Một số nghiên cứu tiến cứu có kiểm soát đã chỉ ra rằng dự phòng kháng sinh có thể làm giảm tỷ lệ du khuẩn huyết nhưng nó không chứng minh rằng kháng sinh dự phòng sẽ ngăn ngừa viêm nội t
Trang 1Hiện tượng du khuẩn huyết xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý tổn thương ở tim có thể dẫn đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, một bệnh có khả năng gây tử vong cao Nội soi tiêu hóa hiếm khi là nguyên nhân gây du khuẩn huyết và có rất ít bằng chứng cho thấy rằng nội soi có gây ra viêm nội tâm mạc Một số nghiên cứu tiến cứu có kiểm soát đã chỉ ra rằng dự phòng kháng sinh có thể làm giảm
tỷ lệ du khuẩn huyết nhưng nó không chứng minh rằng kháng sinh dự phòng sẽ ngăn ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Ngoài việc còn có một số biến chứng nhiễm trùng do các thủ thuật nội soi gây
ra, bao gồm nhiễm trùng đường mật sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), nhiễm trùng sau đặt stent và nhiễm trùng vết mổ sau mở thông dạ dày ra da, không có chỉ định kháng sinh dự phòng trong các trường hợp khác vì tăng chi phí điều trị cũng như có thể có các tác dụng phụ của kháng sinh như phản ứng
dị ứng thuốc, sốc phản vệ, viêm đại tràng do kháng sinh
Kháng sinh dự phòng với mục đích dự phòng:
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn huyết
- Nhiễm khuẩn sau đặt stent
- Nhiễm trùng đường mật sau ERCP
- Nhiễm trùng vết thương sau mở thông dạ dảy ra da
CƠ SỞ KHOA HỌC
1 Nguy cơ biến chứng nhiễm trùng sau nội soi
1.1 Tỷ lệ du khuẩn huyết
Du khuẩn huyết thoáng qua có thể xảy ra sau các hoạt động bình thường hàng ngày như đánh răng và có thể cao đến 25% Nó cũng xảy ra sau khi các thủ thuật không phải nội soi như khám trực tràng
Nội soi dạ dày đại tràng chẩn đoán: tỷ lệ du khuẩn huyết thấp, có thể xấp xỉ
4% Nguy cơ du khuẩn huyết không tăng khi sinh thiết hoặc cắt polyp Vi khuẩn thường nuôi cấy được sau khi nội soi trên GI là Staphylococcus gram (-), Bacillus spp., Propionibacterium spp và các sinh vật ít có khả năng gây bệnh Serratia marcescens hoặc Streptococcus Đối với nội soi đại tràng: Escherichia coli và Bacteroides là các vi sinh vật phổ biến nhất
Nội soi siêu âm: được coi là một kỹ thuật an toàn nhưng ít dữ liệu nghiên cứu
về các biến chứng nhiễm khuẩn Tỷ lệ du khuẩn huyết từ 0 đến 9,8%
Nong hẹp thực quản và đặt stent: là một nguyên nhân gây ra du khuẩn
huyết đáng kể, khoảng 45%
Tiêm xơ dãn tĩnh mạch thực quản: là thủ thuật có tỷ lệ du khuẩn huyết cao
Những bệnh nhân xơ gan rất dễ bị nhiễm khuẩn Tỷ lệ du khuẩn huyết đã được báo cáo trong lên đến 50% bệnh nhân có tiêm xơ qua nội soi, nhưng tỷ lệ này
có thể đến 13% khi nội soi chẩn đoán thông thường Các vi khuẩn thường được tìm thấy thường là các vi khuẩn chí ở miệng
Thắt dãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su: được xem là một kỹ
thuật an toàn, nguy cơ du khuẩn huyết thấp (3-6%) Do đó kỹ thuật này trở nên phổ biến trong khi đó kỹ thuật tiêm xơ đã bị loại bỏ
Trang 2Điều trị Laser: có thể gây ra du khuẩn huyết đáng kể tùy thuộc vào vị trí của
các thủ thuật Ở đường tiêu hóa trên tỷ lệ du khuẩn huyết sau điều trị bằng laser
là 31-34% Các sinh vật phổ biến nhất là Streptococcus, Corynebacteria và Bacteroides Ở đường tiêu hóa dưới khả năng du khuẩn huyết là thấp hơn 19% Bacteroides và E.coli thường là vi khuẩn được tìm thấy
Mở thông dạ dày qua nội soi (PEG): có nguy cơ biến chứng cao, tỷ lệ tử
vong 1-3% Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ khoảng 30-43% bệnh nhân
