Sinh ly benh Tieu hoa

SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG DẠ DÀY Đại cương  Chức năng tiết dịch o Tuyến thân vị o Tuyến hang vị o Điều hòa bài tiết dịch DD  RL tiết dịch trong loét DD – TT o Đại cương o YT bảo vệ o YT

SINH LÝ BỆNH TIÊU HÓA

BS HUỲNH ĐỨC TÍNH

1 Đại cương

2 Sinh lý bệnh chức năng dạ dày

3 Sinh lý bệnh chức năng ruột

Đại cương

 Cấu trúc

o Niêm mạc: hấp thu, tiết nhầy

o Dưới niêm: hệ mao mạch nuôi dưỡng, vận chuyển các chất

o Cơ trơn: nhào trộn, chuyển thức ăn

SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG DẠ DÀY

 Đại cương

 Chức năng tiết dịch

o Tuyến thân vị

o Tuyến hang vị

o Điều hòa bài tiết dịch DD

 RL tiết dịch trong loét DD – TT

o Đại cương

o YT bảo vệ

o YT tấn công

o YT gây tăng tiết acid và giảm YT bảo vệ

o Giảm tiết và vô toan

 RL chức năng co bóp

Cấu trúc mô học

 Các lớp cấu trúc chính tương tự nhau

 Niêm mạc thân vị: chủ yếu tuyến ngoại tiết

 Niêm mạc hang vị: chủ yếu tuyến nội tiết

 Đoạn tận cùng dây phế vị: 2 mạng lưới

o Đám rối Meissner: lớp dưới niêm  tiết dịch

o Đám rối Auerbach: lớp cơ  co bóp

 TB tuyến, Tb cơ nhận tín hiệu

o Từ trung tâm phế vị

o Tín hiệu tại chỗ từ đám rối

Chức năng tiết dịch – TB tuyến thân vị

 TB ECL (enterochromaphile Like)

Chức năng tiết dịch – TB tuyến hang vị

 Tuyến nằm dưới niêm mạc

 Tuyến nội – ngoại tiết hỗn hợp

• Hang vị: ức chế TB G tiết gastrin

• Thân vị: ức chế TB ECL tiết histamin, ức chế TB thành tiết acid

Điều hòa tiết dịch DD

 Cơ chế TK

o PX không điều kiện: ly tâm theo dây X

o PX có điều kiện: dịch tiết khi tín hiệu thức ăn x/h tại não

 Cơ chế nội tiết

o Dịch tiết cơ bản (ngoài bữa ăn): histamin, trương lực dây X

o Dịch tiết sinh lý: gđ đầu do cơ chế TK, gđ sau do cơ chế

NT

Điều hòa tiết acid

 TB thành: nơi sản xuất acid duy nhất

 Điều hòa tiết qua sự phối hợp của kích thích dương tính, kích

thích âm tính

 4 thu thể

o Tiếp nhận acetylcholine của dây X:

• cho nhánh tới TB thành, G, D, ECL  ức chế/ kích tích TB thành tiết acid

o Thụ thể gastrin:

o Thụ thể histamin (H2):

o Thụ thể somatostatin:

Thăm dò tiết dịch DD

 Lưu lượng acid cơ bản (BAO)

o Đo lưu lượng acid tiết ra, không có kích thích nào tác động

o Phản ánh

• Khối TB thành

• Cường độ kích thích tối thiểu của TK, NT

 Lưu lượng acid tiết ra khi kích thích tối đa (PAO, MAO)

o Dùng gastrin hay CRP (gastrin release peptide)

o Khối lượng, độ nhạy TB thành hiện hữu

 BAO/PAO: đánh giá, chẩn đoán, dự đoán tình trạng tiết acid

 Đo nồng độ pepsinogen trong máu:

