CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

+ Xuất huyết nặng: chảy máu mũi nặng cần nhét bấc hoặc gạc cầm máu, xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng phổi, não, gan, lách,

CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

BSCK2 NGUYỄN MINH TIẾN

PGĐ BV NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ

WHO-PAHO

2017

CẬP NHẬT

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Immunopathological mechanisms

in dengue infection

Sharone Green and Alan Rothman, Curr Opin Infect Dis 2016 Oct;19(5):429-36.

Current Concepts of Dengue

Cameron P Simmons, Ph.D., Jeremy J Farrar, M.D., Ph.D.,Nguyen van Vinh

Chau, M.D., Ph.D., and Bridget Wills, M.D.

Immunopathogenesis of Dengue Virus Infection

Huan-Yao Leia, Trai-Ming Yehb, Hsiao-Sheng Liua, Yee-Shin Lina,

Shun-Hua Chena, Ching-Chuan Liuc

Journal of Biomedical Science 2001;8:377-388

• The overproduced IL-6 might play a crucial role in

the enhanced production of platelet or

anti-endothelial cell autoantibodies, elevated levels of tPA, as well as a deficiency in coagulation

The diagnostic sensitivity of RNA and NS1 detection assays was 69.1% and 34.4%, respectively IgG/IgA detection assays had an overall sensitivity of 54.4%/ 37.4%, 38.5%/26.8% and 52.9%/28.6% in plasma, urine and saliva specimens, respectively

IgM were detected in 38.1% and 36% of the plasma and saliva samples but never in urine

Hepatocyte injury

Halstead Scott, Dengue 2008

Fas ligand (FasL or CD95 L) is a type-II

transmembrane protein that belongs to the

tumor necrosis factor (TNF) family Its binding with its receptor induces apoptosis

Secondary infection

Halstead Scott, Dengue 2008

Immunopathological mechanisms in dengue

and dengue hemorrhagic fever

Sharone Green and Alan Rothman, Curr Opin Infect Dis 2016 Oct;19(5):429-36.

Các DH cảnh báo *

• Đau bụng hoặc tăng c/giác đau

• Nôn kéo dài

White blood cell

Diagnostic Tests

SXH DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

+ Hematocrit tăng cao.

+ Tiểu cầu giảm nhanh

- Gan to > 2 cm, hoặc tăng men gan ≥

- Tiểu ít

- Xét nghiệm máu:

+ Dung tích hồng cầu tăng cao

+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng

+ Xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng,

chảy máu mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu.

+ Xuất huyết nặng: chảy máu mũi nặng (cần nhét bấc hoặc gạc cầm máu), xuất huyết âm đạo nặng, xuất

huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận), thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô

và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng

và đông máu nội mạch nặng Xuất huyết nặng cũng

có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng

viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen

hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày-tá tràng,

viêm gan mạn.

Chẩn đoán phân biệt

Tuyệt đối:

* Không được dùng aspirin, ibuprofen , cạo gió cắt lễ.

* Không truyền dịch ở phòng khám tư.

ĐIỀU TRỊ SXHD

•Sốt ≥ 38,5 độ C: paracetamol 10 - 15 mg/ kg/ lần x

3- 4 lần/ ngày, ≤ 60mg/kg/ngày; lau mát bằng nước

ấm khi sốt cao.

•Uống nhiều nước, ăn thức ăn lỏng dễ tiêu, tránh

thức ăn, uống màu đỏ, đen, nâu

Dặn dò khi nào đưa trẻ SXHD đến bệnh viện ngay?

Chỉ định nhập viện SXHD

- Sốc

- Có dấu hiệu cảnh báo

- Sốt N3-6, XN Hct tăng trên 20%, Tiểu cầu giảm nhanh

< 100k/microL

- Nhà xa gia đình lo lắng, BS lo lắng ?

TRUYỀN DỊCH TRONG SXHD CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

Chỉ định chuyển CPT sang DD đi n giải ện giải

Tốc đ CPT 5 – 7,5 ml/kg /giờ trong 1-2 giờ kèm : ộ CPT 5 – 7,5 ml/kg /giờ trong 1-2 giờ kèm :

 Lâm sàng :

• Tỉnh táo

• Huyết đ ng học ổn định : ộ CPT 5 – 7,5 ml/kg /giờ trong 1-2 giờ kèm :

+ Tay chân ấm , CRT bình thường < 2 giây

+ Mạch, HA bình thường theo tuổi

+ HA trung bình (MAP): ≤10 tuổi ≥ 60 mmHg

>10 tuổi ≥ 65 mmHg

• Nước tiểu > 0,5ml/kg/giờ

• ALTMTT 10-15 cm H2O*

 Xét nghi m : ện giải

• DTHC giảm về trị số bình thường / hết cô đ c máu (37-42%) ặc máu (37-42%)

