Bài Giảng Lupus Ban Đỏ Hệ Thống

Các đặc điểm chung của SLE Là bệnh tự miễn, có sự rối loạn tự miễn dịch: Sự bất thường hoặc phản ứng qúa mức của cơ thể → hệ thống miễn dịch của cơ thể nhận ra mô của nó như là một “tự

LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

(SLE: Systemic lupus erythmatous )

BS Trần Thị Mùi

BM Dị ứng - MDLS

Mục tiêu học tập Y5

 Nắm được các đặc điểm chung của bệnh SLE

 Nắm được các triệu chứng, xét nghiệm giúp chẩn đoán bệnh, chẩn đoán phân biệt

 Chẩn đoán được SLE theo 11 tiêu chuẩn chẩn đoán của ARA 1997 và SLICC 2012, SLICC 2015

 Nắm được các thuốc điều trị chính

Các đặc điểm chung của SLE là gì?

Các đặc điểm chung của SLE

 Là bệnh tự miễn, có sự rối loạn tự miễn dịch:

Sự bất thường hoặc phản ứng qúa mức của cơ

thể → hệ thống miễn dịch của cơ thể nhận ra

mô của nó như là một “tự kháng nguyên" và tấn

công chính nó thông qua sự phát triển của "tự

kháng thể“

"Tự kháng thể" của SLE tấn công các nhân tế

bào, đặc biệt là DNA dẫn đến tổn thương các

mô và cơ quan

 Các phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu

đến các cơ quan khác nhau (khớp, thận, não,

tim, vv), lắng đọng tại mô liên kết, bắt đầu

phản ứng viêm

 Ở SLE, viêm mạn tính tại mô liên kết và mạch

máu gây suy giảm chức năng nội tạng và / hoặc

gây đau

 Đặc trưng bởi đợt cấp và lui bệnh xen kẽ

nhau Triệu chứng đa dạng nên có thể chẩn

đoán nhầm bệnh chuyên ngành khác

Các đặc điểm chung của SLE

DỊCH TỄ HỌC

* Giới: nam / nữ = 1/ 8-9

* Tuổi: 2 - 90 tuổi, hay gặp lứa tuổi sinh đẻ 20 - 45 tuổi

* Khác nhau ở các chủng tộc (hay gặp ở châu Phi, Mỹ)

* Kinh tế xã hội

* Người da màu mắc nhiều hơn người da trắng

* Nguy cơ cao ở những người trong gia đình có người bị bệnh SLE hoặc bệnh miễn dịch khác, sinh đôi cùng trứng

Một số yếu tố được biết đến / gây nên thúc đẩy các đợt cấp lupus là gì?

 Stress và mệt mỏi: tình cảm, nuôi con, phẫu thuật…

 Ánh sáng mặt trời: có thể thay đổi một protein khi nó đi qua các mạch máu trong da, các protein thay đổi sau đó sẽ bắt đầu gây ra một phản ứng miễn dịch bất thường

 Tăng nhạy cảm với bệnh lupus.

- Nội tiết tố thay đổi:

• ở tuổi dậy thì

• trong các thời kỳ mãn kinh

• trong quá trình mang thai hoặc sau khi sinh con

- Sau khi bị nhiễm virus hoặc nhiễm trùng nói chung

 Lupus thường được kích hoạt ở những người có TS gia đình có các bệnh miễn dịch (viêm khớp, xơ cứng bì, HC Raynaud…)

 Yếu tố môi trường cũng có thể góp phần vào sự khởi đầu của bệnh ở một số

bệnh nhân.

8 Rối loạn về máu

9 Rối loạn thần kinh- tâm

thần

10 Rối loạn miễn dịch

11 Kháng thể kháng nhân

hiệu giá bất thường

Chẩn đoán xác định khi có từ 4/11 tiêu chuẩn

Acute Cutaneous: Malar Rash

Note Sparing of Nasolabial Folds Chronic Cutaneous: Discoid

Note Scarring, Hyperpigmentation

4 Loét miệng

 Loét miệng, họng

 Đau nhiều

 Thường được quan sát

bởi nhân viên y tế: có thể

nhú lên, mụn nước hay

như các nốt xuất huyết

5 Tổn thương thận

 Viêm cầu thận là tổn thương thận hay gặp:

• protein niệu (3 +; > 500mg/ngày)

• Trụ hạt, hồng cầu trong nước tiểu

 Hội chứng thận hư:

+ Phù to, phù mềm, ấn lõm

+ Protein/ niệu > 3,5g/ 24h

+ Protein máu < 60g/l, Albumin < 30g/l.