o s/x, hoạt động tại DD

o tiết vào máu, thải ra nước tiểu

o p/a tình trạng tiết dịch ở DD

Đo nồng độ gastrin máu

o Gây tiết acid mạnh

o Thông tin về điều hòa tiết dịch DD

RL tiết dịch trong Loét DD - TT

 Schwartz: Loét DD – TT là tình trạng mất cân bằng giữa yếu

tố tấn công và bảo vệ, trong đó yếu tố tấn công ưu thế hơn

 Yếu tố tấn công: acid, pepsinogen

 Yếu tố bảo vệ: chất nhày, HCO3-, sự tái tạo niêm mạc…

Yếu tố bảo vệ - thành phần

 Chất nhầy

o Gel

o Tính kiềm: không thích hợp cho h/đ của pepsin

o Acid không khuếch tán sâu vào trong

 TB biểu mô niêm mạc

o Tái sinh nhanh khi có tổn thương

Yếu tố bảo vệ - Sự tái tạo & hàn gắn

 Tổn thương niêm mạc được sửa chữa ngay lập tức

 Yếu tố tấn công tới lớp dưới niêm

o Sự tái tạo tức thời không thể thực hiện

o Quá trình sữa chữa chậm lại

o Vai trò của prostaglandin rất quan trọng

o ECF: giảm tiết acid, kích thích sự xâm nhập, tăng sinh TB

vùng tổn thương

Yếu tố tấn công

 Pepsinogen

o Đứng sau acid, gắn liền với acid, phụ thuộc vào acid

o Trong loét: pepsin giúp acid khuếch tán vào sâu  tiếp cận

biểu mô

o Khi lớp nhầy bị phá vỡ: pepsin phối hợp với acid  ổ loét

càng tổn thương

 Acid chlorhydric

 Gel ngăn cản được: 3/4 - 9/10 ion H+

 Phụ thuộc: pH dịch vị ban đầu, khả năng bảo vệ

 Giải phóng các chất DTTK  tiết nhiều acid

 Các TP của máu xâm nhập vào tổn thương  hỗn hợp peptid,

aa  kích thích tiết HCl

 Hoạt hóa TB viêm  kích thích trực tiếp TB thành

Tác nhân gây tăng tiết acid & giảm khả năng bảo vệ

 Di truyền: yếu tố nguy cơ

o Nhóm máu O > nhóm A

o HLA có B5, DQ – A1

o Tăng tiết bẩm sinh HCl, pepsinogen

o Sự nhạy cảm bẩm sinh đối với yếu tố ngoại cảnh

 NSAID (và Cortisol)

o NSAID là yếu tố nguy cơ hàng đầu

o Là nguyên nhân gây loét trong 1 số TH

Cơ chế gây tổn thương của NSAID

 Trực tiếp

o Tính acid yếu:

• không bị ion hóa khi pH thấp

• Ái tính cao với lớp lipid

vượt qua lớp màng nhầy

o t/x với môi trường pH cao

• ion hóa  phá hủy biểu mô

o Giảm tính kị nước của lớp nhầy  acid dễ tiếp cận biểu mô

o Được phân hủy tại gan  mật

• trào ngược: DD – TQ t/x với dịch này sẽ bị gây tổn thương

 Gián tiếp

o Suy giảm hàng rào bảo vệ

o Ức chế tổng hợp prostaglandin, NO

o Giảm lưu lượng vi TH tại biểu mô

o Ngăn cản quá trình tái tạo, sữa chữa

 Các yếu tố nguy cơ của NSAID phụ thuộc

o Lịch sử của loét cũ

o Dùng đồng thời với corticoid

o Dùng liều cao

o Dùng phối hợp nhiều NSAID

o Dùng đồng thời với kháng đông

o BN có RL hệ thống nặng

o Khi có Hp trong DD

…

Vi khuẩn Helicobacter Pylori

 Nhiễm lượng lớn Hp: viêm DD cấp

 Nhiễm Hp kéo dài: loét DD, viêm  loét

 teo niêm mạc: giảm toan, vô toan

 Nguyên nhân phổ biến nhất gây loét, rối loạn tiết dịch vị

 90 - 96% loét TT

 > 70% loét DD

 Tỉ lệ nhiễm tăng theo tuổi, môi trường ô nhiễm

 Quan điểm về loét DD – TT thay đổi

o Cơ chế thần kinh  chủ yếu VK

o Không lây  lây

o Không dùng KS  dùng KS

o Dễ tái phát  có thể khỏi hẳn

o Tỉ lệ mổ giảm đi

…

Cơ chế gây loét của Hp

 Urease tạo ra ammoniac  môi trường trung tính xung quanh

VK, tổn thương niêm mạc, DD tăng tiết khi nhiễm Hp

 Enzym tiêu hủy protein: trong đó có VaC

 Gen VaC – A sản sinh:

