đánh giá khả năng đáp ứng của tim đối với các bài tập vận động gắng sức ở bệnh nhân tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá

đặt vấn đề TBMMN là các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả. Các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn [5], [12]. TBMMN là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch. Trong năm 2004, Mỹ phải chi khoảng 53,6 tỷ đô la (điều trị trực tiếp và gián tiếp) cho bệnh nhân TBMMN, ước tính điều trị cho một bệnh nhân TBMMN là 140.048 đô la [25]. TBMMN là nguyên nhân hàng đầu gây giảm chức năng, với 20% người được cứu sống đòi hỏi chăm sóc tại cơ sở y tế sau 3 tháng và 15% đến 30% tàn tật không hồi phục [25]. Rung nhĩ và bệnh lý van tim làm tăng yếu tố nguy cơ của nhồi máu não vì chúng có thể gây tắc mạch não. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ TBMMN gấp 5 lần. Rung nhĩ do bệnh thấp tim làm tăng nguy cơ tắc mạch não gấp 17 lần [66]. HHL là một bệnh van tim thường gặp nhất ở nước ta. Đây là một bệnh nặng tiến triển, có nhiều biến chứng luôn đe dọa tính mạng của bệnh nhân. HHL ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chịu đựng gắng sức, kết quả điều trị và khả năng phục hồi của bệnh nhân TBMMN. Trên thế giới cũng như ở Việt nam từ trước đến nay có rất ít nghiên cứu về mối quan hệ giữa HHL và TBMMN. Các nghiên cứu về ảnh hưởng của HHL đến khả năng chịu đựng gắng sức và trong quá trình phục hồi của bệnh nhân TBMMN hầu như chưa có. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá khả năng đáp ứng của tim đối với các bài tập vận động gắng sức ở bệnh nhân tai biến mạch máu n∙o do hẹp van hai lá” nhằm đạt mục tiêu : 1. Đánh giá khả năng đáp ứng của tim đối với các bài tập vận động gắng sức ở bệnh nhân TBMMN do HHL. 2. Đánh giá ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng đáp ứng của tim đối với các bài tập vận động gắng sức ở bệnh nhân TBMMN do HHL.

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

Vũ Huy Quang

đánh giá khả năng đáp ứng của tim

đối với các bμi tập vận động gắng sức

ở bệnh nhân tai biến mạch máu n∙o

do hẹp van hai lá

luận văn thạc sỹ y học

Hà nội-2008

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

Vũ Huy Quang

đánh giá khả năng đáp ứng của tim

đối với các bμi tập vận động gắng sức

ở bệnh nhân tai biến mạch máu n∙o

Lời cảm ơn

Trong quá trình nghiên cứu và học tập tại trường Đại học Y Hà nội, em

đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, bạn bè và đồng nghiệp, sự động viên của những người thân trong gia đình Cho phép em được gửi lời cảm ơn trân trọng tới:

Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, thư viện, bộ môn phục hồi chức năng trường Đại học Y Hà nội đã dạy dỗ, chỉ bảo cho em trong suốt quá trình học tập tại trường

PGS.TS Vũ Thị Bích Hạnh, cô giáo trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ em

trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

GS.TS Nguyễn Xuân Nghiên, PGS.TS.Dương Xuân Đạm, PGS.TS.Đỗ Doãn Lợi, PGS.TS.Cao Minh Châu đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho

em trong quá trình hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ, khoa C5 Viện Tim mạch, trung tâm phục hồi chức năng – Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và thu thập tư liệu

C2-Lãnh đạo Sở Y tế Quảng ninh, Bệnh viện Điều dưỡng-phục hồi chức năng tỉnh Quảng ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho em được đi học tại trường

Em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình - những người đã trực tiếp giúp đỡ em cả về tinh thần và vật chất trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại trường

Hà nội, ngày 18 tháng 12 năm 2008

Người viết luận văn

Vũ Huy Quang

Cộng hoà x∙ hội chủ nghĩa Việt nam

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Giấy cam đoan

Kính gửi:

- Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà nội

- Bộ môn Phục hồi chức năng trường Đại học Y Hà nội

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoa học, chính xác và trung thực

Các kết quả, số liệu trong luận văn này đều có thật, thu được trong quá trình nghiên cứu của chúng tôi và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà nội, ngày 18 tháng 12 năm 2008

Người cam đoan

Vũ Huy Quang

Mục lục

đặt vấn đề 1

Chương 1:Tổng quan 2

1.1.Tình hình tai biến mạch máu não và các nghiên cứu có liên quan đến đề tài 2

1.1.1.Tình hình tai biến mạch máu não và tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá 2

1.1.2.Các nghiên cứu có liên quan đến đề tài .3

1.2.Tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá 4

1.2.1.Giải phẫu chức năng tuần hoàn động mạch não .4

1.2.2.Van hai lá .5

1.2.3.Sinh lý bệnh tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá 7

1.2.4.Vai trò của siêu âm, siêu âm Doppler trong chẩn đoán hẹp van hai lá 8

1.2.5.Chẩn đoán tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá 9

1.2.6.Phân loại tai biến mạch máu não 9

1.2.7.Vai trò thuốc chống đông trong điều trị tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá 10

1.2.8.ảnh hưởng của hẹp van hai lá đến khả năng chịu đựng gắng sức ở bệnh nhân tai biến mạch máu não ……… 11

1.3.Nghiệm pháp gắng sức 12

1.3.1.Đáp ứng huyết động học trong vận động .12

1.3.2.Nghiệm pháp gắng sức (test dung nạp bài tập) 15

1.3.3.Dụng cụ và phương pháp tiến hành nghiệm pháp gắng sức 16

1.4.Phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá 17

1.4.1.Nguyên tắc Phục hồi chức năng .17

1.4.2.Các giai đoạn phục hồi chức năng cho bệnh nhân tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá 18 1.4.3.Nhóm Phục hồi chức năng .19

1.4.4.Chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá 19

Chương 2:Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23

2.1.Địa điểm nghiên cứu 23

2.2.Đối tượng nghiên cứu 23

2.3.Phương pháp nghiên cứu 23

2.4.Trình tự tiến hành nghiên cứu 24

2.5.Tiến hành đánh giá khả năng đáp ứng của tim bệnh nhân đối với các bài tập vận động gắng sức 25

2.5.1.Điều kiện kỹ thuật 25

2.5.2.Dụng cụ… 25

2.5.3.Chuẩn bị bệnh nhân 25

2.5.4.Tiến hành đánh giá 26

2.5.5.Tiêu chuẩn ngừng tập 26

2.5.6.Đánh giá kết quả 27

2.5.7.Các tai biến 27

2.6.Xử lý số liệu 27

2.7.Thời gian nghiên cứu 28

2.8.Khía cạnh đạo đức của đề tài 28

Chương 3:kết quả nghiên cứu 29

3.1.Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 29

3.1.1.Một số thông tin chung 29

3.1.2.Thời gian phát hiện HHL đến khi bị nhồi máu não 30

3.1.3.Bên liệt… 30

3.1.4.Các thương tổn van phối hợp 31

3.1.5.Loại nhịp tim 31

3.1.6.Tình trạng đông máu ở tâm nhĩ trái và tiểu nhĩ trái 32

3.1.7.Mối liên quan diện tích van hai lá với một số yếu tố 32

3.1.8.Các thông số của đối tượng nghiên cứu trước tập 33

3.2.Khả năng đáp ứng của tim đối với các bài tập vận động gắng sức 34

3.2.1.Tập gấp duỗi cơ nhị đầu cánh tay bên liệt 34

3.2.2.Tập gấp duỗi cơ tứ đầu đùi bên liệt 34

3.2.3.Đi bộ 10 m 35

3.2.4.Tập đi bộ 35

3.3.Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng của tim bệnh nhân đối với các bài tập vận động gắng sức khi vào viện 36

