Sinh ly benh Ho hap

Thăm dò chức năng hô hấp Thăm dò khả năng thông khí o 3 thông số cơ bản: VC, FEV1, chỉ số Tiffeneau o Mở rộng các chỉ số: FVC, TLC, RV… o Đánh giá c/n nhu mô phổi qua thể tích khí trao

SINH LÝ BỆNH HÔ HẤP

BS HUỲNH ĐỨC TÍNH

Mục tiêu

1 Sơ lược cấu tạo bộ máy hô hấp

2 Khái quát chức năng hô hấp

3 Điều hòa hô hấp

4 Thăm dò chức năng hô hấp ngoài

5 Rối loạn chức năng hô hấp ngoài

6 Suy hô hấp

1 Sơ lược cấu trúc bộ máy hô hấp

 Lồng ngực

 Đường dẫn khí – phổi

 Hệ mạch

Lồng ngực

 CS + xương sườn + xương ức

 Cơ hít vào

o Bình thường: cơ hoành, cơ liên sườn ngoài

o Gắng sức: cơ thang, cơ ức đòn chũm, cơ răng trước (cơ

má, cơ lưỡi, cơ cánh mũi)

o Kéo dài # 2s

o Cơ hoành đảm bảo 2/3 lượng khí hít vào

 Cơ thở ra

o Bình thường: không có cơ tham gia, không tốn NL

o Gắng sức: cơ liên sườn trong, cơ thành bụng trước

Đường dẫn khí & phổi

 Phổi

o 300tr – 500 tr PN

o Số lượng: phụ thuộc chiều cao, luyện tập

o Biểu mô PN: TB lót, TB sx chất surfactant

2 Khái quát chức năng hô hấp

GĐ thông khí

 Sự trao đổi khí giữa PN và ngoại môi

 Chức năng: đổi mới không khí tại PN

GĐ vận chuyển

 Quá trình đem O2 từ phổi  TB, đem CO2 từ TB phổi

 Phụ thuộc: chức năng máu, hệ tuần hoàn

GĐ trao đổi qua màng TB – Hô hấp TB

 Hô hấp TB: sự s/d oxy để tạo ra NL

 Trao đổi khí phụ thuộc: chênh áp các khí 2 bên màng (cường

độ HH trong TB)

 Cường độ HH TB quyết định mức thu nhận oxy từ mt bên

ngoài

3 Điều hòa hô hấp

 Trung tâm hô hấp ở hành não, cầu não

 Gồm 3 nhóm neuron  3 trung tâm: hít vào, thở ra, điều hòa

o Điều hòa HH tự động

o Vỏ não: chi phối HH gắng sức

 Nhóm HH lưng (DRG):

o Phát nhịp hít vào

o Nhận tín hiệu từ dây X, IX

o x/đ thời điểm kết thúc thì hít vào ( độ dài thì hít vào)

 Nhóm HH bụng (VRG)

o Chi phối hít vào, thở ra

o VRG bất hoạt khi HH bình thường

o VRG hoạt động: tăng thông khí (huy động cơ thành bụng, cơ

HH gắng sức

o pO2 không đổi, pH càng thấp: CO2 càng có khả năng kích thích HH

o pCO2 không đổi, pH càng thấp: O2 càng có khả năng kích thích HH

4 Thăm dò chức năng hô hấp

 Thăm dò khả năng thông khí

o 3 thông số cơ bản: VC, FEV1, chỉ số Tiffeneau

o Mở rộng các chỉ số: FVC, TLC, RV…

o Đánh giá c/n nhu mô phổi qua thể tích khí trao đổi

o Đánh giá đường dẫn khí qua lưu lượng khí

 Thăm dò khả năng khuếch tán

Thăm dò khả năng thông khí

 Dùng hô hấp kế

 Thể tích khí trao đổi: đánh giá nhu mô phổi

 Lưu lượng khí: đánh giá thông thoáng đường HH

3 thông số cơ bản

o Lượng khí tối đa cơ thể trao đổi với môi trường trong 1 ph

 Thể tích tối đa/giây (FEV1)

o Lượng khí tối đa thở ra trong giây đầu tiên

Mở rộng các chỉ số

Viết tắt QT

VC (SVC) Vital capacity/ slow vital capacity Dung tích sống

IVC Inspiratory vital capacity Dung tích sống hít vào

FVC Forced vital capacity Dung tích sống gắng sức

TLC Total lung capacity Tổng dung tích phổi

FRC Functional residual capacity Dung tích cặn chức năng FEV1 Forced expiratory volume in one second

