Chẩn đoán hình ảnh u tế bào khổng lồ

ĐẶT VẤN ĐỀ U tế bào khổng lồ UTBKL của xương là bệnh được tạo bởi sự tăng sản quần thể tế bào đơn nhân hình bầu dục và rải rác đều nhiều tế bào khổng lồ đa nhân dạng hủy cốt bào [1], [2]

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

Người thực hiện : Nguyễn Hữu Thắng

Mã sinh viên :13100146

Lớp : Y3

Người hướng dẫn : ThS.BS Doãn Văn Ngọc

HÀ NỘI – 2016

MỤC LỤC

I Đặt vấn đề 3

II Nội dung 5

1 Lịch sử và bệnh sinh 5

2 Dịch tễ học 5

3 Vị trí và dấu hiệu lâm sàng 6

3.1 Vị trí 6

3.2 Dấu hiệu lâm sàng 8

4 Di căn 8

5 Giải phẫu bệnh 10

5.1 Đại thể 10

5.2 Vi thể 11

5.3 Phân độ mô học 16

6 Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp 16

6.1 X Quang 16

6.2 Chụp cắt lớp vi tính 21

6.3 Chụp cộng hưởng từ 22

7 Điều trị 24

8 Quản lý bệnh nhân U TBKL 28

III Kết luận 30

TÀI LIỆU THAM KHẢO

I ĐẶT VẤN ĐỀ

U tế bào khổng lồ (UTBKL) của xương là bệnh được tạo bởi sự tăng sản quần thể tế bào đơn nhân hình bầu dục và rải rác đều nhiều tế bào khổng lồ đa nhân dạng hủy cốt bào [1], [2]

U TBLK được mô tả đầu tiên bởi Cooper và Traver vào năm 1818 [3] Mặc dù được xếp vào dạng lành tính nhưng U TBKL gây phá hủy xương nhiều, hay tái phát tại chỗ và đôi khi di căn U TBKL có thể di căn đến phổi, đến các hạch bạch huyết (hiếm), hoặc biến đổi ác tính (hiếm) [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20] Khoảng 3% U TBKL

có di căn đến phổi [6], [21], [22], [23] Các di căn thường xuất hiện trung bình khoảng 3-5 năm sau chẩn đoán ban đầu Tuy nhiên có một số trường hợp không phát hiện di căn trong vòng 10 năm hoặc lâu hơn [11], [22], [23], [24], [25]

Tiên lượng tổng thể nói chung là tốt, tuy nhiên 16-25% có di căn phổi là nguyên nhân gây tử vong ở các trường hợp đã được nghiên cứu [11], [22], [24]

U TBKL gặp ở nhiều quốc gia và chủng tộc trên thế giới, nhưng tỷ lệ mắc cao ở Trung Quốc và vùng Đông Nam Á Ở Hoa Kỳ và Châu Âu, UTBKL chiếm 5% số u xương nguyên phát và 21% các khối u lành tính [20] Ở Trung Quốc, U TBKL chiếm 20% số u xương nguyên phát [26]

Đặc điểm lâm sàng nghèo nàn, bệnh diễn biến âm thầm đến khi có triệu chứng rõ ràng đau nhiều, xuất hiện u và gãy xương bệnh lý thì việc chẩn đoán và điều trị rất khó khăn, để lại di chứng nặng nề, tỷ lệ tái phát cao

Chẩn đoán hình ảnh là một phương pháp cận lâm sàng không thể thiếu khi chẩn đoán người bệnh U TBKL Trong đó thì X quang thường quy là một phương pháp cận lâm sàng rất phổ biến, hữu ích để giúp chẩn đoán bệnh Cắt lớp

vi tính và Cộng hưởng từ cũng hay được sử dụng trong việc chẩn đoán bệnh vì

nó có thể bổ sung cho nhược điểm của X quang thường quy Không chỉ hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như Cắt lớp

vi tính và Cộng hưởng từ còn giúp đỡ trong việc đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh để từ đó có thể đưa ra được những phương pháp điều trị hợp lý nhất

