Báng bụng và chọc dò màng bụng

CHỌC DÒ MÀNG BỤNG VÀ XÉT NGHIỆM DỊCH BÁNG... -Ngửa khi lượng dịch nhiều -Nghiêng ,khi lượng dịch từ ít - trung bình - Dốc45 độ , khi chọc đường giữa... CHUẨN BỊ BỆNH NHÂNCHỌN ĐIỂM CHỌC

BÁNG BỤNG VÀ CHỌC DÒ MÀNG BỤNG

TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNG

I.DỊCH TỄ :

1.Giới nữ :HC Meigs, Kbuồng trứng di căn MB

2.Tuổi: Trẻ Lao MB

Già K màng bụng nguyên phát/tp

TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNG

VI:KHÁM :

1.Tổng trạng :Tri giác, thể trạng,sinh hiệu,da niêm2.Khám vùng :

a.Đầu mặt cổ :Hạch, TM cổ nổi ,TM cổ đập

b.Ngực :-Tim :TDMT, co thắt MNT, Suy tim P

-Phổi: TDMP,lao phổi

c.Bụng :-Nhìn :Bụng to bè/gọn ,rốn lồi ,THBH

u hạ sườn P di động theo nhịp thở

-Nghe: dấu bán tắc ,âm thổi ở gan

-Sờ và gõ :Xác định BB tòan thể / khu trú

TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNG

có-BB do kích thích PM:

Lao,K,VPM

-BBdưỡng chấp

-HC Meigs

-Xơ gan mất bù giai

-Xơ gan mất bù-Suy tim

-HCTH-Suy DD

CHỌC DÒ MÀNG BỤNG VÀ XÉT NGHIỆM DỊCH BÁNG

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

CHỈ ĐỊNH :Tất cả BN báng bụng nhập viện

1.Chẩn đoán :xác định,nguyên nhân ,biến chứng

2.Điều trị :giải áp ,báng bụng kháng trị

3.Theo dõi đáp ứng điều trị

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1.RLĐM: Đông máu nội mạch lan tỏa

2 Mang thai, bàng quang căng ,chướng ruột ,dính ruột ,tắc ruột

1.  Evaluation of new onset ascites

2.  Evaluation for spontaneous bacterial peritonitis

in all patients with ascites and abdominal pain, fever, or unexplained encephalopathy

3.  Evaluation for subclinical infection in all

patients with ascites admitted to the hospital

4.  Treatment of symptomatic ascites

HANDBOOK OF GASTROENTEROLOGIC PROCEDURES - 4th Ed (2005)

Abdominal Paracentesis - Kimberly L Beavers

-There is no data to suggest coagulation

parameter cutoffs beyond which paracentesis should be avoided Patients with cirrhosis

without fibrinolysis or disseminated

intravascular coagulation (DIC) do not bleed

CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

-Găng vô trùng ,champ có lổ

-Cồn iode ,Bông gòn

-Ống tiêm 10cc, kim 20G để chọc hút Ống tiêm 5cc –kim 23- 25 G để gây tê

-Một catheter 18G -7 ½, một chạc ba , ống tiêm 60cc

-Thuốc tê : Lidocain 2% 2ml -2 ống

-Dây truyền dịch ,chai chứa dịch , 3 lọ đựng dịch làm XN ,băng keocuộn, gạc vô trùng

-Ngửa khi lượng dịch nhiều

-Nghiêng ,khi lượng dịch từ ít - trung bình

- Dốc45 độ , khi chọc đường giữa

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

CHỌN ĐIỂM CHỌC DÒ

-Điểm hố chậu :

Từ gai chậu

trước trên mỗi

bên lấy 2 khóat

ngón tay hướng

lên trên và vào

đường giữa

-3 cm dưới rốn

theo đường

trắng giữa

Chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm

TIẾN HÀNH CHỌC DÒ

Tuân thủ nguyên tắc vô trùng và kỷ thuật nhẹ nhàng :