3.3.1.Tuổi…… 36

3.3.2.Diện tích van hai lá (2D) 37

Chương 4:Bàn luận 40

4.1.Đặc điểm nhóm bệnh nhân được nghiên cứu 40

4.1.1.Tuổi và giới 40

4.1.2.Một số thông số siêu âm tim khi vào viện 41

4.1.3.Thời gian phát hiện HHL đến khi bị nhồi máu não 41

4.1.4.Các thương tổn van phối hợp 42

4.1.5.Loại nhịp tim 42

4.1.6.Tình trạng đông máu 43

4.1.7.Các thông số của đối tượng nghiên cứu trước tập 43

4.2.Khả năng đáp ứng của tim đối với các bài tập vận động gắng sức 45

4.2.1.Kết quả tập luyện cơ nhị đầu cánh tay bên liệt 45

4.2.2.Kết quả tập luyện cơ tứ đầu đùi bên liệt 46

4.2.3.Đáp ứng của tim mạch khi bệnh nhân đi bộ 10 m 46

4.2.4.Đáp ứng của tim mạch khi bệnh nhân đi bộ 48

4.3.Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng của tim bệnh nhân với các bài tập vận động gắng sức khi vào viện 48

4.3.1.Nhóm tuổi 48

4.3.2.Diện tích van hai lá 49

4.4.Bệnh án minh hoạ 50

kết luận 53

kiến nghị 54

DANH MụC CHữ VIếT TắT

ALĐMPTT áp lực động mạch phổi tâm thu

đặt vấn đề

TBMMN là các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả Các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong

24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn [5], [12]

TBMMN là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch Trong năm 2004, Mỹ phải chi khoảng 53,6 tỷ đô la (điều trị trực tiếp và gián tiếp) cho bệnh nhân TBMMN, ước tính điều trị cho một bệnh nhân TBMMN là 140.048 đô la [25]

TBMMN là nguyên nhân hàng đầu gây giảm chức năng, với 20% người

được cứu sống đòi hỏi chăm sóc tại cơ sở y tế sau 3 tháng và 15% đến 30% tàn tật không hồi phục [25]

Rung nhĩ và bệnh lý van tim làm tăng yếu tố nguy cơ của nhồi máu não vì chúng có thể gây tắc mạch não Rung nhĩ làm tăng nguy cơ TBMMN gấp 5 lần Rung nhĩ do bệnh thấp tim làm tăng nguy cơ tắc mạch não gấp 17 lần [66]

HHL là một bệnh van tim thường gặp nhất ở nước ta Đây là một bệnh nặng tiến triển, có nhiều biến chứng luôn đe dọa tính mạng của bệnh nhân HHL ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chịu đựng gắng sức, kết quả điều trị

và khả năng phục hồi của bệnh nhân TBMMN

Trên thế giới cũng như ở Việt nam từ trước đến nay có rất ít nghiên cứu

về mối quan hệ giữa HHL và TBMMN Các nghiên cứu về ảnh hưởng của HHL đến khả năng chịu đựng gắng sức và trong quá trình phục hồi của bệnh nhân TBMMN hầu như chưa có Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá khả năng đáp ứng của tim đối với các bài tập vận động gắng sức

ở bệnh nhân tai biến mạch máu n∙o do hẹp van hai lá” nhằm đạt mục tiêu :

1 Đánh giá khả năng đáp ứng của tim đối với các bài tập vận động gắng sức ở bệnh nhân TBMMN do HHL

2 Đánh giá ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng đáp ứng của tim

đối với các bài tập vận động gắng sức ở bệnh nhân TBMMN do HHL

ở Mỹ, TBMMN chiếm một nửa số bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý thần kinh Tỷ lệ mắc TBMMN trong những năm 60 được ghi nhận khoảng 200/100.000 người, khoảng 500.000 đến 700.000 trường hợp mới mắc mỗi năm tại Mỹ Cuối những năm 60 và 70 tỷ lệ mắc bệnh chung giảm còn khoảng 115/100.000 người Tỷ lệ mắc bệnh có liên quan tới lứa tuổi TBMMN ít xảy

ra dưới tuổi 50 nhưng gấp đôi ở độ tuổi sau 55 Tỷ lệ mắc bệnh sau độ tuổi 80

lệ mắc bệnh trung bình hàng năm ở Nhật bản là 340-523/100.000, Trung quốc 182-329/100.000 [5]

Chi phí cho một bệnh nhân TBMMN ước tính khoảng 59.800 đến 230.000 đô la ở Anh, chi phí cho TBMMN ước tính gần gấp đôi chi phí cho

điều trị bệnh tim mạch, chiếm khoảng 6% tổng chi phí cho y tế và dịch vụ xã hội Ước tính khoảng 41% chi phí trực tiếp cho TBMMN và 26% chi phí gián

tiếp, khoảng 33% chi phí cho chăm sóc không chính thức Người ta cho rằng

đến năm 2020 trên toàn thế giới, TBMMN và bệnh lý mạch vành là nguyên nhân hàng đầu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống [67]

Theo Kanter, tỷ lệ nghẽn mạch não từ tim: Bệnh van tim do thấp 10%, rung nhĩ 45%, bệnh tim thiếu máu 15%, phình thất 10%, van tim nhân tạo 10%, các bệnh tim khác 10% [44]

ở Việt nam trong thời gian 1994 và 1995, Bộ môn Thần kinh Trường

Đại học Y khoa TP.Hồ Chí Minh đã tiến hành điều tra dịch tễ học trong cộng

đồng dân ở một số vùng thuộc 3 tỉnh (TP.Hồ Chí Minh, Tiền giang, Kiên giang) Tỷ lệ hiện mắc chung: 415/100.000 người, tỷ lệ mới mắc chung các vùng: 161/100.000 người [5]

HHL là bệnh van tim thường gặp nhất ở nước ta, chiếm 40,3% số người mắc bệnh tim [3]

Trong số 6420 bệnh nhân điều trị tại Viện Tim mạch 1984-1989 thì tổn thương van hai lá chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh lý tim mạch Trong đó HHL đơn thuần chiếm 40%

Theo thống kê tình hình các nguyên nhân gây TBMMN ở Viện Tim mạch- Bệnh viện Bạch mai (1/1996-12/2000) với 820 bệnh nhân TBMMN thì nguyên nhân bệnh van tim đứng thứ hai (chiếm 14,8%) sau tăng huyết áp HHL đơn thuần chiếm 16% các bệnh van tim Số lượng bệnh nhân TBMMN

do bệnh van tim điều trị nội trú tại Viện Tim mạch- Bệnh viện Bạch mai quý 1/1999 là 37 bệnh nhân [10]

1.1.2 Các nghiên cứu có liên quan đến đề tài [6], [18], [19], [20],[24]

Năm 1980, Cao Cự Điều nghiên cứu “ Tắc mạch não do hẹp van hai lá” Tác giả đánh giá sự thường có của tắc mạch não do hẹp van hai lá, những điều kiện và nguyên nhân gây ra tắc mạch não ở bệnh nhân hẹp van hai lá, bệnh cảnh lâm sàng, tiến triển và yếu tố tiên lượng tắc mạch máu não

Năm 2000, Lương Tấn Thoại nghiên cứu “ Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng TBMMN do bệnh van tim”

Năm 2000, Nguyễn Thanh Thuỷ nghiên cứu “ Đánh giá khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân TBMMN do HHL gây liệt nửa người” Tác giả

đánh giá mức độ phục hồi chức năng vận động và tìm hiểu một số yếu tố liên quan khả năng tái hội nhập xã hội của bệnh nhân TBMMN do HHL

