GIÁO TRÌNH BỆNH THÔNG THƯỜNG, BỆNH NGOẠI KHOA

Ở người già Do bị loãng xương, nên một số các xương xốp yếu dễ bịgãy xương dù chấn thương rất nhẹ, thường gặp lún đốt sống còng lưng ở người già , gãy cổ xương đùi, gãy cổ phẩu thuậtxươn

BÀI 1 ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các nguyên nhân gãy xương.

2 Trình bày được các triệu chứng, các biến chứng gãy xương.

1 ĐỊNH NGHĨA

sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do tácnhân cơ học Do đó gây ra sự gián đoạn về truyền lực quaxương

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Nguyên nhân do chấn thương

+ Gãy xương trực tiếp: Nếu nơi gãy ở chính ngay nơi

điểm đặt của tác nhân gây chấn thương Ví dụ: Xe cán ngangqua đùi

+ Gãy xương gián tiếp: Nếu nơi gãy ở xa điểm đặt của tác

nhân gây chấn thương

Ví dụ: Gãy đầu dưới xương quay do té ngã chống tay

2.2 Nguyên nhân do bệnh lý

Xương đã có bệnh trước như viêm xương mạn tính, uxương, lao xương thì chỉ cần một chấn thương bên ngoàikhông đáng kể cũng gây ra gãy xương

2.3 Nguyên nhân do mỏi

Là trạng thái của một xương lành bị gãy do các chấnthương nhẹ nhưng nhắc đi nhắc lại nhiều lần gây ra sự quá sứcđối với xương, lâu dần gây gãy xương Ví dụ: công nhân đàohầm mỏ thường ngày phải cúi lưng ưỡn lưng hàng ngàn lần đểđào và xúc đất nên các dây chằng liên sống lưng thường xuyên

bị kéo căng ngày này qua ngày khác dẫn đến gãy gai do độngviên chạy ma-ra-tông cũng có thể bị gãy xương đốt bàn chân

do mỏi là như vậy

3 ẢNH HƯỞNG CỦA TUỔI và GIỚI TÍNH ĐẾN GÃY XƯƠNG

triển của bộ xương có một vài khác biệt theo lứa tuổi và giớitính, nên có một số loại gãy xương đặc thù sau:

3.1 Ở trẻ em

Do bộ xương đang tăng trưởng, màng xương dày nên gặpcác loại gãy xương cành tươi, gãy xương cong tạo hình( traumatic bowing, fracture plastique ), bong sụn tiếp hợp.

3.2 Ở người già

Do bị loãng xương, nên một số các xương xốp yếu dễ bịgãy xương dù chấn thương rất nhẹ, thường gặp lún đốt sống( còng lưng ở người già ), gãy cổ xương đùi, gãy cổ phẩu thuậtxương cánh tay, gãy đầu dưới xương quay

3.3 Ở giới nữ từ sau tuổi mãn kinh

Gãy xương do loãng xương xuất hiện sớm hơn so với namgiới cùng lứa tuổi

4.2 Gãy hoàn toàn

+ Gãy xương đơn giản ( làm 2 đoạn )

+ Gãy xương hai tầng

+ Gãy nhiều mảnh ( có mảnh thứ ba, gãy nát )

4.3 Các kiểu gãy đặc biệt

+ Gãy có cài nhau

+ Gãy lún mất xương ( depression )

+ Gãy nén ép ( compression )

+ Gãy vùng sụn tiếp hợp ở trẻ em

5 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG

5.1 Đối với gãy xương kín ( tiên lượng chèn ép khoang )

+ Gãy xương kín độ O: Gãy xương không có tổn thương

mô mềm hoặc tổn thương nhẹ không đáng kể

+ Gãy xương kín độ I : Gãy xương có xây xát da nônghoặc do đoạn gãy gây chạm thương mô mềm

+ Gãy xương kín độ II : Xây xát da sâu hoặc chạmthương da và cơ khu trú do chấn thương trực tiếp gây ra, đedọa hội chứng chèn ép khoang.

