tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

Cho đến nay chưa có nghiên cứu về hiệu quả của giảm đau đườngngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhântự điều khiển và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau c

NGUYỄN TRUNG KIÊN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU

ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN-FENTANYL DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức

Mã số : 62720122

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-2014

Người hướng dẫn khoa học :

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường

vào hồi : giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại :

1 Thư viên Quốc Gia

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới và Việt Nam ngày càng tăng.Những tiến bộ trong ngoại khoa và gây mê hồi sức cho phép thực hiệnngày càng nhiều các phẫu thuật lớn ở người cao tuổi Dù đã được quantâm điều trị nhưng tỷ lệ đau cấp sau mổ vùng bụng trên ở người caotuổi vẫn cao, từ 50% - 80%

Ức chế cơ hoành và đau sau mổ là nguyên nhân chính gây racác biến chứng hô hấp sau mổ Nhiều phương pháp giảm đau đã được

áp dụng nhưng chưa mang lại chất lượng giảm đau thích hợp vàkhông ngăn chặn được phản xạ ức chế cơ hoành sau mổ Hơn nữa,bệnh nhân hoàn toàn thụ động trong việc điều chỉnh liều lượng thuốcnhằm đạt được mức giảm đau thỏa đáng

Cho đến nay chưa có nghiên cứu về hiệu quả của giảm đau đườngngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhântự điều khiển và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau các phẫu thuậtvùng bụng trên ở người cao tuổi Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi”.

1 Mục tiêu

- Đánh giá hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngựcbằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau

mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

- Đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp của giảm đau đườngngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tựđiều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

- Đánh giá tác dụng không mong muốn, biến chứng của giảmđau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl dobệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

2 Tính cấp thiết

- Đau sau mổ được coi là dấu hiệu sinh tồn thứ năm cần đượctheo dõi và được điều trị đau sau mổ hiện nay được coi là nhânquyền Giảm đau sau mổ chưa được chú trọng đúng mức tại ViệtNam, đặc biệt là đối tượng người cao tuổi Phản xạ ức chế cơ hoành

và đau sau mổ vùng bụng trên dễ gây các biến chứng hô hấp làm tăng

tỷ lệ tử vong sau mổ ở người cao tuổi

- Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tựđiều khiển có hiệu quả giảm đau cao và ngăn chặn phản xạ ức chế cơ

hoành sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi Xuất phát từ thực tế

đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này

3.Những đóng góp mới của luận án

- Luận án nghiên cứu sâu về hiệu quả giảm đau đường ngoàimàng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacaine-fentanyl do bệnh nhân tựđiều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

- Đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp của giảm đauđường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl dobệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

- Kết quả cho thấy phương pháp có hiệu quả giảm đau cao và ảnhhưởng tích cực lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở ngườicao tuổi với tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp

4 Bố cục của luận án

- Luận án được trình bày 126 trang bao gồm: đặt vấn đề 2trang, tổng quan 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20trang, kết quả nghiên cứu 30 trang, bàn luận 41 trang, kết luận 2trang, kiến nghị 1 trang

- Luận án có 34 bảng, 10 biểu đồ, 20 hình, gồm 155 tài liệutham khảo trong đó có 11 tài liệu tiếng Việt và 142 tài liệu tiếng Anh,

2 tài liệu tiếng Pháp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm sinh lý người cao tuổi

Đặc điểm sinh lý của người cao tuổi là sự suy giảm chứcnăng các cơ quan do lão hóa, biểu hiện bằng giảm thích ứng vớistress, đặc biệt là stress cấp trong giai đoạn phẫu thuật

1.2 Biến chứng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây biến chứng hô hấp liênquan tới quá trình phẫu thuật là vị trí phẫu thuật và tuổi Vị trí mổcàng gần cơ hoành và tuổi càng cao biến chứng hô hấp càng nhiều.Theo Qaseem A (2006), tỷ lệ biến chứng hô hấp là 20% sau phẫuthuật vùng bụng trên so với 8% sau phẫu thuật vùng bụng dưới ởngười cao tuổi

1.3 Ảnh hưởng của đau sau mổ tới người cao tuổi

Đau được coi là một phần trong đáp ứng stress với phẫu thuật,thường song hành với đáp ứng hormon chuyển hóa gây ảnh hưởng tớitoàn bộ cơ thể

1.4 Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi

1.5 Các phương pháp giảm đau sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

1.6 Giảm đau ngoài màng cứng ngực

1.7 Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi

1.7.1 Giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch

Theo Jeffrey A (2005), bất kỳ thuốc giảm đau nào được đưa vàobệnh nhân theo đường uống, dưới da, ngoài màng cứng, catheter thầnkinh ngoại vi hoặc vết mổ đều coi là tự điều khiển nếu việc sử dụng dựatrên nhu cầu giảm đau tức thì của bệnh nhân được đảm bảo đủ số lượng

1.7.2 Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ người cao tuổi

Trên thế giới:

Theo Ford, G T (1983), mổ vùng bụng trên làm suy giảm chứcnăng cơ hoành, làm suy giảm chức năng thông khí Barisione (1997)thấy FVC, PEF giảm tới 50%, FRC giảm dưới 70% so với trước mổ.Nguyên nhân chủ yếu do suy giảm hoạt động cơ hoành (phản xạ ức chế

cơ hoành do phẫu thuật)

Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điềukhiển (PCTEA = Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia) làhình thức mới của giảm đau tự điều khiển Nhiều nghiên cứu kết luậnPCTEA giảm đau tốt hơn, bệnh nhân hài lòng hơn và tiêu thụ ít thuốcgiảm đau hơn; ít ức chế giao cảm và vận động hơn so với gây tê ngoàimàng cứng liên tục CEI (Continuous Epidural Infusion) sau mổ vùngbụng trên

Jeffrey (2000) khẳng định giảm đau tự điều khiển ngoài màngcứng ngực bằng bupivacain không những mang lại hiệu quả giảm đautốt hơn so với vùng thắt lưng mà còn ảnh hưởng tích cực lên hệ timmạch, hô hấp, nhu động ruột

Behera (2008) thấy nhóm giảm đau tự điều khiển đường ngoàimàng cứng ngực có hiệu quả giảm đau tốt hơn tự điều khiển đườngtĩnh mạch sau mổ phổi khi nghỉ và vận động

Gamal (2012) gây tê ngoài màng cứng ngực vô cảm cho mổ bắccầu vành ở người cao tuổi Hiệu quả giảm đau sau mổ và chức năng

thông khí ở nhóm gây tê ngoài màng cứng ngực liên tục tốt hơn so vớinhóm giảm đau sau mổ bằng tramadol.

