Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Pharmacotherapy Handbook 8th edition

Kháng sinh được chỉ định trước khi các mô hoặc dịch vô trùng bị nhiễm khuẩn được xem là dự phòng. Mục tiêu của kháng sinh dự phòng là ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm (presumptive antibiotic therapy) được chỉ định khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng. Nhiễm khuẩn vết mổ được phân loại theo vị trí xâm nhập (VD: viêm mô tế bào tại vị trí rạch dao) hoặc các cơ quan, tổ chức liên quan (VD: viêm màng não). Nhiễm khuẩn vết mổ có thể xảy ra tại bề mặt (da hoặc lớp dưới da) hoặc vị trí sâu (các lớp cân hoặc lớp cơ). Cả 2 loại này, theo như định nghĩa, xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Quá trình này có thể kéo dài tới 1 năm trong trường hợp nhiễm khuẩn sâu liên quan tới phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả.

Chương 48: Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Dịch: DS Dương Thị Thanh, đang học cao học ĐH Dược HN

Hiệu đính: DS Nguyễn Thị Quỳnh Trang, BV Đa Khoa Đà Nẵng

Nguồn: Pharmacotherapy Handbook 8 th

edition (2012), Barbara G.Wells et al

Tài liệu được dịch nhằm mục đích tổng hợp cho dự án viết sách "Dược điều trị" do Nhịp cầu Dược lâm sàng tổ chức Tài liệu dịch CHƯA xin phép bản quyền từ tác giả, nhà xuất bản Mỹ nên tài liệu nên được sử dụng với mục đích cá nhân Không chia sẽ công cộng dưới mọi hình thức

Định nghĩa

- Kháng sinh được chỉ định trước khi các mô hoặc dịch vô trùng bị nhiễm khuẩn được xem là

dự phòng Mục tiêu của kháng sinh dự phòng là ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

- Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm (presumptive antibiotic therapy) được chỉ định khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng

- Nhiễm khuẩn vết mổ được phân loại theo vị trí xâm nhập(VD: viêm mô tế bào tại vị trí rạch dao) hoặc các cơ quan, tổ chức liên quan (VD: viêm màng não) Nhiễm khuẩn vết mổ có thể xảy ra tại bề mặt (da hoặc lớp dưới da) hoặc vị trí sâu (các lớp cân hoặc lớp cơ)

Cả 2 loại này, theo như định nghĩa, xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật Quá trình này

có thể kéo dài tới 1 năm trong trường hợp nhiễm khuẩn sâu liên quan tới phẫu thuật cấy ghép

bộ phận giả

Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

Hệ thống phân loại truyền thống được xây dựng bởi Hội đồng nghiên cứu quốc gia (National Research Council-NRC), theo đó loại phẫu thuật được phân loại theo nguy cơ nhiễm khuẩn như ở

Bảng 48-1 Phân loại theo NRC cho một phẫu thuật cụ thể được xác định theo quá trình phẫu thuật và

chủ yếu là để xác định có sử dụng kháng sinh dự phòng hay không

Bảng 48-1 Phân loại vết mổ theo NRC, nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ và chỉ định sử dụng kháng sinh

Phân

loại

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết

mổ (%)

KS trước

phẫu thuật

Không có

KS trước phẫu thuật

Tiêu chuẩn Kháng sinh

Sạch 5.1 0.8 Không có sự viêm nhiễm cấp tính và

không rạch dao tới đường tiêu hóa, miệng-hầu, sinh dục-tiết niệu, túi mật hay đường hô hấp Mổ chương trình, không phạm lỗi vô khuẩn trong khi

mổ

Không chỉ định trừ trường hợp phẫu thuật có nguy cơ cao

Sạch

nhiễm

10.1 1.3 Mổ có kiểm soát các cơ quan như trên

với vết rạch nhỏ hoặc lỗi vô khuẩn nhẹ

Kháng sinh dự phòng được chỉ định

Nhiễm 21.9 10.2 Có sự viêm cấp tính, dịch tiết không

có mủ Có vết rạch lớn/ lỗi vô khuẩn trong phẫu thuật sạch nhiễm

Kháng sinh dự phòng được chỉ định

Bẩn Không xác

định

Không xác định

Nhiễm khuẩn từ trước (có sự hiện diện của áp xe, mủ, mô hoại tử)

Liệu pháp kháng sinh được yêu cầu

Phẫu thuật có nguy cơ cao là quá trình phẫu thuật cấy ghép các bộ phận giả và các phẫu thuật khác

mà trong đó có nhiễm khuẩn vết mổ thì sẽ liên quan tới tỷ lệ tử vong cao

Nghiên cứu về hiệu quả của chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện SENIC đã phân tích hơn 100.000 ca phẫu thuật và xác định các yếu tố gồm phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật kéo dài hơn