Năm 2001, Đào Ngọc Thuỷ nghiên cứu “ Vai trò của nghiệm pháp gắng sức bằng thảm chạy trước và sau nong van hai lá bằng bóng ở bệnh nhân HHL” Tác giả nghiên cứu khả năng gắng sức của bệnh nhân HHL khít trước và sau nong van bằng bóng, xác định hoạt động thể lực thích hợp cho bệnh nhân sau khi đã được nong van, tìm hiểu mối liên hệ khả năng gắng sức bằng thảm chạy với một số thông số siêu âm Doppler tim trước khi nong van hai lá bằng bóng Năm 2002, Phạm Thị Hải Yến nghiên cứu “ Một số thay đổi về dáng đi trên bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não vùng bán cầu” Tác giả đánh giá sự thay đổi đặc điểm dáng đi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 1.2 Tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá

1.2.1 Giải phẫu chức năng tuần hoàn động mạch não [2], [5], [12]

Hệ cảnh:

Động mạch cảnh gốc phân nhánh thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh trong cấp máu cho bán cầu đại não Trên

đường đi, trước khi phân nhánh, động mạch cảnh trong cho một ngành bên duy nhất là động mạch mắt Động mạch cảnh trong chia 4 nhánh tận là: Động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạc trước Mỗi động mạch này lại chia thành hai ngành: ngành nông cung cấp máu cho vỏ não, ngành sâu đi vào trung tâm Các ngành nông và ngành sâu của cùng một động mạch cũng như ngành sâu của các động mạch này không

có sự tiếp nối với nhau mà có cấu trúc tận cùng tạo nên một vùng tới hạn, đó

là khu vực dễ nhồi máu lan tỏa Tuần hoàn não khu vực nông có áp lực thấp vì

có sự phân chia nhánh và nối với nhau khá phong phú Tuần hoàn khu vực sâu

có áp lực cao vì là những nhánh tận cùng

Hệ sống nền:

Hai động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn Đoạn ngoài sọ: sau khi tách khỏi động mạch dưới đòn, động mạch đốt sống đi lên trên và hơi chếch ra sau, đến ngang đốt sống cổ 6 chui vào ống động mạch, đến ngang đốt sống cổ 2 đi ra ngoài nằm sát vào khớp và thân đốt đội, sau đó chui qua màng cứng vào lỗ chẩm to Đoạn trong sọ: từ lỗ chẩm đến cầu não nhập với động mạch đốt sống bên kia tạo thành động mạch thân nền, tưới máu cho hai bên tiểu não và thân não Hai động mạch não sau là hai nhánh tận của

động mạch thân nền

Bàng hệ của tuần hoàn não:

Mạng nối ngoài sọ: Nối thông giữa động mạch cảnh trong và

động mạch cảnh ngoài

Mạng nối đáy sọ: Nối thông giữa động mạch cảnh trong và động

mạch đốt sống thân nền qua đa giác Willis

Mạng nối tầng nông bề mặt của não: Nối thông giữa các động

mạch tận thuộc động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống thân nền tạo thành một mạng lưới trên bề mặt vỏ não

1.2.2 Van hai lá [8], [9], [35], [58]

1.2.2.1.Giải phẫu van hai lá

Van hai lá gồm có hai lá van: Lá van lớn (lá van trước) và lá van bé (lá van sau) Hai lá van bám vào vòng van (cấu trúc nằm giữa nhĩ trái và thất trái)

và được giữ bởi hệ thống dưới van: (gồm các dây chằng và cột cơ) Các dây chằng xuất phát từ đầu mút của các cột cơ nhú trong thất trái (gồm cột cơ trước bên và sau giữa) gắn vào hai lá van

Mép van: là nơi phân cách hai lá van Bình thường mép van tạo ra lỗ van khi mở diện tích rộng tối đa khoảng 4-6 cm2 Trong hẹp van hai lá do

thấp, hai mép van bị dính lại gây hẹp lỗ van Đây là nơi cần phải can thiệp tách ra để tạo dòng chảy bình thường qua van

Hình 1 1: Cấu trúc van hai lá theo Berger.A và Daller.JA và [27], [34]

1.2.2.2.Giải phẫu bệnh hẹp van hai lá

Bộ van hai lá:

Có hiện tượng dính ở hai mép của van hai lá, thường dính không

đối xứng, chủ yếu trên một mép van

Các lá van bị dày lên, cứng lại, di động kém và lâu ngày sẽ bị vôi hoá Các dây chằng và cột cơ ở phía dưới của van cũng bị dày lên, ngắn lại và có thể gây co kéo tổ chức van hai lá

Hình 1 2: Hình ảnh hẹp van hai lá theo Yiju T.L[68]

Các buồng tim:

Tâm nhĩ trái giãn, có thể chứa tới 1000 ml máu

Tiểu nhĩ trái thường cũng bị giãn

Có thể có các huyết khối ở trong tiểu nhĩ trái và tâm nhĩ trái Tâm thất trái bình thường hoặc hơi nhỏ Tâm thất phải thường bị giãn và phì đại

Những tổn thương phối hợp:

Phổi thường bị xung huyết, có thể có các ổ nhồi máu nhỏ

Động mạch phổi giãn, thành động mạch dày lên, đôi khi có những mảng xơ vữa

Các mao mạch ở phổi bị xung huyết thành tràng hạt, nổi rõ trong lòng phế nang

Gan thường bị ứ máu kiểu gan tim

1.2.2.3.Nguyên nhân gây hẹp van hai lá

Phần lớn HHL là do thấp tim gây nên Trong thấp tim, không chỉ van hai lá bị tổn thương mà van động mạch chủ cũng bị ảnh hưởng HHL do thấp tim có tính chất dính mép van và thường có nụ sùi ở tổ chức van hai lá Điều này giải thích tại sao bệnh nhân HHL do thấp tim thường dễ tạo ra cục máu

đông ở trong tâm nhĩ trái và tiểu nhĩ trái đồng thời HHL có HoHL kèm theo

Một số trường hợp HHL nhưng không có tiền sử thấp tim rõ ràng

Ngoài ra còn có HHL bẩm sinh Điều này ảnh hưởng rõ rệt đến sự phát triển thể chất của bệnh nhân

1.2.3 Sinh lý bệnh tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá [5], [9], [12], [25], [43]

HHL gây nên một sự cản trở dòng máu đi từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái trong thì tâm trương Máu bị ứ lại ở trong tâm nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, những rối loạn nhịp tim (nhất là rung nhĩ) làm cho máu lại càng chậm luân chuyển ở trong nhĩ trái tạo điều kiện hình thành các cục máu đông Các cục máu đông đó có thể rơi xuống thất trái và từ đó theo các mạch máu của đại tuần hoàn gây nên tắc mạch ở một số nơi: tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch mạc treo, tắc mạch thận

Nhồi máu não xuất hiện do ngừng cung cấp máu cho một phần của não Khi đó các tế bào thần kinh không nhận được oxy và Glucose Mức độ tổn thương của các tế bào này phụ thuộc vào vị trí và mức độ thiếu máu Tế bào não ngừng hoạt động chức năng khi thiếu oxy trong vòng 60-90 giây và sau vài giờ sẽ tổn thương không hồi phục dẫn tới hoại tử Trước khi trở thành ổ hoại tử, nhu mô não phải trải qua giai đoạn thiếu máu (vùng tranh tối tranh sáng), ở đó các tế bào thần kinh mất các hoạt động dẫn truyền nhưng về mặt sinh lý thì vẫn còn nguyên vẹn và sự chênh lệch về ion vẫn được bảo tồn Nếu không được cung cấp máu kịp thời, vùng này sẽ trở thành vùng hoại tử và lại xuất hiện vùng tranh tối tranh sáng mới bao quanh vùng hoại tử Thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng có thể phục hồi là vài giờ Các biện pháp điều trị tích cực đều nhằm cứu vãn vùng này Cho nên điều trị càng sớm thì khả năng phục hồi càng cao