+ Tăng Lipit (cholesterol>6,5mmol/l)

Suy thận cấp hoặc mạn: vô niệu, HA cao, thiếu máu, phù,

creatinin máu tăng

Tổn thương bàng quang: ít gặp (viêm bàng quang)

5 Tổn thương thận

Phân loại tổn thương cầu thận lupus

 Nhóm I: Viêm cầu thận lupus với tổn thương tối thiểu lớp gian

mạch: lắng đọng PHMD ở lớp gian mạch chỉ thấy được trên

miễn dịch huỳnh quang

 Nhóm II: Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch: tăng sinh tế bào

gian mạch thuần túy ở nhiều mức độ, lắng đọng PHMD ở gianmạch

 Nhóm III: Viêm cầu thận tăng sinh khu trú (tổn thương <50%

cầu thận): Tăng sinh từng đoạn, hoại tử, tổn thương hình liềmcác cuộn mao mạch thận; lắng đọng phức hợp miễn dịch dướinội mạc và mao mạch thận

 Nhóm IV: Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa (tổn thương >50% cầu

thận): tăng sinh cầu thận; xơ cứng, teo, và xơ hóa; lắng đọngphức hợp miễn dịch mao mạch cầu thận, dưới nội mô và biểu

mô cầu thận

 Nhóm V: Viêm cầu thận màng: lắng đọng PHMD dưới biểu mô

từng đoạn hoặc toàn bộ

 Nhóm VI: Viêm cầu thận với xơ hóa tiến triển: xơ hóa > 90% cầu

thận

CÁC CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN TRONG VCT

LUPUS

Protein niệu >1g/ngày

Ngưỡng thường là 1-2g/ ngày

Protein niệu thấp hơn không loại trừ chỉ định sinh thiết nếu có các bất thường về máu, đặc biệt là giảm bổ thể

Tăng ure tiến triển

Giảm chức năng thận kết hợp với cặn niệu hoạt tính có chỉ định sinh thiết thận để đánh giá mức độ phát triển tổn thương và hoại tử cầu thận để giúp việc điều trị tích cực

Sự mơ hồ hay mâu thuẫn của các thông tin

Viêm cầu thận lupus không xác định được về diễn biến, mức độ và đáp ứng tiềm tàng cần xác định rõ xem là bệnh giai đoạn hoạt hóa hay mãn tính

Các đặc điểm bệnh phối hợp giữa các nhóm

Khi các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm có thể phù hợp vói nhiều nhóm khác nhau của viêm cầu thận lupus, mà các nhóm này có chỉ định điều trị khác nhau

Bắt đầu lại liệu pháp điều trị

Viêm cầu thận lupus đã điều trị một phần hoặc không đầy đủ yêu cầu một kế hoạch điều trj đầy đủ

6 Viêm thanh mạc

30 - 50% có các biểu hiện viêm

và kích ứng đa màng

- LS: đau ngực, viêm màng phổi,

tràn dịch màng phổi, viêm phổi

ko điển hình, viêm màng ngoài

tim, loạn nhịp tim, tràn dịch

màng tim…

- Tổn thương nhu mô:

+ Viêm phổi Lupus (2-10%): Viêm

phổi kẽ

+ Chảy máu phế nang

7 Viêm khớp

•90-95% BN SLE có biểu hiện đau

khớp và viêm khớp, thường có ở cả

2 bên

• Nói chung không biến dạng sưng

• Đôi khi có những biến đổi viêm

khớp cổ điển (biến dạng thiên nga

cổ tay, lệch trụ cổ tay,…)

• Viêm cơ, viêm màng hoạt dịch

•Hoại tử xương vô khuẩn (10%)

BIỂU HIỆN CƠ XƯƠNG KHỚP TRONG SLE

Đau khớp Thường xuyên Thường xuyên

Viêm khớp Thường xuyên Biến dạng

Sự ăn mòn Rất hiếm Thường xuyên

Cứng khớp buổi sáng Vài phút Vài giờ

Đau cơ Thường xuyên Thường xuyên

Loãng xương Hay gặp Thường xuyên

5%

Thường xuyên Thường xuyên Thường xuyên MCP, Metacarpophalangeal joint; PIP, proximal interphalangeal joint.