o VaC: không bào trong TB biểu mô

o CaG – A

 Lôi kéo BC đơn nhân, ĐTB  cytokine, yếu tố hóa ứng độngBC

Nguyên nhân gây giảm tiết acid – vô toan

 Giảm acid: BAO giảm rõ rệt

 Vô toan: chỉ đạt 10% BAO dù kích thích bằng gastrin

RL chức năng co bóp

 Trương lực: thành DD sát vào nhau, sức chứa DD thay đổi

tương ứng với khối thức ăn

 Nhu động

 Yếu tố chi phối

o Phế vị: xung động ngoài DD đi theo dây X – tại chỗ

o Histamin

 Giảm co bóp

o Lo lắng, sợ hãi

o Cản trở cơ học kéo dài: u, sẹo, dị vật

o Mất thăng bằng TK TV: ức chế phế vị, cường giao cảm,

 đầy bụng, khó tiêu, sa dạ dày

 Tăng co bóp

o VDD

o Tắc môn vị gđ sớm

o Mất thăng bằng TK TV: cường phó giao cảm, ức chế giao cảm

o Thức ăn mang tính kích thích: rượu, chất độc, thức ăn NK,

hỏng…

o Thuốc kích thích tiết histamin, cholin

 Ợ hơi, nóng rát, đau tức, nôn.