1.2.4 Vai trò của siêu âm, siêu âm Doppler trong chẩn đoán hẹp van hai lá [1], [11], [23]

Siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định HHL, đánh giá mức độ

HHL, tình trạng van và tổ chức dưới van, các tổn thương van phối hợp (HoHL, HoBL, HoC), đo ALĐMPTT, đánh giá chênh áp qua van hai lá để quyết định

có tiến hành phẫu thuật không và nếu phẫu thuật thì nên mổ tách van hay thay van

Trong hẹp van hai lá đơn thuần, trên siêu âm kiểu TM thấy có những

biểu hiện sau:

Những dấu hiệu trực tiếp:

- Lá trước và lá sau của van hai lá di động song song cùng chiều với nhau, các lá van có thể dày ít hoặc nhiều

- Van hai lá có dạng cao nguyên

- Dốc tâm trương EF bị giảm đi (trong trường hợp hẹp hai lá khít thì dốc tâm trương thường nhỏ hơn 15 m/s)

Những dấu hiệu gián tiếp:

- Buồng nhĩ trái giãn

- Đường kính thất trái bình thường hoặc hơi giảm

- Có thể có những dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi

Siêu âm hai chiều (2D) có thể xác định được không những sự di động,

tình trạng cụ thể của van hai lá và tổ chức dưới van mà còn có thể đo được trực tiếp diện tích van hai lá Nếu diện tích van hai lá từ 1,5 - 2,5 cm2 là HHL nhẹ Diện tích van hai lá từ 1- 1,5 cm2 là HHL vừa Diện tích van hai lá < 1 cm2 là HHL khít

Siêu âm Doppler cho phép ước lượng mức độ nặng- nhẹ của HHL thông

qua việc đo chênh áp qua van hai lá Nếu chênh áp trung bình qua van hai lá thời

kỳ tâm trương (MVG) < 5 mmHg là HHL nhẹ, MVG từ 5-10 mmHg là HHL vừa, MVG > 10 mmHg là HHL khít Ngoài ra, siêu âm Doppler ước tính được ALĐMPTT thông qua việc đo được phổ của HoBL hoặc HoC kèm theo Siêu âm Doppler giúp người thày thuốc đánh giá đúng mức độ tổn thương của van hai lá, những tổn thương phối hợp và chỉ định phương pháp điều trị thích hợp nhất

1.2.5 Chẩn đoán tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá [2], [5], [12]

Theo TCYTTG: “ TBMMN là các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả Các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn”

Hẹp van hai lá: Hội chứng gắng sức, Nghe tim: Tiếng rung tâm trương… Cận lâm sàng: CT Scanner sọ não: hình ảnh giảm tỷ trọng Siêu âm tim: hình ảnh hẹp van hai lá

1.2.6 Phân loại tai biến mạch máu não [2], [5], [12]

1.2.6.1 Nhồi máu não

Là tình trạng mạch máu não bị tắc, khu vực não do mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử

Cơn thiếu máu não thoáng qua: Phục hồi trong vòng 24 giờ

Thiếu máu não cục bộ hồi phục: Phục hồi trên 24 giờ và không để lại

di chứng

Thiếu máu não cục bộ hình thành: Thời gian phục hồi kéo dài, để lại

nhiều di chứng hoặc tử vong

1.2.6.2.Chảy máu não

Là tình trạng máu thoát ra khỏi mạch máu và chảy vào nhu mô não

1.2.7 Vai trò thuốc chống đông trong điều trị tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá [26], [46]

Theo Barbara Dapper, thuốc chống đông là một chỉ định của TBMMN

do cục huyết khối từ tim Mục đích là ngăn cản tình trạng lấp mạch não tiếp tục xảy ra Thuốc chống đông nên được điều trị liên tục cho đến khi nào mà nguồn lấp mạch vẫn còn

Heparin: Tiêm Heparin với liều 0,5-1 mg/kg trọng lượng cơ thể làm

cho thời gian đông máu kéo dài tới 30 phút hoặc hơn nữa Trong lâm sàng dùng Heparin để ngăn cản sự phát triển và hình thành huyết khối Cơ chế tác dụng của Heparin là ngăn cản sự hình thành phức hợp men Prothrombinase,

ức chế tác dụng của Thrombin lên Fibrinogen, do đó ngăn cản sự chuyển Fibrinogen thành Fibrin, thúc đẩy quá trình tương tác giữa Thrombin và antithrombin làm cho Thrombin không hoạt động Tác dụng của Heparin kéo dài khoảng 3-4 giờ, sau đó bị phá huỷ bởi Heparinase trong máu hoặc bị thực bào Do đó phải tiêm nhiều lần

Kháng Vitamin K: Khi cho Dicoumarin, Sintrom vào trong cơ thể nó

sẽ làm gan giảm sản xuất các yếu tố đông máu II, VII, IX, X do đó ngăn cản quá trình đông máu Cơ chế tác dụng của Dicoumarin, Sintrom là cạnh tranh với Vitamin K (chất cần cho các phản ứng trung gian trong quá trình tổng hợp các yếu tố II, VII, IX, X) Thuốc chỉ có tác dụng trong cơ thể, tác dụng chậm

24 giờ sau khi uống nhưng kéo dài 5- 10 ngày

1.2.8 ảnh hưởng của hẹp van hai lá đến khả năng chịu đựng gắng sức ở bệnh nhân tai biến mạch máu não [9], [64]

Bình thường, diện tích lỗ van hai lá từ 4-6 cm2, máu từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái qua van hai lá dễ dàng Khi diện tích lỗ van hai lá giảm dưới 2 cm2, lúc này dòng máu chảy từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái bị cản trở, chênh áp giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái tăng Khi van hai lá hẹp khít (diện tích lỗ van hai lá dưới 1 cm2), độ chênh áp này có thể lên tới 20-30 mmHg Sự tăng chênh áp qua lỗ van sẽ càng lớn khi bệnh nhân phải gắng sức Vì chênh áp qua van là hàm số mũ của dòng chảy qua van

Sự tăng áp lực tâm nhĩ trái lâu ngày trong HHL hoặc HHL khít sẽ dẫn tới sự ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng áp lực động mạch phổi (lúc đầu là tăng áp lực động mạch phổi thụ động sau mao mạch, sau đó là tăng áp lực động mạch phổi chủ động trước mao mạch) làm tăng sức cản đường dẫn khí và giảm trao

đổi khí Khi mức độ tăng áp lực mao mạch phổi vượt qua áp lực của máu sẽ gây hiện tượng thoát quản Nếu hiện tượng này tăng nhiều quá mức so với sự lưu thông bạch huyết sẽ gây xung huyết phổi Hiện tượng này có thể xảy ra khi gắng sức, xúc động, nhịp tim nhanh ở những bệnh nhân HHL nhẹ, còn ở những trường hợp HHL khít hiện tượng phù phổi xảy ra gần như thường xuyên càng làm cho sự xơ hoá phổi tiến triển nhanh hơn

Sự cản trở dòng máu chảy từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái làm ứ trệ máu trong tâm nhĩ trái dẫn đến giãn tâm nhĩ trái Vì thể tích tâm thu không tăng, muốn tăng lưu lượng tim thì cần phải tăng nhịp tim Nhịp tim tăng quá mức thì thời gian tâm trương thu ngắn lại, tim co bóp ít hiệu quả Đồng thời, việc tăng quá nhanh nhịp tim sẽ dẫn đến rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ

Điều này làm cho tim chóng bị suy hơn

Do đó, hội chứng gắng sức rất thường gặp ở bệnh nhân HHL Điều này ảnh hưởng rất nhiều đến khả năng chịu đựng gắng sức của bệnh nhân TBMMN