Ở Việt Nam:

Năm 2007 Nguyễn Văn Quỳ, Nguyễn Hữu Tú nghiên cứugiảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợpbupivacain 0,125% + fentanyl 2 µg/ml sau mổ ung thư dạ dày Tuynhiên, độ tuổi trung bình thấp (48,6 ± 9,4 tuổi) và chưa đánh giá ảnhhưởng của giảm đau ngoài màng cứng ngực lên chức năng hô hấp saumổ

1.8 Chức năng thông khí và khí máu động mạch sau mổ

1.8.1 Thăm dò chức năng thông khí

Từ năm 1910, Pasture thấy đặc điểm chung là rối loạn thông khíhạn chế ở những bệnh nhân sau mổ vùng bụng trên, chính điều này lànguy cơ cao cho biến chứng hô hấp sau mổ Yếu tố quan trọng nhất xácđịnh mức độ suy giảm chức năng thông khí và trao đổi khí sau mổ là vịtrí phẫu thuật, tuổi bệnh nhân

Kansard (1993) cho rằng ảnh hưởng sâu sắc nhất sau mổ lớn ởbụng lên chức năng phổi là giảm dung tích cặn chức năng, giảm độđàn hồi thành ngực, hạn chế động tác thở vào do đau và giảm chứcnăng cơ hoành

Lê Nam Hồng, Trần Duy Anh (1997) nghiên cứu thay đổithông khí sau mổ vùng bụng trên ở người trưởng thành để đánh giánhững thay đổi thông khí Kết quả ở giai đoạn sớm sau mổ, các bệnhnhân đều có rối loạn thông khí hỗn hợp, VC, IRV, ERV, FEV1 giảmchỉ còn khoảng 45% so với trước mổ

1.8.2 Xét nghiệm khí máu động mạch

Khí máu động mạch cho ta biết về tình trạng thông khí, oxy hóamáu và toan kiềm của cơ thể Thăm dò khí máu động mạch là một xétnghiệm cơ bản giúp theo dõi, chẩn đoán các biến chứng suy hô hấp sauphẫu thuật vùng bụng trên ở người cao tuổi

Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực là biện pháp hữu hiệulàm giảm các biến chứng hô hấp sau mổ vùng bụng trên Tuy nhiên,chưa có nghiên cứu nào ở trong và ngoài nước nghiên cứu về hiệuquả giảm đau và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp của giảm đauđường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển sau mổvùng bụng trên ở người cao tuổi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, mổ phiên, phân loại ASA I - III

- Có chỉ định mổ vùng bụng trên, thời gian từ tháng 4/2011đến tháng 8/2013 tại Bệnh viện 103

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để thực hiệnphương pháp giảm đau tự điều khiển

+ Tình trạng tâm thần kinh bình thường, biết sử dụng máy tựđiều khiển sau khi được hướng dẫn

+ Không có chống chỉ định với gây tê ngoài màng cứng:

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Không đặt được catheter ngoài màng cứng ngực

+ Suy thận, suy gan

- Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu:

+ Bệnh nhân có loạn thần sau mổ

+ Bệnh nhân chưa rút được ống nội khí quản tại phòng mổ,phải thông khí hỗ trợ sau mổ

+ Bệnh nhân không đồng ý thực hiện giảm đau tiếp, hoặckhông tham gia đủ các xét nghiệm đo chức năng thông khí và khímáu động mạch sau mổ

+ Bệnh nhân có suy thận, suy gan sau mổ

+ Có các biến chứng ngoại khoa hoặc gây mê

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có so sánh

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu: n1 = n2 = 48

- Phân nhóm nghiên cứu:

Nhóm PCTEA: giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoàimàng cứng ngực bằng dung dịch bupivacain 0,125% + fentanyl 1 µg/ml

Nhóm IV-PCA: giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnhmạch bằng dung dịch morphin 1 mg/ml dung dịch

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp tiến hành

2.2.4.1.Khám tiền mê và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Đo chức năng thông khí và xét nghiệm khí máu động mạchtrước mổ

2.2.4.2.Tại phòng mổ

- Chuẩn bị bệnh nhân trong phòng mổ.

- Đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng ngực.

Bệnh nhân nhóm PCTEA được đặt catheter ngoài màng cứngngực ở khe T7 - T8 trước khi gây mê

- Gây mê: Hai nhóm được gây mê để mổ như nhau.

- Rút ống nội khí quản khi có đủ tiêu chuẩn:

+ Bệnh nhân tỉnh, đáp ứng theo lệnh tốt

+ Tự thở, có phản xạ ho

+ Thở phối hợp ngực bụng

+ Tần số thở < 25 nhịp/phút,

+ Vt > 5 ml/kg

+ SpO2 > 92 % (không có oxy)

+ TOF ≥ 0,9

+ Huyết động ổn định, không hạ thân nhiệt (< 360 C)

- Chuyển bệnh nhân sang phòng theo dõi sau gây mê: cho

bệnh nhân thở oxy qua mask 2 lít/phút

2.2.4.3.Tiến hành giảm đau sau mổ

Đau được đánh giá theo thang điểm VAS khi nằm nghỉ và khivận động Nếu VAS < 4, theo dõi và đánh giá lại 15 phút/lần NếuVAS ≥ 4, tiến hành giảm đau sau mổ:

- Nhóm PCTEA (nhóm I)

+ Pha hỗn hợp thuốc tê + thuốc giảm đau: Bupivacain 0,5 %,

20 ml (100 mg) + 1,6 ml fentanyl (80 µg fentanyl) + 58,4 ml NaCl 0,9%

= 80 ml tạo thành hỗn hợp bupivacain 0,125% có 1 µg fentanyl /ml

+ Liều đầu: Thể tích tiêm khởi đầu ngoài màng cứng được tính

theo chiều cao của bệnh nhân:

Thể tích tiêm (ml) = Sau khi tiêm liều đầu vào khoang ngoài màng cứng, mức ứcchế cảm giác trên da được kiểm tra bằng thử cảm giác với lạnh vànghiệm pháp châm kim đầu tù trên da; Nếu VAS ≥ 4 tiêm thêm 2 mlmỗi 3 phút, đảm bảo bệnh nhân có VAS < 4

+ Đặt các thông số máy:

* Liều yêu cầu (bolus) 2 ml

* Thời gian khóa : 10 phút

* Liều duy trì 3 ml / giờ

* Tổng liều giới hạn trong 4 giờ là 40 ml

- NhómIV-PCA (nhóm II)

