tai liệu HẸP VAN HAI LÁ

- Giới : thường ở nam nhiều hơn là nữ.- Mức độ hẹp van : độ nặng của canxi tươngquan với độ chênh áp trung bình qua van kỳtâm trương...  Huyết áp tâm trương thất trái bình thường. Nếu

HẸP VAN HAI LÁ

PGS TS Nguyễn Anh Vũ

Đại học y Huế

Dính mép van, dày canxi lá van

Giải phẫu bệnh

 Van hẹp là do các mép van dính lại nhau thôngthường dính cả hai mép van, van xơ cứng dàylâu ngày bị vôi hóa

 Lá van trước gần với van xich ma của độngmạch chủ, khi viêm nhiễm ở van hai lá, dễ đưatới viêm nhiễm ở van động mạch chủ

- Giới : thường ở nam nhiều hơn là nữ.

- Mức độ hẹp van : độ nặng của canxi tươngquan với độ chênh áp trung bình qua van kỳtâm trương

Giải phẫu bệnh

bảo tồn; nhưng chúng thường dày co rút dính nhau, thậm chí có thể biến mất và cột cơ nhú bám trực tiếp vào lá van.

Chia hai loại hẹp van hai lá :

trọng bộ máy dưới van và có thể điều trị bảo tồn van.

chằng và cột cơ nhú tạo nên hai chỗ hẹp : van và tổ chức dưới van.

Giải phẫu bệnh

Các buồng tim :

 Nhĩ trái giãn thường > 150cm3 ( bình thường 50-60cm3).

 Cục máu đông trong tiểu nhĩ (5%).

 Thất trái : có thể tích bình thường nhưng thường nhỏ nếu không có tổn thương phối hợp.

 Buồng tim phải : thường giãn với mức độ khác nhau Van ba lá hở, đôi khi hẹp kèm theo.

 Tổn thương các tạng : đặc biệt là hệ hô hấp với mức độ lệ thuộc độ nặng của hẹp van hai lá.

- Phổi đặc với vùng phù xuất huyết Viêm phổi dạng lưới phì đại hay phối hợp thâm nhiếm sắt (hemosiderose).

- Có các tổn thương mạch máu : thân động mạch phổi giãn phì đại, tĩnh mạch phổi giãn và dày, mao mạch phổi giãn cùng với các tổn thương tiền mao mạch (hẹp, đôi khi tắc nghẽn).

Nguyên nhân

 Hẹp hai lá mắc phải : đa số là do thấp tim

Người ta thấy khoảng 25-30% trường hợpkhông rõ tiền sử thấp

 Có một tỉ lệ nhỏ hẹp van hai lá bẩm sinh

Dịch tễ học

 Vấn đề kinh tế xã hội

 chất lượng của chương trình phòng thấp

 Tuổi thanh thiếu niên dễ mắc bệnh trong khingười lớn tuổi hiếm khi mắc

 tỉ lệ mắc bệnh của nữ giới nhiều hơn nam

 Ơ nước ta bệnh hẹp van hai lá chiếm vàokhoảng 40% các bệnh tim theo các thống kêtrước đây

 Huyết áp tâm trương thất trái bình thường.

 Nếu hẹp hai lá rất khít có từ khi nhỏ tuổi cóthể đưa tới lùn hai lá do thiểu năng tuần hoàn

hệ thống

Sinh lý bệnh

Động mạch phổi cũng tăng áp, tuy nhiên phải phân biệt hai loại biến loạn huyết động trong tăng áp phổi đó là :

 Tăng áp hậu mao mạch : là sự điều chỉnh tự động áp lực động mạch phổi theo

sự tăng áp tĩnh mạch - mao mạch Nó sẽ giảm sau khi phẫu thuật giải thoát tắc nghẽn tại van hai lá Trong dạng này áp lực tâm trương và trung bình của động mạch phổi và mao mạch phổi tương tự nhau với độ chênh áp < 10mmHg Sức cản tiểu động mạch phổi bình thường hoặc là tăng nhẹ.