+ Gãy xương kín độ III: Chạm thương da hoặc xây xát dalan rộng, lóc da kín hoặc giập nát cơ, có thể có hội chứng chèn

ép khoang hoặc đứt mạch máu lớn

5.2 Đối với gãy xương hở ( tiên lượng chèn ép khoang và nhiễm trùng )

+ Gãy xương hở độ I: Chỉ có da bị thủng mà chạmthương phần mềm không đáng kể Thường do đoạn xương gãychọc thủng từ trong ra Xương gãy đơn giản, ít nguy cơ bịnhiễm trùng

+ Gãy xương hở độ II: Rách da, chạm thương da và cơkhu trú do chấn thương trực tiếp gây ra Nguy cơ bị nhiễmtrùng ở mức độ trung bình, gãy xương các thể

+ Gãy xương hở độ III: Rách da, tổn thương phần mềmrộng lớn, thường có kèm theo tổn thương thần kinh hay mạchmáu Nguy cơ đe dọa nhiễm trùng nặng Các mô bị thiếu máucục bộ và xương nát vụn

+ Gãy xương hở độ IV: Đứt lìa chi hoặc đứt gần lìa chi

do chấn thương Đứt gần lìa chi theo qui ước là đứt rời tất cả

các cấu trúc quan trọng nhất về giải phẫu, đặc biệt là đứt hếtcác mạch máu chính gây thiếu cục bộ hoàn toàn Phần mềmche phủ còn lại không quá 1/4 chu vi của chi.

6 TRIỆU CHỨNG

6.1 Triệu chứng toàn thân:

- Nếu gãy xương lớn và gãy xương phức tạp thường có sốckèm theo

- Nếu gãy xương nhỏ triệu chứng toàn thân vẫn bìnhthường

6.2 Triệu chứng cơ năng:

6.3 Triệu chứng thực thể:

- Biến dạng của chi bị gãy: Chi ngắn, gập góc, lệch trục

- Tiếng lạo xạo xương

- Cử động bất thường.

Sau một chấn thương nếu thấy một hoặc nhiều trong các triệuchứng kể trên thì chắc chắn có gãy xương

6.4 Triệu chứng cận lâm sàng:

Chụp X-quang chổ xương bị gãy: Chụp hai phim thẳng

và nghiêng để phát hiện vị trí và sự di lệch của hai đầu xươnggãy

7 BIẾN CHỨNG

7.1 Các biến chứng đe dọa tức thì tính mạng của nạn nhân:

+ Choáng chấn thương: do đau, do mất máu

+ Hội chứng tắc mạch máu do tủy xương: khi gãy ở thânxương dài, máu tụ làm tăng áp lực trong ống tủy xương , theo

cơ chế “ cái bơm xe đạp “ làm tủy xương thấm qua thành tĩnhmạch trong nội tủy gây tắc nghẽn mạch tại chổ và tắc nghẽnmạch toàn thể

7.2 Các biến chứng ảnh hưởng đến vùng chi bị chấn thương:

+ Hội chứng chèn ép khoang: chỉ sự tăng cao áp lực trongmột hay nhiều khoang làm giảm sự lưu thông máu qua khoang,

dẫn đến thiếu máu cục bộ Nếu áp lực cao kéo dài sẽ gây ra cáctổn thương cơ, các rối loạn thần kinh.

+ Tổn thương các mạch máu lớn chính

+ Tổn thương thần kinh ngoại biên

+ Gãy xương hở và nhiễm trùng

+ Hội chứng rối loạn dinh dưỡng: đây là biến chứng rốiloạn lưu thông máu do cơ chế rối loạn vận mạch thần kinh Haiyếu tố: đau nhiều và bất động kéo dài dễ gây ra biến chứng rốiloạn dinh dưỡng, xuất hiện muộn sau chấn thương

MỤC TIÊU

1 Trình bày được phân loại trật khớp

2 Trình bày được triệu chứng, biến chứng và cách xử trí trật khớp.

1 ĐẠI CƯƠNG

Trật khớp là sự di lệch đột ngột hoàn toàn hoặc khônghoàn toàn các mặt khớp với nhau Nguyên nhân thường gặp làchấn thương do một tác nhân tác động gián tiếp trên khớp hoặc

do động tác sai tư thế của khớp Trật khớp cũng có thể do bệnh

lý nhưng rất ít gặp Vì vậy khi nói đến trật khớp thì đó là trậtkhớp chấn thương

2 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA TRẬT KHỚP

Tổn thương cơ bản của trật khớp là các dây chằng và baokhớp: bao khớp bị rách, dây chằng bị đứt, mạch máu đứt gâynên tụ máu trong khớp, thần kinh bị tổn thương gây đau, cơgân thường không đứt và chính nó gây nên các triệu chứngbiến dạng và dấu lò xo Mặt sụn khớp nếu được nắn lại sớmthường không bị tổn thương, nếu để trật lâu ngày có thể gâynên hư sụn và gây ra hư khớp về sau