+ Pha dung dịch 1 mg morphin/ml: Lấy 5 ống morphin (5 ml,

50 mg) + 45 ml nước muối sinh lý 0,9% vào bơm tiêm 50ml được50ml dung dịch morphin 1 mg/ml

+ Chuẩn độ: tiêm liều khởi đầu 2 ml (2mg), sau đó tiêm thêm 1

ml (1 mg) mỗi 3 phút để đạt được điểm VAS <4

+ Đặt các thông số máy sau khi chuẩn độ:

* Liều yêu cầu 1 ml (1 mg)

* Thời gian khóa : 10 phút

* Tổng liều giới hạn trong 4 giờ là 20 ml

* Không để liều duy trì

Ngừng giảm đau sau 72 giờ tính từ khi bắt đầu thực hiện giảmđau ở cả hai nhóm

- Xét nghiệm khí máu động mạch, đo chức năng thông khí 3lần trong 3 ngày liên tiếp sau mổ

2.3 Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ tiêu chung

2.3.2 Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau

- Thể tích hỗn hợp bupivacain-fentanyl tiêm khởi đầu vàokhoang ngoài màng cứng (ml)

- Lượng morphin chuẩn độ đối với nhóm IV-PCA (mg)

- Thời gian chờ tác dụng giảm đau (phút)

- Số phân đốt ức chế ở nhóm PCTEA

- Mức độ giảm đau theo thang điểm VAS

- Tần số tim: chu kỳ/phút

- Tổng lượng thuốc bupivacain (mg), fentanyl (µg) sử dụngđường ngoài màng cứng ở nhóm PCTEA

- Tổng lượng thuốc morphin (mg) sử dụng ở nhóm IV-PCA

- Số lần tiêm fentanyl bổ sung đường tĩnh mạch “giải cứu đau”

- Tổng liều fentanyl (µg) tiêm tĩnh mạch “giải cứu đau”: Trongquá trình nghiên cứu nếu bệnh nhân ở cả hai nhóm có điểm VAS ≥ 4sau 3 lần bấm liên tiếp có đáp ứng thì tiêm bổ sung fentanyl liều 0,5µg/kg Các thông số máy được giữ nguyên

- Mức độ hài lòng: 0: Không hài lòng; 1: Trung bình; 2: Tốt; 3:Rất tốt.

2.3.3 Đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp

- Tần số thở, độ bão hòa oxy mạch nảy

- Đo chức năng thông khí: Vt (lít), IRV (lít), ERV (lít), SVC(lít), FVC (lít), FEV1 (lít), FVC/FEV1 (%), PEF (lít/giây)

- Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch: pH, PaCO2(mmHg), PaO2 (mmHg), HCO3- (mEq), BE, SaO2 (%)

2.3.4 Đánh giá tác dụng không mong muốn, biến chứng

- Huyết áp tâm thu; Huyết áp tâm trương: mmHg

- Độ an thần theo thang điểm Ramsay

- Biến chứng hô hấp: Ức chế hô hấp, suy hô hấp

- Buồn nôn và nôn, ngứa, mức độ liệt chi dưới, ngộ độc thuốc

tê, các tác dụng không mong muốn và biến chứng khác: Thủng màngcứng, đứt catheter trong khoang ngoài màng cứng, huyết khối khoangngoài màng cứng, nhiễm khuẩn điểm chọc kim, áp xe khoang ngoàimàng cứng

2.3.5 Các thời điểm theo dõi

H0: Ngay trước khi tiêm thuốc giảm đau; H0,25: Sau khi thựchiện giảm đau 15 phút đến H72: Sau khi giảm đau 72 giờ

2.4 Một số tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu

- Biến chứng hô hấp:

+ Chẩn đoán ức chế hô hấp khi tần số thở < 10 nhịp/phút

+ Chẩn đoán suy hô hấp theo Warren Isakow 2012

* Suy hô hấp tăng CO2 máu: PaCO2 > 45 mmHg

* Suy hô hấp giảm oxy máu: PaO2 < 60 mmHg

- Mức độ liệt chi dưới: Đánh giá theo thang điểm Bromage.

2.5 Xử lý kết quả nghiên cứu

Các số liệu được thu thập, phân tích và xử lý theo phương phápthống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0 Sự khác nhau giữa hainhóm được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.6 Khía cạnh đạo đức y học của đề tài

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung

Kết quả đặc điểm chung của bệnh nhân trong các bảng :bảng 3.1, bảng 3.2, bảng 3.3, bảng 3.4, bảng 3.5, bảng 3.6, bảng 3.7,bảng 3.8, giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p

>0,05

Bảng 3.9: Thời gian trung tiện trung bình, thời gian nằm việntrung bình của nhóm PCTEA ngắn hơn so với nhóm IV-PCA, p <0,05

3.2 Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau

Bảng 3.10: Liều morphin sử dụng của nhóm IV-PCA (mg).

Ngày 2sau mổ

Ngày 3sau mổ Tổng liều

±SD 4,0 ± 1,1 24,4 ± 5,2 19,1 ± 3,8 12,5 ± 3,3 57,8 ± 11,3 min-max 2 - 7 12 - 35 9 - 27 8 - 20 30 - 77

Bảng 3.11: Thể tích tiêm khởi đầu khoang NMC (ml) và số phân đốt

Lượng fentanyl(µg)

Bảng 3.13: Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau (phút).

Thời gian khởi phát giảm đau trung bình nhóm PCTEA (3,0 ±0,8) ngắn hơn so với nhóm IV-PCA (6,8 ± 2,0), p<0,05

Bảng 3.14: Điểm VAS khi nằm nghỉ.

Điểm VAS khi nghỉ của hai nhóm thấp hơn so với thời điểm H0,p<0,05 Điểm VAS trung bình khi nghỉ của nhóm PCTEA thấp hơnnhóm IV-PCA khi so sánh cùng thời điểm, p< 0,05

Biểu đồ 3.2 : Điểm VAS lúc nghỉ

Bảng 3.15: Điểm VAS khi vận động (ho).

Sau khi giảm đau, điểm VAS khi ho của hai nhóm giảm thấphơn so với thời điểm H0, p<0,05 Điểm VAS trung bình khi ho nhómPCTEA luôn thấp hơn nhóm IV-PCA khi so sánh cùng thời điểm,p<0,05

Biểu đồ 3.3 : Điểm VAS khi ho

Bảng 3.16: Tần số tim.

