Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng cefotaxime trong nội soi tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa - dưới. Nghiên cứu tiến hành trên 54 bệnh nhân được nội soi niệu quản tán sỏi đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới từ tháng 10/2013-6/2014 tại khoa tiết niệu bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
TRONG NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN 1/3 GIỮA và 1/3 DƯỚI
TẠI BỆNH VIỆN 108
Trần Đức Dũng*, Trần Các*, Trần Đức*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng Cefotaxime trong nội soi tán sỏi niệu quản đoạn
1/3 giữa-dưới
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 54 bệnh nhân được nội soi niệu quản tán sỏi (NSNQTS) đoạn 1/3
giữa- và 1/3 dưới từ tháng 10/2013- 6/2014 tại khoa tiết niệu BVTWQĐ 108 được sử dụng kháng sinh dự phòng
là Cefotaxime 1 gam (tiêm 1g với bệnh nhân < 70kg, tiêm 2 g với bệnh nhân ≥ 70 kg), tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất trước mổ 30 phút Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân không có nhiễm khuẩn niệu trên lâm sàng và cận lâm sàng, theo dõi 24h sau mổ: sốt, công thức máu, procalcitonin, cấy khuẩn niệu và nước tiểu 10 thông số
Kết quả: 24h sau NSNQTS có 01 bệnh nhân bị sốt (1,8%), tỉ lệ bạch cầu máu (BC) tăng 45/54 (83,3%) (P=
0,068), chỉ số PCT máu tăng 33/54 (61,1%) (p= 0,02) 54/54 bệnh nhân có cấy khuẩn niệu và nitrit niệu âm tính, hồng cầu niệu (91,8%), bạch cầu niệu (70,3%) 50/54 bệnh nhân được rút sonde tiểu sau 1 ngày,04/54 bệnh nhân được rút stent JJ cùng sonde tiểu sau 2 ngày Thời gian mổ trung bình là 21,29 ± 9,48 phút, ra viện sau 03 ngày
Kết luận: Cefotaxime được dùng làm kháng sinh dự phòng trong nội soi niệu quản tán sỏi đoạn 1/3 giữa và
1/3 dưới đạt kết quả không có nhiễm khuẩn sau mổ là 98,15%, có thể thay thế kháng sinh bao phủ phẫu thuật đối với bệnh nhân không có nhiễm khuẩn niệu, sỏi niệu quản kích thước < 20 mm, thời gian mổ ngắn không có tai biến trong mổ
Từ khóa: nội soi niệu quản, kháng sinh dự phòng, sỏi niệu quản
ABSTRACT
EVALUATION OF USING ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN TREATMENT OF MIDDLE
AND LOWER URETERAL STONES BY URETEROSCOPY
Tran Duc Dung, Tran Cac, Tran Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No 4 - 2015: 75 - 89
Objectives: To evaluate of using antibiotic prophylaxis in treatment of middle and lower ureteral stones by
ureteroscopy
Patients and method: 54 patients with middle and lower ureteral stones were treated by ureteroscopy from
10/2013 to 6/2014 at Department of urology at 108 Military Center Hospital who used with antibiotic prophylaxis Cefotaxime 1-2 grams
Results: 24 hours after surgery: one patient was fibrile (1.8%), slightly elevated white blood cell counts:
45/54 (83.3%) and serum PCT: 33/54 (61.1%) Negative urinary culture: 54/54 Negative urinary nitrite test: 54/54
Conclusion: Cefotaxime was used as antibiotic prophylaxis in treatment of middle and lower ureteral stones
