Báo cáo PT DCCT (Autosaved)

Đánh giá kết quả của phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật dùng XO-button cố định 2 đầu mảnh ghép... Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp nội soi tái

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NINH

SỞ Y TẾ SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

SÁNG KIẾN CẢI TIẾN KHOA HỌC KỸ THUẬT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI TÁI TẠO

DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT DÙNG XO-BUTTON CỐ ĐỊNH 2 ĐẦU MẢNH GHÉP

TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

Cơ quan quản lý : Sở khoa học và công nghệ

Cơ quan chủ trì : Bệnh viện Bãi Cháy

Chủ nhiệm đề tài : BSCK I Hà Duy Nam

Hạ Long 2015

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Sau hơn 15 năm được triển khai ở Việt Nam kỹ thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước đã được thực hiện tại rất nhiều bệnh viện, từ bệnh viện trung ương, đến bệnh viện tuyến tỉnh, khu vực Từ các báo cáo cho thấy kết quả bệnh nhân sau mổ rất khả quan, tỷ lệ tốt và rất tốt từ 80 – 97,79 % [1] [2] [3] [4] Trong suốt thời gian hơn 15 năm đó đã có rất nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng

Từ loại mảnh ghép (mảnh ghép gân bánh chè, gân Hamstring, mác dài, gân đồng loại ), phương pháp cố định mảnh ghép (Vít, chốt ngang, nút treo, nút treo khóa dây, agraff ), số lượng bó (1 bó, 2 bó), cho đến vị trí, phương pháp khoan đường hầm đều có những sự thay đổi Mỗi sự thay đổi về phương pháp đều đem lại những hiệu quả nhất định

Hiện nay, phương pháp phổ biến nhất vẫn là nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân, hình thức cố định là 1 nút treo ở xương đùi và 1 vít ở mâm chày Với phương pháp này, theo Trần Hoàng Tùng và cộng sự(2013) [3], kích thước mảnh ghép nhỏ là nguyên nhân ảnh hưởng đến khả năng chống lại sự xoay trong của xương chày với xương đùi sau mổ Trong báo cáo của Huỳnh Đắc Vũ và Tăng Hà Nam Anh (2013) [5], trong phương pháp tất cả bên trong việc làm tăng đường kính mảnh ghép là một trong những lí do đem lại hiệu quả tốt Magnussen và cộng sự (2012) [6] đã chỉ ra rằng đường kính mảnh ghép nhỏ hơn hoặc bằng 8mm mà bệnh nhân dưới 20 tuổi sẽ làm tăng tỉ lệ phải mổ lại Điều

đó cho thấy kích thước mảnh ghép là một vấn đề cần được quan tâm trong nội soi tái tạo dây chằng chéo trước Từ tháng 01/2014 bệnh viện Bãi Cháy đã áp dụng kỹ thuật dùng XO button cố định 2 đầu mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân Sự thay đổi trong hình thức cố định mảnh ghép và cách tết gân đã làm gia tăng đường kính mảnh ghép so với phương pháp phổ biến trước đó Chính bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả của phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng

kỹ thuật dùng XO-button cố định 2 đầu mảnh ghép

2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật dùng XO-button cố định 2 đầu mảnh ghép.

II TỔNG QUAN

1 GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

1.1 Giải phẫu của dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước đóng một vai trò rất quan trọng hoạt động của khớp gối, nhờ vào đặc tính sinh học và vai trò của nó.

Hình 1.1 Các dây chằng chéo của khớp

*Nguồn: Theo Netter,F.(1997)

Dây chằng chéo trước được tạo bởi một dải tổ chức liên kết có tỷ trọng cao, được căng từ lồi cầu đùi ngoài tới mâm chày trong Dây chằng chéo trước (DCCT)

có chiều dài là 25 - 35mm và đường kính là 9 - 11mm [8]

* Các điểm bám của dây chằng chéo trước:

DCCT bám vào lồi cầu xương đùi và mâm chày rất phức tạp, nó tạo thành những

bó riêng biệt bám hình rẻ quạt Điểm bám vào xương của DCCT có ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng

+ Ở xương đùi: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phần sau mặt trong của lồi

cầu ngoài, theo hình nửa vòng tròn: Bờ trước phẳng, bờ sau lồi, trục lớn của nó

có hướng hơi xuống dưới và ra trước, kích thước khoảng 10 x 13 mm [8] Phần lồi phía sau của điểm bám chạy song song với giới hạn sụn khớp phía sau của lồi cầu ngoài [8]

Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hưởng nhiều nhất đến sự thay đổi chiều dài của các bó sợi

+ Ở xương chày: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phía trước ngoài của gai

chày trong Điểm bám ở xương chày trải rộng hơn ở xương đùi và ít ảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [8]

Hình 1.2 Điểm bám và sự thay đổi các bó sợi của dây chằng chéo trước

*Nguồn: Theo Anika chhabra (2006) [10]

DCCT được chia thành 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài [8], [9], [10]: Bó trước trong bao gồm những sợi bám vào vùng trung tâm của điểm bám ở xương đùi và chạy xuống bám vào vùng trước trong của điểm bám ở mâm chày và bó sau ngoài bao gồm những bó còn lại bám vào vùng sau ngoài của điểm bám ở mâm chày Khi khớp gối vận động gấp từ 00 đến 1400, bó trước trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại Có nghĩa là, khi khớp gối duỗi các bó sợi trước trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụng tích cực giữ cho xương chày không bị trượt ra trước Ngược lại, khi khớp gối gấp các bó sợi trước trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽ chùng Như vậy, khi khớp gối vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau Điều này giải thích tại sao trong chấn thương có những trường hợp đứt bán phần hoặc đứt không hoàn toàn dây chằng chéo trước

1.2 Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

1.2.1 Chức năng [3]

+ Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi Chức năng này

là quan trọng nhất

+ Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài (DCBN) và dây chằng chéo sau (DCCS).

+ Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong (DCBT), DCCS giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối

+ Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối khi phối hợp với DCBN, DCBT và DCCS

+ Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với DCCS, lồi cầu đùi và hai sụn chêm

+ Phối hợp với DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không duỗi quá mức

+ Cùng với dây chằng chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp

1.2.2 Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước

+ Khả năng chịu tác động của lực căng giãn: Lực căng tối đa làm đứt dây chằng, lực căng này có thể lên đến 2000N đối với dây chằng bình thường

+ Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng thái như ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu Johnson [55] cho thấy DCCT có khả năng giãn và đàn hồi khoảng 20 - 25% độ dài so với dây chằng nguyên thủy Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khả năng trở lại nguyên trạng ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dây chằng bị giãn không hồi phục + Độ chắc là khả năng chống lại lực tác động gây ra sự biến dạng của dây chằng Trong quá trình vận động dây chằng chéo trước có thể chịu lực tới 2000N, nó chịu khoảng 4 triệu chu kỳ lực một năm Dây chằng chéo trước nhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳ ngưng lại, lực đề kháng của hệ thống xương - dây chằng - xương giảm dưới tác động giảm của lực

có chu kỳ Vì vậy dây chằng dễ bị đứt trong trường hợp động tác lặp đi lặp lại nhiều lần.

2 THƯƠNG TỔN ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

2.1 Cơ chế tổn thương

2.1.1 Cơ chế gây tổn thương DCCT theo Micheal Stobel

+ Tư thế dạng - gấp - xoay ngoài của xương chày so với xương đùi

+ Tư thế dạng - gấp - xoay trong của xương chày so với xương đùi

+ Khi gối duỗi quá mức

+ Khi gối gấp 90o lực tác động mạnh vào trước sau xương đùi hoặc xương chày tùy vào sự sai khớp của xương chày ra trước hoặc ra sau mà đứt DCCT hoặc DCCS

2.1.2 Cơ chế chấn thương theo mô tả của Neyret

Neyret chia ra hai nhóm là chấn thương không tỳ và chấn thương có tỳ

+ Chấn thương có tỳ: Đây là nguồn gốc của hầu hết các tổn thương DCCT và

thường có tổn thương các thành phần khác phối hợp với mức độ khác nhau phụ thuộc lực tác động