• ScvO2 ≥ 70% *(±)

• Lactate máu bình thường < 2mmol/L *(±)

• Khí máu pH và HCO3 bình thường *(±)

* Nếu có điều kiện: ít nhất phải có 1 tiêu chuẩn

Các “bẫy” trong chẩn đoán và xử

trí SXHD

• Không nghĩ tới SXHD ở

bệnh nhân sốtvà không

cho theo dõi

• Luôn nghĩ tới SXHD khi

bn có sốt

• Không XN máu khi BN

• BN có dấu hiệu cảnh

báo trong đêm nhưng

đợi đến sáng hôm sau

mới nhập viện  vào

sốc, sốc nặng

• Giải thích, dặn dò có

dấu hiệu cảnh báo 

NV ngay bất cứ giờ nào, kể cả trong đêm

• Tỉnh táo và HA bình

thường có thể gặp

trong sốc còn bù

• Tập thói quen sờ chi, mạch

quay Chi 3 mất 30 giây để đánh giá 4 thông số cho biết tính mạng BN có bị đe dọa hay không: thể tích

mạch (độ đầy mạch), CRT (capillary refill time), màu

da và nhiệt độ chi là thay đổi sớm nhất của sốc

• Điều trị triệu chứng đau

bụng bằng thuốc chống co

thắt hoặc kháng acid

• Đau bụng là dấu hiệu sớm

thất thoát huyết tương

• BN từ giai đoạn sốt sang

không sốt, kèm triệu chứng tiêu hóa như ói mửa, đau bụng,…  có thể BN vào sốc

• Đau bụng nhiều giống bụng

ngoại khoa: đề kháng thành

bụng, phản ứng thành bụng,

phản ứng dội

• Đau bụng trong SXHD có thể do

thất thoát huyết tương, tăng

sinh hạch mạc treo ruột hoặc co

thắt mạch máu nội tạng

• Hỏi bệnh sử sốt trước đau

bụng

• Đánh giá dấu hiệu sốc, cô

đặc máu, giảm tiểu cầu

• Siêu âm bụng hoặc test

dịch 5−10 ml/kg/g BN bớt đau bụng  có thể loại trừ bụng NK

• Co giật hay thay đổi tri

giác

• Co giật có thể xảy ra ở

giai đoạn sốt do sốt cao

hoặc giai đoạn nguy

hiểm, sốc do kém tưới

máu não

• Hạ sốt

• Tìm bằng chứng sốc để

bù dịch

• Tình trạng XHTH chỉ được

đánh giá qua số lượng tiểu

cầu

• Đánh giá XHTH trong tổng

thể có sốc không, tổn thương gan, rối loạn đông máu.

• Bác sĩ lo tập trung HA

tâm thu mà quên để ý

đến HA T Trương, hiệu

áp đang giảm dần.

• Không dựa vào HATT,

lưu ý đến hiệu áp thu hẹp dần.

• Truyền dịch liên tục dù

đã qua giai đoạn phục

hồi vì Bn không ăn

uống được

• Ngưng dịch truyền

• Trong giai đoạn sốt,

không lưu ý lượng

nước tiểu

• Bù đủ dịch đường uống

và theo dõi lượng nước tiểu

PHÁT HIỆN

VÀ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT

DENGUE Ở TUYẾN CƠ

SỞ KHI CÓ DỊCH BỆNH

Phân tuyến chẩn đoán và điều trị SXHD

Điều trị SXHD SXHD SXHD cảnh

báo

SXHD nặng

Trạm y tế phường xã hoặc PK

Biên bản đồng thuận sử dụng CPT

PHÁT HIỆN

VÀ XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT

DENGUE Ở TUYẾN CƠ

SỞ KHI CÓ DỊCH BỆNH

Tính cân nặng dựa theo hướng dẫn của CDC 2014 (khuyến cáo nên lựa chọn sử dụng khuyến cáo của CDC 2014 để truyền

CẢI THIỆN

Cao phân tử (CPT) 10ml/kg

trong 1 giờ + Đo CVP và Hct

KHÔNG CẢI THIỆN lần 2 Sau CPT lần 1 ± sau LR (1), (2) hoặc (3)

KHÔNG CẢI THIỆN lần 1

Cao phân tử (CPT) 10ml/kg trong 1 giờ

Vận mạch Duy trì tốc độ dịch truyền trước

khi dùng CPT

là RL (1), (2) hay (3)

CVP thấp (< 5 cm H2O),

NGỪNG TRUYỀN

HA, Mạch, Hct giảm, nước tiểu bình thường.

