PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI VÀ THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Mannitol Giai đoạn đa niệu / suy thận cấp - Điều trị bệnh nguyên - Bù nước và muối đã mất đi bằng NaCl 0,9% hoặc Ringer Lactat - Điều trị bệnh nguyên - Hạn chế nước - Bù lượng muối thiếu

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI VÀ THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

XỬ TRÍ GIẢM NATRI MÁU

GIẢM NATRI MÁU

MẤT NƯỚC VÀ MUỐI

TƯƠNG ĐƯƠNG THỪA NHIỀU NƯỚC MẤT MUỐI NHIỀU HƠN MẤT NƯỚC

- Natri máu bình thường

- Hct ↑

- Protid máu ↑

- ĐTTHT không thay đổi

- Natri máu < 135mmol/L

- Hct ↓

- Protid máu ↓

- ĐTTHT ↓

- Natri máu < 135mmol/L

- Hct ↑

- Protid máu ↑

- ĐTTHT ↓

- Nôn

- Tiêu chảy

- Sốt

- Bỏng

- Tăng nhiệt độ môi trường

- Chảy máu

- Dùng thuốc lợi tiểu

- Tắc ruột

- Dò ống tiêu hóa hay hút dịch

tiêu hóa

- Uống quá nhiều nước

- Truyền nhiều dung dịch không có điện giải hay nhược trương

- Hội chứng thận hư

- Hội chứng bài tiết ADH không thích đáng (SIADN)

- Suy thận

- Suy tim sung huyết

- Xơ gan

- Chế độ ăn ít muối

- Bù Natri không đủ

- Bệnh thận gây mất Natri

- Dùng lợi tiểu dài ngày

- Giai đoạn lợi niệu / hoại tử ống thận cấp

- Bệnh Addison : suy tuyến thượng thận ↓ Aldosteron

- Điều trị bệnh nguyên

- Bù nước và muối đã mất đi

bằng NaCl 0,9% hoặc Ringer

Lactat

- Điều trị bệnh nguyên

- Hạn chế nước

- Bù lượng muối thiếu bằng NaCl 0,9% hoặc Ringer Lactat

- Dùng thuốc lợi tiểu

- Điều trị bệnh nguyên

- Bù lại muối và nước bằng NaCl 0,9%

- Độ thẩm thấu huyết thanh (ĐTTHT) = 2 x Natri máu + BUN + Gucose máu (đơn vị: mmol/L)

- Bình thường: 275 – 290mOsm/kg

- Khi Natri máu = 125 – 135mmol/L mà không có triệu chứng thì bù bằng chế độ dinh dưỡng hoặc truyền NaCl 0,9% Công thức bù Natri:

Natri cần bù (mmol) = 60% TLCT x (140 – Natri máu của bệnh nhân)

- Khi Natri máu < 125mmol/L có triệu chứng thần kinh hoặc khi Natri máu < 115mmol/L thì bù bằng NaCl ưu trương 3 – 5% Bù 1 – 2mmol/L/giờ trong 3 – 4 giờ đầu, không quá 10 – 12mmol/L trong 24 giờ Theo dõi sát Natri máu để quyết định tốc độ bù

- Nếu Glucose máu tăng cần điều trị hạ Glucose máu và Natri bệnh nhân tính theo công thức:

Natri máu bệnh nhan (mmol/L) = Natri máu xét nghiệm + (Glucose máu – 5) / 3

XỬ TRÍ TĂNG NATRI MÁU

TĂNG NATRI MÁU

THỪA NƯỚC VÀ MUỐI

TƯƠNG ĐƯƠNG THỪA NHIỀU MUỐI MẤT NƯỚC NHIỀU HƠN MẤT MUỐI

- Natri máu bình thường

- Hct ↑

- Protid máu ↓

- ĐTTHT không thay đổi

- Natri máu > 145mmol/L

- Hct ↓

- Protid máu ↓

- ĐTTHT ↑

- Natri máu > 145mmol/L

- Hct ↑

- Protid máu ↑

- ĐTTHT ↑

- Truyền quá nhiều NaCl 0,9%

- Hội chứng thận hư

- Hội chứng Cushing

- Cường Aldosteron

- Suy tim sung huyết

- Xơ gan

- Suy dinh dưỡng

- Các phản ứng dị ứng

- Ăn quá nhiều muối

- Truyền quá nhiều muối ưu trương (NaCL hoặc NaHCO3)