3 PHÂN LOẠI TRẬT KHỚP:

Phân loại trật khớp theo 4 phương diện sau đây:

3.1. Theo thời gian: có 3 loại

+ Trật khớp cấp cứu: Bệnh nhân đến khám trước 48 giờ saukhi bị tai nạn

+ Trật khớp đến sớm: Bệnh nhân đến khám trước 3 tuần saukhi bị tai nạn

+ Trật khớp đến muộn: Bệnh nhân đến khám sau 3 tuần

3.2. Theo giải phẫu và X-quang: có 3 loại

+ Trật khớp hoàn toàn: các mặt khớp không còn nhìn nhau,

di lệch nhiều

+ Bán trật khớp: các mặt khớp di lệch không hoàn toàn.

+ Gãy trật khớp: trật khớp kèm thêm gãy xương tại ổ trật

+ Trật khớp thường trực: khớp thường xuyên bị trật sau một

động tác như trật xương bánh chè do đứt dây chằng

3.4. Theo thể lâm sàng: Có 4 loại

+ Phải xác định loại trật khớp trước điều trị,có biến chứngthần kinh không?

+ Phải đủ phim X-quang trước lại khi nắn khớp

+ Khớp bị trật cần được nắn lại càng sớm càng tốt

+ Khi nắn khớp không được gây đau, phải gây tê hoặcgây mê

+ Thời gian bất động khớp sau nắn dựa vào 2 yếu tố:

• Thời gian lành bao khớp, xương gãy

• Sự phục hồi chức năng của khớp

- Thời gian bất động khớp thay đổi tùy mỗi khớp và loại trậtkhớp, trong trật khớp đơn thuần, nếu khớp không dễ dàng bịtrật lại, sau khi nắn thì việc bất động lâu dài sẽ không cần thiết.Không bất động lâu chờ cho bao khớp lành hẳn mà chỉ bấtđộng tương đối và cho bệnh nhân tập vận động sớm

+ Trong trật khớp đến muộn có 2 vấn đề cần chú ý:

• Bao khớp , gân cơ bị co rút

• Ổ khớp bị lấp đầy bởi mô xơ

- Cho nên việc nắn bảo tồn thường không kết quả, phải mổ

để đặt lại hoặc tạo hình khớp Khi can thiệp phẫu thuật vào ổkhớp sẽ có những bất lợi sau:

* Làm tổn thương thêm bao khớp và dây chằng

- Áp cánh tay vào thân, xoay trong cánh tay và cố định

bằng băng bột hoặc băng thun Desault , thời gian 2-3 tuần Tậpnhẹ nhàng khớp vai trong 2-3 tuần tiếp theo

- Tránh vận động nặng trong 2-3 tháng đầu Khi tập vậnđộng lại khớp vai thì cử động dạng và gập được thực hiệntrước, xoay ngoài và đưa ra sau chậm rãi hơn

- Khớp háng được bất động tư thế duỗi hoàn toàn, xoay

trong 15o , hơi dạng, bó bột chậu –lưng – chân hoặc nằm yêntrên giường 2-4 tuần Tập vận động nhẹ nhàng sau 4-8 tuần,cho tì xuống chân đau tăng dần Cứ 6-12 tháng phải chụp lại

X-quang kiểm tra khớp háng để phát hiện biến chứng thoái hóakhớp, tiêu chỏm.

BÀI 3 ĐẠI CƯƠNG BONG GÂN

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng của bong gân

2 Trình bày được nguyên tắc điều trị bong gân

1 ĐẠI CƯƠNG

Bong gân là từ ngữ dân gian ( được ngành Y Việt Namchấp nhận là từ ngữ khoa học ) chỉ các tổn thương thường làkín, chủ yếu của các dây chằng Thông thường có kèm theotổn thương bao khớp nói chung Đôi khi có thể thấy cả tổnthương các cơ giữ vững khớp xương tương quan

2 CƠ CHẾ BONG GÂN

Thường là chấn thương gián tiếp theo chiều hướng vặnxoắn hoặc gập góc làm khe khớp bên đối diện toác rộng và dâychằng bị kéo căng quá mức mà bị thương tích Có khi cơ chếphức tạp gồm cả vặn xoắn và gập góc.

3 PHÂN LOẠI

3.1 Bong gân nhẹ

- Dây chằng bị dãn hoặc bị đứt một phần.