 Thức ăn bị đẩy nhanh xuống TT

 Xquang: Dạ dày ngắn, nằm ngang

Sinh lý bệnh chức năng ruột

 Rối loạn tiết dịch – co bóp tại ruột

 RL hấp thu tại ruột – thiểu năng TH

o Bệnh nguyên, bệnh sinh RL hấp thu

o Hậu quả của giảm hấp thu

RL bài tiết dịch tụy

 Emzym tiêu hóa protid, lipid, glucid

 Điều hòa tiết dịch tụy

o Dây X

o Secretin: kích thích tụy tiết nhiều dịch có HCO

3-o Pancre3-ozymin: kích thích tụy tiết dịch chứa nhiều enzym

 Thiểu năng tụy

28-Feb-17 44

o Thường xảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ, protein

o Phá hủy nhu mô tụy, xung quanh tụy  giải phóng chất gây

RL huyết động tại chỗ & toàn thân  shock

o Tổn thương thực thể tại niêm mạc ruột

• Viêm: KST, VK và độc tố, mất cân bằng VK thường trú…

• Độc chất, dị ứng tại đường ruột

o Thiếu dịch, enzyme tiêu hóa: thiếu acid, thiếu dịch tụy, thiếu

muối mật, thiếu dịch ruột…

o U ruột

o Bệnh lý ngoài ruột: VPM, VRT

Cơ chế tiêu lỏng

 Tăng tiết dịch

o Hay gặp trong viêm ruột

o Nước trong niêm mạc ruột tiết ra nhiều

o Quan trọng trong viêm ruột cấp

• Độc tố: tả, siêu vi, thức ăn thiu, nấm độc, arsenic

o Ít quan trọng trong viêm ruột mạn, viêm do amip, do giun…

 Tăng co bóp

o Thức ăn di chuyển qua ruột khi chưa kịp tiêu hóa, hấp thu

o Sôi bụng, tiêu phân sống

o Viêm ruột, NK ruột, vô toan DD…

o Cơ chế của 1 số thuốc tẩy: dừa thầu dầu, paraffin

Hậu quả

 Tiêu lỏng cấp

o RL huyết động

o Nhiễm độc, nhiễm acid

• Mất dự trữ kiềm theo phân

• TB chuyển hóa yếm khí

• Thận ngưng đào thải nước tiểu

 Tiêu lỏng mạn

o Giảm hấp thu, tiêu hóa

o Thiếu protein, vit, Ca2+

 2 trong 5 dấu hiệu

o Đại tiện > 3 lần/ngày hoặc dưới 3 lần/tuần

o Phân không thành khuôn

o Thay đổi khi tống phân

o Phân nhầy nhớt

o Chướng bụng

 Bệnh sinh, bệnh nguyên: chưa rõ

 Yếu tố được cho có vai trò trong bệnh sinh

o Tâm lý: 80%

o Mất cân bằng TKTV tại chỗ

o Tăng độ nhạy các hóa thụ quan ở niêm mạc, thụ quan cơ

học ( cơ trơn), cảm thụ quan (mạc treo)

o Không dung nạp bẩm sinh 1 số thức ăn

o Viêm nhiễm TH trước đó

Hội chứng tắc ruột

 Mất lưu thông đoạn ruột

 Phía trên chỗ tắc: căng dãn do ứ trệ

 Nguyên nhân

o Tắc cơ học: u, xoắn, lồng, thoát vị, sẹo…

o Tắc cơ năng; liệt ruột, cường phó giao cảm

 Hậu quả

o Tắc ở cao: mất nước do nôn, tắc môn vị  mấy dịch vị

o Tắc TT: nôn ra dịch ruột  mất nước + nhiễm acid

o Tắc ở thấp: biểu hiện nhiễm độc sớm, nặng hơn mất nước

Táo bón

 Khó/ không đại tiện do phân trở nên rắn chắc

 Đại tràng tiếp tục hấp thu nước

 Lưu trong ĐT càng lâu  càng rắn chắc

 Cảm thụ quan tại ĐT: cảm giác mót đại tiện

 Nếu khối phân lớn, rắn, nằm lâu  độ nhạy giảm đi

Cơ chế

 Do tắc nghẽn cơ học: u, sẹo, cường phế vị từ ĐT và hậu môn

 Giảm trương lực ĐT: béo, lớn tuổi, lối sống tĩnh, ngồi lâu 1 chỗ

 Thói quen nhịn đại tiện:

 Chế độ ăn ít rau, nhiều thịt, nhiều đường, thuốc chống tiêu

lỏng cơ chế tăng cường hấp thu nước

 Giải quyết căn nguyên, thói quen đi đại tiện đúng giờ hàng

ngày, ăn nhiều xơ, vận động xen kẽ nếu ngồi lâu

RL hấp thu tại ruột – thiểu năng tiêu hóa

 Hấp thu tốt cần có co bóp + tiết dịch

 Thức ăn  dạng có thể hấp thu: dịch tiêu hóa, thời gian tồn

lưu

 Niêm mạc ruột: đầy đủ, rộng, tưới máu tốt

 Tình trạng toàn thân liên quan tới tiêu hóa phải tốt

 Hội chứng kém hấp thu: tình trạng thiểu năng TH

Bệnh nguyên – bệnh sinh RL hấp thu

 Kém hấp thu chỉ gây ra hậu quả: xảy ra trong thời gian dài, lặp

lại

 Nguyên nhân tại ống TH

o Tại ruột

o Ngoài ruột: DD, gan, tụy…

 Nguyên nhân ngoài ống TH

RL tại ruột

 Nhiễm khuẩn: rối loạn vi khuẩn thường trú, nhiễm KST

 Nhiễm độc TH: rượu, thuốc tẩy, thuốc điều trị lao (PAS)…

 Giảm tiết enzyme TH: chất độc làm teo niêm mạc, ức chế tiết

enzyme, bệnh lý BS thiếu enzyme…

 Giảm diện tích hấp thu: cắt ruột, RL tuần hoàn ruột…

RL ngoài ruột

 Bệnh DD: a/h tới co bóp và tiết dịch của ruột

 Suy gan, suy tụy: thiếu enzyme quan trọng

 Suy cận giáp, suy thượng thận: giảm Calcium gây tăng co bóp

ruột

Hậu quả của giảm hấp thu

 Tùy mức độ thiếu, chất thiếu

 Suy DD

 Thiếu Vit, yếu tố vi lượng

 bệnh, triệu chứng biểu hiện