PEF Peak expiratory flow Lưu lượng đỉnh

MV Minute volume of ventilation Thể tích thông khí/ phút

RAW Resistance of airway Lưc cản đường dẫn khí

Rtot Total airway resistance Tổng lực cản đường dẫn khí

Đánh giá c/n nhu mô phổi qua thể tích khí trao đổi

 Thể tích khí lưu thông (Tidal Volume –TV):

o Thể tích 1 lần hít vào/thở ra

 Thể tích khí dự trữ hít vào (Inspiratory Reserve Volume – IRV)

o Thể tích hít vào thêm sau khi hít vào bình thường

 Thể tích khí dự trữ thở ra (Exspiratory Reserve Volume – ERV)

o Thể tích thở ra hết mức sau khi thở ra bình thường

 Thể tích khí cặn (Residual Volume – RV):

o Thể tích còn lại sau thở ra bình thường

o Thể tích khí không trao đổi

o Tăng: tuổi cao

Các dung tích hô hấp

 Dung tích: tổng của 2 hay nhiều V

 Dung tích sống (Vital Capacity – VC):

o Thể tích thở ra tối đa sau khi hít vào tối đa

o TV + IRV + ERV

o 3-4 lít

o Số lượng PN (chiều cao), tuổi

 Dung tích sống gắng sức (FVC): # 90% VC

 Dung tích toàn phổi (Total Lung Capacity - TLC)

o Thể tích trong phổi sau khi hít vào tối đa

o Khả năng chứa đựng tối đa

o VC + RV

o 5l

Đánh giá đường dẫn khí qua lưu lượng khí

Các chỉ số về lưu lượng

 FEV1

 FEV1/VC : giảm dần theo tuổi ( > 60t)

 MVV

o Lưu lượng khí trao đổi tối đa trong 1 ph

 FVC/VC:

o Lưu lượng dòng khí thở ra khi trong phổi còn 25%, 50%, 75%

FVC

 Chỉ đo khi

o BN tỉnh táo

o Hợp tác tốt

 Nhiều ích lợi trong đánh giá SHH mạn

 Không t/d trong đánh giá SHH cấp

Thăm dò c/n khuếch tán

 Gián tiếp

o Đo pCO2 , pO2 máu: đánh giá sự khuếch tán

o So sánh pCO2, pO2 máu và PN  chính xác hơn

5 Rối loạn chức năng hô hấp ngoài

 Rối loạn thông khí

o Phân loại theo cơ chế bệnh sinh

o Phân loại theo vị trí tổn thương

5 Rối loạn chức năng hô hấp ngoài

 Rối loạn khuếch tán

o Do giảm diện tích màng trao đổi

o Do bất tương xứng thông khí - tưới máu

o Do tăng độ dày màng trao đổi

o Do giảm hiệu số phân áp

Rối loạn thông khí – PL theo cơ chế

 Do hạn chế: giảm số lượng PN tham gia TĐK với môi trường

 Do tắc nghẽn: chít hẹp đường dẫn khí  a/h TĐK số lượng

lớn PN

o Do đường dẫn khí cao: phù TQ, bạch hầu, dị vật lớn

o Do đường HH sụn: di vật nhỏ, u…

o Do đường HH màng

• Co thắt cơ Ressessell tạm thời: hen

• Thành PQ phì đại, tiết dịch: viêm mạn, ngộ độc khói thuốc mạn tính

 Thăm dò c/n

o Chỉ số thể tích bình thường/giảm

o Chỉ số lưu lượng giảm

Rối loạn thông khí – PL theo vị trí tổn

thương

 Bệnh lý TK - cơ

o Do trung tâm:

• Trung tâm HH bị tổn thương, ức chế, tê liệt, phá hủy

• CTSN vùng hành – cầu não, viêm não, ngộ độc (thuốc mê, thuốc ngủ, thuốc dãn PQ…)

o Dẫn truyền từ trung tâm  cơ HH: CT đốt sống cổ, viêm

TK liên sườn…

o Cơ HH: CT lồng ngực, nhược cơ, liệt cơ hoành…

 Cơ hít vào giảm c/n: giảm VC, giảm TLC

 Cơ thở ra giảm c/n: tăng RV

 Bệnh lý phổi – màng phổi

• Kém sx surfactant

• Bệnh phổi thâm nhiễm lan tỏa: xơ phổi, bụi phổi, phù phổi, lao kê…

• Bệnh phổi ổ lớn: VP thùy, phế quản phế viêm…

o Thiếu Surfactant: cần áp lực rất lớn mới gây dãn nở PN

(quá khả năng của cơ HH)

o Huy động cơ hô hấp phụ

o Để đánh giá: FEV1, Tiffeneau (FEV1/VC), FEV1/FVC

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD (Chronic Obstructive Lung Disease)

Phân lập bệnh

Nguyên nhân – giai đoạn

Stages  Grades

Chẩn đoán

 Người hút thuốc hoặc phơi nhiễm: ho, khạc đàm kéo dài 

khó thở

 FEV1 còn 80%

Bệnh lý học

 Viêm mạn tính

o Xảy ra ở toàn bộ đường dẫn khí, nhu mô, mạch máu phổi

o Tích tụ đại thực bào, CD8, Neu  Leukotrien B4, IL 8, TNF

alpha, proteinase phá hủy cấu trúc phổi

 Proteinases

o BC tiết ra

o Elastase: vỡ vách PN, viêm PQ, giảm biểu mô có tiêm

mao, tăng bài tiết chất nhầy

o Cathepsin: kém quan trọng hơn elastase

 Chất oxy hóa

 Các vị trí

tăng sinh cơ trơn và mô đệm

o Đường dẫn khí ngoại biên: tái cấu trúc vách, gây hẹp và tắc

nghẽn không hồi phục

Sinh lý bệnh

 Tăng tiết đàm, nhầy

 Giảm c/n TB lông chuyển

Sinh lý bênh – hạn chế dòng thở ra

 FEV1 đã thay đổi

• Tích tụ TB viêm, dịch viêm, chất nhầy

• Co thắt cơ trơn đường dẫn khí trung tâm, ngoại biên

• Căng phổi quá mức khi gắng sức

Căng phổi quá mức – Áp lực dương cuối

kì thở ra

 Căng phổi quá mức

o Không thở ra hết lượng khí hít vào

o Áp lực khí PN tăng cao lúc hít vào

 Auto PEEP (positive end expiration pressure)

o PN là bẫy nhốt khí

o Dung tích cặn chức năng tăng dần

o Áp lực trong phổi cuối kì thở ra không về 0 (AL khí quyển)

# AL (+)  auto PEEP

o PEEP nội tại (intrinsic), PEEP ngầm (occult), PEEP nội

sinh (endogenous)