3.2 Bong gân nặng

- Dây chằng bị bong khỏi vị trí bám hoặc bị dứt Bao

khớp bị tổn thương, ổ khớp có thể bị tràn máu hoặc tràn dịch

4 CHẨN ĐOÁN

- Chẩn đoán dựa vào: + Hỏi bệnh sử

+ Các dấu hiệu lâm sàng

+ X- quang

4 1 Bệnh sử:

- Thường là cơ chế chấn thương điển hình gây vặn xoắn,gập góc hoặc cả hai

- Đau tự nhiên điển hình theo 3 giai đoạn:

+ Đau chói “ như điện giật ” khi bị chấn thương.+ Tê bì ( hết đau ) độ một vài giờ

+ Đau nhức trở lại càng tăng, mặc dù khớp đã đượcbất động.

- Phù nề có sớm là bong gân nặng

- Nghe tiếng “ rắc “ khi bị tai nạn là đứt hoàn toàn dâychằng

4.2 Các dấu hiệu lâm sàng:

+ Phù nề khu trú, đôi khi có kèm theo bầm tím do máu tụ

khu trú ở nơi bị tổn thương, đôi khi chỉ là tràn dịch chung toànkhớp

+ Đau tự nhiên có tính chất như mô tả ở trên

+ Đau khó chịu khi ấn vào vùng dây chằng bị thương tích

hoặc đau toàn bộ dây chằng hoặc chỉ đau chói khi ấn ở nơi dâychằng bám vào xương Đau tăng lên khi ta làm toác khe khớpbên phía dây chằng bị thương tích

+ Vận động toác khe khớp nhiều hơn so với bên lành + Các dấu hiệu lâm sàng của viêm bao khớp chấn thương

thấy khá rõ:

- Khớp sưng nề

- Sờ bao khớp thấy dầy hơn bình thường, đầy dịchlàm mất các hõm quanh khớp, ấn đau, hơi nóng

+ X-quang: giúp cho chẩn đoán tổn thương dây chằng ởnơi bám vào xương, thấy hình ảnh mẻ xương Các trường hợpbong gân nặng thấy hình ảnh toác khe khớp

6.1 Điều tri viêm tấy cấp tính sau chấn thương:

+ Chườm đá gián cách nhau 20–30phút trong 4giờ liềnsau chấn thương

+ Băng bất động khớp, kê cao chi tổn thương, dùng thuốcchống viêm

6.2 Điều trị phục hồi và tái tạo các dây chằng:

+ Tùy theo mức độ bong gân mà bất động khớp hoặc mổtái tạo dây chằng

BÀI 4 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

từ lâu, việc theo dõi và chẩn đoán máu tụ trong chấn thương

sọ não kín là một cấp cứu trong ngoại khoa chung mà ngườithầy thuốc phải biết chẩn đoán và xử trí kịp thời mới mong hạthấp tỉ lệ tử vong Tiếc rằng tỉ lệ tử vong của loại thương tíchnày hiện nay còn cao (49%) do chúng ta chẩn đoán chậm, mổkhông kịp thời, mặc khác các tai nạn giao thông và sinh hoạtkhác ngày càng nhiều và nặng

Hiện nay, qua các thống kê trong y văn, 60% các loại tainạn chết người đều do chấn thương sọ não, và nhìn chungtrong các tai nạn giao thông thì 70% có các thương tổn ở sọnão Con số nay nói lên tần số và tình trạng nặng của chấnthương sọ não nói chung.

2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Một chấn thương sọ não kín có thể gặp một hoặc nhiềuthương tổn kết hợp sau:

2.1. Da đầu: Có thể vẫn bình thường, hoặc có bầm tím, sây xát

da đầu hoặc có khối máu to hay nhỏ dưới da đầu, cũng cótrường hợp da đầu bị rập nát-rách rộng, có thể để lộ ra cảmột phần xương sọ, đôi khi qua đó ta nhìn thấy đường vỡxương Cần chú ý để khám kỹ để tránh bỏ sót các thươngtích nhỏ của da đầu

2.2. Xương sọ: có thể bị vỡ.

2.2.1. Xương vòm sọ

Sau khi chấn thương vòm sọ có thể vẫn bình thường, hoặc

bị rạn nứt, đặc biệt chú ý đường vỡ xương ở vùng thái dương

để gây đứt động mạch màng não giữa gây máu tụ ngoài màngcứng Xương sọ có thể bị lún sâu vào phía trong sọ gây đè épmàng não cứng và có thể gây đụng rập não nơi xương lún Nếumảnh xương lún ở vị trí tương ứng với hệ xoang tĩnh mạch não

(Xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch ngang, hoặc vùnghợp lưu Herophile ) thì có thể làm rách xoang tĩnh mạch, gây

ra máu tụ ngoài màng cứng

2.2.2. Xương nền sọ

Một chấn thương mạnh có thể gây ra vỡ xương nền sọ, vỡxương vòm sọ cũng có thể lan xuống nền sọ

Vỡ sọ phân loại như sau:

+ Vỡ tầng trước nền sọ: đường vỡ có thể đi qua

- Trần hóc mắt: gây máu tụ quanh hố mắt (dấu hiệu đeokính dâm)

- ống thị giác: gây liệt thần kinh số II

- Xoang hơi trán: dễ nhiễm trùng

- Xoang sàng: gây chảy máu mũi, có khi chảy ra cả dịchnão tủy qua mũi do rách màng não cứng

- Cánh xương bướm: gây liệt thần kinh vận nhãn khi vàokhe bướm

+ Vỡ tầng giữa nền sọ: làm vỡ xương đá gây chảy máu tai

và tụ máu dưới vùng xương chũm có thể kèm theo làm thươngtổn các giây thần kinh ở trong xương đá: dây VII(liệt mặtngoại biên) , dây VIII (điếc tai)

+ Vỡ tầng sau nền sọ: thường hiếm gặp

3 TRIỆU CHỨNG

Tùy theo thương tổn do chấn thương gây nên mà có một sốthể lâm sàng như sau :

3.1 Chấn động não

Thường sau khi bị chấn thương ở vùng đầu thì bệnh nhân bị

mê ngay, mặt nhợt nhạt, mạch nhanh, thở nông

Bệnh nhân có thể mê trong 3 - 5 phút hoặc hằng giờ, rồitỉnh dần Ngay trong khi mê bệnh nhân có thể nôn nhiều Khitỉnh lại bệnh nhân kêu nhức đầu, quên các sự việc xảy ra Nếungồi dậy hoặc thay đổi tư thế thì bệnh nhân chóng mặt, khóchịu Sau khoảng 10 ngày thì các triệu chứng đều mất hết vàkhông để lại di chứng nào cả

3.2 Giập não

Tổ chức não bị giập thường ở vùng trực tiếp bị thương tổn

vỏ não, nhưng cũng có thể ấn sâu vào tổ chức não hoặc lanrộng Dấu hiệu lâm sàng rất khó phân biệt với thể chấn độngnão

Trường hợp nhẹ bệnh nhân mê rồi tỉnh lại dần, và có dấuhiệu liệt khu trú tương ứng với vùng tổ thương của não

Trường hợp nặng thì bệnh nhân hôn mê sâu, nhịp thở thayđổi, nhiệt độ tăng, bệnh nhân bị kích thích, giãy giụa, nônnhiều nói lung tung la hét

Khi bệnh nhân ổn định, chọc dò nước não tủy thấy có lẫnmáu.

3.3 Khối máu tụ trong sọ

Có 3 trường hợp xảy ra :

3.3.1 Khối máu tụ ngoài màng cứng:

Thường hay xảy ra nhất Máu tụ gây nên do máu từ độngmạch màng não giữa bị đứt Động mạch này có nhiều nhánh ởsát mặt trong hộp sọ, vì vậy, khi xương sọ bị vỡ hay long khỏimàng cứng là có nguy cơ động mạch bị đứt, gây chảy máu.Ngoài ra máu còn có thể từ xương xốp chảy ra

3.3.2 Khối máu tụ dưới màng cứng:

Máu tụ dưới màng cứng thường do tỉnh mạch của não bịđứt, hoặc do bị giập với các mạch máu của não bị đứt

3.3.3 Khối máu tụ trong não:

Loại này ít gặp, nằm sâu trong chất trắng của não, ít khichẩn đoán được bằng lâm sàng

Máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu

tụ trong não

3.4 Triệu chứng lâm sàng của thể khối máu tụ ngoài màng cứng:(là loại hay gặp nhất)

3.4.1 Khoảng tỉnh:

Ngay sau khi bị chấn thương sọ não bệnh nhân bị mê ngay,

mất tri giác, nhưng sau 5-10 phút, bệnh nhân tỉnh dần, có thểnói chuyện bình thường Sau đó một vài giờ hoặc lâu hơn bệnhnhân kêu nhức đầu, nôn, có khi bị động kinh và lại mê dần đi.Như vậy là có khoảng tỉnh