- Tần số tim cả hai nhóm đều giảm trong quá trình giảm đau sovới thời điểm H0, (p<0,05) Tần số tim trung bình nhóm PCTEA luônthấp hơn so với nhóm IV-PCA tại các thời điểm theo dõi giảm đaukhi so sánh cùng thời điểm, (p<0,05).

- Không bệnh nhân nào ở nhóm PCTEA có tần số tim < 50 chukỳ/phút trong thời gian theo dõi giảm đau

Bảng 3.17: Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch

Số lần tiêm

Nhóm

Ngày1

Ngày2

Ngày3

Tổng

số lần

Tổng liều(µg) Nhóm PCTEA1

- Không có trường hợp nào SpO2 thấp hơn 95% trong cả hainhóm nghiên cứu trong thời gian theo dõi giảm đau

Bảng 3.20: Kết quả đo chức năng thông khí SVC,Vt.

- Sau mổ, SVC hai nhóm giảm so với trước mổ, p< 0,05; giảmnhiều nhất ở ngày đầu, tăng dần từ ngày thứ hai và thứ ba sau

mổ SCV trung bình của nhóm PCTEA cao hơn với nhóm IV-PCAtại các thời điểm theo dõi sau mổ, p < 0,05

- Sau mổ, Vt trung bình cả hai nhóm đều giảm với trước mổp<0,05; Vt trung bình nhóm PCTEA cao hơn so với nhóm IV-PCAtại các thời điểm theo dõi giảm đau sau mổ, p < 0,05.

Bảng 3.21: Kết quả đo chức năng thông khí ERV, IRV.

- Sau mổ, giá trị IRV trung bình của hai nhóm giảm so với trước

mổ, (p<0,05) IRV trung bình nhóm PCTEA cao hơn với nhóm PCA trong ba ngày theo dõi sau mổ, (p <0,05)

IV ERV hai nhóm giảm so với trước mổ, p > 0,05 ERV sau mổcủa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, (p>0,05)

Bảng 3.22: Kết quả đo FVC, FEV1.

Nhóm

Chỉ tiêu

Nhóm PCTEA1(n=48)

Nhóm IV-PCA2(n=48) p1,2

sau mổ

1,09 ± 0,17*

(0,77 - 1,61)

1,00 ± 0,20(0,62 - 1,46) <0,05Ngày 2

sau mổ

1,16 ± 0,17*

(0,81 - 1,64)

1,08 ± 0,20(0,63 - 1,52) <0,05Ngày 3

sau mổ

1,27 ± 0,16*

(0,98 - 1,67)

1,16 ± 0,22(0,67 - 1,67) <0,05

sau mổ

0,82 ± 0,13*

(0,551,17)

0,76 ± 0,14(0,431,37) <0,05Ngày 2

sau mổ

0,90 ± 0,14*

(0,621,22)

0,82 ± 0,15(0,481,41) <0,05Ngày 3

sau mổ

1,00 ± 0,15*

(0,751,36)

0,88 ± 0,16(0,561,46) <0,05(*: p<0,05 so với thời điểm trước mổ)

Bảng 3.23: Kết quả FEV1/FVC (%).

- Sau mổ, tỷ lệ FEV1/FVC thay đổi không có ý nghĩa thống kê

so với trước mổ, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống

kê, p > 0,05

Bảng 3.24: Kết quả giá trị PEF (lít/giây).

- Sau mổ, PEF của hai nhóm giảm so với trước mổ, p<0,05 Mứcgiảm tương ứng của nhóm PCTEA trong 3 ngày đầu là : 53,7%, 51,8%,42,1% và của nhóm IV-PCA là : 61,2%, 56,7%, 51,7%

- PEF sau mổ của nhóm PCETA cao hơn nhóm IV-PCA, p < 0,05.

Biểu đồ 3.9: Kết quả giá trị PEF

Bảng 3.25: Kết quả PaO2, PaCO2

- Sau mổ, PaO2 cả hai nhóm đều giảm so với thời điểm H0p<0,05; PaO2 nhóm PCTEA giảm ít hơn so với nhóm IV-PCA trong 3ngày theo dõi sau mổ, p<0,05

- Nhóm PCTEA có giá trị PaCO2 trung bình thấp hơn so vớinhóm IV-PCA trong ba ngày theo dõi sau mổ, p<0,05

Bảng 3.26: Kết quả SaO2 (%).

SaO2 sau mổ giảm nhẹ ở cả hai nhóm, sự khác biệt giữa hainhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.27: Kết quả HCO3- và BE

- Nồng độ HCO3- sau mổ tăng ở cả hai nhóm so với thời điểmtrước mổ, p<0,05 HCO3- nhóm PCETA thấp hơn nhóm IV-PCA ởngày thứ hai và thứ ba sau mổ, p<0,05

- Giá trị BE sau mổ ở hai nhóm tăng hơn so với thời điểmtrước mổ (p<0,05) BE sau mổ nhóm PCTEA thấp hơn nhóm IV-PCA ở ngày thứ nhất sau mổ, p<0,05.

Bảng 3.28: Giá trị pH.

Sau mổ, giá trị pH trung bình trong các thời điểm theo dõinhóm IV-PCA pH thấp hơn so với pH của nhóm PCTEA ở cùng thờiđiểm, (p<0,05)

3.4 Chỉ tiêu theo dõi tác dụng không mong muốn, biến chứng Bảng 3.29: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương (mmHg).

- Huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr)trung bình của hai nhóm giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểmH0, p<0,05 HATT, HATTr nhóm PCTEA thấp hơn so với nhóm IV-PCA ở thời điểm H0.5, H1, H4, H8, H16, p<0,05

- Không có trường hợp nào ở nhóm PCTEA có HATT < 90mmHg trong thời gian theo dõi giảm đau

Bảng 3.30: Tần số thở (nhịp/phút).

- Sau khi thực hiện giảm đau, tần số thở của cả hai nhóm đềugiảm so với thời điểm H0, p<0,05

- Tần số thở của nhóm IV-PCA thấp hơn so với nhóm PCTEAtại các thời điểm H0,5, H1, H4, H8, H16 và H36, p<0,05

Biểu đồ 3.11: Tần số thở

Bảng 3.31: Biến chứng hô hấp.

- Nhóm IV-PCA có 2,08% suy hô hấp tăng CO2 máu (PaCO2 =46,3 mmHg); 2,08% ức chế hô hấp (tần số thở = 9 nhịp/phút ở thờiđiểm H8)

- Sự khác nhau về tỷ biến chứng hô hấp giữa hai nhóm không

có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 3.32: Độ an thần theo thang điểm Ramsay.

