Đau ngực và các bệnh lý liên quan

Đau ngực và các bệnh lý liên quan là bộ tài liệu hay và rất hữu ích cho các bạn sinh viên và quý bạn đọc quan tâm. Đây là tài liệu hay trong Bộ tài liệu sưu tập gồm nhiều Bài tập THCS, THPT, luyện thi THPT Quốc gia, Giáo án, Luận văn, Khoá luận, Tiểu luận…và nhiều Giáo trình Đại học, cao đẳng của nhiều lĩnh vực: Toán, Lý, Hoá, Sinh…. Đây là nguồn tài liệu quý giá đầy đủ và rất cần thiết đối với các bạn sinh viên, học sinh, quý phụ huynh, quý đồng nghiệp và các giáo sinh tham khảo học tập. Xuất phát từ quá trình tìm tòi, trao đổi tài liệu, chúng tôi nhận thấy rằng để có được tài liệu mình cần và đủ là một điều không dễ, tốn nhiều thời gian, vì vậy, với mong muốn giúp bạn, giúp mình tôi tổng hợp và chuyển tải lên để quý vị tham khảo. Qua đây cũng gởi lời cảm ơn đến tác giả các bài viết liên quan đã tạo điều kiện cho chúng tôi có bộ sưu tập này. Trên tinh thần tôn trọng tác giả, chúng tôi vẫn giữ nguyên bản gốc. Trân trọng. ĐỊA CHỈ DANH MỤC TẠI LIỆU CẦN THAM KHẢO http:123doc.vntrangcanhan348169nguyenductrung.htm hoặc Đường dẫn: google > 123doc > Nguyễn Đức Trung > Tất cả (chọn mục Thành viên) DANH MỤC TẠI LIỆU ĐÃ ĐĂNG A. HOÁ PHỔ THÔNG 1. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 1, PDF 2. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 1, Word 3. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 2. PHẦN HỢP CHẤT CÓ NHÓM CHỨC 4. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỌC VÔ CƠ PHẦN 1. CHUYÊN Đề TRÌNH HÓA VÔ CƠ 10 VÀ 11 5. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 2. PHẦN HỢP CHẤT CÓ NHÓM CHỨC 6. BỘ ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC MÔN HÓA HỌC 140 7. BỘ ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC MÔN HÓA HỌC 4170 8. ON THI CAP TOC HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 1, PDF 9. TỔNG HỢP KIẾN THỨC HÓA HỌC PHỔ THÔNG 10. 70 BỘ ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC MÔN HÓA HỌC, word 11. CHUYÊN ĐỀ VÔ CƠ, LỚP 11 – 12. ĐẦY ĐỦ CÓ ĐÁP ÁN 12. Bộ câu hỏi LT Hoá học 13. BAI TAP HUU CO TRONG DE THI DAI HOC 14. CAC CHUYEN DE LUYEN THI CO DAP AN 48 15. GIAI CHI TIET CAC TUYEN TAP PHUONG PHAP VA CAC CHUYEN DE ON THI DAI HOC. 86 16. PHUONG PHAP GIAI NHANH BAI TAP HOA HOC VA BO DE TU LUYEN THI HOA HOC 274 17. TỔNG HỢP BÀI TẬP HÓA HỌC LỚP 12 18. PHAN DANG LUYEN DE DH 20072013 145 19. BO DE THI THU HOA HOC CO GIAI CHI TIET.doc 20. Tuyển tập Bài tập Lý thuyết Hoá học luyện thi THPT Quốc gia 21. PHÂN DẠNG BÀI TẬP HOÁ HỌC ÔN THI THPT QUỐC GIA 57 22. BỘ ĐỀ LUYỆN THI THPT QUỐC GIA MÔN HOÁ CÓ ĐÁP ÁN 29 ĐỀ 145 23. BỘ ĐỀ LUYỆN THI THPT QUỐC GIA MÔN HOÁ CÓ ĐÁP ÁN PHẦN 2 24. Bài tập ôn tập HKII Hóa 10 có giải chi tiết 25. Đề kiểm tra 1 tiết Hóa 11 có đáp án. Tuyển tập gồm nhiều đề 26. Đề kiểm tra 1 tiết Hóa 12 27. Hệ thống kiến thức hóa học lớp 9 rất hay B. HỌC SINH GIỎI 1. Bồi dưỡng Học sinh giỏi Hoá THPT Lý thuyết và Bài tập 2. Tài liệu hướng dẫn thí nghiệm thực hành học sinh giỏiolympic Hoá học 54 3. CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI HOÁ LÝ THUYẾT VÀ BÀI TẬP 17 4. ĐỀ THI CHUYÊN HOÁ CÓ HƯỚNG DẪN CHI TIẾT PHẦN ĐẠI CƯƠNG VÔ CƠ 5. Tuyển tập Đề thi Bồi dưỡng Học sinh giỏi Hoá THCS Lý thuyết và Bài tập 6. Chuyên đề Bồi dưỡng HSG Hoá học, 12 phương pháp giải toán 7. Hướng dẫn thực hành Hoá Hữu cơ Olympic hay dành cho sinh viên đại học, cao đẳng 8. Bài tập Hóa Vô cơ chuyên, dành cho sinh viên và học sinh giỏi 9. Bài tập Hữu cơ chuyên, dành cho sinh viên và học sinh giỏi 10. OLYMPIC HÓA 10 30 4 CÓ GIẢI CHI TIẾT 11. OLYMPIC HÓA 11 30 4 CÓ GIẢI CHI TIẾT C. HOÁ ĐẠI HỌC, SAU ĐẠI HỌC 1. ỨNG DỤNG CỦA XÚC TÁC TRONG HÓA HỮU CƠ 2. CƠ CHẾ PHẢN ỨNG TRONG HÓA HỮU CƠTIỂU LUẬN 3. TL HÓA HỌC CÁC CHẤT MÀU HỮU CƠ 4. GIÁO TRÌNH HÓA HỮU CƠ DÀNH CHO SINH VIÊN CĐ, ĐH, Hóa học Hữu cơ, tập 1 của tác giả Đỗ Đình Rãng Hóa học Hữu cơ, tập 2 của tác giả Đỗ Đình Rãng Hóa học Hữu cơ, tập 3 của tác giả Đỗ Đình Rãng Hóa học Hữu cơ, tập 1 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Hóa học Hữu cơ, tập 2 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Hóa học Hữu cơ, tập 3 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Cơ chế Hóa học Hữu cơ, tập 1 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Cơ chế Hóa học Hữu cơ, tập 2 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Cơ chế Hóa học Hữu cơ, tập 3 của tác giả Thái Doãn Tĩnh 5. VAI TRÒ SINH HỌC CỦA CÁC HỢP CHẤT VÔ CƠ 44 6. BÀI TẬP NHIỆT ĐỘNG LỰC HỌC 40 7. Giáo trình Hoá học phân tích 8. Giáo trình Khoa học môi trường. http:baigiang.violet.vnpresentshowentry_id489754 9. Giáo trình bài tập Hoá Hữu cơ 1 10. Giáo trình bài tập Hoá Hữu cơ 2 11. Giáo trình bài tập Hoá Phân tích 1 12. Thuốc thử Hữu cơ 13. Giáo trình môi trường trong xây dựng 14. Bài tập Hóa môi trường có đáp án đầy đủ nhất dành cho sinh viên Đại họcCao đẳng 15. Mô hình, mô hình hóa và mô hình hóa các quá trình môi trường 16. Cây trồng và các yếu tố dinh dưỡng cần thiết 17. Đất đồng bằng và ven biển Việt Nam 18. Chất Hữu cơ của đất, Hóa Nông học 19. Một số phương pháp canh tác hiện đại,Hóa Nông học 20. Bài tập Hoá Đại cương có giải chi tiết dành cho sinh viên Đại học 21. Hướng dẫn học Hoá Đại cương dành cho sinh viên ĐH, CĐ 22. Bài giảng Vai trò chất khoáng đối với thực vật PP 23. Giáo trình Thực hành Hoá vô cơ dành cho sinh viên ĐH, CĐ 24. Bài tập Vô cơ dành cho sinh viên Đại học, Cao đẳng có giải chi tiết 25. Bài tập Vô cơ thi Olympic dành cho sinh viên Đại học, Cao đẳng có giải chi tiết 26. Bài giảng Hoá học Phức chất hay và đầy đủ 27. Bài giảng Hoá học Đại cương A1, phần dung dịch 28. Bài tập Hoá lý tự luận dành cho sinh viên có hướng dẫn đầy đủ 29. Bài tập Hoá lý trắc nghiệm dành cho sinh viên có đáp án đầy đủ 30. Khoá luận Tốt nghiệp bài tập Hoá lý 31. Giáo trình Hoá Phân tích dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 32. Bài giảng Điện hoá học hay dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 33. Bài tập Hoá học sơ cấp hay dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 34. Bài giảng phương pháp dạy học Hoá học 1 35. Bài giảng Công nghệ Hoá dầu 36. Hóa học Dầu mỏ và Khí 37. Bài tập Hóa dầu hay có hướng dẫn chi tiết dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 38. Bài tập Công nghệ Hóa dầu, công nghệ chế biến khi hay có hướng dẫn chi tiết dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 39. Bài giảng Hóa học Dầu mỏ hay dành sinh viên Đại học, cao đẳng 40. Hướng dẫn thực hành Hoá Hữu cơ hay dành cho sinh viên đại học, cao đẳng 41. Phụ gia thực phẩm theo quy chuẩn quốc gia 42. Hướng dẫn thực hành Hoá Vô cơ RC0 Các phản ứng Hoá học mang tên các nhà khoa học hay