ERCP: Nhiễm trùng đường mật và nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân phổ biến
nhất gây tử vong sau ERCP Các yếu tố nguy cơ chủ yếu là tắc mật (nguy cơ du khuẩn huyết đến 11-16%), tiền sử nhiễm trùng đường mật trước đó, nang giả tụy và việc sử dụng nhiều chất cản quang trong quá trình chụp mật tụy ngược dòng Các sinh vật nuôi cấy thường là: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, Escherichia coli, Enterococci, Bacteroides, Staphylococcus và Serratia marcescens
…
1.2 Nguy cơ biến chứng nhiễm trùng
Đa số các trường hợp du khuẩn huyết sau các thủ thuật nội soi tiêu hóa đều không có triệu chứng Vì du khuẩn huyết thoáng qua dường như không gây biến chứng nguy hiểm nào do vậy dự phòng kháng sinh thông thường là không cần thiết trừ khi bệnh nhân có nguy cơ đối với viêm nội tâm mạc Chỉ có một vài thủ thuật nội soi có nguy cơ gây biến chứng nhiễm trùng
Các thủ thuật nội soi có nguy cơ có biến chứng nhiễm trùng cao:
- Nong hẹp thực quản
- Tiêm xơ dãn tĩnh mạch thực quản
- Điều trị bằng laser ở đường tiêu hóa trên
- Mở thông dạ dày ra da
- Nội soi chụp mật tụy ngược dòng
Nội soi tiêu hóa trên và nội soi đại tràng rất hiếm khi gây nhiễm khuẩn máu và viêm nội tâm mạc Hầu hết các biến chứng sau nội soi thường gặp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch như xơ gan, lọc thận hoặc viêm loét đại tràng
Tỷ lệ du khuẩn huyết sau nong hẹp thực quản cao nhưng tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng rất hiếm Các trường hợp báo cáo thường gặp trong những bệnh nhân có bệnh lý van 2 lá Do vậy việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước nong chỉ được
áp dụng với những bệnh nhân có bệnh lý van tim
Tỷ lệ du khuẩn huyết sau tiêm xơ dãn tĩnh mạch thực quản qua đã được ghi nhận nhưng một lần nữa biến chứng nhiễm trùng là hiếm khi xảy ra Tuy nhiên, một số biến chứng như nhiễm trùng huyết, áp xe não, áp xe quanh thận và viêm nội tâm mạc đã được báo cáo Cefotaxime tĩnh mạch giảm đáng kể tần số du khuẩn huyết sau khi nội soi tiêm xơ Kháng sinh dự phòng nên được chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ cao của viêm nội tâm mạc
Biến chứng nhiễm trùng sau khi cắt polyp, kể cả trường hợp có chích dưới niêm
là hiếm Tăng bạch cầu sau cắt polyp và sốt kết hợp với đau thường được gây ra bởi hội chứng bỏng sau cắt (đặc biệt là với hot forceps), hoặc là phản ứng viêm
Vì vậy kháng sinh dự phòng không được chỉ định
Trang 3Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau mở thông dạ dày ra da là khá cao, nhưng thường không nặng nề Trong các nghiên cứu kháng sinh dự phòng với Cefotaxime hoặc Amoxycyllin/Clavulanic acid đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm
tỷ lệ nhiễm trùng tại chỗ Mặc dù các biến chứng nhiễm trùng, bao gồm viêm phúc mạc, đòi hỏi phải có sự can thiệp, nhưng may mắn là tỷ lệ rất hiếm Tỷ lệ biến chứng có thể giảm nhiều nhờ dự phòng kháng sinh cho nên nó được
khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân mở thông dạ dày ra da
Nhiễm trùng đường mật là một trong những biến chứng chính của ERCP, và mặc
dù nó xảy ra chỉ trong 0,4-0,8% ERCP, nó có liên quan đến với tỷ lệ tử vong 8-20% Việc dẫn lưu mật tụy không tốt sau ERCP, tiền sử nhiễm trùng đường mật trước đó, là những yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng Dự phòng bằng kháng sinh được khuyến cáo cho những bệnh nhân ERCP điều trị nếu có tiền sử nhiễm trùng đường mật, tắc mật hoặc nang giả tụy
2 Xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao
2.1 Nguy cơ viêm nội tâm mạc
Nguy cơ viêm nội tâm mạc phụ thuộc phần lớn vào bản chất bệnh lý của tim Việc xác định bệnh nhân có nguy cơ cao có thể khó khăn trong tình huống cấp cứu Ngay cả trong điều kiện thuận lợi, nhiều bệnh nhân có thể không biết rõ tình trạng bệnh lý tim của họ
Các bệnh lý về tim mạch và điều kiện lâm sàng khác được chia thành ba nhóm, tùy theo nguy cơ có biến chứng nhiễm trùng:
- Nguy cơ cao:
+ Van tim nhân tạo
+ Tiền sử viêm nội tâm mạc
+ Phẫu thuật shunt phổi-chủ
+ Ghép mạch nhân tạo dưới 1 năm
+ Giảm bạch cầu mức độ nặng (<1G/l)
- Nguy cơ trung bình và thấp:
+ Sa van hai lá có kèm hở van
+ Bệnh van tim do thấp hoặc tim bẩm sinh
+ Bệnh lý cơ tim phì đại
+ Ventricolo-peritoneal Shunt
+ Ghép tim
+ Giảm bạch cầu mức độ trung bình (1-5G/l)
- Không có nguy cơ:
+ Sa van hai là không có hở van
+ Thông liên nhĩ không biến chứng
+ Đặt máy tạo nhịp tim
+ Cầu nối mạch vành
+ Cấy máy khử rung
+ Tất cả bệnh nhân khác
Nguy cơ viêm nội tâm mạc cũng phụ thuộc vào loại vi khuẩn Mặc dù du khuẩn huyết xảy ra phổ biến sau nhiều thủ thuật nội soi có xâm lấn, nhưng chỉ có một
Trang 4số vi khuẩn thường gây viêm nội tâm mạc trong đó Streptococcus tán huyết nhóm A và Staphylococcus là thường gặp nhất
2.2 Những yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân
Nhiễm trùng ở những bệnh nhân có ghép mạch máu nhân tạo thường rất nặng
nề, nguy cơ tử vong cao Quá trình nội mô hóa (endothelialisation) hoàn toàn thường sau một năm sau cấy ghép do vậy kháng sinh dự phòng được khuyến cáo trong thời gian này
Có ít dữ liệu đề cập đến khả năng nhiễm trùng các bộ phận giả chỉnh hình, phẫu thuật thần kinh sau nội soi tiêu hóa Hiện không đủ chứng cứ để khuyến cáo dự phòng kháng sinh Có ít dữ liệu để đánh giá sự ảnh hưởng của các thuốc ức chế miễn dịch trên khả năng biến chứng nhiễm trùng sau các thủ thuật nội soi Vì vậy dự phòng kháng sinh cho những người ghép tạng hay những bệnh nhân bị nhiễm HIV không được khuyến cáo Tuy nhiên tình trạng giảm bạch cầu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau nội soi, trong đó Escherichia coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất Do vậy nên cân nhắc kháng sinh dự phòng cho những bệnh nhân này
3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh
I Đối với các thủ thuật có "nguy cơ cao" (không bao gồm nội soi mật tụy ngược dòng):
A Sử dụng kháng sinh dự phòng tất cả bệnh nhân có “nguy cơ cao”
B Không có bằng chứng chứng minh sự cần thiết của việc dự phòng kháng sinh
ở những bệnh nhân có nguy cơ mức độ trung bình Bác sĩ nội soi sẽ tự đánh giá quyết định trong từng trường hợp cụ thể
C Không sử dụng kháng sinh dự phòng đối với bệnh nhân có nguy cơ viêm nội tâm mạc thấp
II Đối với các thủ thuật nội soi khác (không bao gồm nội soi mật tụy ngược dòng):
A B Không có bằng chứng chứng minh sự cần thiết của việc dự phòng kháng sinh ở những bệnh nhân có nguy cơ cao
B Mỗi trường hợp bệnh nhân nên được xem xét cụ thể
C Không sử dụng kháng sinh dự phòng đối với bệnh nhân có nguy cơ viêm nội tâm mạc thấp và trung bình
III Đối với ERCP "nguy cơ cao"
A Dự phòng kháng sinh được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân tắc mật hoặc nang giả tụy hoặc nhiễm trùng đường mật trước đó
B Đề xuất dự phòng kháng sinh cho tất cả các ERCP điều trị
IV Đối với thủ thuật mở thông dạ dày ra da qua nội soi
Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân
H.Đ.Q.D
Theo European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guidelines