Đề tài tiểu luận xin trình bày tổng quan về U TBKL cũng như vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán, theo dõi bệnh nhân trước

và sau điều trị Rất mong sự đón nhận của thầy cô và các bạn

II NỘI DUNG

1.Lịch sử và bệnh sinh

U TBKL đã được nghiên cứu rất sớm vào thế kỷ 18 Các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh XQ và mô bệnh học đã được nghiên cứu từ rất lâu Năm 1818, Cooper

và Travers lần đầu tiên mô tả hình ảnh đại thể của U TBKL Năm 1845, Lebert

mô tả về vi thể Tuy nhiên, thời gian trước 1940 người ta vẫn nhầm lẫn giữa U TBKL thực sự với các bệnh lý khác của thành phần tế bào khổng lồ Nhờ nghiên cứu của Jaffe, Lichtenstein và Portis năm 1940 đề ra các tiêu chuẩn chẩn đoán U TBKL thật sự và chẩn đoán phân biệt U TBKL với các khối u khác [27]

Mối liên quan của U TBKL với virus không rõ Nghiên cứu về bất thường AND ít có giá trị Tuy nhiên, các nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể có ý nghĩa trong việc tiên đoán tính chất của U TBKL [27]

2.Dịch tễ học

Tại Hoa Kỳ và Châu Âu, U TBKL chiếm khoảng 5% của tất cả các khối u xương nguyên phát và 21% của tất cả các khối u xương lành tính [20] Ở Trung Quốc, U TBKL chiếm 20% của tất cả các khối u xương nguyên phát Một nghiên cứu so sánh về dịch tễ học giữa 9200 bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện của thành phố Bắc Kinh và 10.165 bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Mayo (Mỹ) cho thấy tỉ lệ bệnh nhân mắc U TBKL ở bệnh viện Bắc Kinh là cao hơn hẳn [28] Trong 2815 trường hợp u xương nguyên phát điều trị tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình Sài Gòn từ năm 1991 đến năm 2006 thì có 332 ca U TBKL, chiếm 15% và đứng thứ 3 sau u xương sụn, ung thư xương [29]

Tỷ lệ mắc U TBKL của nữ so với nam là 1,3-1,5:1 (xem hình dưới) [20], [30], [31] U TBKL thường xảy ra ở độ tuổi 30, ít hơn 5% U TBKL xảy ra ở những bệnh nhân có hệ xương chưa trưởng thành [4], [20], [32], [33], [34] Tại bệnh viện Mayo, 84% U TBKL xảy ra ở những bệnh nhân lớn hơn 19 tuổi [20]

Hình 1 : Phân bố u tế bào khổng lồ theo tuổi và giới tính [35]

3.Vị trí và dấu hiệu lâm sàng

3.1.Vị trí

Vị trí khối u là một trong các dấu hiệu quan trọng giúp gợi ý chẩn đoán Hay gặp ở đầu của thân xương dài (thường cạnh đầu gối) nơi tiếp nối giữa sẹo của sụn tiếp hợp với đầu thân xương và lan đến đầu xương dưới sụn khớp Ngoài

ra còn gặp ở đầu dưới xương quay, xương cánh tay

Hình 2: Hình ảnh Xquang U TBKL ở đầu dưới xương đùi: tổn thương hủy

xương lan rộng hành xương - đầu xương [35]

Trong trường hợp u phát triển ở trẻ em còn sụn tiếp hợp thì u chỉ ở đầu thân xương

Theo chương trình nghiên cứu của Lê Chí Dũng từ tháng 11/1991 đến 8/2006 ghi nhận 332 trường hợp U TBKL được khám và điều trị tại khoa Bệnh học Cơ xương khớp – bệnh viện CTCH thì thấy U TBKL hầu hết xảy ra ở xương dài gồm 316 ca (95,2%) Vị trí u ở vùng gần gối xa khuỷu có xuất độ cao, gồm 279/332 ca (84%) Vùng xương có xuất độ cao nhất là chi dưới gồm 208/332 ca (62,7%) Đặc biệt u tập trung nhiều ở vùng gối 173,332 ca (chiếm 52,1% của U TBKL và 83,2% U TBKL của chi dưới) Xương đùi có xuất độ u cao nhất gồm

103 ca )31%) 3 vị trí thường gặp của u : đầu dưới xương đùi 86 ca (25,9%); đầu trên xương chày 76 ca (23%); đầu dưới xương quay 66 ca (20%) [29].