 Tăng áp tiền mao mạch : thứ phát sau sự tăng sức cản tiểu động mạch phổi

không thuyên giảm sau khi phẫu thuật cho nên là một chống chỉ định phẫu thuật Trong dạng này độ chênh áp tiểu động mạch phổi - mao mạch phổi > 10mmHg Sức cản tiểu động mạch phổi tăng.

 Chức năng hô hấp : bệnh nhu mô và phế quản sẽ làm giảm dung tích sống

và tăng dung tích cặn.

Sinh lý bệnh

 Hậu quả trên tim phải : thất phải phì đại và

giãn ra Suy tim phải là giai đoạn cuối cùnghẹp hai lá

Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng : tùy theo mức độ hẹp

 Hẹp còn rộng : vô triệu chứng, phát hiện

bệnh tình cờ khi khám sức khỏe

 Hẹp khít : khó thở , hồi hộp đánh trống

ngực, ho khạc ra máu, hen tim phù phổi cấphay xảy ra nhất là khi bệnh nhân làm gắngsức vì thế người ta còn gọi là hội chứnggắng sức Trên thực tế lâm sàng , nó có giátrị để chẩn đoán hẹp van hai lá khít

Thực thể

Ở vùng mỏm tim có :

- Tiếng rung này nghe rõ nếu nhịp xoang chậm, ở tư thế nằm nghiêng trái và hẹp khá khít.

- Tuy nhiên nếu nhịp tim quá nhanh, không đều do rung nhĩ (làm cho không còn mạnh lên của tiếng rung

ở cuối tâm trương), hẹp ít khít hoặc là lại quá khít có thể làm ta khó nghe tiếng rung

- Rung tâm trương hẹp van hai lá giảm đi ở kỳ hít vào

và khi làm nghiệm pháp Valsalva và tăng lên ở kỳ thở

ra điều này giúp phân biệt rung do hẹp van ba lá.

Thực thể

 Tiếng clac mở van hai lá (nói lên van còn mềm)

mạnh lên ở cuối kỳ tâm trương của tiếng rung tâm trương.

Triệu chứng khác

phổi cơ năng,

- Tiếng thổi tâm thu do hở van ba lá.

X quang

Điện tâm đồ

Siêu âm

Chẩn đoán xác định

 lâm sàng dựa vào tiếng rung tâm trương và T1

đanh

 Tuy nhiên siêu âm là quyết định chẩn đoán

hẹp van hai lá, mức độ hẹp cũng như tổnthương cấu trúc van và tổ chức dưới van

Chẩn đoán phân biệt

 U nhày nhĩ trái : giống trên lâm sàng hẹp van hai lá tuy nhiên tiếng rung tâm trương thay đổi theo tư thế người bệnh, không có tiếng T1 đanh Siêu âm cho phép chẩn đoán gián biệt rất là tốt.

nhanh, cung lượng tim tăng cao có thể làm giả triệu chứng hẹp hai lá Hình thái lâm sàng cũng như dấu siêu âm cho phép chẩn đoán

 Nhĩ trái hai buồng (nhĩ trái lớn) và thông liên nhĩ lỗ lớn (làm giãn động mạch phổi): giống hẹp hai lá trên X quang Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm - doppler,thông tim chụp buồng tim.

 Tiếng rung Flint trong hở van động mạch chủ :không có T1 đanh, tiếng rung tâm trương nghengắn hơn.