- Khi gối gấp - dạng - xoay ngoài

- Khi gối gấp - khép - xoay trong

- Khi gối duỗi quá mức với lực tác động mặt trước khớp gối

- Khi gối gấp 90o với lực tác động vào xương chày hoặc xương đùi, xương chày trượt ra trước sẽ làm tổn thương DCCT

2.2 Các nghiệm pháp thăm khám chẩn đoán

2.2.1 Lâm sàng

+ Dấu hiệu Lachman: Dấu hiệu này do Lachman mô tả năm 1968, là dấu

hiệu chẩn đoán sớm tổn thương dây chằng chéo trước Dấu hiệu này tương đối đặc hiệu trong tổn thương đứt DCCT

Hình 1.3 Dấu hiệu Lachman

* Nguồn: Theo Collombet P.H.et coll (1999)

Dấu hiệu này được chia thành 4 độ:

Độ 0: Xương chày trượt ra trước < 3mm

Độ I: xương chày trượt ra trước từ 3 - 5mm

Độ II: Xương chày trượt ra trước từ 6 - 10mm

Độ III: Xương chày trượt ra trước > 10mm

+ Dấu hiệu bán trật xoay ra trước (Pivot shift): Được Lemaire mô tả năm 1967

và Mac Intosh mô tả bổ sung năm 1971

Dấu hiệu này được chia làm 4 độ:

Độ 1: Âm tính

Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày

Độ 3: Trượt mâm chày rõ ràng hơn

Độ 4: Tiếng lục khục thô

Khi có dấu hiệu Pivot shift thì chắc chắn có tổn thương đứt DCCT, tuy nhiên dấu hiệu này thường khó khám khi chưa vô cảm vì gây đau cho bệnh nhân

Hình 1.5 Dấu hiệu bán trật xoay ra trước (pivot shift)

* Nguồn: Theo Collombet P.H et Cool (1999)

+ Dấu hiệu ngăn kéo trước (khi khớp gối gấp 90 0)

Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 900 Người khám ngồi đè lên bàn chân được khám, hai tay nắm chặt vào 1/3 trên cẳng chân và kéo mạnh ra trước

Dấu hiệu này dương tính khi xương chày trượt ra trước lớn hơn so với khớp gối bên lành trên 5mm

Hình 1.6 Dấu hiệu ngăn kéo ra trước

* Nguồn: Theo Collombet P.H et coll (1999) 1.2.2.2 Các dấu hiệu xquang

+ Chụp XQ gối thẳng nghiêng:

Hình 1.7 Hình ảnh gián tiếp của đứt DCCT

* Nguồn: Theo James Linklater (2008) [11]

Đây là một phương tiện chẩn đoán thường qui, cẩn thận xác định trường hợp bong điểm bám dây chằng, hoặc những trường hợp gãy xương, thoái hóa khớp, chú ý các hình ảnh gián tiếp của đứt DCCT như hình ảnh khuyết lõm lồi cầu ngoài trên phim nghiêng, gãy Segond hay nhổ điểm bám chày của DCCT [11].

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Hình 1.8 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ khớp gối

* Nguồn: Tác giả

Năm 1983, chụp cộng hưởng từ được ứng dụng trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình Đây là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, cho phép thấy rõ các tổn thương trong cấu trúc của khớp.

1.2.3 Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước

Khi dây chằng chéo trước bị đứt sẽ dẫn tới hiện tượng mâm chày trượt ra trước

so với lồi cầu đùi, gây hậu quả: Khớp gối mất vững chắc khi hoạt động, rách sụn chêm, tổn thương sụn khớp gây thoái hoá khớp gối và tổn thương dây chằng bao khớp

1 PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI

1.3.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi khớp gối

Nội soi khớp được bắt đầu từ năm 1918, Takagi [12] là người đầu tiên nội soi khớp gối trên tử thi bằng ống soi bàng quang Đến năm 1920, ông mới sử dụng ống nội soi khớp để luyện tập và quan sát các thành phần trong khớp gối Tuy nhiên những dụng cụ đầu tiên này không thể cho phép các phẫu thuật viên thời đó luyện tập các động tác và điều trị các thương tổn trong khớp