dành cho sinh viên 43. Bài tập trắc nghiệm Hoá sinh hay dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 44. Bài tập Hoá học Hữu cơ có giải chi tiết dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng P1 45. Bài giảng Hoá học Hữu cơ 1 powerpoint hay 46. Bài tập cơ chế phản ứng Hữu cơ có hướng dẫn chi tiết dành cho sinh viên 47. Bài giảng Hoá học Hữu cơ dành cho sinh viên 48. Bài tập Hoá sinh học hay có đáp án dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 49. Hoá học hợp chất cao phân tử 50. Giáo trình Hoá học Phức chất dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 51. Bài giảng Hoá học Đại cương dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 52. Bài giảng Cơ sở Lý thuyết Hoá Hữu cơ dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 53. Bài giảng Hoá Hữu cơ dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng phần Hidrocacbon 54. Bài giảng Hoá Hữu cơ dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng phần dẫn xuất Hidrocacbon và cơ kim 55. Bài giảng Hoá học Hữu cơ file word đầy đủ và hay nhất 56. Kỹ thuật và an toàn trong thí nghiệm, thực hành Hóa học 57. Báo cáo thực hành Hóa Hữu cơ 2 58. Giáo trình Hóa học môi trường 59. Bài tập Hóa Hữu cơ hay D. HIỂU BIẾT CHUNG 1. TỔNG HỢP TRI THỨC NHÂN LOẠI 2. 557 BÀI THUỐC DÂN GIAN 3. THÀNH NGỬCA DAO TỤC NGỬ ANH VIỆT 4. CÁC LOẠI HOA ĐẸP NHƯNG CỰC ĐỘC 5. GIAO AN NGOAI GIO LEN LOP 6. Điểm chuẩn các trường năm 2015 7. Quy hoạch mạng lưới nghĩa trang năm 2020, tầm nhìn 2030 8. Tham nhũng và phòng chống tham nhũng 9. Tuyển tập các bài ca dao Việt Nam và các bài hát ru hay 10. Nhị Thập tứ hiếu (24 tấm gương hiếu thảo) 11. Bác sĩ giải đáp về chuyện ấy. Giáo dục giới tính 12. Kinh nguyệt và các vấn đề liên quan 13. Các bệnh hiện đại hay gặp và chế độ ăn uống 14. Phong tục tập quán người Việt 15. Giải mộngĐoán điềm 16. Điềm báo tốt xấu 17. Giáo trình Tin học văn phòng hay excel E. DANH MỤC LUẬN ÁNLUẬN VĂNKHOÁ LUẬN… 1. Công nghệ sản xuất bia 2. Nghiên cứu chiết tách và xác định thành phần hóa học trong hạt tiêu đen 3. Giảm tạp chất trong rượu 4. Tối ưu hoá quá trình điều chế biodiesel 5. Tinh dầu sả 6. Xác định hàm lượng Đồng trong rau 7. Tinh dầu tỏi 8. Tách phẩm mầu 9. Một số phương pháp xử lý nước ô nhiễm 10. Tinh dầu HỒI 11. Tinh dầu HOA LÀI 12. Sản xuất rượu vang 13. Vấn đề mới và khó trong sách Giáo khoa thí điểm 14. Phương pháp tách tạp chất trong rượu 15. Khảo sát hiện trạng ô nhiễm arsen trong nước ngầm và đánh giá rủi ro lên sức khỏe cộng đồng 16. REN LUYEN NANG LUC DOC LAP SANG TAO QUA BAI TAP HOA HOC 10 LV 151 17. Nghiên cứu đặc điểm và phân loại vi sinh vật tomhum 18. Chọn men cho sản xuất rượu KL 40 19. Nghiên cứu sản xuất rượu nho từ nấm men thuần chủng RV 40 20. NGHIÊN CỨU THÀNH PHẦN HÓA HỌC VÀ HOẠT TÍNH SINH HỌC CÂY DẤU DẦU LÁ NHẴN 21. LUẬN ÁN TIẾN SĨ CHẾ TẠO KHẢO SÁT ĐẶC TÍNH ĐIỆN HOÁ CỦA ĐIỆN CỰC 21 22. NGHIÊN CỨU THÀNH PHẦN HÓA HỌC VÀ HOẠT TÍNH SINH HỌC CỦA MỘT SỐ LOÀI THUỘC CHI UVARIA L. HỌ NA (ANNONACEAE) 23. Nghiên cứu chiết tách và xác định thành phần hóa học trong dịch chiết từ đài hoa bụp giấm file word RE023 24. Nghiên cứu chiết tách và xác định thành phần hóa học trong quả mặc nưa 25. Nghiên cứu xử lý chất màu hữu cơ của nước thải nhuộm …bằng phương pháp keo tụ điện hóa 26. Nghiên cứu và đề xuất hướng giải quyết các