3.2.Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của U TBKL không đặc hiệu, khởi đầu biểu hiện chủ yếu là đau tại chỗ, rồi sưng và nổi u Đau tăng khi vận động chi và giảm khi nghỉ, khi u phát triển hủy xương làm tăng áp lực trong xương thì đau liên tục Có trường hợp đến viện sau một chấn thương nhẹ làm gãy xương bệnh lý Nên bệnh nhân thường đến khám sau khi xuất hiện triệu chứng từ 3 tháng đến 2 năm với thể trạng chung tốt và dễ bị nhầm với các bệnh khớp mạn tính, loãng xương [27], [36]

Theo chương trình nghiên cứu của Lê Chí Dũng từ tháng 11/1991 đến 8/2006 [29] ghi nhận 332 trường hợp U TBKL được khám và điều trị tại khoa Bệnh học Cơ xương khớp – bệnh viện CTCH thì có :

- Đau: Nhiều : 103 ca (31%); vừa : 186 ca (56%); ít 43 ca (13%)

- Sưng nổi u: 295/332 ca (89%)

- Gãy xương bệnh lý : ghi nhận 73/332 ca (22%)

- Giới hạn cử động : ghi nhận 149 ca (45%)

- Chấn thương : 26 ca (8%) có tiền sử chấn thương trước khởi bệnh 1 tháng

- Thời gian khởi bệnh trước nhập viện: bệnh nhân tới khám sớm nhất là sau

1 tháng và trễ nhất là 20 năm sau khởi bệnh Thường từ 4-8 tháng gồm 126/332 ca (38%) Bệnh nhân tới khám trễ sau 4 tháng khởi bệnh gồm 286/332 ca (86%)

4.Di căn

Di căn được xem như là ác tính, theo Warren và cộng sự thì với U TBKLX là một ngoại lệ Trong 475 ca U TBKL có 13 ca di căn phổi, cả 13 ca đều lành tính về vi thể [37].

U TBKL chuyển dạng ác tính trong các trường hợp đặc biệt Sau điều trị tia xạ, sau phẫu thuật, hóa trị liệu [38] Theo MG Roch và cộng sự trong 407 ca

U TBKL được chẩn đoán và điều trị thấy 19 BN tái phát ác tính trong đó 18 BN sau điều trị tia xạ, 1BN sau mổ [39]

Mặc dù là u lành tính nhưng do tế bào khổng lồ là thuộc thực bào nên có gặp trường hợp di căn phổi nhưng tỷ lệ thấp 1-2% [1], [38]…

Hình 3: UTBKL đầu dưới xương đùi di căn phổi, BN nữ 26 tuổi; (a) Ảnh chụp cắt lớp vi tính dựng tái tạo MPR theo hướng đứng dọc đầu dưới xương đùi: tổn

thương hủy xương lan rộng và xâm lấn mô lân cận; (b) Cắt lớp vi tính ngực: nốt

di căn phổi (mũi tên) [40]

5.Giải phẫu bệnh

5.1.Đại thể

U phát triển từ xương xốp đầu thân xương phát triển lệch tâm về một bên, hủy xương có dạng khối tạo thành các hốc, vỏ xương bị mỏng và phình ra nhưng không đều [41]

Về đại thể, các tổn thương do U TBKL là các khối có màu sô cô la, mật độ mềm xốp và bở Trong hốc nang thường chứa đầy máu có sự đổi màu từ vàng đến da cam [20]

Hình 4: Hình đại thể UTBKL đầu dưới xương đùi, đa số có màu sô cô la

đặc trưng, mật độ xốp mềm [35]

Hình 5: Mặt cắt UTBKL: các vùng nang chứa đầy máu, có sự đổi màu vàng và

da cam bên trong [35]