Một học trò của Takagi, Watanabe (1921 - 1994) là người có công rất lớn trong các bước phát triển kỹ thuật nội soi khớp Ông đã chế tạo ra rất nhiều thế hệ ống nội soi có thể quan sát rõ ràng các thành phần trong khớp Năm 1957, ông đã xuất bản cuốn Atlas về nội soi khớp gối và một bộ phim về nội soi khớp Nhờ bộ phim này, các phẫu thuật viên đã áp dụng thành công kỹ thuật nội soi khớp gối ở nhiều nước trên thế giới

Cùng với sự phát triển kỹ thuật của người Á đông, một số tác giả phương tây Kreuscher, Burman và Bicher cũng đã tiến hành nội soi kiểm tra trong khớp gối Burman đã nhận định rằng nội soi khớp là phương pháp rất có giá trị và ông đã dự báo trong tương lai nội soi khớp sẽ rất phát triển trong cả chẩn đoán và điều trị Năm 1962, trường hợp cắt sụn chêm bán phần qua nội soi đầu tiên đã được Watanabe tiến hành

Mc Ginty J.B là người đã ứng dụng kỹ thuật điện tử để chuyển hình ảnh nội soi trong khớp lên màn hình, giúp cho các phẫu thuật viên quan sát, đánh giá và xử

lý các tổn thương chính xác và thuận lợi hơn Đặc biệt ngày nay xuất hiện các thế

hệ màn hình có độ phân giải cao, giúp cho quan sát và xử lý tổn thương cực kỳ chính xác

Cùng với những tiến bộ về dụng cụ quan sát trong nội soi, các dụng cụ chuyên biệt để xử lý các thương tổn cũng được ra đời và không ngừng hoàn thiện,

ví dụ như bộ định vị khoan đường hầm trong tái tọa DCCT và DCCS, dụng cụ để dọn, các tổ chức phần mềm trong khớp, dụng cụ để mài xương và các dụng cụ để cắt hoặc khâu sụn chêm bị rách

1.3.2 Lịch sử phẫu thuật tái tạo DCCT

Năm 1903, Lange là người đầu tiên tái tạo DCCT sử dụng gân cơ bán gân được khâu tang cường bằng một dải dây chằng bằng lụa Đây là dây chằng nhân tạo đầu tiên được sử dụng để thay thế DCCT Kết quả sau phẫu thuật khớp gối không

đủ vững Năm 1917 Hey Groves công bố một trường hợp tái tạo DCCT bằng mảnh ghép từ cân của cơ căng cân đùi, ông cắt đầu bám tận ở phía dưới của một giải cân căng cân đùi rồi luồn nó vào một đường hầm ở mâm chày Hai năm sau, tác giả giới thiệu thêm 14 trường hợp khác sau khi cải tiến phương pháp này bằng cách cắt rời mảnh ghép ra khỏi nguyên ủy ra khỏi nơi bám tận Năm 1918, Smith A cải tiến phương pháp của Hey Groves bằng cách mang đầu tận cùng của mảnh ghép vòng lên phía trên lồi cầu trong xương đùi để tăng cường cho DC bên trong Năm 1936, Bosworth P mô tả phương pháp tái tạo DCCT bằng cách dùng một mảnh ghép dài lấy từ cân căng cân đùi cuộn lại rồi luồn sát bao khớp theo hướng của DCCT nhưng

ở mặt trong và mặt ngoài khớp gối, mảnh ghép nằm hoàn toàn ngoài khớp không can thiệp gì vào DC chéo với mục đích làm khớp vững hơn Năm 1936, Cambell là người đầu tiên mô tả phương pháp sử dụng 1/3 trong gân bánh chè để thay thế cho DCCT, tác giả luồn mảnh ghép vào hai đường hầm đi qua mâm chày trong và lồi cầu ngoài xương đùi Ý thưởng này của Cambell được Jones thục hiện vào năm 1963,Gillquist năm 1971, Erikson năm 1976, Kennette Jones năm 1979, Clancy năm 1982… Không lâu sau đó, Augustine đã khởi đầu quan điểm tái tạo DCCT

bằng cách chuyển gân cơ bán gân từ phía sau khớp gối xuyên qua mâm chày ra trước Năm 1979, Mac Intosh và Marschall đã lấy 1/3 ngoài gân bánh chè, vẫn giữ điểm bám vào xương chày để tạo hình DCCT, nhưng kích thước nhỏ, yếu nên dễ bị lỏng khớp trở lại Kennedy (1985) và cộng sự đã khắc phục nhược điểm trên bằng một đoạn vật liệu nhân tạo khâu trùm lên gân, nhưng kết quả xa vẫn không tốt [12].