8 Rối loạn về máu

-Ghi nhớ: lupus tác động lên nhân

của tất cả các tế bào, trong đó có

các tế bào máu

-↓ RBC: thiếu máu → mệt mỏi

-↓ WBC: giảm bạch cầu (<4G/l)→

nhiễm trùng

-↓ tiểu cầu: giảm TC (<100 G/l)→

nguy cơ xuất huyết

9 Rối loạn thần kinh- tâm thần

Hệ thống thần kinh trung ương

Các tổn thương lan tỏa (35%-60%) Động kinh (15%-35%)

Loạn thần

Hội chứng lo âu

Biểu hiện khác

Đau đầu Viêm màng não vô khuẩn Bệnh não giả u

Ư nước não thất áp lực bình thường

Các tổn thương khu trú (10%-35%)

Bệnh lý dây thần kinh sọ não

Đột quỵ/ tai biến mạch não

Viêm tủy cắt ngang

Các rối loạn về di chuyển

Hệ thống thần kinh ngoại biên

Bệnh lý thần kinh ngoại biên (10%-20%) Biểu hiện khác

Bệnh lý thần kinh cảm giác

Viêm đơn dây thần kinh

Viêm đa dây thần kinh mãn tính

Hội chứng Guillien-Barre

Bệnh lý thần kinh tự động Myasthenial gravis

Hội chứng Eaton-Lambert

10 Rối loạn miễn dịch

 Anti - dsDNA:

 Đặc hiệu hơn Anti ANA

 Hiếm khi (-) trong SLE

 Giúp theo dõi, đá nh giá đợt cấp và điều chỉnh

thuốc

 Anti-Sm: độ đặc hiệu 99%, độ nhạy 25%

 Là maker rất đặc hiệu cho SLE

 Thường không (+) trong các bệnh thấp khớp

khác

 Anti - Histon: gặp trong Lupus do thuốc,

41-51% trong lupus và 64-80% trong lupus do

thuốc.

 Anti – phospholipid: huyết khối, thai lưu, sảy

thai

11 Kháng thể kháng nhân hiệu giá bất thường

- 99% SLE có ANA (+)

- ở hiệu giá bất thường ở bất kỳ thời điểm nào bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hay một phương pháp tương đương, và bệnh nhân không dùng các thuốc nào được biết là gây ra hội chứng “lupus do thuốc”

- Dùng XN sàng lọc cho các bệnh tự miễn Nếu (+) -> cần làm các XN đặc hiệu hơn

(+) ANA

Histone

SLE Drug LE

Scl-70

Scleroderma

La

SLE Sogren’s syndrome

Triệu chứng toàn thân khác

TỔN THƯƠNG HỆ MẠCH

 Tổn thương mạch vành: biểu hiện bằng cơn đau thắt

ngực hay nhồi máu cơ tim

 Hội chứng Raynaud (20-30%)

 Huyết khối tĩnh mạch (8-20%)

 Ban lòng bàn tay, viêm mạch và loét đầu chi có thể gặp ở SLE

Ban cánh bướm Nhạy cảm ánh sáng Tổn thương niêm mạc Rụng tóc

Hội chứng Raynaud Xuất huyết

Mày đay

>80

>50

<58 27-41

<71 17-30 15 8 Thận

Hội chứng thận hư 5018

Phổi Viêm màng phổi Tràn dịch màng phổi Viêm phổi kẽ

0.9-98 45 24 29 Tim

Viêm màng ngoài tim Tiếng thổi

Thay đổi trên điện tim

46 8-48 23 34-70

Co giật

25-75 most 5-52 15-20

TẦN XUẤT XUẤT HIỆN CÁC TRIỆU CHỨNG SLE

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

* Lupus kinh: tổn thương chỉ khu trú ngoài da.

* Một số bệnh có sốt kéo dài

* Viêm khớp dạng thấp

* Bệnh thần kinh - tâm thần, các bệnh máu

* Xơ cứng bì hệ thống tiến triển

Sự khác nhau giữa lupus kinh và lupus hệ thống?

 Lupus kinh ít gặp hơn SLE hệ thống, nhưng có thể xuất hiện

bất cứ nơi nào trên cơ thể, đặc biệt là trên mặt Các tổn thương

da có thể tạo sẹo hoặc teo da Sẹo trên da đầu có thể gây rụng tóc thành mảng

 5- 10% chuyển thành SLE

ĐIỀU TRỊ

Các mục tiêu chung của điều trị là gì?