vấn đề khó và mới về hoá hữu cơ trong sách giáo khoa hoá học ở Trung học phổ thông 27. Nghiên cứu chiết xuất pectin từ phế phẩm nông nghiệp, thực phẩm 28. Chiết xuất quercetin bằng chất lỏng siêu tới hạn từ vỏ củ Hành tây 29. Thành phần Hóa học và hoạt tính Kè bắc bộ pp 30. Nghiên cứu phương pháp giảm tạp chất trong rượu Etylic 31. Tối ưu hoá quá trình điều chế biodiesel từ mỡ cá tra với xúc tác KOHγAl2O3 bằng phương pháp bề mặt đáp ứng 32. Tối ưu hoá quá trình chiết ANTHOCYANIN từ bắp cải tím 33. Chiết xuất và tinh chế CONESSIN, KAEMPFEROL, NUCIFERIN từ dược liệu (Ko) RE033 34. Phương pháp tính toán chỉ số chất lượng nước cho một số sông thuộc lưu vực sông Nhuệ sông Đáy 35. Xử lý suy thoái môi trường cho các vùng nuôi tôm (Nghiên cứu và ứng dụng công nghệ tiến tiến, phù hợp xử lý suy thoái môi trường nhằm sử dụng bền vững tài nguyên cho các vùng nuôi tôm các tỉnh ven biển Bắc bộ và vùng nuôi cá Tra ở Đồng Bằng Sông Cửu Long) 36. Đánh giá học sinh dùng lý thuyết tập mờ, W813E0036 (Xây dựng một hệ thống thông tin hỗ trợ đánh giá học sinh dùng lý thuyết tập mờ) 37. Công nghệ lên men mêtan xử lý chất thải làng nghề“Nghiên cứu hiện trạng ô nhiễm và công nghệ lên men mêtan nước thải chế biến tinh bột sắn của một số làng nghề thuộc huyện Hoài Đức, Hà Nội” 38. Tính chất của xúc tác Fe2O3 biến tính bằng Al2O3(Tổng hợp và tính chất xúc tác của Fe2O3 được biến tính bằng Al2O3 và anion hóa trong phản ứng đồng phân hóa nankan”) 39. Tác động môi trường của việc thu hồi đất, Word, 5, E0039 “Đánh giá ảnh hưởng môi trường của việc thu hồi đất tại quận Tây Hồ, Hà Nội” 5 40. Không gian hàm thường gặp, W8, E40 (“Về một số không gian hàm thường gặp”. 41. Xác định hoạt chất trong thuốc kháng sinh, W 10, E41 (Nghiên cứu xây dựng phương pháp phổ hồng ngoại gần và trung bình kết hợp với thuật toán hồi quy đa biến để định lượng đồng thời một sốhoạt chất có trong thuốc kháng sinh thuộc họ βLactam” 42. Phát hiện vi khuẩn lao kháng đa thuốc bằng kỹ thuật sinh học phân tửW10.2E42 “Nghiên cứu phát hiện vi khuẩn lao kháng đa thuốc bằng kỹ thuật sinh học phân tử” 43. Động lực học của sóng biển, W12, E43. NGHIÊN CỨU ĐỘNG LỰC HỌC CỦA SÓNG SAU ĐỚI SÓNG ĐỔ TẠI BÃI BIỂN NHA TRANG 44. Xử lý chất thải tại nhà máy giấy hiệu quả, file word 13, E44 (NÂNG CAO HIỆU QUẢ XỬ LÝ CỦA CÁC BỂ HIẾU KHÍ BẰNG CÁCH ĐIỀU CHỈNH DINH DƯỠNG THÍCH HỢP CHO VI KHUẨN ĐỐI VỚI HỆ THỐNG XỬ LÝ NƯỚC THẢI CỦA NHÀ MÁY GIẤY 45. Định lượng Paraquat bằng phương pháp sắc ký lỏng, W14, E45. (Nghiên cứu định lượng Paraquat trong mẫu huyết tương người bằng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao) 46. Định hướng quy hoạch bảo vệ môi trường, W15, E46 “Nghiên cứu xác lập cơ sở khoa học cho định hướng quy hoạch bảo vệ môi trường khu vực Đại học Quốc gia Hà Nội tại Hòa Lạc và các xã lân cận” 47. Giải pháp thực hiện các quyền sử dụng đất của hộ gia đình, cá nhân, W16, E47. “Nghiên cứu thực trạng và đề xuất giải pháp thực hiện các quyền sử dụng đất của hộ gia đình, cá nhân trên địa bàn quận Nam Từ Liêm, thành phố Hà Nội” 48. Phức chất đa nhân của đất hiếm phối tử hữu cơ đa càng, W17, E48. “Phức chất đa nhân của đất hiếm và kim loại chuyển tiếp với một số phối tử hữu cơ đa càng” 49. Phép tính Xentơ và ứng dụng trong cơ học chất rắn (PHÉP TÍNH TENXƠ VÀ MỘT ỨNG DỤNG TRONG CƠ HỌC VẬT RẮN BIẾN DẠNG 50. Mô hình vật lý của Virut, W20, E50 51. Hệ Exciton trong dải băng Graphene, W22, E51. HỆ EXCITON TRONG DẢI BĂNG GRAPHENE 52. Phân tích biến đổi của gen CXCL12 ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng, W23, E52. 