 Căng PN quá mức & auto PEEP

o Xuất hiện khi chưa tắc nghẽn, han chế dòng khí quá mức

o Trung tâm HH bị kích thích quá mức  tăng thông khí

Khác biệt với Hen PQ

Rối loạn khuếch tán

 Các yếu tố ảnh hưởng quá trình khuếch tán

 Do giảm diện tích màng trao đổi

 Do bất tương hợp thông khí – tưới máu

 Do tăng độ dày màng trao đổi

 Do giảm hiệu áp

Do giảm diện tích màng trao đổi

 Diện tích khuếch tán: là diện tích vách PN được

o Thông khí tốt

o Tiểu TH tưới máu tốt

 Do giảm khối nhu mô phổi

o Cắt thùy phổi

o Thiếu surfactant: sinh non, shock

o Viêm phổi: chứa dịch viêm

o Phù phổi: chứa dịch

 Do giảm thông khí

o Thông khí giảm, chậm đổi mới khí trong nhiều PN

 Do RL tưới máu PN

o Suy tim (T): ứ máu phổi

o Suy tim (P): giảm lượng máu tiểu TH

Do bất tương hợp thông khí – tưới máu

 V/Q = 1: tối ưu cho khuếch tán máu

 Trung bình: V = 4000 l/ph, Q = 5000 ml/ph  V/Q = 0.8

 Đáy phổi: tưới máu nhiều hơn

 Đỉnh phổi: tưới máu kém hơn

 Khoảng chết giải phẫu: 120 ml

 Khoảng chết sinh lý: 130 – 140 ml

 Trong 1 số bệnh lý, nhiều PN không có tưới máu  không

trao đổi khí  khoảng chết sinh lý tăng lên

 pO2 máu đỉnh phổi > pO2 máu đáy phổi

 pCO2 máu đáy phổi > pCO2 máu đỉnh phổi

Do tăng độ dày màng trao đổi

 Bất kì lớp nào dầy lên cũng làm tăng khoảng cách di chuyển

 Màng HC: cố định

 Lớp dịch và surfactant, khoảng kẽ, biểu bì PN: có thể dầy lên

 Phù phổi, viêm phổi thùy: lớp dịch lót PN

 Xơ phổi: biểu bì và khoảng kẽ dầy lên

Do giảm hiệu số phân áp

 Phân áp oxy tại mực nước biển : 160 mmHg

 Tới PN, trộn với khí cặn: còn 100 mmHg

 Tại mao mạch PN: 40 mmHg

 hiệu số khuếch tán 60 mmHg

 Đối với CO2 : 46 - 40 = 6 mmHg

Trao đổi oxy tại phổi

Phế nang

100 mmHg Máu động mạch phổi40 mmHg

Oxy

CO2 – từ mô tới phổi

Phế nang

40 mmHg Mạch máu

45 mmHg

Chỉ số Động mạch Tĩnh mạch Chênh lệch

• Thực tế: sự trao đổi khí xảy ra suốt chiều dài mao mạch

Hiệu số phân đầu MM ≠ hiệu số phân áp cuối MM

Khuynh áp: tích phân áp lực Oxy đi từ đầu MM  cuối MM

Lý thuyết: 0.25 s

Thực tế: 0.8 s

Rối loạn liên quan thay đổi phân áp oxy

o Giảm phân áp O2, tăng phân áp CO2

 Giảm ái lực Hb với O2: sốt cao, toan máu, tăng phân áp CO2

máu…

o Biểu hiện bên ngoài

o Biểu hiện qua các chỉ số cơ bản

o Thích nghi của cơ thể trong SHH

Định nghĩa

 Tình trạng chức năng của hệ HH ngoài không đảm bảo được

yêu cầu cung cấp O2 và thải CO2 cho cơ thể

 Tình trạng bộ máy HH không duy trì được pO2 và pCO2 trong

máu ĐM ở mức bình thường

o Giảm O2 máu khi PaO2 ≤ 60mmHg

o Tăng CO2 máu khi PaCO2 ≥ 50 mmHg kèm theo tình trạng

toan máu pH < 7,35

o Thể hỗn hợp: giảm O2 máu và tăng CO2 máu

Phân loại – theo mức độ

Độ I: khó thở xuất hiện khi lao động nặng

Độ II: giảm pO2 khi lao động vừa

Độ III: giảm pO2 khi lao động nhẹ

Độ IV: giảm pO2 máu ĐM ngay khi nghỉ

Phân loại theo vị trí điều khiển và thực thi

 Do trung tâm:

o Không thực hiện được các pp thăm dò

o Không phát hiện tổn thương thực thể ở LN, phổi, đường

dẫn khí

 Do TK – cơ và khung xương

o Thăm dò ít giá trị/ không cần thiết

 Do phổi

o Làm HH kí là cần thiết trong SHH mạn

o SHH do nhu mô phổi: SHH hạn chế

o SHH do đường dẫn khí: SHH tắc nghẽn

Biểu hiện của SHH – Biểu hiện bên ngoài

 HH chu kỳ

o Kiểu thở bất thường, có chu kỳ

o Thở Cheyne – Stokes: thở sâu xen kẽ thở nông  thở sâu

xen kẽ ngưng thở tạm thời

 Khó thở

o Sự ứ trệ CO2, giảm O2  kích thích trung tâm HH  cơ HH

tăng cường hoạt động

o Hoạt động hết mức vẫn không đáp ứng đủ  khó thở

o Yếu tố tâm lý cũng gây khó thở

Biểu hiện SHH qua các chỉ số cơ bản

Thích nghi của cơ thể trong SHH

 Phổi:

o Ứ trệ CO2 và/hoặc thiếu O2  kích thích trung tâm HH 

tăng thông khí

 Hệ tuần hoàn:

o Tăng HH  tăng AL âm trong lồng ngực  hút máu về tim

o Các thụ quan ở tim, thành mạch: nhạy cảm giảm O2 máu

 tăng h/đ tim mạch

o Tăng cường khai thác oxy trong ĐM

o Tăng H+, tăng CO2  tăng phân ly HbO2 ở mô