- Sát trùng rộng vùng chọc dò

- Gây tê

- Tiến hành chọc dò

- Sau chọc dò : Băng kín điểm chọc dò

- Đánh giá tình trạng BN , ghi hồ sơ

SÁT TRÙNG RỘNG VÙNG CHỌC DÒ

Trãi champ có lổ vô trùng lên vùng chọc dò

Gây tê điểm chọc dò

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Luồn catheter phủ kim

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

KỶØ THUẬT CHỌC DÒ

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Rút nòng kim , lưu catheter

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Rút dịch làm xét nghiệm

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Lấy dịch làm xét nghiệm

1.Sinh hoá

2.Tế bào

3Vi trùng

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Nối với dây truyền dịch để dẫn lưu

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Dẫn lưu dịch hoặc lấy dịch làm cell-block

Rút kim –Băng kín điểm chọc dò

Diagnostic Paracentesis

 1.  Position the patient in the bed with the head elevated 45° to 90° to allow fluid to accumulate in the lower abdomen.

2.  Identify the point of aspiration on either flank, usually two

finger breadths cephalad and two finger breadths medial to the anterior superior iliac spine An alternative location is in the

midline midway between the umbilicus and pubic bone

Although the midline is avascular, the abdominal wall in the left lower quadrant is thinner, and there is usually a larger pool of fluid than the midline (4) Be careful to avoid abdominal wall

scars, as bowel may be fixed to the wall The rectus muscles

should also be avoided because the epigastric arteries travel

within the rectus sheath (Fig 10.1).

3.  Confirm dullness to percussion in the site selected for needle entry.

4.  Put on sterile gloves.

5.  Sterilize the site with an iodine solution.

6.  Arrange sterile draping towels.

7.  Infiltrate the skin and subcutaneous tissue with a local

anesthetic.

 8.  Attach a 20- or 22-gauge needle to a 10-cc syringe Spinal

needles (3.5-in needles) are needed only in the setting of a

large panniculus.

Diagnostic Paracentesis

9.  Insert the needle into the peritoneal cavity using a

"Z-tract" to minimize leakage of ascites after the procedure To create a Z-tract, use one gloved hand to move the skin

approximately 2 cm in any direction in relation to the deep abdominal wall, and then insert the paracentesis needle

The skin is not released until the needle has penetrated the peritoneum and fluid flows When the needle is removed,

the skin slips back into its original position and seals the

leak

10.  When fluid is flowing, stabilize the needle to ensure a

steady flow, and attach a larger syringe to the needle It is not unusual for flow to stop as bowel or omentum are

suctioned over the bevel of the needle When flow stops,

twist the needle 90° and reinsert in 1- to 2-mm increments.

11.  For a diagnostic paracentesis, at least 25 mL of ascites is

Therapeutic Paracentesis

1.  Obtain the necessary equipment including a paracentesis tray with

paracentesis catheter (7 in long, with no 14-gauge ´ 2-in needle) and multiple 1-L vacuum bottles.

2.  Prepare the patient as for diagnostic paracentesis Select the

paracentesis site as described above Clean and drape the selected site Infiltrate the skin and subcutaneous tissue with local anesthetic.

3.  Place an intravenous heparin lock if an albumin infusion of 5 g for each liter removed has been planned Albumin has been recommended for removal of greater than 5 L to minimize increases in renin and

aldosterone, and, therefore, to minimize volume depletion (5) However,

no study has demonstrated a survival advantage for patients who have received albumin.