3.4.2 Dấu hiệu chèn ép não:

- Nhức đầu kèm theo có thể nôn

- Tri giác:Giảm dần Lúc đầu hỏi còn trả lời chậm chạp,

về sau kích thích đau ít kháng cự lại hoặc không kháng cự, và

đi dần vào hôn mê

- Rối loạn thần kinh thực vật:

+Mạch giảm dần:

+Huyết áp tăng dần+Nhiệt độ tăng: nếu >40oC là tiên lượng rất xấu

+Nhịp thở: nhịp thở càng nhanh thì càng nặng

(30-40 lần/phút).Nếu thở nông, sùi bọt mép, giản đồng tử 2 bên thìthường tử vong

3.4.3 Dấu hiệu thần kinh khu trú :

- Rối loạn vận động: Thường bệnh nhân có thể bị liệt mộtchi hoặc liệt 1/2 người (đối diện bên có máu tụ)

- Giản đồng tử cùng bên có máu tụ

- Dấu hiệu gan bàn chân ( Babinski ): dương tính

- Rối loạn cảm giác: khó xác định vì bệnh nhân hôn mê

- Soi đáy mắt thấy phù gai thị

- Tư thế ‘‘duỗi cứng mất não ’’: ưỡn cổ và lưng, 2chân2tay duỗi, khép và xoay trong, cổ tay gấp Tư thế này gợi ý tanghĩ đến tổn thương các vận động ở não giữa Duỗi cứng mấtnão là hậu quả của tăng phản xạ kéo căng cơ da tăng tính chịukích thích của vòng Gama.

- Tư thế ‘‘co cứng mất vỏ não ’’ : 2 tay co gấp, 2 chân vàtoàn thân duỗi cứng Co cứng mất vỏ não do giải phóng trungtâm kề dưới vỏ, đặc biệt là các nhân xám và tổ chức lưới ( hệthống lưới ức chế không hoạt động vì không nhận được kíchthích từ vỏ não) do đó tăng kích thích neuro gama gây tăngtrương lực co cứng)

- Tư thế bệnh nhân Parkinson : gấp ở cổ, hông, gối vàkhuỷu Khi nằm xuống bệnh nhân thường giữ đầu cao hơn gốimột lúc lâu

Trong theo dõi và việc đánh giá các rối loạn về tri giácđòi hỏi những tiêu chuẩn đơn giản, dể dàng áp dụng đó là dựavào thang điểm Glasgow

Mở mắt (M) Tự nhiên

Gọi mởCấu mở

4 điểm

3 điểm

2 điểm

Không mở 1 điểmVận động

(V)

Bảo làm đượcBấu:

- Gạt đúng

- Gạt sai

Co cứng mất vỏ não Duỗi cứng mất não Không cử động được

Lẫn lộnKhông chính xácKhông rõ

Nếu bệnh nhân có điểm số từ 3-4 điểm thì tỉ lệ chết85%

Nếu bệnh nhân có điểm số trên 11 điểm thì tỉ lệ chết 15%

10-Tóm lại, giá trị chẩn đoán và ý nghĩa thực tiển của 3 loại dấuhiệu thần kinh này là :

- Rối loạn tri giác: tức là có khoảng tỉnh sau một chấnthương sọ não kín, là có chỉ định mổ

- Dấu hiệu định khu:chứng tỏ khối máu tụ ở bán cầu đạinão trái hay phải

- Dấu hiệu thần kinh thực vật:có giá trị tiên lượng

4 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM CẬN LÂM SÀNG

+Chụp X quang sọ: để phát hiện lún xương và các đường

vỡ xương Chụp 3 phim: thẳng, nghiêng (trái hay phải) và tưthế Blondeau Hirtz để biết vỡ nền sọ không

+Chụp động mạch não có chuẩn bị (AG) qua động mạchcảnh trong

+Chụp CT scaner hay chụp MRI: để phát hiện rất sớmkhối máu tụ trong hộp sọ và các tổn thương khác

+ Siêu âm chẩn đoán:không có giá trị tuyệt đối

+ Điện não đồ (EEG): kết quả là sóng chậm toàn bộ nghỉđến phù não, sóng delta biểu hiện một vùng não giập, sóng làmột vết thẳng dài chứng tỏ não đã chết.