- Sau khi được giảm đau, điểm an thần của hai nhóm tăng hơn

có ý nghĩa thống kê so với thời điểm H0, p<0,05

- Độ an thần nhóm IV-PCA cao hơn có ý nghĩa thống kê so vớinhóm PCTEA tại hai thời điểm H8 và H36, p<0,05

Bảng 3.33: Tác dụng không mong muốn.

Tỷ lệ ngứa ở nhóm PCTEA (8,3%) thấp hơn so với nhóm PCA (14,6%), p >0,05 Tỷ lệ buồn nôn, nôn của nhóm PCTEA (6,2%)thấp hơn so với nhóm IV-PCA (16,7%), p >0,05

IV-Tác dụng không mong muốn và biến chứng khác: Không gặpcác biến chứng thủng màng cứng, đứt catheter trong khoang ngoàimàng cứng, tụ máu khoang ngoài màng cứng, ngộ độc thuốc tê,nhiễm khuẩn điểm chọc kim, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trong nhómnghiên cứu Không có bệnh nhân nào có cảm giác tê bì chi dưới vàchi trên, bị liệt chi dưới và chi trên trong thời gian nghiên cứu

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, tính chất phẫuthuật, phân loại phẫu thuật và chức năng thông khí trước mổ của hainhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê Như vậy hainhóm nghiên cứu có tính đồng nhất cao

Thời gian trung tiện trung bình của nhóm PCTEA (58,4 ± 7,0) giờngắn hơn so với nhóm IV-PCA (71,3 ± 5,1) giờ, p <0,05

4.2 Hiệu quả của giảm đau bệnh nhân tự điều khiển ở người cao tuổi

4.2.1 Hiệu quả của giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch

Kết quả bảng 3.10 cho thấy lượng morphin chuẩn độ trungbình ở nhóm IV-PCA là 4,0 ± 1,1 mg, thấp nhất là 2 mg, cao nhất là

7 mg Liều morphin chuẩn độ ở người cao tuổi là 0,1-0,3 mg/kg theoBhavani-Shankar để thiết lập giảm đau

Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau nhóm IV-PCA là 6,8 ±2,0 phút (bảng 3.13) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu củaAubrun (2012) thời gian khởi phát tác dụng của morphin tiêm tĩnhmạch trung bình là 6 phút

Lượng morphin tiêu thụ trung bình (bảng 3.10) ngày thứ nhất,thứ hai, thứ ba sau mổ lần lượt là: 24,3 mg (12-35); 19,1 mg (9-27);12,5 mg (8 - 20) Như vậy, ngày đầu tiên sau mổ bệnh nhân đau nhiềunhất tương ứng với tiêu thụ nhiều morphin hơn sau đó giảm dần trongngày thứ hai và thứ ba Kết quả này phù hợp với nghiên cứu củaApfelbaum (2003) Lượng morphin tiêu thụ trong nghiên cứu nàytương đương với nghiên cứu của Mann (2000) lần lượt là: 25 mg (24 -44), 19 mg (8 - 31), 10 mg (0 - 21) Liều nền cần tránh sử dụng ởnhóm IV-PCA vì làm gia tăng tỷ lệ ức chế hô hấp, thậm chí với liềunhỏ và cũng không cải thiện hơn chất lượng giảm đau cũng như chấtlượng giấc ngủ ban đêm

Như vậy, giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch bằngmorphin cho hiệu quả giảm đau tốt khi nghỉ và vận động sau mổvùng bụng trên ở người cao tuổi

4.2.2 Hiệu quả của giảm đau ngoài màng cứng ngực

Pennefather thống kê năm 2006 ở nước Anh cho thấy tỷ lệ ápdụng giảm đau đường ngoài màng cứng ngực sau mổ tăng từ 24%năm 1997 lên 74% năm 2004

Thể tích dung dịch thuốc tê tiêm khởi đầu khoang ngoài màng cứng

Thể tích tiêm khởi đầu vào khoang ngoài màng cứng trungbình là 6,0 ± 0,6 ml ở nhóm giảm đau đường ngoài màng cứng ngực;

Số phân đốt ức chế trung bình là 6,7 ± 0,8 ở vị trí chọc kim gây tê T7

- T8 hoặc T8 - T9 (bảng 3.11) Theo Visser cần 1 - 1,5 ml thuốc têtiêm vào khoang ngoài màng cứng để ức chế một khoanh tủy Thể

tích này cần giảm 30 - 40% ở người cao tuổi do khoang ngoài màngcứng giảm độ đàn hồi.

Sang Ho Kim (2007) đã nghiên cứu sự liên quan giữa liềulidocain 1,5% tiêm vào khoang ngoài màng cứng ngực và số phân đốt

ức chế với ba liều 0,1 ml/kg; 0,2 ml/kg và 0,3 ml/kg thể trọng với tốc

độ tiêm 0,33 ml/ giây Sau 15 phút, số phân đốt ức chế và thể tíchtrung bình cho mỗi phân đốt ở 3 nhóm lần lượt là: 8,1 phân đốt và 0,89ml; 10,8 phân đốt và 1,21 ml; 12,3 phân đốt và 1,75 ml Như vậy, thểtích tăng thì số phân đốt ức chế tăng Nhưng sự lan tỏa ức chế chỉ hơnđược 4,2 phân đốt khi tăng thể tích lên gấp 3 lần Việc tăng gấp đôihoặc gấp ba thể tích tiêm khoang ngoài màng cứng không những chỉtăng rất ít số phân đốt ức chế so với liều 0,1 ml/kg mà còn tăng nguy

cơ hạ huyết áp Cũng theo Sang Ho Kim, sau khi tiêm 5 phút liều 0,1ml/kg lidocain 1,5% có 82% số bệnh nhân đạt ức chế lên tới mức T5 Theo Leon Visser (2001), bệnh nhân cao 5 feet (152,4 cm) thì1ml thuốc tê lan tỏa ức chế được một phân đốt, bệnh nhân cao hơncần 2 ml để ức chế một phân đốt Vì vậy, trong nghiên cứu này chúngtôi tính thể tích thuốc tê (ml) tiêm khởi đầu khoang ngoài màng cứngbằng [chiều cao (cm) -100]: 10

Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau

Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau tới khi điểm VAS < 4sau khi tiêm thuốc tê khoang ngoài màng cứng trung bình là 3,0 ± 0,8phút, nhanh nhất là 2 phút, lâu nhất là 7 phút (bảng 3.13) Thời giannày ngắn hơn so với khi sử dụng bupivacain đơn thuần trung bình từ