1.3 Nghiệm pháp gắng sức

Hoạt động thể lực của con người gây nên một loạt các biến đổi về hô hấp, tim mạch và các chỉ số khác Để quan sát những chỉ số đó biến đổi như thế nào người ta tiến hành NPGS NPGS cho phép đánh giá khách quan và khá chính xác khả năng gắng sức, những đáp ứng bất thường của hệ hô hấp và tim mạch Kết quả của NPGS rất khác nhau do phụ thuộc vào phương pháp tiến hành NPGS, tuổi, giới và bệnh lý của người đang được tiến hành NPGS

ở những người tập luyện tốt thì thể tích tâm thu tăng cùng với tăng công suất vận động, ngay cả khi nhịp tim tăng cao tới 190-200 chu kỳ/phút

Điều này chứng tỏ rằng tần số tim rất cao cũng không cản trở sự nạp máu đầy

đủ cho tâm thất (mặc dù giai đoạn tâm trương bị rút ngắn nhiều) và tim tống máu vào động mạch một cách có hiệu quả (thậm chí cả trong giai đoạn tâm thu ngắn), do tăng hiệu suất co bóp của cơ tim

Thể tích tâm thu trong tư thế đứng thẳng thấp hơn trong tư thế nằm ngang

do ở tư thế đứng thẳng, dòng máu tĩnh mạch về tim khó hơn bởi ảnh hưởng của

trọng lực Do đó cùng một lượng vận động như nhau, vận động trong tư thế đứng thẳng nhịp tim sẽ cao hơn khi vận động ở tư thế nằm để bù cho việc giảm thể tích tâm thu nhằm duy trì lưu lượng tim đảm bảo đủ máu cung cấp cho cơ thể

ở cùng một mức tiêu thụ oxy như nhau thì nhịp tim khi vận động bằng tay cao hơn khi vận động bằng chân Thể tích tâm thu hầu như không thay đổi khi chuyển từ trạng thái yên tĩnh sang vận động bằng tay Thể tích tâm thu tối

đa khi vận động bằng chân lớn hơn khi vận động bằng tay khoảng 30%-40% Điều này cho thấy sự co các cơ ở tay chỉ làm tăng nhịp tim còn sự co các cơ ở chân có vai trò đặc biệt quan trọng làm tăng thể tích tâm thu trong thời gian vận động

Vận động cùng công suất như nhau (2100 kilopoud/phút) có thể thực hiện được động tác vận động lâu hơn hẳn nếu chia trọng tải cho cả tay (600 kilopoud/phút) và chân (1500 kilopoud/phút ) so với chỉ thực hiện bằng chân (2100 kilopoud/phút)

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới nhịp tim trong khi tập luyện: tư thế tập, dạng bài tập, trạng thái sức khoẻ, thể tích máu, chức năng nút xoang, thuốc, môi trường, tuổi, giới Nhịp tim có thể thay đổi trong vận động nhưng nhịp tim tối đa của mỗi người không thay đổi

1.3.1.2 Đáp ứng của huyết áp động mạch

Khi vận động, huyết áp thay đổi tuỳ theo mối tương quan giữa lưu lượng tim và sức cản ngoại biên của hệ mạch Trong vận động, lưu lượng tim tăng tương ứng với cường độ vận động Huyết áp tâm thu cũng tăng tỷ lệ thuận với công suất vận động Lưu lượng tim tăng trong vận động ảnh hưởng

đến huyết áp tâm thu hơn huyết áp tâm trương Ví dụ khi đạp xe đạp lực kế, mỗi lần tăng lượng vận động lên 300 kg/phút, huyết áp tâm thu (đo ở động mạch cánh tay) tăng lên khoảng 8 mmHg, huyết áp tâm trương tăng lên 3 mmHg Trong thời gian vận động, mạch máu trong các cơ đang hoạt động giãn ra Máu trong động mạch tống vào tiểu động mạch cơ và mao mạch đang

bị giãn một lượng máu lớn hơn lúc nghỉ ngơi Do dòng máu chảy ra khỏi động

mạch nhanh, các mạch máu lại giãn nên huyết áp tâm trương nếu có tăng trong vận động (vì lưu lượng tim tăng) thì cũng tăng rất ít

Sau khi vận động ở mức tối đa, huyết áp tâm thu giảm và trở về bình thường trong vòng 6 phút [59] Một số nghiên cứu chỉ ra rằng việc tập luyện thường xuyên có thể làm giảm trung bình 10 mmHg đối với huyết áp tâm thu

và 7,5 mmHg đối với huyết áp tâm trương Luyện tập thường xuyên có thể làm giảm tỷ lệ cao huyết áp và đưa huyết áp trở về bình thường đối với bệnh nhân cao huyết áp nhẹ [47]

Cùng một lượng vận động như nhau, huyết áp sẽ tăng cao hơn khi vận

động bằng tay và ít hơn khi vận động bằng chân Khi vận động bằng tay, lượng cơ tham gia vận động ít hơn khi vận động bằng chân Do vậy khi vận

động bằng tay các vùng mạch máu bị giãn ra tương đối ít, vùng mạch máu không hoạt động còn lại rất nhiều ( vùng này mạch máu bị co lại), làm tăng sức cản ngoại vi Vì vậy, khi vận động bằng tay sức cản cao hơn khi vận động bằng chân Từ đó có thể hiểu được tại sao huyết áp cao hơn trong các vận

động cục bộ so với các vận động toàn thân như: chạy, đi xe đạp

Cùng một lượng vận động như nhau, vận động trong tư thế đứng, huyết

áp sẽ cao hơn khi vận động ở tư thế nằm ( do tăng tần số tim chứ không phải tăng thể tích tâm thu)

Huyết áp tăng đặc biệt cao trong các vận động tĩnh lực có ít cơ quan tham gia Thậm chí một vận động tĩnh lực vừa phải cũng có thể làm huyết áp tăng cao hơn một hoạt động nặng toàn thân Khi co cơ cẳng tay tĩnh (bóp lực kế) với lực bằng 10% mức chủ động tối đa, huyết áp trung bình sẽ tăng lên

100 mmHg Huyết áp tăng một mặt do tăng lưu lượng tim (trường hợp này là

do tăng tần số tim chứ không phải tăng thể tích tâm thu), mặt khác do co mạch ngoại vi ở các vùng rộng lớn gồm các cơ quan không hoạt động Huyết áp tăng mạnh trong vận động tĩnh lực làm cho máu được đẩy đi dễ dàng hơn qua các cơ đang co đẳng trường, khắc phục hiện tượng cản trở lưu thông máu do

áp suất tăng cao ở các cơ này

1.3.2 Nghiệm pháp gắng sức (test dung nạp bài tập) [33], [36]

Test dung nạp bài tập trong phục hồi chức năng tim mạch bao gồm test chức năng và test chẩn đoán Test chức năng đặc biệt quan trọng trong phục hồi chức năng tim mạch, nó cho phép ước lượng khả năng hoạt động thể lực và lượng giá chức năng tim mạch Kết quả của test chức năng được sử dụng để chỉ định luyện tập, thiết lập giới hạn hoạt động nghề nghiệp và nghiên cứu ảnh hưởng của thuốc tim mạch hoặc những can thiệp tim mạch khác Ngược lại test chẩn đoán có giá trị khi đưa ra những thông tin chẩn đoán bệnh Test chức năng có thể được thực hiện trên những bệnh nhân tim mạch có dùng thuốc, những thuốc này có thể phủ định hoặc xác nhận kết quả của test chẩn đoán

1.3.2.1.Chỉ định

- Chẩn đoán bệnh động mạch vành

-Chẩn đoán nguyên nhân của các triệu chứng có liên quan đến tim mạch: Đau ngực, khó thở

- Xác định giới hạn an toàn của tập luyện

- Đánh giá hiệu quả của những can thiệp động mạch vành

- Dự đoán nguy cơ liên quan đến tim mạch

- Loạn nhịp thất hoặc nhĩ không kiểm soát được

- Suy tim mất bù

- Viêm tắc tĩnh mạch

- Đái tháo đường không kiểm soát được

- Nhồi máu cơ tim cấp

- Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim cấp

- Huyết khối mới

- Hẹp van động mạch chủ vừa hoặc nặng

Năm 1928, Master sử dụng một dụng cụ gọi là “ bậc thang” với biện pháp bước lên bước xuống