53. Thành phần tinh dầu một số loài Bạch đàn (Eucalyptus) trồng ở Việt Nam, W26, E53.( Đánh giá đặc tính thành thành phần tinh dầu một số loài Bạch đàn (Eucalyptus) trồng ở Việt Nam và mối liên hệ của nó với một số vấn đề sinh thái môi trường điển hình’’) F. TOÁN PHỔ THÔNG 1. TUYEN TAP CAC DANG VUONG GOC TRONG KHONG GIAN 2. Luyện thi THPT Quốc gia môn Toán 500 câu có đáp án 3. Phân dạng Luyện thi THPT Quốc gia môn Toán 4. Bộ đề Trắc nghiệm Luyện thi THPT Quốc gia môn Toán 5. Chuyên đề Trắc nghiệm Luyện thi THPT Quốc gia môn Toán 6. Bộ đề Thi thử Trắc nghiệm THPT Quốc gia môn Toán 7. Bộ đề kiểm tra trắc nghiệm 1 tiết phút môn Toán lớp 12 8. Bài tập trắc nghiệm môn toán lớp 12, luyện thi THPT quốc gia tổng hợp rất nhiều P1 9. Bài tập trắc nghiệm môn toán lớp 12, luyện thi THPT quốc gia tổng hợp rất nhiều P2 10. Bài tập trắc nghiệm môn toán lớp 12, luyện thi THPT quốc gia tổng hợp rất nhiều P3 11. Bài tập trắc nghiệm môn toán Giải tích lớp 12, luyện thi THPT quốc gia P1 có đáp án 12. Bài tập trắc nghiệm môn toán Giải tích lớp 12, luyện thi THPT quốc gia P2 13. Phân dạng Bài tập trắc nghiệm môn toán lớp 12, luyện thi THPT quốc gia 14. Bài tập trắc nghiệm môn toán Hình học lớp 12, luyện thi THPT quốc gia. 15. Bài tập trắc nghiệm môn toán Hình học lớp 12, luyện thi THPT quốc gia có đáp án 16. Phân dạng Bài tập trắc nghiệm môn toán Hình học lớp 12, luyện thi THPT quốc gia 17. Đề Thi thử Trắc nghiệm THPT Quốc gia môn Toán 18. Đề Thi thử Trắc nghiệm THPT Quốc gia môn Toán có đáp án 19. Đề Thi thử Trắc nghiệm THPT Quốc gia môn Toán có giải chi tiết 20. Ôn tập Toán 12, luyện thi THPT Quốc gia 21. Phân dạng bài tập hình học 11 rất hay có giải chi tiết các dạng 22. Bài tập trắc nghiêm Toán 11 23. Đề trắc nghiệm toán đại số 12 dành cho kiểm tra 1 tiêt, 15 phút có đáp án G. LÝ PHỔ THÔNG 1. GIAI CHI TIET DE HOC SINH GIOI LY THCS H. TIỂU HỌC 1. Phương pháp bàn tay nặn bột ưu việt và các giáo án mẫu lớp 3,4,5 Nhị Thập tứ hiếu (24 tấm gương hiếu thảo) là quyển sách không bao giờ cũ Bất kể trai hay gái khi đọc và có thể noi theo được một phần cũng là điều quá quý, đáng trân trọng cho mỗi gia đình, cho đất nước Ai thực hiện theo những tấm gương này sẽ là những hiền tài có ích cho xã tắc. Tu thân, tề gia, trị quốc, thiên hạ bình Bác sĩ giải đáp về chuyện ấy. Giáo dục giới tính là tài liệu rất cần thiết cho mọi lứa tuổi. Hy vọng tài liệu sẽ giúp chúng ta hiểu hơn, khỏe hơn và có cuộc sống hạnh phúc hơn. Những điềm báo tốt xấu bạn nên biết là tài liệu hay, làm phong phú thêm cuộc sống vốn dĩ muôn màu. Dẫu sao điều ta chưa kiểm chứng thì hãy cứ tin: Có cử có thiên, có kiên có lành Xuất phát từ quá trình tìm tòi, trao đổi tài liệu, chúng tôi nhận thấy rằng để có được tài liệu mình cần và đủ là một điều không dễ, tốn nhiều thời gian, vì vậy, với mong muốn giúp bạn, giúp mình tôi tổng hợp và chuyển tải lên để quý vị tham khảo. Qua đây cũng gởi lời cảm ơn đến tác giả các bài viết liên quan đã tạo điều kiện cho chúng tôi có bộ sưu tập này. Trên tinh thần tôn trọng tác giả, chúng tôi vẫn giữ nguyên bản gốc. Trân trọng.