4.  Using the paracentesis catheter attached to a 10-cc syringe, slowly

advance the needle and catheter into the peritoneal cavity using the tract technique Intermittently aspirate fluid until a steady flow is

HANDBOOK OF GASTROENTEROLOGIC PROCEDURES - 4th Ed (2005)

BIẾN CHỨNG CHỌC DÒ

1 Tại chỗ:Xuất huyết da bụng ,Hematoma thành

bụng ,nhiễm trùng, dò rỉ dịch ra da Tạo túi dịch chỗ chọc

2 Tòan thân :-Ngất do đau ,shock phản vệ do thuốc gây tê -Mất đạm do chọc dò nhiều lần

renin-angiotensin sẽ gây rối loạn tuần hoàn sau chọc dò:

- Báng bụng tái lập nhanh

- Hạ natri máu

- HC gan thận

4 Trong ổ bụng :-Thủng tạng rỗng

NHẬN XÉT ĐẠI THỂ DỊCH BÁNG

1 Dịch báng trắng trong( đạm rất thấp )

hoặc vàng nhạt trong

2 Vàng chanh: Dịch không do tăng áp cửa, gặp trong Lao,

K, viêm phản ứng

-Vàng sậm( nâu ) :Thủng túi mật

3 Hồng ( HC > 10.000/mm3) : K, lao, viêm tụy cấp

xơ gan có rối loạn đông máu

4 Đỏ máu không đông (HC > 50.000/mm3 ) :

XÉT NGHIỆM DỊCH BÁNG

Đếm tế bào, Albumin và protid tòan phần

a.LDH : Tăng cao trong K màng bụng ,VPM thứ phát.

b Amylase : Khi nghi ngờ báng do tuỵ

c Glucose :< ½ glucose /máu => Nhiễm trùng

d Cấy trong môi trường máu ( 10 ml dịch mb vào chai mtcấy )

5 BƯỚC BIỆN LUẬN DỊCH BÁNG

1.Nhận xét đại thể :Màu sắc

2.Tính SAAG : ≥ 1,1g/dl( Tăng áp) hay < 1,1 g/dl

3.Protid DB : cao hay thấp

4.Tổng số tế bào bạch cầu ≥ 500 hay < 500 /mm3

Với BC đa nhân trung tính / lympho /đơn nhân

≥ 250 và ưu thế hay < 250 /mm3

5.Kết hợp xn khác:

- Glucose, LDH ( VPMNK nguyên phát hay thứ phát ? )

Viêm PMNK thứ phát:,glucose thấp, protein thay đổi

LDH cao BCĐN > 250/mm3 Cấy > 1 loại vi trùng

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

DỰA VÀO KẾT QUẢ XN

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN DỰA VÀO

KẾT QUẢ XN

Xơ gan : SAAG >/=1,1g/dl

Protein / db < 2,5 g/ dl

( < 1g/ dl => Nguy cơ NTDB cao )

Suy tim : SAAG >/= 1g/dl

PHÂN LỌAI NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG

1 Dịch báng với BCĐN >= 250/mm3, cấy (+) với một

loại vi trùng và không có ổ nhiễm trong ổ bụng

=>VPMNK tự phát

2 Dịch báng với BCĐN >/= 250/mm3 ,cấy (-) và không có

ổ nhiễm trong ổ bụng Điều trị như VPM tự phát

Vì cấy (-) có thể do môi trường cấy/ sử dụng KS trước đó Cũng nên lọai trừ các nguyên nhân sau :

-K màng bụng ,Lao mbụng, viêm tụy, bệnh tạo keo

xuất huyết vào trong dịch báng

3 Dịch báng với BCĐN </=250/mm3,cấy (+) với một loại

PHÂN LỌAI NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG

4 Dịch báng với BCĐN </=250/mm3,cấy (+) với

nhiều loại vi trùng

-Do chọc vào ruột ( Thường tự lành ,hiếm khi gây VPM thứ phát ),tuy nhiên nên chọc lại để xem đáp ứng của BCĐN và sự cần thiết dùng KS

-Nếuchọc lạicó đáp ứng của BCĐN  KS phủ Gr Gr(+) và kỵ khí.Chọc đánh giá sau 48 giờ đt KS

-5 Dịch báng với BCĐN >= 250/mm3, cấy (+) với

nhiều loại vi trùng và có ổ nhiễm trong ổ bụng