Trong thời gian theo dõi và điều trị những trường hợp chưacần can thiệp phẩu thuật, thì những việc cần phải làm là :

* Bệnh nhân còn mê, phải đặt nằm nghiêng, đề phòng tụt lưỡihoặc chất nôn rơi vào khí quản gây ngạt thở Nếu phải dichuyển thì để bệnh nhân nằm ngửa

* Theo dõi sát tri giác và có liệt không, nửa giờ một lần nhấctay bệnh nhân lên rồi để rơi xuống, nếu bệnh nhân tỉnh, khôngliệt, thì bệnh nhân sẽ tránh để tay không rơi vào mặt Nếu phản

xạ nuốt mất là tình trạng bệnh rất nặng

* Đặt chế độ theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, nửa giờ

1 lần, trong 6 giờ đầu

* Kháng sinh đề phòng viêm não, viêm phổi, nhiễm khuẩnđường tiết niệu do nằm lâu

* Chú ý chế độ chăm sóc:

+ Chườm lạnh để chống sốt cao

+ Trở mình cho bệnh nhân 2 giờ/ 1 lần, đề phòng loét.+ Cho ăn đủ dinh dưỡng Nếu bệnh nhân mê phải cho ănqua sonde dạ dày hoặc nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

* Chống phù não:Truyền các loại dung dịch ưu trương nhưGlucoza 20% - 30%, Manitol 20% - 25%; tiêm magiê sunfat

15 - 20% (40ml/ ngày)

BÀI 5 GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY

MỤC TIÊU :

1.Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng gãy thân xương cánh tay.

2 Trình bày các biến chứng gãy thân xương cánh tay

3 Kể các phương pháp điều trị gãy thân xương cánh tay.

1 ĐẠI CƯƠNG

Gãy thân xương cánh tay gồm những trường hợp gãy xươngcánh tay từ bờ dưới cơ ngực to xuống đến trên nếp khuỷukhoang 4 cm Là loại gãy thường gặp do chấn thương trực tiếpvào xương hay do ngã chống tay hoặc khuỷu Gãy thân xươngcánh có thể gây ra 2 biến chứng là liệt dây thần kinh quay vàkhớp giả

- Gãy ở 1/3 trên thân xương: di lệch nhiều hơn, đoạn trêndạng và kéo ra trước do cơ Delta và cơ ngực lớn, đoạn dướilệch vào trong.

- Gãy 1/3 dưới thân xương:ít di lệch hơn

2.3 Phân loại theo thương tổn giải phẫu bệnh lý

 Ở cổ xương cánh tay:

Hay bị gãy cổ phẫu thuật ở các bà cụ già, gãy ngang,thường gài nhau, vững Ở người trung niên và trẻ tuổi hay gãychéo vát: đường gãy chéo xuống dưới vào trong, đó là gãykhép với đầu xương nhọn ở ngoại vị thọc vòa cơ đenta, sờthấy Nếu đường gãy chéo xuống dưới ra ngoài đó là gãy dạngvới đầu xương ngọn ở ngoại vi chọc vòa hõm nách, đôi khi sờthấy được các loại gãy chéo vát ở người trẻ thường khôngvững

 Ở thân xương cánh tay:

Thường gãy ngang có vị trí tương ứng rãnh xoán nên dễkèm liệt thần kinh quay

 Ở 1/3 dưới xương cánh tay:

Ổ gãy thường chéo vát, không vững, vẫn hay thấy kèmliệt thần kinh quay

 Ở trên lồi cầu xương cánh tay

Hầu hết gãy trên lồi cầu xương cánh tay gặp ở trẻ em saungã chống tay con trai nghịch ngợm hơn nên hay bị gãy hơn.Khi ngã, tay phải đang cầm nắm vật gì, thường chống tay tráinên bên trái bị gãy 60-70% trường hợp Đầu dưới xương cánhtay là một vùng yếu Ở đây xương bè rộng ra, mỏng đi, lại có

hố mỏm khủy gây lõ ở phía sau, hố mỏng vẹt gây lõm ở phíatrước, nên xương vùng này yếu, dễ gãy và là một loại gãy ởkhớp

Ở trẻ em sau ngã chống tay, khủy duỗi, khi gãy trên lồicầu thì đầu trên di lệch ra trước, đầu dưới và mỏm khuỷu dilệch ra sau