Năm 1954, Voldobel sử dụng xe đạp lực kế để tiến hành NPGS Cùng với

xe đạp lực kế, thảm chạy cũng được sử dụng để tiến hành NPGS

Năm 1956, Bruce đưa ra quy trình làm NPGS (Ngày nay được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước) Dụng cụ để tiến hành NPGS là xe đạp lực kế và thảm chạy

Xe đạp lực kế thường ít tốn kém, chiếm ít không gian và đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân có vấn đề về dáng đi và thăng bằng, béo phì (giới hạn trọng lượng trên thảm chạy dưới 150 kg), những người sợ đi trên thảm chạy Mặc

dù không phải chịu trọng lượng nhưng nó có tương quan tốt với thử nghiệm bằng thảm chạy và thậm chí có thể được thực hiện trong một tư thế nằm ngửa bằng cách sử dụng một xe đạp nằm Nhược điểm chính của xe đạp lực kế là không thoải mái và chóng mệt mỏi Hiệu suất năng lượng được đo bằng Watt Một watt được tính bằng 6 kpm/phút Một giới hạn khác là sự tăng giả tạo mức cảm nhận sự mệt mỏi và huyết áp tâm thu

Thảm chạy: có tay vịn phía trước và bên cạnh để giữ cho bệnh nhân không ngã Thảm chạy có hai giá trị: tốc độ và độ dốc Lợi ích chính của thảm chạy là có nhiều phương thức tiến hành và được tiêu chuẩn hoá kỹ bao gồm Bruce, Cornell, Weber, Balke-Ware, và Naughton Với thảm chạy, bệnh nhân phải vận động đều các cơ bắp toàn thân làm cho cơ thể đạt gắng sức tới mức

thu nhận oxy tối đa hơn hẳn xe đạp lực kế Vì xe đạp lực kế chỉ khu trú gắng sức nhiều vào các cơ ở đùi và cẳng chân, đưa đến sự chóng mệt mỏi kiệt sức các cơ đó và tự ngừng gắng sức sớm Nhược điểm của thảm chạy là sự giới hạn trọng lượng và khó khăn cho một số bệnh nhân sử dụng thảm chạy (bệnh nhân có khó khăn về vận động)

ở Việt nam, NPGS được tiến hành từ năm 1972, chủ yếu sử dụng xe đạp lực kế Năm 1998, thảm chạy là dụng cụ chính để tiến hành NPGS

1.4 Phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá

1.4.1 Nguyên tắc Phục hồi chức năng [2], [28]

Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị Chọn lựa chế độ tập phù hợp với nhu cầu và khả năng vận động của bệnh nhân

Phục hồi chức năng ngay sau khi tình trạng bệnh nhân cho phép Mỗi giai đoạn

có các kỹ thuật phục hồi khác nhau phù hợp với tình trạng cụ thể của người bệnh

Trong luyện tập phục hồi phải chú ý đến toàn bộ cơ thể với các bài tập vận động cân xứng cả hai bên, không chỉ sử dụng vận động của bên lành để bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt

Trong quá trình luyện tập phục hồi cần chú ý đến cả chất lượng và số lượng của các vận động, hướng theo các mẫu vận động bình thường

Bằng mọi cách làm cho trương lực cơ trở lại bình thường hoặc gần bình thường trước khi thực hiện vận động, đảm bảo cho vận động được thực hiện dễ dàng hơn theo các mẫu vận động bình thường mà trước khi bị liệt người bệnh đã sử dụng -Nếu trương lực cơ giảm phải sử dụng các kỹ thuật kích thích, bao gồm cả các động tác tập chịu trọng lượng để làm tăng trương lực cơ

-Nếu trương lực cơ tăng phải sử dụng các kỹ thuật ức chế, các bài tập và các mẫu vận động chống lại mẫu co cứng để làm giảm trương lực cơ

Tập và hướng dẫn bệnh nhân vận động theo cách mà trước khi bị liệt họ

đã làm, sử dụng các kỹ thuật tạo thuận giúp người bệnh cảm nhận được vận

động bình thường để thực hiện các vận động dễ dàng và tự nhiên hơn

Sử dụng các bài tập và các kỹ thuật vận động có liên quan gần gũi với cuộc sống và sinh hoạt thường ngày của người bệnh, giúp và hướng dẫn người bệnh tập nhiều lần cho đến khi tự họ có thể làm được

Phát huy tính tích cực và chủ động của người bệnh trong tập luyện, hướng dẫn người bệnh và gia đình để họ có thể tự thực hiện được các bài tập vận động tại nhà sau khi ra viện

1.4.2 Các giai đoạn phục hồi chức năng cho bệnh nhân tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá [2], [28]

Giai đoạn cấp:

Phục hồi chức năng tiếp ngay sau các can thiệp y học cấp cứu Nhiệm vụ chính là phòng ngừa các thương tật thứ cấp do hội chứng bất động: Phục hồi chức năng hô hấp, chăm sóc bàng quang-ruột, các vị thế nằm đúng theo mẫu phục hồi, phòng chống loét đè ép, vận động và kích thích sớm

Giai đoạn hồi phục:

Những mục tiêu chính trong phục hồi chức năng vận động giai đoạn này: Kiểm soát tư thế, tăng cường sức mạnh và điều hợp thần kinh-cơ, thăng bằng, các hoạt động tự chăm sóc, ngăn ngừa di chứng và các thương tật thứ cấp Do

đó cần vận động sớm, tư thế đúng kết hợp với việc sử dụng các dụng cụ chỉnh trực, bài tập kéo giãn và phẫu thuật chỉnh hình khi di chứng nặng

Chịu trách nhiệm về điều trị, truyền thông giáo dục sức khoẻ, chỉ

định chế độ dinh dưỡng-lao động và tập luyện, tư vấn tâm lý và hướng nghiệp

Kỹ thuật viên:

Lượng giá chức năng, đề ra chương trình luyện tập thích hợp và hướng dẫn bệnh nhân tập luyện trong suốt quá trình phục hồi chức năng, kiểm tra

sự tập luyện và đo lường sự tiến bộ, kịp thời điều chỉnh chương trình luyện tập

Điều dưỡng viên:

Thực hiện công tác chăm sóc toàn diện, thực hiện y lệnh điều trị, chế độ dinh dưỡng và nghỉ ngơi, giúp đỡ bệnh nhân xoay trở và tập luyện trong giai đoạn đầu

1.4.4 Chương trình phục hồi chức năng cho bệnh nhân tai biến mạch máu não do hẹp van hai lá [41], [55], [56]

Chương trình này được đưa ra bởi bác sỹ và được thực hiện bởi các thành viên khác trong nhóm Trước khi thực hiện, nhóm phục hồi chức năng tìm hiểu các thông tin về bệnh nhân bao gồm:

Thăm khám bệnh nhân

Lượng giá các hoạt động

Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch

Xác định nhu cầu và khả năng của bệnh nhân và gia đình

Để chọn lựa chế độ tập phù hợp với nhu cầu và khả năng vận động của bệnh nhân, nhóm phục hồi chức năng cần đánh giá khả năng vận động thể lực

của bệnh nhân bằng NPGS về: cường độ tập, dạng bài tập, tần số và thời gian

tập Xe đạp lực kế hoặc thảm chạy thường được sử dụng để tiến hành NPGS

Tuy nhiên những nghiệm pháp trên khó áp dụng cho bệnh nhân TBMMN do

HHL vì cơ lực yếu, khả năng thăng bằng - điều hợp kém Do đó nhóm phục

hồi chức năng có thể đánh giá khả năng chịu đựng gắng sức của bệnh nhân

TBMMN do HHL trực tiếp thông qua các bài tập cụ thể đối với từng bệnh

nhân cụ thể Kết quả của NPGS được sử dụng để xác định cường độ bài tập

Tập luyện cho bệnh nhân tim mạch cần phải được chỉ định giống như chỉ

định thuốc Chỉ định tập luyện phải ghi rõ liều (được xác định bởi cường độ, tần

số và thời gian tập luyện), loại bài tập và số lần tập trong ngày, trong tuần

1.4.4.1 Cường độ luyện tập

Cường độ và thời gian luyện tập được xác định bằng tổng năng lượng

tiêu thụ trong quá trình luyện tập và ngược lại Mối liên quan này cho biết với

bài tập có cường độ cao và thời gian ngắn hoặc bài tập với cường độ thấp và

thời gian dài đều tiêu tốn một khối lượng năng lượng như nhau

Tuỳ theo khả năng chịu đựng gắng sức của bệnh nhân Khởi đầu ở mức

độ nhẹ, sau đó tăng dần

Nhiều phương pháp có thể được sử dụng để xác định giới hạn cường độ luyện tập:

Phương pháp tính nhịp tim: đây là một trong những phương pháp cổ điển

để xác định nhịp tim an toàn khi tập luyện Nhịp tim tối đa có thể được ước tính

bằng 220 trừ đi số tuổi bệnh nhân Nhịp tim an toàn sau đó có thể được tính bằng:

Phần trăm của nhịp tim tối đa: là cách tính đơn giản, thích hợp

với test dung nạp với bài tập Phạm vi nhịp tim an toàn khi luyện tập thường

được chỉ định ở mức 60%-80% nhịp tim tối đa Ví dụ : một người có nhịp tim

tối đa là 200 nhịp/phút Phạm vi nhịp tim an toàn sẽ là 120-160 nhịp/ phút

Phương pháp tính nhịp tim dự trữ (công thức Karvonen):

Nhịp tim tối đa = 220- tuổi bệnh nhân

Nhịp tim dự trữ = Nhịp tim tối đa - Nhịp tim lúc nghỉ

Ngưỡng của nhịp tim an toàn khi tập luyện = Nhịp tim lúc nghỉ + (60% - 80%) x Nhịp tim dự trữ

Ví dụ: Một người có nhịp tim tối đa là 200 nhịp/phút và nhịp tim lúc nghỉ là 70 nhịp/phút Phạm vi nhịp tim an toàn sẽ là 148-174 nhịp/phút

Nếu vì bất cứ lý do nào mà nhịp tim không thể xác định được, có thể sử dụng huyết áp trong công thức Karvonen

Huyết áp tâm thu an toàn khi luyện tập = (HA tâm thu tối đa - HA tâm thu khi nghỉ ) x (60%-80%) + HA tâm thu khi nghỉ

Phương pháp đo điểm tối đa mức tiêu thụ oxy (METs):

Đo điểm tối đa mức tiêu thụ oxy là chỉ số tốt để đo lường giới hạn chức năng của hệ tim mạch và khả năng gắng sức Thường lúc nghỉ, tiêu thụ Oxy là 3,5 ml/kg/phút (1 METs) Điểm tối đa của tiêu thụ Oxy ký hiệu là

VO2max Nếu đo được mức tiêu thụ oxy tối đa là 10 METs thì chỉ định cường độ luyện tập ở mức 6-8 METs tương ứng với 60%-80%mức tiêu thụ Oxy tối đa

Ước lượng VO2max từ tốc độ và độ dốc của thảm chạy:

VO2max (ml/kg/phút) = (mph x 2,68 ) + (1,8 x 26,82 x mph x độ dốc : 100 ) + 3,5

mph: tốc độ thảm chạy tính theo dặm/giờ ( miles per hour )

Thang điểm Borg lượng giá sự gắng sức (Thang điểm 15) Rất hữu

ích cho những bệnh nhân có khó khăn trong việc đo nhịp tim và ở những bệnh nhân có sử dụng thuốc tim mạch [65]

Chỉ định cường độ luyện tập khi không làm test dung nạp với bài tập:

Nhịp tim tăng không quá 130 nhịp/phút hoặc tăng không quá 30 nhịp/phút so với khi nghỉ ngơi

Sử dụng bộ câu hỏi đánh giá chỉ số đánh giá tình hình hoạt động của Duke và bộ câu hỏi hoạt động đặc biệt của Veterans để đánh giá tình trạng hoạt động chức năng của bệnh nhân [39], [52]

1.4.4.2 Thời gian luyện tập

Thời gian luyện tập tuỳ thuộc vào khả năng chịu đựng gắng sức của bệnh nhân với cường độ tập luyện Thời gian tập mỗi lần thường là 20-30 phút Nếu khả năng chịu đựng gắng sức của bệnh nhân thấp có thể tập mỗi lần 3-5 phút, nhiều lần trong ngày cũng có hiệu quả

1.4.4.4 Dạng bài tập

Có 3 dạng bài tập: Co cơ tĩnh, co cơ động, tập kháng trở (bao gồm cả co cơ động và co cơ tĩnh) [49] Hầu hết các hoạt động sinh hoạt hàng ngày bao gồm cả 3 dạng bài tập trên

1.4.4.5 Những đáp ứng bất thường trong tập luyện đòi hỏi phải ngừng tập ngay:

Nhịp tim tăng trên 130 nhịp /phút hoặc cao hơn 30 nhịp/phút trên mỗi mức độ luyện tập

Huyết áp tâm trương tăng trên 120 mmHg

Giảm huyết áp tâm thu trên 20 mmHg

Loạn nhịp thất hoặc nhĩ không kiểm soát được

Dấu hiệu, triệu chứng không thích ứng với tập luyện: đau ngực, khó thở Ngoài việc luyện tập, bệnh nhân được cung cấp thông tin và giáo dục lưu tâm tới việc quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch như: tăng mỡ máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá, tâm lý và chế độ ăn

Sự xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch được hoàn thành trong khi

đánh giá bệnh nhân ban đầu và những can thiệp thích hợp làm giảm yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân TBMMN lần đầu do HHL (chưa can thiệp nong van hoặc thay van)

Được chẩn đoán xác định trên phim chụp CT scan sọ não và siêu âm tim Bệnh nhân đã được điều trị ổn định các chức năng thần kinh, tim mạch, hô hấp trước khi bắt đầu can thiệp phục hồi chức năng vận động Dùng thuốc chống đông

Bệnh nhân có khả năng giao tiếp và hợp tác với người tập

Bệnh nhân bắt đầu đi lại được (10 – 15 điểm theo thang điểm Barthel đánh giá khả năng di chuyển) và chưa tham gia một chương trình phục hồi chức năng nào

Có thể kết hợp với các bệnh van tim khác, suy tim độ 1-2 theo NYHA

Đồng ý tham gia chương trình phục hồi chức năng ít nhất 20 ngày

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân TBMMN lần thứ hai trở lên do HHL

Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp và hợp tác với người tập

Bệnh nhân TBMMN do HHL đã có suy tim độ 3-4 theo NYHA

Bệnh nhân liệt nửa người do các nguyên nhân khác: Chấn thương sọ não, viêm não-màng não, u não, di chứng bại não

2.4 Trình tự tiến hành nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân nằm trong đối tượng nghiên cứu không phân biệt tuổi, giới, thời gian đều được tiến hành theo các bước:

Khám lâm sàng:

- Khai thác các dấu hiệu cơ năng: Khó thở, đau ngực, hồi hộp

đánh trống ngực, ho khan, ho khạc dây máu ( tính chất, thời gian xuất hiện, hoàn cảnh xuất hiện )

- Tiền sử: Thấp tim đã điều trị HHL?