Tiểu nhiều

Hct  còn ≥ 35% (**)  truyền máu Hct  hoặc khong doi

Tăng tính thấm mao mạch/Thất

thoát huyết tương

Tràn dịch MP, MB, dưới bao gan, mô kẽ (++)

Tràn dịch MP, MB, dưới bao

gan, mô kẽ (-/+)

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ SỐC SXHD

CÓ XUẤT HUYẾT

ĐI KÈM

VÀ CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU, CHẾ PHẨM MÁU

ĐIỀU TRỊ SUY

HÔ HẤP CẤP

Trẻ nữ 9 tuổi sốc sốt xuất huyết dengue nặng, suy hô hấp, được hỗ trợ hô hấp bằng CPAP

Trẻ nam 5 tuổi sốc sốt xuất huyết dengue nặng, suy hô hấp, được

hỗ trợ hô hấp bằng thở máy không xâm lấn tại khoa hồi sức tích

cực chống độc.

Trẻ nam 7 tuổi sốc sốt xuất huyết dengue nặng, suy hô hấp, được

hỗ trợ hô hấp bằng thở máy không xâm lấn tại khoa cấp cứu.

* Phân độ tổn thương gan cấp trong SXHD.

+ (1) Nhẹ: AST, ALT 120 - < 400U/L.

+ (2) Trung bình: AST, ALT 400 - < 1000U/L.

+ (3) Nặng hoặc suy gan cấp: AST, ALT ≥ 1000U/L, có hoặc không có bệnh lý não gan.

* Điều trị tổn thương gan cấp trung bình

* Điều trị tổn thương gan nặng, suy gan cấp Điều trị tương tự tổn thương gan trung bình kèm.

- Hỗ trợ hô hấp khi cần.

- Điều trị hạ đường huyết nếu có.

- Hạn chế dịch 2/3-3/4 nhu cầu.

- Điều trị rối loạn điện giải nếu có.

- Vitamin K1 1mg/kg tĩnh mạch chậm, tối đa 20mg/ngày.

- Điều trị rối loạn đông máu: truyền huyết tương đông lạnh.

- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.

* Trong bệnh lý não gan.

- Xem xét truyền tĩnh mạch N Acetyl Cystein khi suy gan cấp nếu có điều kiện + Tấn công: 150mg/kg truyền tĩnh mạch (TTM) trong 1 giờ.

+ Duy trì: 50mg/kg TTM trong 4 giờ, sau đó 100mg/kg TTM trong 16 giờ Sau đó tiếp tục TTM 6,25mg/kg/giờ trong 48-72g

- Lactulose.

- Thụt tháo.

- Lọc máu liên tục ± thay huyết tương khi có suy đa cơ quan

hoặc thất bại điều trị nội khoa.

- Điều trị tăng áp lực nội sọ (nếu có): Mannitol 20% liều

0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ.

- Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích

cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo

dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch,

amoniac máu, lactate máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ để

điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.

Tổn thương thận cấp.

- Chẩn đoán tổn thương thận cấp.

+ Tiểu ít < 0,5ml/kg/giờ, trong 16 giờ và

+ Creatinine máu tăng ≥ 1,5-2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải Creatinine (eCrCl) giảm ≥ 50%.

Schwartz formula

Estimated GFR (mL/min/1.73 m2 ) = kL/Pcr where k = proportionality constant; L =

height (cm); Pcr = plasma creatinine (mg/dL) (Table 19-4)

Trẻ nam 9 th creatinin máu 0.7mg%, H = 72, k = 0.55  Ccr = 56.6 vs 157 # 36% 56.6 vs.103 # 54.9%

Sốt xuất huyết Dengue thể não.

- Chẩn đoán: rối loạn tri giác (≥ 8 giờ), co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú

+ Điều chỉnh rối loạn điện giải - toan kiềm

Sốt xuất huyết Dengue thể não.

+ Chống phù não, chỉ định khi lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu tăng

áp lực nội sọ: phản xạ mắt búp bê, dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi), đồng tử dãn một hoặc hai bên, phù gai thị, thở Cheynes-Stokes hay cơn ngừng thở hoặc tam

chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường).

- Điều trị tăng áp lực nội sọ: Mannitol 20% liều 0,5g/kg/lần TTM nhanh 30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ, có thể phối hợp xen kẽ Natri chlorua 3% 4ml/kg/30 phút, lặp lại mỗi 8 giờ.

+ Đặt nội khí quản thở máy: tăng thông khí giữ PaCO 2 30 - 35

mmHg.

+ Thuốc hạ nhiệt đặt hậu môn paracetamol 10-15mg/kg/lần, ngày 4 lần nếu có sốt.

Tổn thương thận cấp.

- Chẩn đoán tổn thương thận cấp.