5.2.Vi thể

Mô U TBKL gồm 2 thành phần chính là TBKL đa nhân dạng hủy cốt bào

và tế bào đơn nhân giống nguyên bào sợi Cả 2 loại tế bào này có nhân giống nhau hình bầu dục thường đồng dạng, ít khi dị dạng

Hình 6: Hình ảnh vi thể U TBKL: TBKL đa nhân (mũi tên vàng trên chỉ sang trái); TBKL đơn nhân (mũi tên vàng dưới chỉ sang phải) [42]

Tế bào đơn nhân là thành phần chính và quan trọng nhất Tế bào đơn nhân

có hình thoi, hoặc bầu dục gần giống mô bào Nhân hình bầu dục, bào tương bắt màu kiềm tính nhẹ

TBKL đa nhân có hình dạng thay đổi từ 20 – 100 nhân Các nhân thường nằm rải rác, đôi khi tập trung ở giữa tế bào Bào tương thường bắt màu hồng nhạt, đôi khi có hạt Thường thấy tế bào khổng lồ đang ăn hồng cầu hoặc tế bào đơn nhân Không quan sát thấy hình ảnh phân bào ở tế bào khổng lồ, điều này phù hợp với quan điểm cho là chúng hình thành do sự hợp nhất của nhiều tế bào đơn nhân Các tế bào khổng lồ có số lượng nhiều và lan tỏa đều trong tổn thương 40% u quan sát thấy có tế bào khổng lồ đa nhân trong mạch máu [1] Điều này giải thích sự di căn xa mặc dù rất hiếm, nhưng hầu hết các trường hợp

U TBKL này không cho di căn, cho nên hình ảnh này phù hợp với nghiên cứu của Zheng cho rằng tế bào khổng lồ đa nhân được hình thành từ tế bào bạch cầu đơn nhân từ trong mạch máu trước khi xâm nhập vào mô u

Hình 7: U TBKL điển hình; (a): Hình XQ của U TBKL đầu dưới xương đùi; (b):

Vi thể (nhuộm Hematoxylin-eosin) trên nền của mô đệm đơn dòng có hiện diện của tế bào khổng lồ đa nhân (mũi tên) [40]

Mô đệm có rất nhiều mao mạch tân tạo, đám xuất huyết với đại bào ăn hemosiderin cũng như chất dạng mỡ

Rất hiếm thấy mô sợi collagen trừ khi tăng sản sợi do phản ứng sau xuất huyết, gẫy xương, phẫu thật sinh thiết; 50% trường hợp có các bè xương non phản ứng ở phần ngoại vi của u

Nếu không thấy TBKL thì không chẩn đoán là U TBKL nhưng trong nhiều bệnh lý của xương có tế bào khổng lồ nên việc chẩn đoán bằng vi thể U TBKL là khó khăn mà phải dựa vào lâm sàng : tuổi, vị trí, đặc biệt là XQ [27]

5.3.Phân độ mô học

Độ mô học của khối u nói chung là độ ác tính về mặt mô bệnh học, và thường được xếp từ thấp tới cao để biểu thị mức độ ác tính từ thấp đến cao của khối u Riêng đối với U TBKL phân độ mô học biểu thị mức độ từ lành tính đến

ác tính

Để đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm mô học với các đặc tính lâm

sàng, nhiều bảng phân loại mô bệnh học của U TBKL đã được đưa ra

Jaffe, Lichtenstein và Portis (1940) dựa trên độ tăng sinh bất thường của các tế bào đơn nhân chia thành 3 độ: độ I – lành tính, độ II – lành, ác không rõ,

độ III – ác tính [29]

Phân độ Jaffe và cộng sự (1940):

- Độ I : khối u lành tính nhiều tế bào khổng lồ lan tỏa

- Độ II: xuất hiện nhiều tế bào đơn nhân với hình ảnh nhân chia nhân khụng

điển hình ở mức độ trung bình

- Độ III : tế bào khổng lồ nhỏ và ít, xuất hiện nhiều tế bào đơn nhân, đa

nhân hình thái, nhân quái, nhân chia không điển hình

Tuy nhiên một mình mô học không tiên đoán được mức độ xâm lấn, tái

phát hay di căn xa của u

Hình 8: Vi thể U TBKL độ I (nhuộm HE x440) [36]