- Siêu âm Doppler tim: Quan tâm đến các thông số đánh giá hình thái van hai lá: diện tích lỗ van hai lá, chênh áp trung bình qua van, các tổn thương phối hợp, cục máu đông

Tiến hành đánh giá khả năng đáp ứng của tim bệnh nhân đối với các bài tập vận động gắng sức khi vào viện (phụ lục) Đề ra chương trình tập luyện phù hợp với từng bệnh nhân Tiến hành đánh giá lại lần thứ hai sau 20 ngày tập luyện 2.5 Tiến hành đánh giá khả năng đáp ứng của tim bệnh nhân đối với các bài tập vận động gắng sức

2.5.1 Điều kiện kỹ thuật

- Tiến hành ở phòng rộng, thông khí tốt

- Trong phòng có dụng cụ hồi sức cấp cứu

- Có giường cho bệnh nhân nghỉ ngơi ở tư thế nằm

- Số lượng nhân viên y tế trong khi đánh giá bệnh nhân tối thiểu hai người

- Bệnh nhân nhịn ăn trước khi tiến hành đánh giá ít nhất 2 giờ

- Bệnh nhân không dùng các chất kích thích: rượu, bia, cafe

- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về tiến trình tập các bài tập gắng sức, những điểm cần lưu ý trong khi làm Thông báo ngay cho bác sỹ những dấu hiệu cơ năng trong quá trình làm: khó thở, đau ngực, đau đầu, hoa mắt chóng mặt

2.5.4 Tiến hành đánh giá

Do cơ lực bệnh nhân yếu và khả năng thăng bằng - điều hợp kém nên chúng tôi tiến hành đánh giá khả năng đáp ứng của tim bệnh nhân đối với các bài tập vận động gắng sức thông qua bài tập gấp duỗi cơ tứ đầu đùi và cơ nhị

đầu cánh tay bên liệt, đi bộ trên nền bằng phẳng

Trước khi tiến hành đánh giá, chúng tôi đếm nhịp tim, nhịp thở, đo huyết áp cho bệnh nhân

Bài tập gấp duỗi cơ nhị đầu cánh tay bên liệt:

Bệnh nhân ngồi tựa lưng vào thành ghế Tư thế thoải mái Tay liệt để dọc theo thân mình

Từ từ gấp cẳng tay vào cánh tay Sau đó duỗi cẳng tay

Tiến hành lặp lại động tác tập như trên

Bài tập gấp duỗi cơ tứ đầu đùi bên liệt:

Bệnh nhân ngồi tựa lưng vào thành ghế Tư thế thoải mái Cẳng chân vuông góc với đùi

Nâng cẳng chân thẳng với đùi Sau đó đưa cẳng chân về vị trí ban đầu Tiến hành lặp lại động tác tập như trên

Đi bộ: Bệnh nhân đi trên nền đất phẳng theo một đường thẳng

Theo dõi sát bệnh nhân trong quá trình đánh giá để phát hiện các dấu hiệu bất thường phải ngừng tập (đặc biệt là triệu chứng đau ngực, khó thở)

Khi ngừng tập: chúng tôi đếm nhịp tim, nhịp thở, đo huyết áp, số lần

tập, thời gian tập và khoảng cách di chuyển của bệnh nhân

2.5.5 Tiêu chuẩn ngừng tập

Bệnh nhân muốn ngừng

Bệnh nhân thấy mệt nhiều, đau ngực, khó thở Huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặc tăng > 20 mmHg so với trước khi tập Huyết áp tâm trương > 120 mmHg hoặc tăng > 20 mmHg so với trước khi tập

Huyết áp tâm thu giảm trên 20 mmHg

2.5.6 Đánh giá kết quả

2.5.6.1 Thời điểm đánh giá

Mỗi bệnh nhân đ−ợc đánh giá hai lần

Lần 1: khi bệnh nhân vào viện

2.5.6.3 Đánh giá khả năng đáp ứng của tim bệnh nhân thông qua bài tập đi bộ

Thời gian đi bộ 10 m

Để khảo sát sự tương quan giữa hai biến X và Y có phân phối chuẩn dựa trên n cặp giá trị quan sát xi và yi, chúng tôi tính hệ số tương quan r của mẫu

Hệ số tương quan r được đánh giá như sau:

I r I > 0,7 Tương quan rất chặt chẽ 0,5 < I r I ≤ 0,7 Tương quan khá chặt chẽ 0,3 < I r I ≤ 0,5 Tương quan mức độ vừa

I r I ≤ 0,3 Rất ít tương quan

r > 0: Tương quan thuận r < 0: Tương quan nghịch

2.7 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 02/2008 đến 11/2008

Triển khai can thiệp tại Viện Tim mạch-Bệnh viện Bạch mai từ 02/2008

đến 10/2008

2.8 Khía cạnh đạo đức của đề tài

Nghiên cứu được sự chấp thuận của lãnh đạo Trường Đại học Y Hà nội, lãnh đạo Viện tim mạch - Bệnh viện Bạch mai

Bệnh nhân được cung cấp thông tin về mục tiêu, phương pháp, yêu cầu, những khó chịu có thể xảy ra trong nghiên cứu

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và xác nhận vào phiếu đồng ý Bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

Các thông tin riêng do đối tượng nghiên cứu cung cấp được giữ bí mật Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác

Chương 3: kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Một số thông tin chung

259.0914.71

41.840.9141.18

16.6

36.3629.41

16.613.6414.7

0 10 20 30 40 50

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3-1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

NamNữ

Tổng số

Nhận xét: Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 34 Tuổi mắc bệnh trung

bình : 47,735 ± 10,106 (tuổi) Tuổi mắc bệnh thấp nhất: 20 Tuổi mắc bệnh cao nhất: 64 Bệnh nhân tập trung nhiều nhất ở độ tuổi 40-59

Biểu đồ 3-2: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nam; 12BN, 35.3%

Nữ; 22BN,

64.7%

Nhận xét: Số bệnh nhân nữ : 22 (chiếm 64,7%) Số bệnh nhân nam: 12

(chiếm 35,3%)

3.1.2 Thời gian phát hiện HHL đến khi bị nhồi máu não

55.88

26.47

11.77 5.880

102030405060

Thời gian

< 5năm

5-9năm

10-14năm

≥ 15năm

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3-3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện HHL đến khi bị nhồi máu não

Nhận xét: Khoảng thời gian từ khi phát hiện HHL đến khi bị TBMMN

dưới 5 năm chiếm tỷ lệ nhiều nhất (55,88%) Khoảng thời gian trung bình từ khi phát hiện HHL đến khi bị TBMMN là 5,647 ± 3,946 (năm)

3.1.3 Bên liệt

Biểu đồ 3-4: Phân bố bệnh nhân theo bên liệt

Trái;

13BN, 38.2%

Phải;

21BN, 61.8%

Nhận xét: Tỷ lệ liệt nửa người bên phải (61,8%) nhiều hơn so với tỷ lệ

liệt nửa người bên trái (38,2%)

NhËn xÐt: BÖnh nh©n TBMMN do HHL th−êng cã rèi lo¹n nhÞp tim Trong

nghiªn cøu chóng t«i thÊy tû lÖ bÖnh nh©n cã rung nhÜ chiÕm 85,3%

3.1.6 Tình trạng đông máu ở tâm nhĩ trái và tiểu nhĩ trái

Bảng 3 – 2: Tình trạng đông máu ở tâm nhĩ trái và tiểu nhĩ trái

Nhận xét: Trong số 34 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thấy hầu hết bệnh

nhân đều có dấu hiệu tăng đông máu ở tâm nhĩ và tiểu nhĩ trái chiếm 64,7%

3.1.7 Mối liên quan diện tích van hai lá với một số yếu tố

Bảng 3 – 3: Mối liên quan giữa diện tích van hai lá với một số yếu tố

Diện tích van hai lá <1 cm

2

(n=18)

≥1cm 2 (n=16)