Trang 1

ĐAU NGỰC

ThS BS.Nguyễn Xuân Trung Dũng

Bộ môn Y học Gia đình Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch

Trang 2

• Mục tiêu

• Sinh lý đau

• Nguyên nhân

• Tiếp cận bệnh nhân bị đau ngực

• Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNOĐ)

Chẩn đoán

Điều trị

• Kết luận

Trang 3

MỤC TIÊU

1 Thuộc những nguyên nhân gây đau ngực

2 Biết các bước tiếp cận ban đầu đối với bệnh

nhân đến khám vì đau ngực

3 Chẩn đoán được các bệnh cấp tính gây đau

ngực cần nhập viện

4 Chẩn đoán và điều trị cơn đau thắt ngực ổn

định

Trang 4

SINH LÝ ĐAU

Trang 11

Nguyên nhân

1 Nguyên nhân trong lồng ngực

2 Nguyên nhân ở vùng cổ và thành ngực

3 Nguyên nhân ở các cơ quan nằm dưới cơ hoành

4 Đau ngực chức năng

Trang 12

1 Nguyên nhân trong lồng ngực

 Bệnh lý tim:

 Thiếu máu cơ tim

 Nhồi máu cơ tim

 Bệnh lý mạch vành bẩm sinh

 Bệnh Kawasaki

 Viêm cơ tim

 Rối loạn nhịp tim

 Viêm màng ngoài tim

 Sa van 2 lá

 Tắc nghẽn đường ra thất trái

Trang 13

1.Nguyên nhân trong lồng ngực

Bệnh lý ngoài tim:

Bệnh lý dạ dày, thực quản

Viêm phổi, viêm màng phổi, tràn khí màng phổi.