- Uống quá ít nước

- Nôn và tiêu chảy nặng

- Tăng thông khí

- Mất qua da : sốt cao, say nắng, tăng nhiệt độ môi trường

- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

- Nhiễm toan ceton do tiểu đường

- Đái tháo nhạt

- Lợi tiểu thẩm thấu: tiểu đường Mannitol

Giai đoạn đa niệu / suy thận cấp

- Điều trị bệnh nguyên

- Bù nước và muối đã mất đi

bằng NaCl 0,9% hoặc Ringer

Lactat

- Điều trị bệnh nguyên

- Hạn chế nước

- Bù lượng muối thiếu bằng NaCl 0,9% hoặc Ringer Lactat

- Dùng thuốc lợi tiểu

- Điều trị bệnh nguyên

- Bù lại muối và nước bằng NaCl 0,9%

- Tăng Natri máu có giảm thể tích cần phải bù nước theo công thức:

Nước mất cần bù (lít) = 60% TLCT x (Natri máu bệnh nhân – 140) / 140

- Thông thường ½ lượng nước thiếu sẽ được bù trong 24 giờ đầu, lượng còn lại sẽ bù trong 1 – 2 ngày sau Natri máu giảm không quá 10 – 12mmol/L trong 24 giờ Theo dõi sát Natri máu để quyết định tốc độ bù nước