Hình 9: Vi thể U TBKLX độ II (nhuộm HE x200)

Trên hình ảnh XQ của U TBKL thường thấy là một ổ hủy xương ở đầu thân xương dài với các đặc điểm sau:

- Một ổ tiêu xương lệch về một bên, nằm ở đầu thân xương lan sát đến sụn khớp

- Ổ hủy xương hình khối hoặc có nhiều vách ngăn như bọt xà phòng

- Giới hạn với xung quanh rõ nét, không có phản ứng đặc xương

- Không có phản ứng màng xương

- Vỏ xương mỏng, phồng ra ( có dấu hiệu thổi vỏ ), có thể vỡ

- U xâm lấn phần mềm thường có lớp xương mỏng bao quanh có thể không thấy được trên X quang

- 10% thấy đường gãy xương bệnh lý và gãy thường là gãy nội khớp

- Nhược điểm: chỉ thấy được khi khối lượng xương đã mất >30% nên giai đoạn sớm khó phát hiện, không đánh giá được khi u lan vào ống tủy và ra phần mềm Các khối u còn nhỏ hoặc ở xương cột sống, xương dẹt, các xương nhỏ khó thấy trên X quang

Hình 11: Hình Xquang U TBKLX đầu dưới xương quay [35]

Hình 12: Hình ảnh U TBKL đầu trên xương chày [43]

Phân độ X-quang:

Có nhiều tác giả chia độ X – quang nhưng nói chung là tương đối giống nhau Việc phân độ X – quang rất có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng

Merle d’’ Aubigne (1954) phân thành 3 thể XQ [29]:

- Thể yên tĩnh: u có hình hủy xương có giới hạn rõ bởi đường viền xương

xơ đặc, vỏ xương còn nguyên vẹn ít thay đổi trên các phim chụp cách nhau vài tuần

- Thể hoạt động: U có hình hủy xương không có đường viền xương xơ đặc giới hạn, vỏ xương còn nguyên chưa vỡ, thay đổi hình ảnh trên các phim chụp cách nhau vài tuần,

- Thể tấn công: U có hình hủy xương không có giới hạn đường viền xương

xơ đặc hủy vỏ xương và thay đổi nhanh trên phim chụp cách nhau vài tuần

Campanaci (1987) cũng chia thành 3 độ dựa hình ảnh XQ thông thường [29]:

- Độ I: U có hình hủy xương có đường viền xương xơ đặc, vỏ xương nguyên vẹn hoặc bị mủn ớt, vỏ xương chưa bị phồng lên

- Độ II: U có hình hủy xương giới hạn rõ nhưng không có đường viền xương xơ đặc vỏ xương còn nguyên dù bị biến dạng phồng lên

- Độ III: U hủy xương giới hạn không rõ, vỏ xương bị phá vỡ và xâm lấn vào phần mềm

Hình 13: Hình ảnh XQ U TBKLX độ I đầu trên xương chày [42]

Hình 14: Hình ảnh UTBKLX độ II đầu trên xương chày [44]

Hình 15: Hình ảnh U TBKLX độ II có gãy xương bệnh lý [44]

Hình 16: Hình ảnh UTBKL độ III đầu trên xương cánh tay [44]

6.2.Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT trong chẩn đoán UTBKL có giá trị đặc biệt trong các trường hợp u nhỏ, u ở xương dẹt, xương cột sống mà XQ thường qui không rõ hoặc không thấy

Chụp CLVT để đánh giá mức độ lan rộng xâm lấn của u ra ngoài xương cũng như mức độ lan rộng của tổn thương trong ống tủy, giúp cho lựa chọn phương pháp điều trị

Việc đánh giá qua hình ảnh chụp CLTV rất có ý nghĩa trong phân giai đoạn và dựa vào giai đoạn để đưa ra phương pháp điều trị

CLVT của tổn thương cho thấy một sự vắng mặt của xương và khoáng [35]

Hình 17: Hình ảnh CLVT của một UTBKL ở đầu xa xương đùi: khuyết xương