+ Tiểu ít < 0,5ml/kg/giờ, và

+ Creatinine máu tăng ≥ 1,5-2 lần trị số bình thường hoặc độ thanh thải Creatinine (eCrCl) giảm ≥ 50%.

- Điều trị:

+ Chống sốc: dịch truyền, vận mạch, hạn chế dùng HES, xem xét chỉ định dùng albumin.

+ Điều trị bảo tồn tổn thương thận: hạn chế dịch nhập, tránh thuốc tổn thương thận.

+ Theo dõi cân nặng và bilan dịch xuất nhập.

+ Thận nhân tạo (lọc máu chu kỳ) khi suy thận cấp kèm quá tải hoặc hội chứng ure huyết, toan chuyển hóa nặng, tăng kali máu thất bại điều trị nội khoa ở bệnh nhân huyết động ổn định + Lọc máu liên tục khi suy thận cấp hoặc tổn thương đa cơ quan ở bệnh nhân huyết động không ổn định

Viêm cơ tim, suy tim.

- Đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.

- Xét nghiệm: X quang ngực, đo điện tâm đồ, siêu âm tim, điện giải đồ

- Điều trị: vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin, milrinon Xem xét chỉ định ECMO.

Dư dịch

Chẩn đoán: khám lâm sàng tìm dấu hiệu

- Dư dịch ngoài lòng mạch: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng, không phù phổi.

- Dư dịch trong và ngoài lòng mạch kèm quá tải dịch, hoặc phù phổi: phù nhẹ mi mắt, mặt, chi, bụng báng to, thở nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, có thể kèm phù phổi: khó thở, ran rít, trào bọt hồng, phổi có ran ẩm, nổ, nhịp tim Gallop.

- X quang phổi, đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.

Dư dịch

Điều trị:

* Dư dịch, không phù phổi, kèm sốc N4-N5.

- Hct cao: Truyền CPT và/hoặc Albumine 5% 5-10ml/kg/1-2 giờ.

- Hct bình thường hoặc thấp: Truyền CPT + Truyền máu, hồng cầu lắng 5ml/kg/1 giờ

* Quá tải dịch, không phù phổi kèm huyết động học bình thường và Hct bình

thường hoặc thấp ở ngày tái hấp thu (N6-N7).

- Thường do Hct bị pha loãng do tái hấp thu.

- Giảm tốc độ dịch truyền.

- Nằm đầu cao thở NCPAP hoặc thở máy không xâm lấn.

- Sử dụng vận mạch dopamine hoặc dobutamine.

- Theo dõi sát, xem xét ngưng dịch.

- Xem xét Furosemide vào N7 của bệnh, liều thấp 0,5mg/kg tĩnh mạch chậm sau đó

xem xét truyền Furosemide liên tục

CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH Ở TRẺ EM VÀ

NGƯỜI LỚN DƯ CÂN HOẶC BÉO PHÌ

1 Chỉ định hội chẩn tại khoa, hội chẩn bệnh viện

- Sốc SXH Dengue nặng.

- Tái sốc.

- SXH Dengue cảnh báo kèm hematocrit tiếp tục tăng sau bù dịch điện giải theo phác đồ.

- Sốc SXH Dengue thất bại với bù dịch điện giải giờ đầu.

- Khó thở xuất hiện khi truyền dịch.

- Mạch vẫn còn nhanh sau nhiều giờ bù dịch

- Sốt trong diễn tiến điều trị sốc

- Hematocrit tăng quá cao ≥ 50% hoặc ≤ 35%.

- Xuất huyết tiêu hoá nôn ra máu, đi ngoài ra máu.

- Có tổn thương gan (men gan ≥ 400U/l).

- Rối loạn tri giác.

- Chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn huyết.

- Nhũ nhi < 1 tuổi hoặc dư cân.

- Bệnh lý tim, phổi, thận, mãn tính.

- Bác sĩ lo lắng hoặc không an tâm khi điều trị.

Chỉ định hội chẩn với bệnh viện tuyến trên

- Sốc kéo dài thất bại với cao phân tử > 100ml/kg và thuốc vận mạch, tăng co cơ tim.

- Tái sốc nhiều lần (≥ 2 lần).

- Suy hô hấp thất bại với thở máy.

- Hội chứng ARDS.

- Suy thận cấp.

- Tổn thương gan nặng (AST/ALT > 1000 đv/L) hoặc Suy gan cấp.

- Hôn mê/co giật.

- Xuất huyết tiêu hóa nặng thất bại với bù máu và sản phẩm máu.

- Có chỉ định lọc máu.

- Trước chuyển đến bệnh viện tuyến trên.

- Theo ý kiến hội chẩn cần tham vấn tuyến trên

Chân Thành Cám Ơn