- Chữa bệnh lâu dài

- Kiểm soát bất thường miễn dịch và chống viêm -> kiểm soát các triệu chứng

- Hạn chế tổn thương các cơ quan và tiến triển của bệnh

ĐIỀU TRỊ CHUNG

• Phải khám theo hẹn thường chuyên với sự theo dõi chặt chẽ của BSCK

• Khi có dấu hiệu sớm phải liên hệ ngay với bác sĩ điều trị

• Giáo dục BN lupus:

- Ngủ nghỉ đầy đủ, nghỉ ngơi tại giường trong đợt kịch phát

- Tránh stress

- Không được bỏ thuốc

- Tránh tiếp xúc ánh sáng mặt trời: kem chống nắng, ko ra đường từ 10-14h, áo

- Nước tiểu: Protein niệu 24 giê, HC, BC, trụ niệu

- Miễn dịch: C3, C4, ds-DNA

NSAIDs (Chống viêm nosteroid)

 Chỉ định: ↓ quá trình viêm, đặc biệt ở các khớp, da, đây là

một loại thuốc phổ biến cho SLE

 Các thuốc: Salicylic, Indomethacin, Pyrazol, Ibuprofen,

Naproxen

 Tác dụng phụ:

• Đường tiêu hóa: loét dạ dày / chảy máu;

• Suy thận cấp; có thể gây độc thận (ví dụ như Feldene)

• Chảy máu

 Prednisolone, prednisone, methylprednisolone

 Chỉ định: kháng viêm và ức chế miễn dịch -> sử dụng cho đợt kịch phát cấp

tính và biến chứng nghiêm trọng; kem steroid (tại chỗ) được sử dụng bôi vùng ban đỏ trên da

 Liều:

+ Khởi đầu: 5-15mg/24h, sau hạ liều (15 ngày hạ 10%)

+ Tổn thương nội tạng nặng, đe doạ tính mạng: liều cao 1-2 mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm truyền

+ Liều thấp: 0,1-0,2mg/kg/ngày, cho trường hợp bệnh đã ổn định, hoặc chỉ có biểu hiện ở da và khớp, tổn thương niêm mạc

 Tác dụng phụ: nhiều, bao gồm: HC giả Cushing, suy tuyến thượng thận,

loét dạ dày, chảy máu tiêu hóa, tăng HA, tăng đường huyết, loãng xương, hoại tử xương, đục thủy tinh thể, glocom, loạn thần, nhiễm trùng

Chỉ định dùng corticosteroid liều cao trong lupus

 Viêm cầu thận nặng

 Tổn thương thần kinh nặng

 Viêm cơ tim nặng

 Giảm tiểu cầu tự miễn (e.g.<30000/mm3)

 Thiếu máu tan máu tự miễn

 Viêm phổi cấp SLE.

 Khác: viêm mạch nặng với tổn thương nội tạng, các biến chứng nặng do viêm thanh mạc (viêm màng

phổi,viêm màng ngoài tim hay màng bụng)

48

Thuốc ức chế miễn dịch

 Cho các thể bệnh nặng, chủ yếu khi có tổn thương nội tạng, Giảm tiến triển, giảm đợt cấp

và giảm nhu cầu Corticoid.

 Phối hợp với Corticoid

 Tác dụng phụ: suy tuỷ xương, tăng nhiễm trùng

cơ hội, suy buồng trứng, độc cho gan, độc bàng quang, rụng lông (tóc) và tăng nguy cơ bị bệnh

ác tính

Azathioprin (Imurel):

2-3 mg/kg/ngày, đường uống

Thuốc ức chế miễn dịch

Cyclophosphamid (endoxan, cytoxan):

+ TM: liều ngắt quãng TM (10-15 mg/kg hoặc đường tĩnhmạch 500-1000mg/m2 da cơ thể ) 4 tuần/lần

Chỉ định ức chế miễn dịch trong viêm cầu thận lupus

 Viêm cầu thận nặng và không đáp ứng với

corticoid

 Đáp ứng với corticoid nhưng không chấp nhận

dùng liều cao để duy trì đáp ứng.

 Không chấp nhận tác dụng phụ do corticoid.

 Tổn thương mãn tính trên sinh thiết thận và có

các yếu tố tiên lượng kém.