by ureteroscopy are sufficient to prevent postoperative urinary tract infection
Key words: ureteroscopy, antibiotic prophylaxis, ureteral stone
* Khoa Tiết Niệu, Bệnh viện TWQĐ 108
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn niệu là một trong các biến
chứng sau nội soi niệu quản tán sỏi, ảnh hưởng
tới kết quả điều trị, tăng chi phí và thời gian nằm
viện của bệnh nhân Kháng sinh dự phòng trong
phẫu thuật sạch và sạch nhiễm có tác dụng
phòng và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ đã
được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên
cứu Tuy nhiên sử dụng kháng sinh dự phòng
trong nội soi niệu quản tán sỏi vẫn còn nhiều
bàn cãi Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
nhằm đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự
phòng trong nội soi niệu quản tán sỏi đoạn 1/3
giữa- dưới
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 54 bệnh nhân bị sỏi niệu quản đoạn 1/3
giữa và 1/3 dưới được điều trị bằng nội soi niệu
quản tán sỏi Laser tại BV TWQĐ 108 tháng
10/2013 đến 6/ 2014
Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân không có nhiễm khuẩn niệu
Không sốt
Cấy khuẩn niệu âm tính
Procalcitonin (PCT) máu trước mổ <
0,1ng/ml, BC máu < 10 G/L
Kích thước sỏi < 20 mm
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng trên
lâm sàng: sốt > 3705C, BC máu > 10 G/L, PCT
máu > 0.1 ng/ml
Cấy khuẩn niệu: Dương tính > 105 VK/ml
hoặc bạch cầu niệu > 25/vi trường
Nước tiểu trên thận đục, mủ khi soi niệu
quản
Thời gian mổ kéo dài > 60 phút
Tai biến trong mổ khi nội soi tán sỏi
Bệnh phối hợp kèm theo tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn niệu sau mổ: Tiểu đường, - tim mạch,
lao…
Sỏi thận cùng bên với sỏi niệu quản có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể ngay sau phẫu thuật
Dị ứng với thuốc kháng sinh
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả không đối chứng
Phương tiện và cách tiến hành:
Dụng cụ máy soi niệu quản nửa cứng 8-9,5
ch (semi-rigide) và máy Laser Homulium YAG Trước phẫu thuật 30 phút, tiêm một liều kháng sinh duy nhất bằng đường tĩnh mạch Cefotaxime 1-2gram tùy theo cân nặng bệnh nhân (< 70 kg hay ≥ 70 kg)
Trong phẫu thuật có đặt stent JJ, có thể rút stent cùng sonde niệu đạo hoặc để stent JJ sau 1 tháng rút tùy từng trường hợp
Sau phẫu thuật có đặt sonde niệu đạo, theo dõi bệnh nhân sau mổ: triệu chứng lâm sàng và cận lân sàng sau mổ 24h để theo dõi nhiễm khuẩn niệu: công thức máu, procalcitonin máu (PCT), cấy khuẩn niệu, nước tiểu toàn bộ, rút sonde niệu đạo sau 24-48h tùy từng trường hợp Khi bệnh nhân có 1 trong các triệu chứng sau: sốt ≥ 3705C, PCT máu > 0.1 ng/ml, Nitrit nước tiểu (+) thì phải chuyển sang dùng kháng sinh bao phủ sau mổ và cấy lại nước tiểu
KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân
Có 54 bệnh nhân, trong đó:
Giới nam/nữ: 38/16 (Tỉ lệ nam nhiều hơn nữ 2,375 lần)
Tuổi trung bình: 49,06 ± 10,63 (23-71)
Thời gian mắc bệnh (ngày): 5-700