 Bệnh phổi mạn tắc nghẽn : hẹp van hai lá hay

bị chẩn đoán lâm sàng là hen Tuy nhiên triệuchứng nghe tim và siêu âm cho phép quyết địnhchẩn đoán

Đo SM trên Echo 2D

Đo SM bằng Doppler

Chẩn đoán mức độ hư biến của van

 X quang : tìm hiện tượng canxi van hai lá

 Siêu âm : M-mode và nhất là 2D đánh giá van và

tổ chức dưới van : dày, vôi hóa, dính, vận động

Chẩn đoán giai đoạn hẹp

Theo phân loại của Mỹ dựa vào triệu chứng cơ

năng

 Giai đoạn I : không có khó thở

 Giai đoạn II : khó thở khi gắng sức

 Giai đoạn III : khó thở khi làm việc nhẹ

 Giai đoạn IV: khó thở khi nghỉ ngơi

 Độ nặng hẹp 2 lá

 Chênh áp trung bình qua van

 Diện tích mở van theo 2D

 Diện tích van theo PHT

 Hình thái van 2 lá

 Đánh giá hở van 2 lá và van 3 lá đi kèm

 Đường kính và chức năng nhĩ trái

 Tìm huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái

 Áp lực ĐMP tâm thu

 Kích thước và chức năng thất trái

 Kích thước và chức năng thất phải

 Đánh giá van ĐMC

Vai trò siêu âm tim

Tiến triển và biến chứng của hẹp

Cục máu đông

ĐIỀU TRỊ Nội khoa

 Tránh lao động nặng, tìm nghề thích hợp không đòi hỏi hoạt động thể lực nhiều.

 Phòng ngừa thấp.

 Khi có rung nhĩ bắt buộc phải dùng thuốc chống đông với mục đích ngừa tạo huyết khối và tắc mạch Liều thuốc kháng vitamin K sao cho INR nằm trong khoảng 2-3.

 Digitalis ít có lợi nếu như nhịp xoang, tuy nhiên nếu có rung nhĩ thì có chỉ định rõ nhằm mục đích làm chậm tần số thất.

 Hiếm khi cần phối hợp Digitalis với thuốc ức chế beta hoặc ức chế canxi (chẳng hạn Diltiazem) và ngay cả thuốc chống loạn nhịp loại Amiodarone để làm chậm tần số thất.

 Thuốc lợi tiểu cho khi có dấu hiệu ứ trệ phổi hoặc ngoại vi.

Ngoại khoa

Tách van hai lá : có 3 khả năng.

này hầu như ngày nay không còn dùng nữa vì đã được thay thế bằng nong van qua da hoặc mổ tim hở.

năm 1984 coi là phương tiện chọn lựa ngày nay Tỉ

lệ tử vong 0,5% Tai biến có thể gặp là tràn máu màng tim, tắc mạch hệ thống, hở van 2 lá >3/4, luồng thông trái phải do thông liên nhĩ qua chỗ chọc vách, tai biến tại chỗ chọc vùng đùi Ưu điểm là chỉ cần nằm viện 48 giờ Tại Việt nam thủ thuật này được thực hiện từ năm 1997.

Chống chỉ định

 cục máu đông nhĩ trái;

 vôi hóa nặng van;

 hở van > 2/4,

 bệnh động mạch chủ hoặc 3 lá phối hợp vớimức độ đáng kể

Nong van bằng dụng cụ kim loại

 do Cribier đề xuất cho kết quả ngay cả khi vanxấu (có điểm Wilkins cao)

Tách van nhờ mổ tim hở

 dành cho trường hợp chỉ hư biến nhẹ - vừa tổchức dưới van nhưng không thể nong bóngđược do hở van phối hợp

 hẹp hai lá có cục máu đông trong nhĩ

 Phẫu thuật kết quả mỹ mãn hơn nhưng tỉ lệ tửvong cao hơn do chạy tuần hoàn ngoài cơ thể

Thay van hai lá

 trong trường hợp không có thể điều trị bảo tồn van như hư biến tổ chức dưới van và canxi hóa nặng.

sửa hoặc thay cả hai van.

 sử dụng van cơ học (ngày nay ưa dùng đĩa hơn bi) hoặc van sinh học.

 Tỉ lệ tử vong 5-10% thay đổi tùy theo tình huống

trước mổ : giãn nhĩ trái nặng, giảm cung lượng tim, chức năng thất trái, huyết khối trong tim

Lý tưởng ≤ 8 (chấp nhận ≤ 10)

Có thể hở nặng

Có thể cần xử lý van khác hoặc là làm