5 đến 20 phút Nghiên cứu Nguyễn Văn Quỳ (2007) có thời gian chờtác dụng giảm đau (9,0 ± 1,2 phút) dài hơn của chúng tôi (3,0 ± 0,8phút) Theo Chris Dodds, sự khác biệt này do đối tượng người caotuổi có sự nhạy cảm hơn với thuốc tê và các thuốc họ morphin

Liều lượng thuốc

Lượng bupivacain tiêu thụ trung bình 3 ngày đầu sau mổ ởnhóm PCTEA lần lượt là 111,9 ± 5,7 mg ; 102,4 ± 5,1 mg ; 94,2 ± 2,1

mg (bảng 3.12)

Lượng bupivacain tiêu thụ trung bình hàng ngày cũng như tổngliều trong 3 ngày giảm đau sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi thấphơn so với các nghiên cứu giảm đau sau mổ cho các phẫu thuật lớn ổ

bụng của Yvan Pouzeratte 176 mg (125 - 202), 158 mg (135 - 178), 146

mg (135 - 176); Mann C (2000) : 169 mg, 158 mg, 127 mg; NguyễnVăn Quỳ (2007), lượng bupivacain tiêu thụ trung bình hai ngày đầusau mổ là 121,16 ± 16,15 mg (95 - 150), 98,58 ± 10,86 mg (80 - 135).Điều này có thể do trọng lượng cơ thể các bệnh nhân trong nghiên cứucủa chúng tôi thấp hơn (trung bình 48,71 ± 4,52 kg so với 69 ± 16 kg) và

là người cao tuổi nên nhu cầu sử dụng thấp hơn

Điểm VAS khi nghỉ và khi ho

Điểm VAS trung bình khi nghỉ của hai nhóm đều thấp hơn sovới thời điểm H0, (p<0,05) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu củaNguyễn Văn Quỳ (2007) và Hansdottir (2006)

Mann C (2000) so sánh hiệu quả giảm đau của PCTEA với PCA sau các mổ lớn ổ bụng ở người cao tuổi Nhóm PCTEA có hiệuquả giảm đau tốt hơn, điểm VAS thấp hơn khi nghỉ và khi ho so vớinhóm IV-PCA ở cùng thời điểm trong thời gian theo dõi sau mổ.Điểm VAS trung bình khi ho (bảng 3.15) của hai nhóm đềugiảm nhiều so với thời điểm H0 (p<0,05): Trong các thời điểm theodõi giảm đau sau mổ, điểm VAS trung bình khi ho nhóm PCTEAthấp hơn so với nhóm IV-PCA, p <0,05 Nhờ giảm đau tốt hơn, bệnhnhân ho khạc hiệu quả hơn để tống các dịch ứ đọng ra khỏi đường hôhấp làm thông thoáng đường thở

IV-Phân tích các kết quả nghiên cứu khác, Manion (2011) thấygiảm đau đường ngoài màng cứng ngực có hiệu quả giảm đau tốt hơndùng thuốc họ morphin toàn thân, giảm các biến chứng phổi, giảmthời gian thông khí cơ học, giảm thời gian trung tiện sau mổ vùngbụng trên Gamal (2012) nghiên cứu giảm đau đường ngoài màngcứng ngực sau mổ bắc cầu vành ở người cao tuổi thấy điểm VAS saukhi giảm đau ngoài màng cứng ngực 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ lần lượt là :

3 ± 0,6 ; 2,6 ± 0,8 ; 2,4 ± 0,6, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so vớinhóm IV-PCA bằng Tramadol

Như vậy, các nghiên cứu về giảm đau sau mổ lớn ổ bụng ởngười trưởng thành đều cho thấy cả hai hình thức IV-PCA vàPCTEA đều có tác dụng giảm đau tốt Tuy nhiên, nhóm PCTEA cóhiệu quả giảm đau cao hơn khi nghỉ và khi ho so với nhóm IV-PCA

Tần số tim

Sau khi được giảm đau tần số tim của hai nhóm giảm so vớithời điểm H0, p<0,05; tần số tim nhóm PCTEA giảm nhiều hơn nhómIV-PCA, p <0,05 Không gặp trường hợp nào có nhịp tim chậm < 50chu kỳ/ phút trong quá trình theo dõi giảm đau.

Tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch “giải cứu đau”

Tổng số lần tiêm fentanyl bổ sung tĩnh mạch của nhómPCTEA thấp hơn so với nhóm IV-PCA trong 72 giờ theo dõi sau mổ(10 lần so với 38 lần), χ2 = 9,6, p=0,047

Behera (2008) về so sánh hiệu quả giảm đau PCTEA và PCA sau mổ phổi Nhóm PCTEA có điểm VAS thấp hơn nhóm IV-PCA cả lúc nghỉ và lúc ho Số lần tiêm fentanyl “giải cứu đau” là 7lần ở nhóm PCTEA so với 24 lần ở nhóm IV-PCA trong 24 giờ đầutiên, p<0,05

IV-Mức độ hài lòng

Mức độ hài lòng cũng là một trong những chỉ tiêu quan trọngđánh giá hiệu quả giảm đau Nhóm PCTEA có 85,4% bệnh nhân cómức độ hài lòng rất tốt cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm IV-PCA chỉ có 56,2%, χ2 3 = 10,16, p= 0,017, (bảng 3.18) Kết quả nàytương đương với Mann C (2000): mức độ hài lòng xếp theo thứ tựkhông/trung bình/tốt /rất tốt của nhóm IV-PCA và PCTEA lần lượt là0/3/19/11; 0/1/9/21

4.3 Ảnh hưởng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

Vassilakopoulos (2000) đo áp lực hít vào qua miệng (sniffmouth pressure = Psniff) và áp lực thở ra tối đa (maximal expiratorypressure = MEP) ở 50 bệnh nhân sau mổ vùng bụng trên Kết quả haichỉ số này tăng có ý nghĩa thống kê sau khi được tiêm giảm đau và đauđược xác định là yếu tố góp phần vào rối loạn chức năng cơ hô hấp sau

mổ vùng bụng trên

4.3.1 Độ bão hòa oxy mạch nảy

Nhóm PCTEA có giá trị SpO2 trung bình cao hơn so với nhómIV-PCA tại các thời điểm H8 và H36, p <0,05 Không bệnh nhân nào cóSpO2 < 95% trong thời gian theo dõi ở cả hai nhóm