Năm 1982, Lipscomb và Zaricznyj (1983) đã sử dụng gân cơ bán gân và gân

cơ thon thay thế cho DCCT và cho kết quả rất khả quan, khắc phục được nhược điểm của gân bánh chè [12]

Năm 1986, Zarins và Rowe kết hợp tạo hình trong và ngoài khớp, sử dụng gân cơ thon, gân cơ bán gân và dải chậu chày cho kết quả tốt [12]

1.3.3.Các phương pháp phẫu thuật tái tạo DCCT

Sự phong phú trong hiểu biết về giải phẫu và chức năng của DCCT ngày càng phát triển dẫn đến sự đa dạng trong các phương pháp phẫu thuật tạo hình Có thể phân chia các phương pháp tạo hình DCCT theo nhiều tiêu chí khác nhau như:

+ Theo cách thức tạo đường hầm: Trong ra, ngoài vào, tất cả bên trong + Theo kỹ thuật cố định dây chằng

+ Theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng hay còn gọi là theo nguyên lý phẫu thuật (kỹ thuật 1 bó hay kỹ thuật 2 bó)

A B

Hình 1.12.Kỹ thuật một bó(dùng chốt ngang) và hai bó(dùng Button)

* Nguồn: Theo Yasuda (2004) 1.3.4 Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép

Những nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng, vị trí yếu nhất của mảnh ghép khi tạo hình dây chằng chính là tại vị trí cố định của dây chằng,

do đó những nghiên cứu cải tiến cách thức cố định dây chằng ngày càng phát triển giúp cho việc thực hiện cố định dây chằng trong đường hầm dễ dàng, thuận tiện và đạt kết quả cao hơn

sử dụng [26]

+ Kỹ thuật cố định bằng nút treo(Button) ( hình 1.12 B) [10], [16]

Thực hiện cho việc cố định dây chằng ở đường hầm xương đùi Tương tự kỹ thuật vít chốt ngang, kỹ thuật này khắc phục được nhược điểm của kỹ thuật vít chốt dọc là khi thực hiện cố định mảnh ghép bằng vít chốt dọc đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, nếu không khi bắt vít có thể sẽ làm nát mảnh ghép dẫn đến việc cố định không đảm bảo vững chắc Kỹ thuật này cũng sử dụng phổ biến cho mảnh ghép gân chân ngỗng, tuy nhiên một số tác giả vẫn sử dụng cho các mảnh ghép khác như gân bánh chè, mảnh ghép đồng loại…nhưng không phổ biến

+ Kỹ thuật vít chốt ngược (retrograde screw)

Cố định dây chằng trong đường hầm xương chầy bằng vít chốt dọc thường

theo hướng từ ngoài vào trong khớp và do đó có nguy cơ làm chùng mảnh ghép khi bắt vít Vít chốt ngược được sử dụng cho cố định dây chằng trong đường hầm chầy theo hướng từ trong khớp ra ngoài và do đó đảm bảo cho dây chằng luôn căng khi

cố định và không có nguy cơ bị chùng do chiều đi của vít theo hướng từ trong ra

Hình 1.13 Kỹ thuật vít chốt ngược

Nguồn: Theo Athrex (2013) [28]

+ Kỹ thuật dung nút treo khóa dây (Tightrop)

Đây là 1 dạng nút treo có thể thay đổi được chiều dài, giúp cho việc tận dụng

được toàn bộ kích thước của gân để làm mảnh ghép, dụng cụ cố định mảnh ghép nằm ngoài thành xương Nhưng có một nhược điểm, Aaron E Barrow.MD cho rằng

nút khóa có thể trượt ra trong quá trình vận động [7]