Đầu trên nhọn chọc ra trước đôi khi đe dọa bó mạch thầnkinh hoạc chọc thủng da

Đầu dưới di lệch ra sau, cơ gấp và cơ sấp ở cẳng tay còn

co kéo làm đầu dưới nghiêng gấp góc vào trong

Ở người lớn, có gãy song hiếm, thường là gãy gấp do ngãngữa ra sau hai tay chống khuỷu Di lệch ngược lại: đầu dưới

di lệch ra trước, đầu trên lệch ra sau

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau:sau khi chấn thương, đau tăng lên khi cử động

- Mất cử động cơ năng hoàn toàn:bệnh nhân không nhấc taylên đươc

- Cần chú ý tìm xem có dấu hiệu liệt của dây thần kinh quaykhông Nếu có liệt dây thần kinh quay thì cổ tay không duỗiđược nữa, biến dạng như cổ cò.

4.1 Liệt dây thần kinh quay

Vì dây thần kinh quay nằm trong

rãnh xoắn của xương cánh tay, nên khi

gãy dây thần kinh dễ bị đứt hoặc bị kẹp vào hai đầu xương,gây nên tình trạng liệt dây thần kinh quay : bàn tay rũ cổ cò

5.1.1 Nắn phần trên thường có di lệch nhiều: Để bệnh nhân

ngồi, khuỷu gấp 900, hơi gấp và kéo thẳng xuống dưới, đồng

thời để vai dạng và đưa ra trước để chữa di lệch Bó bột trong

tư thế đó Làm bột ngực vai trong 6 - 8 tuần

5.1.2 Gãy phần dưới: Ít di lệch có thể bó bột trong thời gian

1 tháng - 1 tháng rưỡi

5.2 Phương pháp phẫu thuật

Trường hợp gãy ngang: Di lệch nhiều, khó nắn, nhất là khi đến

muộn nắn không hết di lệch thì phải kéo liên tục và sau đó bóbột ngực vai trong 1 tháng rưỡi, hay phẫu thuật xương

BÀI 6 GÃY THÂN HAI XƯƠNG CẲNG TAY

Gãy thân hai xương cẳng tay gặp ở mọi lứa tuổi Có thể gãy

do chấn thương trực tiếp vào cẳng tay Hay gặp hơn là dochấn thưong gián tiếp, như ngã chống bàn tay xuống làm cho

cẳng tay gập, cong và bị gãy Đây là loại gãy quan trọng vìxương di lệch nhiều ảnh hưởng đến động tác chính xác mà haixương quay và xương trụ phối hợp với nhau tạo nên.

- Gãy riêng xương quay: 25%

- Gãy riêng xương trụ: 19%

Nơi gãy ở 1/3 giữa: 55%, ở dưới: 40%,

còn ở 1/3 trên chỉ 5%

2.3 Di lệch các đầu gãy

Gãy hai xương cẳng tay di lệch

phức tạp vì các đoạn xương bị gãy

có nhiều cơ từ cánh tay, cẳng tay

và bàn tay co kéo Thêm vào đó

màng liên cốt của hai thân xương kéo

làm cho hai đầu gãy di lệch nhiều

-Hai đoạn xương gãy chồng lên nhau

-Hai đoạn xương gãy di lệch sang bên

-Di lệch xoắn theo trục xương.

-Gấp góc ở 1 hoặc 2 xương

Trong 2 xương, chú ý nhất là xương quay vì chức năngcủa nó Gãy xương quay cao trên chỗ bám tận của cơ sấp trònthì các đầu gãy di lệch nhiều: đầu trên bị cơ ngửa ngắn kéongửa, cơ nhụ đầu cánh tay kéo gấp: đầu dưới bị cơ sấp tròn, cơsấp vuông kéo sấp, nên 2 đầu gãy có di lệch lớn, khó chỉnhhình

Các di lệch thấy rõ trên phim X- quang trừ di lệch xoaythì không nhìn thấy

3.TRIỆU CHỨNG

Nói chung, gãy hai xương cẳng tay, triệu chứng rất điểnhình :

3.1 Triệu chứng cơ năng:

- Đau, nhất là khi cử động sắp hoặc ngửa

- Giảm cơ năng hoàn toàn, chi không thể cử động được

- Nắn vào chỗ biến dạng, bệnh nhân đau chói và có tiếnglạo xạo của xương.

Sau hết phải khám mạch máu và thần kinh

để phòng ngừa các biến chứng, nhất là hội

- Từ gãy kín chuyển thành gãy hở

- Tổn thương mạch máu, thần kinh

4.2 Biến chứng muộn

- Can lệch

- Khớp giả