4.3.2 Các chỉ số đo chức năng thông khí

Các thể tích phổi tĩnh

+ Dung tích sống thở ra chậm

SCV của nhóm PCTEA giảm ít hơn có ý nghĩa thống kê so tạicác thời điểm theo dõi sau mổ (p<0,05) và có sự hồi phục nhanh hơn

so với nhóm IV-PCA Wahba (1975) đánh giá ảnh hưởng của giảmđau ngoài màng cứng ngực tới hai chỉ số FRC và VC sau mổ vùngbụng trên Trước khi giảm đau ngoài màng cứng giá trị của FRC và

VC là 78%, 37% Sau khi giảm đau ngoài màng cứng, FRC tăng lên84% và VC tăng lên 55%

+ Thể tích khí lưu thông

Sau mổ, Vt trung bình cả hai nhóm đều giảm, giảm nhiều nhấttrong ngày đầu tiên sau mổ, tăng dần từ ngày thứ hai sau mổ Giá trị

Vt trung bình nhóm PCTEA cao hơn có ý nghĩa thống kê so vớinhóm IV-PCA tại các thời điểm theo dõi sau mổ với p<0,05 Kết quảnày do các bệnh nhân ở nhóm PCTEA được giảm đau thỏa đáng hơn.Mannikian (1988) đo chức năng hô hấp và áp lực chuyển qua cơhoành ở 13 bệnh nhân sau mổ vùng bụng trên được giảm đau ngoàimàng cứng ngực So sánh với giá trị trước mổ, Mannikian nhận thấy

Vt giảm và tần số hô hấp tăng ở tất cả các bệnh nhân Tuy nhiên, saukhi giảm đau đường ngoài màng cứng ngực 1 giờ, mức ức chế đạt T4

và có hiệu quả giảm đau tốt, Vt tăng, tần số hô hấp giảm

+ Thể tích dự trữ thở ra (ERV), thể tích dự trữ thở vào (IRV)

cả hai nhóm đều giảm sau mổ (bảng 3.21) Thể tích dự trữ thở ra củahai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê vì động tác thở ra làthụ động Tuy nhiên, thể tích dự trữ thở vào của nhóm PCTEA giảmít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm IV-PCA Giá trị IRV nhómPCTEA phục hồi nhanh hơn nhóm IV-PCA do chất lượng giảm đautốt hơn và cắt được phản xạ ức chế cơ hoành (cơ thở vào chính)

Các thể tích phổi động

+ FVC trung bình sau mổ của hai nhóm đều giảm có ý nghĩathống kê so với giá trị trước mổ (bảng 3.22); giảm nhiều nhất ở ngàyđầu sau mổ, nhóm IV-PCA (giảm 53,3%), nhóm PCTEA (giảm49,6%) FVC trung bình sau mổ nhóm PCTEA cao hơn so với nhómIV-PCA (p < 0,05)

+ FEV1 trung bình của hai nhóm cũng giảm nhiều sau mổ sovới giá trị trước mổ, p<0,05 Nhóm PCTEA có FEV1 trung bình sau

mổ cao hơn so với nhóm IV-PCA, p <0,05 Theo Stenseth (1996),

FVC và FEV1 ở các bệnh nhân mổ bắc cầu vành giảm 65% - 70% ởngày thứ hai sau mổ, ngày thứ 6 sau mổ vẫn còn giảm 45% vì lão hóalàm giảm sức mạnh cơ hô hấp.

+ Sau mổ, giá trị của PEF giảm nhiều nhất ở ngày đầu tiên, sau

đó có sự hồi phục tăng dần từ ngày thứ hai sau mổ Giá trị PEF trungbình nhóm PCTEA giảm ít hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so vớinhóm IV-PCA

Theo Barisione (1997), các giá trị FVC, PEF thường giảm tới50% và FRC giảm dưới 70% so với giá trị trước Sự suy giảm FVC,PEF và FRC chủ yếu do suy giảm hoạt động cơ hoành (phản xạ ứcchế cơ hoành do phẫu thuật)

Gamal (2012) thấy FVC, FEV1, PEF ở nhóm PCTEA giảm íthơn so với nhóm IV-PCA trong 24 giờ sau mổ bắc cầu vành ở người caotuổi, p <0,05 Theo Susan (2004), giảm đau đường ngoài màng cứngngực cắt phản xạ ức chế cơ hoành sau mổ phổi hoặc mổ vùng bụngtrên làm tăng cường khả năng thông khí cơ học

Theo Manikian (1988), giảm đau đường ngoài màng cứng ngựcsau mổ vùng bụng trên làm FVC tăng từ 1380 ± 115 ml lên 1930 ± 144

ml Những rối loạn hô hấp sau phẫu thuât vùng bụng trên được hồiphục một phần nhờ tác dụng của giảm đau đường ngoài màng cứngngực khi ức chế tới T4 Trong khi đó, giảm đau tự điều khiển đường tĩnhmạch bằng morphin tuy có hiệu quả giảm đau nhưng không ngăn chặnđược phản xạ ức chế cơ hoành sau mổ

4.3.3 Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch

Sau mổ PaO2 ở cả hai nhóm đều giảm so với thời điểm H0,p<0,05 PaO2 nhóm PCTEA giảm ít hơn nhóm IV-PCA, p<0,05.Không có bệnh nhân nào có PaO2 < 70 mmHg trong thời gian theodõi sau mổ

Sau mổ, giá trị PaCO2 cả hai nhóm tăng nhẹ so với trước mổ;nhóm PCTEA có giá trị PaCO2 trung bình thấp hơn so với nhóm IV-PCA, p<0,05 Kết quả này tương đương với kết quả của Hardie(2004) Tuy vậy, theo Lê Nam Hồng, Trần Duy Anh (1997), PaCO2

có xu hướng giảm nhẹ sau mổ Sự khác biệt này có thể do chúng tôithực hiện ở nhóm người cao tuổi, sau mổ được giảm đau tự điềukhiển nên thở thỏa đáng hơn

4.4 Tác dụng không mong muốn, biến chứng

Tụt huyết áp

Sau khi thực hiện giảm đau, HATT và HATTr của hai nhómgiảm so với thời điểm H0, p<0,05 Không có bệnh nhân nào ở nhómnghiên cứu có HATT tụt thấp hơn 90 mmHg

Theo Veering (2003), các sợi giao cảm bị ức chế không nhiều(khu trú ở đoạn ngực), các khu vực giãn mạch được bù trừ bởi cácmạch máu trong vùng không bị ức chế Chính vì vậy, trong nghiên cứucủa chúng tôi nhóm PCTEA có HATT và HATTr giảm nhẹ trongnhững giờ đầu so với nhóm IV-PCA