Tiền sử chưa điều trị sỏi thận, niệu quản: 47/54 (87%), đã NSNQTS, tán sỏi ngoài cơ thể,
mổ sỏi: 7/54 (13%)
Creatinin huyết thanh (mmol/l): 98,6 ± 24,7 (58-161)
Trang 3Bảng 1 Đặc điểm sỏi trên phim XQ
Sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm đa số 76%
Kích thước sỏi niệu quản lớn nhất: 20 mm,
nhỏ nhất: 5 mm
Hình dạng tròn và bầu dục chiếm: 85%, xù
xì: 25%
Sỏi niệu quản bằng và kém cản quang (74%),
có 1 trường hợp sỏi 2 viên
Bảng 2 Hình thái và chức năng thận
Chức năng thận giãn độ I: 43/54 (79,7%), giãn
độ II: 10/54(18,5%), giãn độ III: 1/54(1,8%) 10 BN
có sỏi niệu quản không cản quang trên phim XQ
toàn bộ hệ tiết niệu và UIV nên phải làm thêm
chẩn đoán
Bảng 3 Kết quả cận lâm sàng máu trước mổ, sau mổ
HC (TB±SD) 4,83 ±0,48 4,54±0,39 0,41
BC (TB±SD) 8,04±1,39 10,19±2,15 0,068
Procalcitonin (TB±SD) 0,052±0,06 0,076±0,123 0,02
Giảm nhẹ số lượng hồng cầu và tăng nhẹ
số lượng bạch cầu sau mổ không có ý nghĩa thống kê (P> 0,05) Sự khác nhau của PCT trước mổ và sau mổ có ý nghĩa thống kê về mặt toán học (P< 0.05) nhưng không có ý nghĩa về điều trị lâm sàng vì những bệnh nhân có PCT tăng sau mổ nhưng vẫn trong giới hạn cho phép không cần dùng kháng sinh bao phủ và lâm sàng bệnh nhân không có sốt, bạch cầu tăng nhẹ, cấy khuẩn niệu
âm tính
Bảng 4 Kết quả cấy khuẩn niệu và nước tiểu 10
thông số sau mổ 24h
54/54 BN có cấy khuẩn niệu và Nitrit niệu:
âm tính (trước và sau mổ) Bệnh nhân đái máu sau mổ chiếm 92,6% do sang chấn trong NSNQTS, đặt stent JJ, đặt sonde niệu đạo-bàng quang
Bảng 5 Kết quả phẫu thuật
Thời gian tán sỏi (phút) (TB±SD) 21,29 ± 9,48 (10-50)
để rút cùng sonde niệu đạo sau 2 ngày
Rút sonde tiểu + stent JJ sau 2 ngày 4
Thời gian tán sỏi trung bình 21,29±9,48 phút
(dao động từ 10-50 phút), có 01 trường hợp
không đặt stent JJ do mổ nhanh, niệu quản rộng, không tổn thương phù nề niệu quản, 04 trường
Trang 4hợp stent JJ có để dây được rút cùng sonde tiểu
ngày thứ 2 sau mổ do mổ nhanh, tổn thương ít
niêm mạc niệu quản, 04 bệnh nhân này có đái
khó do có u tiền liệt tuyến, nguy cơ trào ngược
niệu quản- bể thận, ra viện sau 3 ngày
BÀN LUẬN
Kháng sinh được đưa vào sử dụng từ những
năm 20 của thế kỉ trước đã tạo ra cuộc các mạng
trong điều trị, tỷ lệ bệnh nhân được cứu sống
nâng cao Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh
dẫn đến vi khuẩn kháng thuốc ngày càng
nghiêm trọng, làm tăng chi phí điều trị, thời gian
nằm viện kéo dài Kháng sinh dự phòng được
thử nghiệm trên lâm sàng đã chứng minh được
tính hiệu quả làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, giảm
ngày điều trị, giảm chi phí(2) Để kháng sinh dự
phòng có hiệu quả, ngoài việc tuân thủ qui trình
thực hiện: chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị phẫu
trường vô khuẩn, phòng mổ, rửa tay, dụng cụ…
thì việc lựa chọn phẫu thuật để áp dụng cũng
đóng vai trò quan trọng
Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong nội
soi niệu quản tán sỏi vẫn còn đang tranh cãi(7)
giữa các tác giả trong và ngoài nước
Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng nghiên cứu so
sánh, nhóm I có 44 bệnh nhân sử dụng kháng
sinh bao phủ, nhóm II có 52 bệnh nhân tiêm
kháng sinh Amoxicllin+acid clavulanic (Cruam R
1,2g) tiêm 1 liều duy nhất trước mổ 30-45 phút
trong nội soi niệu quản tán sỏi, kết quả nhóm
kháng sinh bao phủ không có nhiễm khuẩn có
triệu chứng sau mổ 0/44 (0%), nhóm kháng sinh
dự phòng có tỷ lệ nhiễm khuẩn có triệu chứng là
7/52 (13,46%) Tác giả khuyến cáo: kháng sinh
bao phủ phẫu thuật là an toàn hơn so với kháng
sinh dự phòng 1 mũi tiêm(2)
Trong khi đó tác giả Nguyễn Khoa Hùng
nghiên cứu 60 BN dùng KSDP trong nội soi
niệu quản tán sỏi, tiêm tĩnh mạch kháng sinh
cephalosporine thế hệ II 1g trước mổ 60 phút
và sau mổ 4h, tỉ lệ nhiễm khuẩn thấp 1/60
(1,6%) Kết luận: Kháng sinh dự phòng trong
nội soi niệu quản tán soi là niệu pháp an toàn
có thể áp dụng cho những trường hợp không
có nhiễm khuẩn niệu trước mổ, mổ thuận lợi, không có tai biến(6)
Theo Fourcade R.O, & CS nghiên cứu đối chứng giả dược, mù đôi khảo sát hiệu quả của một liều duy nhất 1 g cefotaxime iv trong dự phòng bệnh nhân được nội soi tán sỏi niệu quản
Tỷ lệ sốt sau mổ không có khác biệt đáng kể giữa
2 nhóm nhưng tỷ lệ nhiễm trùng niệu sau mổ, giữa ngày hậu phẫu thứ nhất và thứ ba, cao hơn đáng kể ở nhóm dùng giả dược (15/60, 25%) so với nhóm cefotaxime (5/60, 8,5%).Tác giả kết luận cefotaxime giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng niệu sau mổ mà không gây ra bất kỳ tác dụng phụ đáng kể(3)
H- J.Knopfa nghiên cứu 113 bệnh nhân nội soi niệu quản tán sỏi chia thành 2 nhóm 57 bệnh nhân có sử dụng kháng sinh dự phòng (Levofloxacin 250mg uống trước mổ 60’) và 54 bệnh nhân không dùng kháng sinh dự phòng, thì tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ ở nhóm có sử dụng kháng sinh dự phòng 1/57 (1,8%) thấp hơn nhóm không sử dụng 7/54 (13%).Kết luận: dùng kháng sinh dự phòng Levofloxacin 250 mg đường uống đơn giản, giá rẻ, có hiệu quả(4)
Christianoa & CS nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên mù giữa 2 nhóm dùng kháng sinh dự phòng, nhóm 1: 37 bệnh nhân dùng Ciprofloxacin 500mg uống và nhóm 2: 40 bệnh nhân dùng Cefazolin 1g trong các thủ thuật nội soi niệu ngoại trú: nội soi đặt stent JJ, nội soi niệu quản, nội soi sinh thiết bang quang, sau thủ thuật 5-10 ngày thì tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ là:3/37 (8,1%) và 4/40 (10%) Kết luận 2 nhóm trên có tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ là tương đương, nhưng giá cả Ciprofloxacin rẻ hơn(1)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 54 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng Cefotaxim 1-2g (tùy theo cân nặng < 70kg,
≥70kg), tiêm tĩnh mạch 1 liều duy nhất trước mổ
30 phút, thời gian tán sỏi trung bình: 21,29±9,48 phút, kích thước sỏi trung bình: 10,25±2,93
Trang 5mm(5-20) So sánh kết quả với các nghiên cứu
trên, tôi thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ
thấp 1/54 (1,8%) Kết quả đạt được có thể do: một
là, lựa chọn bệnh nhân bị sỏi niệu quản 1/3 giữa-
dưới, đây là đoạn niệu quản dễ tiếp cận sỏi, ít
chạy lên thận, ít gập góc Hai là, kích thước sỏi
của chúng tôi không qúa lớn ≤ 20 mm, sỏi có độ
cản quang kém và bằng so với gai gang đốt sống
chiếm đa số (80%) nên xốp, dễ vỡ khi tán Laser
Ba là, thời gian tán sỏi của chúng tôi ngắn hơn so
với Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng: 24,79±17,54 phút,
Nguyễn Khoa Hùng: 33,5±11,5 phút nên thời
gian áp lực nước lên thận ngắn, ít tổn thương
niêm mạc niệu quản, vì vậy giảm nguy cơ nhiễm
khuẩn niệu sau mổ
Ngoài việc xét nghiệm nước tiểu và cấy
khuẩn niệu chúng tôi còn dùng Procalcitonin
(PCT) là chỉ tiêu đánh giá nhiễm khuẩn trước và
sau mổ do PCT có thể phát hiện nhiễm khuẩn
sớm sau 2h, độ đặc hiệu 94%, độ nhạy 89% và
chỉ định khi nào dùng kháng sinh bao phủ thay
thế kháng sinh dự phòng, cụ thể đã có: 1/54 bệnh
nhân sau mổ 24h có sốt 3802, bạch cầu máu:
8,7G/L, nitrit niệu (-), Bạch cầu niệu (-), riêng chỉ
số PCT tăng: 0,12 ng/ml (trước mổ bình thường:
0,065 ng/ml), chúng tôi dùng kháng sinh bao phủ
bệnh nhân hết sốt, thử lại PCT: 0,056 ng/ml, cấy
khuẩn niệu sau mổ: âm tính Do đó, sau mổ khi
bệnh nhân có sốt > 3705C + PCT tăng (> 0,1
ng/ml), ta nên dùng kháng sinh bao phủ thay
thế Tuy nhiên số lượng 54 bệnh nhân trong
nghiên cứu còn ít, cần tiếp tục nghiên cứu số
lượng bệnh nhân nhiều hơn để đánh giá về chỉ
số PCT tăng trong nhiễm khuẩn niệu
KẾT LUẬN
Sử dụng kháng sinh dự phòng Cefotaxime
1-2 g (tùy theo cân nặng < 70kg và ≥ 70 kg) trong nội soi niệu quản đoạn 1/3 giữa-dưới có thể thay thế kháng sinh bao phủ, đạt tỷ lệ không có nhiễm khuẩn niệu sau mổ là 98,15%, nhưng cần theo dõi sát sau mổ để điều trị kịp thời những trường hợp kháng sinh dự phòng thất bại
TÀI LIỆU THAM KHẢO
GT, Gerber GS., (2000) Double-blind randomized comparison
of single-dose ciprofloxacin versus intravenous cefazolin in patients undergoing outpatient endourologic surgery, Urology, Volume 55, Issue 2, February 2000, Pages 182–185
(2006) Prospective study of use of perioperative antimicrobial therapy in general surgery, Surgical infections, 7(4), p.355-360
prophylaxis with cefotaxime in endoscopic extraction of upper urinary tract stones: a randomized study 26 (suppl A): 77-83 doi: 10.1093/jac/26.suppl_A.77
Ureteroscopic Stone Removal, European Urology Volume 44, Issue 1, July 2003, Pages 115–118
dự phòng 1 mũi tiêm so với kháng sinh bao phủ phẫu thuật trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng Tạp chí y học việt nam, tập 409, tháng 8- số đặc biệt /2013, tr.206-212
Kháng sinh dự phòng trong nội soi niệu quản điều trị sỏi niệu quản Tạp chí y học việt nam, tập 409, tháng 8- số đặc biệt /2013, tr.213-218
perioperative management and antimicrobial prophylaxis in urologic surgery Urol 2008 Jun; 15(6):467-71 doi: 10.1111/j.1442-2042.2008.02051.x Epub 2008 Apr 14
Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015