XỬ TRÍ MẤT CÂN BẰNG KALI MÁU

KALI MÁU

Bình thường : 3,5 – 5,0mmol/L

- Kali máu < 3,5mmol/L

- ECG: sóng T dẹt hay đổi chiều, ST thấp

xuống, sóng U nổi lên, QRS thấp và dãn rộng

- Rối loạn tiêu hóa, liệt ruột

- Loạn nhịp tim, ngừng tim khi nặng

- Chóng mặt, đau cơ, yếu cơ, liệt cơ hô hấp

- Kali máu > 5,0mmol/L

- ECG: sóng T hẹp cao nhọn, QT ngắn lại, PR

và QRS kéo dài, chậm dẫn truyền nhỉ thất, mất sóng P, rung thất

- Rối loạn tiêu hóa, co thắt cơ thành bụng

- Loạn nhịp tim, ngừng tim khi nặng

Tê bì lưỡi – đầu chi, liệt mềm chi – thần kinh

- Chế độ ăn kiêng, ăn nhiều cam thảo

- Nôn, tiêu chảy, hút dịch dạ dày

- Thuốc lợi tiểu

- Sử dụng Insulin điều trị tiểu đường

- Thuốc đồng vận beta 2 adrenergic

- Cường Aldosteron

- Giai đoạn đa niệu / suy thận cấp

- Hội chứng Cushing

- Nhiễm kiềm chuyển hóa

- Bổ sung nhiều kali qua miệng, tĩnh mạch

- Máu dùng để truyền đã để lâu

- Thuốc lợi tiểu không thải Kali

- Thiếu Insulin trong tăng đường huyết

- Thuốc ức chế beta giao cảm

- Bệnh Addison

- Suy thận cấp, suy thận mãn

- Tổn thương phân hủy tế bào

- Nhiễm toan chuyển hóa

- Điều trị bệnh nguyên, ngưng thuốc gây hạ

Kali máu

- Nhẹ (3,0 – 3,4mmol/L): bổ sung Kali bằng

chế độ ăn hoặc KCl qua đường uống

- Nặng khi < 3,0mmol/L có thay đổi ECG hoặc

< 2,0mmol/L bù bằng KCl đường tĩnh mạch

pha vào dung dịch NaCL 0,9% Bù 6 – 20g

trong 24 giờ đầu (không qua 1,5g/giờ) và phải

được theo dõi sát

- Điều trị bệnh nguyên

- Ngừng cung cấp Kali

- 5,5 – 6,5mmol/L: dùng Kayexalate 30g uống mỗi 6 giờ phối hợp Sorbitol (ngừa bón) hoặc Kayexalate 50g mỗi 6 giơ với Sorbitol qua đường hậu môn (nếu ói)

- 6,5 – 7,5mmol/L: mời hội chẩn lọc máu, dùng thêm mỗi 10g Glucose (10 – 30%) + 5 đơn vị Insulin regular (tác dụng 4 – 6 giờ) Nếu kèm theo nhiễm toan chuyển hóa có thể tiêm nhanh

50 – 100ml NaHCO3 8,4%

- > 7,5mmol/L: dùng thêm Calci, lọc máu

(10ml Calcium Gluconat 10% tĩnh mạch chậm, lập lại sau 5 phút Rung thất do tăng Kali máu: tiêm Calci như một test chẩn đoán vì sẽ ra khỏi rung thất nhanh)

XỬ TRÍ RỐI LOẠN CÂN BẰNG KIỀM TOAN

NHIỄM TOAN

pH máu động mạch < 7,35

NHIỄM TOAN HÔ HẤP NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA

- pH < 7,35 (khi không còn bù trừ được)

- PaCO2tăng lên > 45mmHg - HCO3

< 24mmol/L

- Kiềm dư (BE) < -2

- CO2huyết thanh < 22mmol/L

- AG bình thường hay > 16mmol/L

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

* GIẢM THÔNG KHÍ PHẾ NANG :

- Ức chế trung tâm hô hấp: tai biến mạch máu

não, chấn thương sọ não, thuốc mê, thuốc giảm

đau gây nghiện, thuốc ngủ

- Bệnh lý thần kinh cơ: chấn thương cột sống

cổ, viêm tủy, liệt cơ hoành, nhược cơ nặng, hội

chứng Guillain – Barré

- Bệnh lý phổi lồng ngực: COPD, dãn phế

quản, hen nặng, viêm phổi, phù phổi, tràn dịch,

tràn khí màng phổi, u phổi, co thắt thanh quản,

hội chứng ngừng thở trong lúc ngủ, hội chứng

suy hô hấp cấp ở người lớn, sẹo hẹp khí quản

sau đặt nội khí quản hay mở khí quản, mảng

sườn di động, gù vẹo

THÔNG KHÍ: sốt, sốt cao ác tính, nhiễm trùng

máu, rét run, cơn cường giáp, bỏng nặng

* TĂNG THỂ CETON (AG tăng):

- Nhịn đói và/hoặc suy dinh dưỡng nặng

- Nhiễm toan ceton do tiểu đường

* NHIỄM TOAN LACTIC (AG tăng): sốc,

ngưng tim phổi, phù phổi, giảm oxy máu nặng, ngộ độc CO, hen nặng, bệnh ác tính, tiểu đường, hạ đường huyết

* SUY THẬN (AG tăng)

* NHIỄN ĐỘC CHẤT (AG tăng): Silfur,

Methanol, Ethylele Glycol, Salicylate

* MẤT HCO3 - (AG bình thường): Nhiễm toan

ống thận gần

- Mất HCO3-qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, thông niệu đạo – ruột, dò tụy, mật