Thuyên tắc phổi

Cao áp phổi

Phình, bóc tách động mạch chủ

Trang 14

2.Nguyên nhân ở vùng cổ và thành ngực

Viêm cơ

Viêm sụn sườn

Herpes zoster ở thành ngực

Chấn thương ngực

Hội chứng thành ngực

Hội chứng lối ra lồng ngực

Hội chứng đĩa đệm cột sống cổ

Trang 15

3.Nguyên nhân ở các cơ quan nằm dưới

cơ hoành

Viêm loét dạ dày, tá tràng

Thủng dạ dày

Thoát vị hoành

Viêm tụy

Bệnh lý túi mật

Trang 16

4.Đau ngực chức năng

Tăng thông khí

Lo lắng, buồn rầu

Hội chứng Da Costa

Rối loạn thần kinh tim

Trang 17

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC

1 Đau ngực có phải là tình trạng cấp tính

không? Có thể đe dọa sự sống còn không => đánh giá nhanh => nhập viện ngay:

 Bệnh thiếu máu cơ tim cấp?

 Thuyên tắc phổi?

 Bóc tách động mạch chủ?

 Tràn khí màng phổi đột ngột?

 Thủng dạ dày?

 Viêm cơ tim?

Nếu không có, =>bước 2

Trang 18

1 Đau ngực có phải là tình trạng cấp tính

không? Có thể đe dọa sự sống còn không => đánh giá nhanh => nhập viện ngay

2 Nếu không, đau ngực có thể do tình trạng

bệnh mãn tính mà có biến chứng nặng:

 Đau thắt ngực ổn định

 Hẹp động mạch chủ

 Tăng áp phổi

Nếu không => bước 3

Trang 19

1 Đau ngực có phải là tình trạng cấp tính không?

2 Nếu không, đau ngực có thể do tình trạng bệnh

mãn tính mà có biến chứng nặng:

3 Nếu không, do bệnh cấp tính cần phương pháp

điều trị đặc biệt:

 Viêm màng ngoài tim

 Viêm màng phổi, viêm phổi

 Herpes zoster

Nếu không => bước 4

Trang 20

4.Do các nguyên nhân khác có thể điều trị được:

 Trào ngược dạ dày thực quản

 Co thắt thực quản

 Loét dạ dày tá tràng

 Bệnh lý túi mật

 Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

 Viêm khớp vai hoặc gai

 Viêm sụn sườn

 Tình trạng lo âu hay rối loạn cơ xương khớp khác

Trang 21

Cơn đau thắt ngực ổn định

 Thời gian đau

 Giờ xuất hiện

 Yếu tố làm nặng

Trang 22

Phân loại CĐTN

1 CĐTN điển hình:

 Đau, tức sau xương ức + tính chất, thời gian

 Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm

 Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng nitroglycerine

2 CĐTN không điển hình:

 Chỉ có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên

3 ĐN không do tim:

 Chỉ có 1 (hoặc không) trong 3 tiêu chuẩn trên

Trang 23

Quy trình chẩn đoán BĐMV

LS: - Triệu chứng cơ năng và thực thể

- Tiền sử bản thân và gia đình

- Yếu tố nguy cơ

Trang 24

ECG lúc nghỉ

Bình thường ≥ 50%

Có sự bình thường trở lại trong cơn đau trên

bn đã có ST-T sụp hoặc T đảo trước đó

Loạn nhịp nhanh, blốc NT, b lốc nhánh hay bán nhánh trái trước trong cơn đau => chụp MV

Trang 26

Siêu âm tim

Loại I

1 Nghe tim thấy bất thường, nghi có bệnh van

tim hoặc bệnh cơ tim phì đại (mức chứng cứ B)

2 Nghi có suy tim (mức chứng cứ B)

3 Có tiền sử NMCT (mức chứng cứ B)

4 Có blốc nhánh trái, có sóng Q hoặc có biến

đổi bệnh lý ECG bao gồm blốc phân nhánh trái trước (C)