Các thuốc điều trị khác

 Thuốc sinh học :

+ Rituximab (mabthera) kháng tế bào B,

+ Belimumab (benlysta) kháng yếu tố kích thích tế bào B + Abatecept (orencia) kháng tế bào T.

 IVIC : Globulin miễn dịch

 Lọc huyết tương :

+ bằng chứng tăng PHMD lưu hành

+ VCT lupus tiến triển nặng

+ truyền liều cao + uống Corticoid và UCMD ko kết quả + Tâm thần kinh nặng

Các thuốc điều trị triệu chứng:

MP: Methyl prednisolon HCQ: Hydroxychloroquin CYC: Cyclophosphamid AZA:Azathioprin

CsA: Cyclosporin A MMF: Mecophenolate Mofetil

IVIC: Globulin miễn dịch

 Tổn thương mức độ nhẹ (tổn thương da, khớp nhẹ):

NSAID, điều trị tại chỗ, hydroxy-chloroquin

 Tổn thương mức độ vừa (viêm thanh dịch, tổn

thương da và khớp mức độ vừa): corticosteroid,

Lupus do thuốc (5%)

 Phát sinh khi dùng thuốc lâu dài, mất đi khi ngừng

 Các thuốc (6 nhóm): hydralazine (THA), quinidine và procainamide (RL nhịp tim), phenytoin (động kinh),

isoniazide (lao), d-penicillamine (VĐKDT)

 LS: tổn thương da, khớp, nội tạng nhẹ và ớt cơ quan

 XN: KTKN (+), kháng thể kháng histon (+), anti ds

DNA (-) hay (+/-)

 Tiêu chuẩn để chẩn đoán:

- Triệu chứng không có trước khi dùng thuốc

- Triệu chứng có thể mất khi dừng thuốc

Thai nghén và bệnh lupus

 BN SLE có thể mang thai

 Các nguy cơ cho mẹ và cho thai:

+ Nhiễm độc thai nghén (20%), tiền sản giật + Đẻ non (50%)

+ Thai chậm phát triển + Mất thai (sảy thai, thai chết lưu) (6-35%) + Dị tật bẩm sinh

+ Lupus ban đỏ hệ thống sơ sinh:

 -Ban da thoáng qua

 - Giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu

 - Kháng thể kháng Ro, La (+)

 - Block tim bẩm sinh

Neonatal Lupus

Thuốc điều trị trong quá trình mang thai

* Lupus và hội chứng Anti-phospholipid (30%)

 LS: huyết khối, sẩy thai liên tiếp, thai lưu, sản giật, cục máu sau rau

 Xét nghiệm:

+ phản ứng huyết thanh giang mai (+) giả

+ Anti-phospholipid

* Nhiễm trùng và bệnh lupus

 là nguyên nhân hàng đầu tử vong ở SLE

 Nguyên nhân: rối loạn miễn dịch, thuốc corticoid, UCMD

 LS: sốt, hạch

 XN: CRP tăng, pro - Calcitonin tăng cao, BC: giảm hoặc tăng

cao

• Nguyên nhân tử vong hay gặp: nhiễm trùng, tổn thương thận

• Tiên lượng lâu dài cho BN lupus: Phụ thuộc vào số

lượng và mức độ tổn thương các cơ quan

 Tiên lượng xấu: nam giới, trẻ em, người da màu, bỏ thuốc, Creatinin tăng cao, THA, HCTH, thiếu máu, tổn thương thần kinh trung ương

Những dấu hiệu của một đợt cấp lupus trên lâm sàng?

Căn cứu vào sự thay đổi trong bảng điểm SLEDAI

© 2009 UpToDate, Inc All rights reserved | Subscription and License Agreement

American College of Rheumatology

Marta Mosca, MD, Joan T Merrill, MD, and Stefano Bombardieri, MD., “Assessment of

disease activity in systemic Lupus erythematosus”, 2007, Systemic lupus erythematosus:

a companion to Rheumatology Companionto Rheumatology Series, p21

Những dấu hiệu của đợt cấp lupus trên xét nghiệm hay gặp?

 Ds DNA (+)

 C3, C4 giảm

Nồng độ C3, C4 có mối liên quan và xảy ra đồng thời với mức độ hoạt động của bệnh, đặc biệt là tổn thương thận; C3 thường tăng trước khi có biểu hiện đợt cấp trên LS

 Các xét nghiệm về tổn thương nội tạng có biểu hiện bất thường so với trước