CHỐNG ĐAU TRONG NGOẠI KHOA

Sự thừa nhận phải chống đau− Quyền được giảm đau = quyền con người.. − Tăng nguy cơ trở thành đau mãn tính dù đã lànhvết mổ... – Chỉ số sinh học: nhịp tim, HA, nhịp thở, vã mồ hôi...Quy

CHỐNG ĐAU TRONG NGOẠI KHOA:QUY TẮC VÀ TỔ CHỨC

Sự thừa nhận phải chống đau

− Quyền được giảm đau = quyền con người

The Declaration Montreal, Pain, 2011

− Tăng gấp bội stress của cơ thể với tổn thương

− Tăng nguy cơ trở thành đau mãn tính dù đã lànhvết mổ

Hedderich & Ness, 1999

− Tăng lưu lượng tim.

− Tăng nhu cầu Oxy cơ tim

− Ức chế miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết

− Vòng xoắn sinh lý bệnh : rối loạn chức năng :cơ quan tăng hậu quả xấu và tử vong

Đau mạn tính xuất hiện sau phẫu thuật

RCoA Bulletin Sept 2002

Coley KC et al J Clin Anesth 2002; 14(5):349-53; Institute of Medicine Relieving Pain

in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research The National Academies Press; Washington, DC: 2011

Lý do đau sau mổ vẫn tồn tại

– Thiếu hiểu biết về ảnh hưởng có hại của đau

– Do bn hoặc y tế (sợ biến chứng, đánh giá đau)

Lisa M Lackner, 2007

Đơn vị giảm đau trong bệnh viện

Cơ chế đau

• Liên quan với thành (refered parietal)

Đánh giá đau

– CHEOPS: crying, facial expression, body positioning, verbal expression, touch position,

– Chỉ số sinh học: nhịp tim, HA, nhịp thở, vã mồ hôi

Quy tắc phòng ngừa đau sau mổ

– Dự phòng đau sau mổ bằng can thiệp trước vàtrong mổ (Preemptive Analgesia)

Các phương pháp dự phòng thuốc

– Thuốc ức chế β, kích thích α trước, trong mổ.– Tiêm thấm thuốc tê vết mổ (infiltration), phúc mạc.– Gabapentin trước mổ

Ảnh hưởng của gây tê liên cơ bậc thang trước hoặc sau mổ trên điểm VAS sau mổ

NC dự phòng đau tại BV Việt Nam

– Bupivacain 25mg chỗ rạch da, 75 mg (0.25%) ổ bụng,nội soi cắt túi mật (n=81) Giảm đáng kể 6h sau mổ:

– Nefopam 20 mg trước rạch da, phẫu thuật gan mật(n=62) Giảm đáng kể: TG yêu cầu giảm đau sau mổ;Morphine chuẩn độ và 48 giờ (PCA); VAS lúc nghỉ và

– Phối hợp: -1/+2.J.Sear, University of Oxford, WCA 2008

Quy tắc điều trị đau sau mổ

Thuốc giảm đau, chống viêm non steroid

– Đơn độc hoặc + Opioid (↓) hoặc + tê vùng (↓).– Đa số có cơ chế ngoại biên Giảm đau do chống viêm: ức chế Prostaglandin (đồng thời trên:

– Ibuprofen, Piroxicam (uống), Diclofenac (uống, TB, TT), Ketorolac (TM), Acetaminophen(uống,TM, TT)

Thuốc giảm đau, chống viêm non steroid

– Ưu điểm so với Opioid: an thần (-), ức chế hô hấp (-), ít nôn & buồn nôn.– Nguy cơ: độc gan, thận; giảm chức năng tiểu cầu, chảy máu tiêu hoá, chậm liền xương

– CCĐ: Viêm loét ống tiêu hóa, suy thận, kém dung nạp, nguy cơ chảy máu cao.– Coxib2: tác dụng trung ương và ngoại biên Ít tác dụng phụ hơn

Thuốc dòng họ Morphine

• Trên tủy: Nucleus raphe magnus, periaqueductal grey, periventricular grey)

– Nhược điểm: hấp thu kém (co mạch, tụt t0), chậm so với yêu cầu, đau do tiêm, nồng độ HT

JC.Ballantyne & E.Ryder, TMGHHOPM, 2006Nguyễn Đăng Luân, Nguyễn Hữu Tú 2008

– Nguy cơ ức chế hô hấp (quá liều) và đau (liều thấp)

– Qua da: Fentanyl 40mcg/10min; 6 liều/h; patch 80 liều Ưu điểm >PCA morphine

– Đường tủy sống và ngoài màng cứng, tiêm 1 lần:Morphini 1-3 mg (NMC) hoặc 0.1-0.3mg (tủysống),hiệu quả tốt cho đau vừa, phối hợp trong chống đau nặng

N.Rawal, WCA, 2008

– Morphine, fentanyl, pethidine, tramadol và Hydromorphone.– Ưu điểm: giảm đau chẩn, an toàn, không đau, bệnh nhân tự kiểm soát, liều nhỏ, ít cần y tá.– Nhược điểm: Đắt, bệnh nhân phải hợp tác, sai sót của phương tiện, đào tạo

Gây tê giảm đau

– Tê cùng cụt (phẫu thuật tầng sinh môn, bẹn bìu)

– Tiêm thấm tại nơi phẫu thuật

– Tác dụng phụ của Opioid: ngứa, gây ngủ, bí tiểu.– Tác dụng phụ của T tê: tụt HA, bí tiểu, ức chế vận động.– Hiếm: Ngộ độc, máu tụ NMC 1/190 000, nhiễm trùng JC.Ballantyne & E.Ryder, 2006

Gây tê NMC giảm đau

cao hoặc T ức chế mạnh tiểu cầu (chống chỉ định)1– Thuốc: Bupivacaine 0.08-0.125% + Fentanyl (2µg/ml) hoặc Morphine (40µg/ml), ± Clonidine (0.2-0.4µg/kg/h); Bolus 4-8ml; duy trì 4-8ml/h tùy vị trí catheter (tối đa 15-20 ml/h)1– PCEA (BN tự điều khiển qua catheter NMC): 2ml/10min; duy trì 2ml/h2

PCEA so với NMC liên tục

Kết luận

– Đau và đau sau mổ: vấn đề lớn của y tế và xã

– Cần cơ chế, đào tạo, tổ chức và phương tiện.– Hiệu quả & an toàn >< thất bại & biến chứng

GS TS Nguyễn Hữu Tú