- Sử dụng HCl, NH4Cl, Lysin, Arginine HCl

* GIẢM BÀI TIẾT NH4 + (AG bình thường):

nhiễm toan ống thận xa

- Điều trị bệnh nguyên

- Truyền dung dịch kiềm là thứ yếu

- Luyện tập thở sâu hay thông khí nhân tạo

- Điều trị bệnh nguyên

- Truyền tĩnh mạch dung dịch kiềm NaHCO3

- Bồi phụ nước, điện giải, chất dinh dưỡng

- Khoảng trống anion (AG) = Na+

máu – (Cl- máu + HCO3-máu) Bình thường: 10 ± 2mmol/L

- Cung cấp Bicarbonat (trường hợp khẩn cấp với pH < 7,2) có thể dựa theo công thức (nên dùng

½ liều tính toán rồi thử lại khí máu động mạch):

Bicarbonat (mmol/L) = BE x 30% TLCT

= (24 – HCO 3 - bệnh nhân) x 40% TLCT

NHIỄM KIỀM

pH máu động mạch > 7,45

NHIỄM KIỀM HÔ HẤP NHIỄM KIỀM CHUYỂN HÓA

- pH > 7,45 (khi không còn bù trừ được)

- PaCO2giảm < 35mmHg - HCO3

> 28mmol/L

- Kiềm dư (BE) > +2

- CO2huyết thanh > 32mmol/L

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

* TĂNG THÔNG KHÍ PHẾ NANG:

- Thở nhanh do tâm lý lo lắng, tâm thần,

hysteria, thiếu máu, lên vùng cao

- Kích thích trung tâm hô hấp ở hành não: đau,

nhiễm trùng, u não, viêm não, viêm màng não

- Ngộ độc Salicylate giai đoạn đầu, thuốc

Progesteron, Catecholamin, những thuốc tâm

thần

- Tăng chuyển hóa: sốt, cường giáp, nhiễm

trùng máu

- Bệnh phổi: viêm, phù, thuyên tắc phổi, xơ

hóa mô kẻ

- Thở máy tần số cao và thông khí lớn

* GIẢM SẢN XUẤT CO2 : hạ thân nhiệt, dãn

cơ quá liều, ảnh hưởng của thuốc mê toàn

thân

:

- Uống hoặc truyền nhiều Bicarbonat

- Truyền máu ồ ạt có Citrat, truyền dịch có Acetat, muối Penicillin

* GIẢM THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO KÈM MẤT Cl - (Clo niệu < 20mmol/L):

- Nôn, hút dịch dạ dày, tiêu chảy, hẹp môn vị, nhiễm độc thai nghén gây mất Cl-, làm thận hạn chế thải Bicarbonat để bù trừ do mất Cl

-

- Mất Kali máu đi kèm với mất Cl-làm thận tái hấp thu Bicarbonat

- Dùng lợi tiểu quai

* THỪA MINERALOCORTICOID gây hạ Kali máu (Clo niệu > 20mmol/L): cường

Aldosteron, hội chúng Cushing, hội chứng tiết nhiều ADH (SIADH), dùng cam thảo

- Điều trị bệnh nguyên

- Khi kiềm máu nặng (pH > 7,6) có thể dùng

tĩnh mạch Acid Hydrochloric hoặc NH4Cl

- Trấn an bệnh nhân và tăng thông khí thở sâu

và chậm, hoặc cho bệnh nhân thở lại khí đã

thở ra để lấy CO2từ túi giấy, nylon

- Dùng thuốc an thần như Diazepam

- Điều trị bệnh nguyên

- Bù nước và điện giải bằng dung dịch có Clo như NaCl để điều trị giảm thể tích, đồng thời bổ sung Kali thiếu hụt

- Nếu do thừa Mineralocorticoid: dùng lợi tiểu giữ Kail để tăng thải HCO3-qua thận

- Khi pH > 7,6 dùng dung dịch NH4Cl, Acid Hydrochloric, Lysin HCl hoặc uống CaCl2

Tài liệu tham khảo :

- Handbook of fluid, electrolyte and acid-based imbalances – Joyce Lefever Kee, RN, MS & Betty J.Paulanka, RN, EdD – Delmar Publishers, 2004

- The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010

- Essential Clinical Anesthesia – Cambridge University Press 2011