Biến chứng hô hấp

Nhóm IV-PCA bằng morphin có 2,08% bị ức chế hô hấp (tần

số thở là 9 ở thời điểm H8); 2,08% tăng CO2 máu (PaCO2 = 46,3mmHg) trong ngày thứ nhất sau mổ (bảng 3.31) Ở nhóm PCTEAkhông có bệnh nhân nào bị biến chứng hô hấp Tuy nhiên, sự khácnhau giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, χ2 1 = 1,01, p = 0,315.Theo Barisione (1997), nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ tỷ lệnghịch với khoảng cách từ vị trí mổ tới cơ hoành Theo Liu Spencer(1998), tỷ lệ ức chế hô hấp là 0,3% ở nhóm PCTEA Qaseem A (2006)thấy rằng so với bệnh nhân dưới 60 tuổi, tỷ lệ biến chứng phổi ở nhữngbệnh nhân 60 - 69 tuổi tăng gấp 2 lần và tăng gấp 3 lần ở những bệnhnhân 70 - 79 tuổi Yếu tố quan trọng nhất xác định mức độ suy giảmthông khí và trao đổi khí sau mổ là vị trí mổ Tỷ lệ biến chứng hô hấp

là 20% đối với mổ vùng bụng trên so với 8% của mổ vùng bụng dưới

Độ an thần

Điểm an thần của hai nhóm đều tăng so với thời điểm H0 saukhi được giảm đau (p<0,05) Tại thời điểm H8 và H36 độ an thần trungbình nhóm IV-PCA cao hơn nhóm PCTEA, p<0,05

Theo Klaus (1995), an thần sâu gặp với tỷ lệ 3,5% với PCA; Christopher (2005), tỷ lệ an thần của IV-PCA là 38,6% so vớicủa PCTEA là 26,1% Tỷ lệ này của chúng tôi thấp hơn có thể do sửdụng nồng độ fentanyl thấp hơn (1µg fentanyl/ml) so với (4µgfentanyl/ml) của Liu Spencer

IV-Tác dụng không mong muốn và biến chứng khác

- Nhóm PCTEA gặp tác dụng không mong muốn với tỷ lệthấp: buồn nôn, nôn 6,2%; ngứa 8,3% so với 16,7% và 14,6% củanhóm IV-PCA (p>0,05)

- Không gặp ức chế hô hấp, suy hô hấp trong thời gian theo dõigiảm đau sau mổ ở nhóm PCTEA

- Không gặp biến chứng thủng màng cứng, tổn thương thầnkinh, tụt huyết áp, ức chế vận động chi dưới, chi trên, huyết khốihoặc áp xe khoang ngoài màng cứng ở nhóm giảm đau tự điều khiểnđường ngoài màng cứng ngực

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằnghỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổvùng bụng trên ở người cao tuổi tại Bệnh viện 103, chúng tôi rút ramột số kết luận sau:

1 Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi có hiệu quả giảm đau cao cả khi nghỉ và vận động.

- Điểm VAS trung bình của nhóm PCTEA luôn thấp hơn nhómIV-PCA cả khi nghỉ và khi vận động trong 72 giờ theo dõi giảm đau(p< 0,05):

+ Khi nằm yên (0,5 ± 0,5; 1,1 ± 0,6 ) so với (1,3 ± 0,5; 2,2 ± 0,5).+ Khi vận động (1,5 ± 0,5; 2,5 ± 0,7) so với (2,5 ± 0,6; 3,4 ± 0,6)

- Số lần tiêm fentanyl bổ sung đường tĩnh mạch ở nhóm PCTEA(10 lần) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm IV-PCA (38 lần),p<0,05

- Mức độ hài lòng rất tốt nhóm PCTEA (85,4%) cao hơn có ýnghĩa thống kê so với nhóm IV-PCA (56,2%), p< 0,05

2 Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển có tác dụng cải thiện chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

- Các chỉ số chức năng thông khí SVC, Vt, IRV, FEV1, FVC,PEF nhóm PCTEA sau mổ giảm ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhómIV-PCA (p< 0,05) trong 72 giờ theo dõi giảm đau sau mổ.

- PaO2 của nhóm PCTEA cao hơn so với nhóm IV-PCA trong

72 giờ theo dõi giảm đau sau mổ, p< 0,05

3 Tác dụng không mong muốn của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển gặp với tỷ lệ thấp, thoáng qua sau vùng mổ bụng trên ở người cao tuổi

- Nhóm PCTEA gặp tác dụng không mong muốn với tỷ lệ thấp:buồn nôn, nôn 6,2%; ngứa 8,3% so với 16,7% và 14,6% của nhóm IV-PCA (p>0,05)

- Không gặp ức chế hô hấp, suy hô hấp trong thời gian theo dõigiảm đau sau mổ ở nhóm PCTEA

- Không gặp biến chứng thủng màng cứng, tổn thương thầnkinh, tụt huyết áp, ức chế vận động chi dưới, chi trên, huyết khốihoặc áp xe khoang ngoài màng cứng ở nhóm giảm đau tự điều khiểnđường ngoài màng cứng ngực

KIẾN NGHỊ

1.Có thể áp dụng rộng rãi hình thức giảm đau đường ngoài màngcứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain 0,125% + fentanyl 1µg/ml dobệnh nhân tự điều khiển để giảm đau cấp sau mổ lớn vùng bụng trênở người cao tuổi

2 Tiếp tục nghiên cứu trên mẫu lớn hơn về giảm đau tự điều khiểnđường ngoài màng cứng ngực sau mổ vùng bụng trên ở người caotuổi Mở rộng nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau đườngngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển lên chức năng timmạch, hô hấp, đáp ứng hormon chuyển hóa ở người cao tuổi sau mổvùng bụng trên ở người cao tuổi

1 Nguyễn Trung Kiên, Công Quyết Thắng, Nguyễn Hữu Tú(2012), “Giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng morphin sau

mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi”, Tạp chí Y dược học Quân sự,

37(3), tr 119-125

2 Nguyễn Trung Kiên, Công Quyết Thắng, Nguyễn Hữu Tú(2012), “Hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng ngực dobệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi”,

Tạp chí Y dược học Quân sự, 37(2), tr 129-135.

3 Nguyễn Trung Kiên, Công Quyết Thắng, Nguyễn Hữu Tú(2013), “So sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng đến hô hấp củagiảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực sau mổ vùng

bụng trên ở người cao tuổi”, Tạp chí Y dược học Quân sự, 38(8), tr.

120-130