Trang 28

Chụp MV

• Loại I

• Đau thắt ngực ổn định, nặng (CCS > 3) kèm khả năng bệnh ĐMV cao; đặc biệt khi điều trị nội

không kiểm soát được triệu chứng (chứng cứ B)

• Sống sót sau đột tử (chứng cứ B)

• Loạn nhịp thất nặng (chứng cứ C)

• Bệnh nhân có tiền sử tái lưu thông ĐMV (PCI, BCĐMV), có xuất hiện đau thắt ngực nặng hay vừa (C)

Trang 29

ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC

Trang 30

Chế độ dinh dưỡng dựa theo Mediterranean diet

Trang 31

Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên

lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (1)

Trang 32

Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên

lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (2)

Trang 33

Thuốc lá

• Ngưng thuốc lá Tránh ở nơi có hút thuốc

• Chương trình cai thuốc lá

• Chiến lược từng bước 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange)

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274

Trang 34

Kiểm soát huyết áp

• Thay đổi lối sống: giảm cân, giảm muối natri, chế độ ăn nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít béo.

• Mức huyết áp < 140/90 mmHg (<

130/80 mmHg nếu có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn)

II IIa IIb III

Trang 35

• THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng chẹn bêta và/hoặc UCMC

Kiểm soát huyết áp

II IIa IIb III

Trang 36

Kiểm soát lipid

• Sử dụng omega – 3 1g/ngày từ viên nang hoặc từ cá

• Liều omega – 3 cao hơn nếu b/n

có tăng triglyceride máu

II IIa IIb III

Trang 37

Kiểm soát lipid

• LDL – C trước điều trị 70 – 100mg/dL: cần giảm LDL – C < 70mg/dL

• Nếu TG ∈ [200 – 499 mg/dL giảm không HDL – C (non- HDL-C) < 130 mg/dL

• Nếu TG > 499 mg/dL, giảm non-HDL-C <

100mg/dL (Non HDL – C = CT total – HDL – C)

II IIa IIb III

Non HDL-C bao gồm= LDL-C; IDL-C; VLDL-C; Chylomicron; Lp (a)

Trang 38

Kiểm soát lipid

II IIa IIb III

Trang 39

UCMC : tất cả bệnh nhân PXTM < 40% và ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn

UCMC : tất cả bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp (nguy cơ thấp : PXTM bình thường, YTNC kiểm soát tốt và đã tái lưu thông ĐMV)

Chẹn hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone

II IIa IIb III

Trang 40

Thay đổi lối sống

thường

Cải thiện tích cực các YTNC (TD : vận động, cân nặng, huyết áp, cholesterol)

Điều trị Đái tháo đường

II IIa IIb III

Trang 41

Aspirin, các ức chế cychoxygenase (COX)-2, và các

kháng viêm không steroid (NSAID’S)

- Aspirin:

• Ức chế COX-1 tiểu cầu, do đó ức chế thromboxane A2

• Liều hiệu quả: 75- 150 mg

• Điều trị lâu dài : liều thấp

- Ức chế COX-2: giảm prostacychine (dãn mạch và ức chế kết tập tiểu cầu)

- Không dùng NSAIDs chung với aspirin, ngoại trừ diclofenac

TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart

Journal 2006; 27: 1341 - 1381

Trang 42

Điều trị chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân

có triệu chứng tiêu hoá do aspirin

- Thay bằng clopidogrel

- Trường hợp cần kết hợp aspirin và clopidogrel:

– Thuốc ức chế tiết acid dạ dầy:

– Diệt Helicobacter Pylori

– Liều thấp aspirin 75-81 mg/ngày

Trang 43

Chẹn bêta : tất cả bệnh nhân NMCT, hc/ĐMV cấp hoặc RLCN TT có hay không triệu chứng cơ năng

Chẹn bêta

II IIa IIb III

Trang 44

Thực hiện hằng năm trên tất cả bệnh nhân tim mạch

Phòng ngừa cúm

II IIa IIb III

Trang 45

Kết luận

• Có rất nhiều nguyên nhân gây đau ngực

• Nhận biết nhanh các trường hợp cần nhập viện ngay lập tức

• Điều trị ĐTNOĐ cần phối hợp điều trị thuốc và thay đổi lối sống

• Thuốc: ASA, statin, chẹn bêta, ức chế canxi

Trang 46

CHÂN THÀNH CÁM ƠN

Định dạng
Số trang	46
Dung lượng	1,38 MB