2 giờ, phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn và phẫu thuật có nhiều hơn 3 chẩn đoán bệnh lý được xem là các

yếu tố có liên quan làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Phân loại theo NRC như Bảng 48-1 đã

phân loại theo số lượng yếu tố nguy cơ hiện diện, tỷ lệ nhiễm khuẩn thay đổi bởi một trong 15 yếu tố

ở cùng một bậc phân loại phẫu thuật

Thang điểm của hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiology - ASA) (Bảng

48-2) cũng được sử dụng như một tiêu chí kỹ thuật để đánh giá nguy cơ trong nghiên cứu SENIC Nguy

cơ nhiễm khuẩn vết mổ tăng lên khi điểm đánh giá theo ASA > 3

Bảng 48-2 Bảng phân loại tình trạng thể chất theo ASA

1 Bệnh nhân có sức khỏe bình thường

2 Bệnh hệ thống nhẹ

3 Bệnh hệ thống nặng nhưng không kèm thương tổn

4 Bệnh hệ thống nặng kèm thương tổn và đe dọa đến tính mạng

5 Có nguy cơ tử vong trong vòng 24h kể cả trường hợp mổ hay không mổ

Vi sinh học

 Vi khuẩn liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ có thể mắc phải từ hệ vi khuẩn bình thường của bệnh nhân (nội sinh) hoặc nhiễm phải từ quá trình phẫu thuật (ngoại sinh)

 Việc mất hệ vi khuẩn bảo vệ do dùng kháng sinh có thể làm mất cân bằng và cho phép các vi khuẩn gây bệnh phát triển, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

 Hệ vi khuẩn bình thường có thể trở thành nguyên nhân gây bệnh nếu chúng di chuyển tới những mô/dịch vô trùng trong quá trình phẫu thuật

 Theo Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn mắc phải quốc gia (National Nosocomial Infections Surveillance System), 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ là

Staphylococcus aureus, Staphylococci coagulase âm tính, Enterococci, Escherichia coli, và Pseudomonas aeruginosa

 Suy giảm hàng rào bảo vệ cơ thể, tình trạng tắc nghẽn mạch, chấn thương mô và sự có mặt của tác nhân bên ngoài là những điều kiện dẫn đến nhiễm trùng vết mổ dù chỉ với một số lượng nhỏ vi khuẩn mắc phải

Kháng sinh và kế hoạch sử dụng kháng sinh

Những nguyên tắc dưới đây cần phải được cân nhắc khi sử dụng kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật:

 Kháng sinh nên được phân bố đến vị trí phẫu thuật trước thời điểm rạch dao Chúng nên được

sử dụng cùng với thuốc gây mê, ngay trước thời điểm rạch dao Không nên chỉ định kháng sinh đột xuất để dùng ngay tại phòng phẫu thuật

 Nồng độ kháng sinh diệt khuẩn tại mô nên được duy trì trong suốt thời gian phẫu thuật

Chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý được miêu tả trong Bảng 48-3

Bảng 48-3 Chiến lược thực hiện một chương trình cơ sở để đảm bào sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý trong phẫu thuật

1 Giáo dục

Phát triển chương trình giáo dục trong đó nhấn manh tầm quan trọng và sự hợp lý của việc dự phòng kháng sinh đúng thời điểm

Triển khai chương trình giáo dục này đến tất cả các nhân viên y tế có liên quan đến công tác chăm sóc bệnh nhân

2 Chuẩn hóa quy trình

Thiết lập một protocol (ví dụ: một biểu mẫu trình tự được in trước) trong đó các tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh tuân theo các bằng chứng hiện hành được công bố, các dạng thuốc hiện có, tình hình đề kháng thuốc tại cơ cở và chi phí

3 Chuẩn hóa quá trình phân phối và sử dụng thuốc

 Sử dụng một hệ thống để đảm bảo kháng sinh được chỉ định và đưa tới khu vực lưu giữ vào thời gian phù hợp

 Dùng thuốc trong vòng 1 giờ trước thời điểm phẫu thuật

 Xác lập trách nhiệm và tính khả thi của việc sử dụng kháng sinh

 Cung cấp các lưu ý cần thiết tới việc kê đơn và sử dụng kháng sinh dự phòng (ví dụ: bảng kiểm tra danh mục checklist)

 Phát triển hệ thống để nhắc nhở phẫu thuật viên hoặc y tá việc sử dụng thêm kháng sinh trong quá trình phẫu thuật trong trường hợp phẫu thuật kéo dài

4 Cung cấp phản hồi

Theo dõi các báo cáo thường qui về biến chứng và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Lựa chọn kháng sinh

 Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng phụ thuộc vào loại phẫu thuật, vi khuẩn gây bệnh thường gặp, tính an toàn và hiệu quả của kháng sinh, các bằng chứng hiện có hỗ trợ việc sử dụng kháng sinh đó và chi phí

 Thông thường, kháng sinh có phổ gram dương sẽ được lựa chọn trong dự phòng phẫu thuật

Bởi vì S.aureus và S epidemidis là những chủng vi khuẩn thường có trên bề mặt da

 Kháng sinh đường tiêm thường được lựa chọn hơn bởi vì đảm bảo đạt được nồng độ thích hợp tại mô

 Cephalosporin thế hệ I (đặc biệt là cefazolin) thường được ưu tiên lựa chọn, đặc biệt là trong các phẫu thuật sạch Kháng sinh cephalosporin có phổ trên vi khuẩn kỵ khí (như cefoxitin hoặc cefotetan) là lựa chọn phù hợp khi mong muốn phủ phổ lên vi khuẩn kỵ khí và gram âm

 Vancomycin có thể được cân nhắc trong dự phòng phẫu thuật có liên quan tới cấy ghép bộ

phận giả khi các phẫu thuật này có nguy cơ cao nhiễm S.aureus kháng methicillin (MRSA)

Nếu nguy cơ nhiễm MRSA thấp và bệnh nhân mẫn cảm với kháng sinh nhóm beta-lactam thì

có thể sử dụng clindamycin thay thế cefazolin để hạn chế việc sử dụng vancomycin

Khuyến cáo cho các loại phẫu thuật cụ thể

Bảng 48-4: Các tác nhân gây bệnh thường gặp và khuyến cáo cụ thể cho kháng sinh dự phòng phẫu thuật

Loại phẫu

thuật

Tác nhân gây bệnh thường gặp

Kháng sinh khuyến cáo a Ghi chú

Mức độ khuyến cáo b Phẫu thuật đường tiêu hóa

Dạ dày-tá tràng Trực khuẩn

đường ruột gram (-), cầu khuẩn gram (+),

VK kỵ khí ở miệng

Cefazolin 1g x 1 (xem khuyến cáo phần thăm dò dạ dày nội soi qua da)

Chỉ sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ cao (tắc nghẽn, xuất huyết, bệnh lý ác tính, đang điều trị ức chế acid dạ dày, bệnh béo phì)

IA

Cắt bỏ túi mật Trực khuẩn

đường ruột gram (-), VK kỵ khí

Cefazolin 1g x 1 cho bện nhân nguy cơ cao

Nội soi ổ bụng:

không dùng

Chỉ dùng cho bệnh nhân nguy cơ cao (viêm túi mật cấp tính, sỏi ống mật chủ, tiền sử phẫu thuật mật, vàng

da, > 60 tuổi, béo phì, đái tháo đường)

IA

Đặt shunt cửa –

chủ trong gan

qua tĩnh mạch

cảnh (TIPS)

Trực khuẩn đường ruột gram (-), VK kỵ khí

Ceftriaxon 1g x 1 Ưu tiên các

cephalosporin có thời gian tác dụng dài hơn

IA

Cắt bỏ ruột thừa Trực khuẩn

đường ruột gram (-), VK kỵ khí

Cefoxitin hoặc cefotetan 1g x 1

Cefoxitin liều thứ 2 trong khi mổ có thể được yêu cầu khi phẫu thuật kéo dài trên 3 giờ

IA

Đại trực tràng Trực khuẩn

đường ruột gram (-), VK kỵ khí

Đường uống:

neomycin 1g + erythromycin dạng base vào lúc 13h, 14h và 23h vào ngày trước phẫu thuật kết hợp làm sạch ruột cơ học

Dạng tiêm tĩnh mạch: cefoxitin hoặc cefotetan 1g x 1

Lợi ích của việc kết hợp đường uống và đường tiêm tĩnh mạch còn đang tranh cãi trừ trường hợp phẫu thuật cắt bỏ trực tràng và tao hậu môn nhân tạo

IA

Nội soi tiêu hóa Thay đổi, phụ

thuộc vào loại phẫu thuật, nhưng điển hình

là trực khuẩn đường ruột

Đường uống:

amoxicillin 2g x 1

ampicillin 2g x 1 hoặc cefazolin 1g x

1

Chỉ dùng cho bệnh nhân nguy cơ cao phải trải qua quá trình phẫu thuật có nguy cơ cao (xem phần dưới)

IA

gram (-), cầu khuẩn gram (+),

VK kỵ khí ở miệng

Phẫu thuật đường tiết niệu

Cắt bỏ tuyến

tiền liệt, tán sỏi

bằng sóng xung

kích, nội soi

niệu quản

Escherichia coli Uống ciprofloxacin

500mg hoặc 1 viên liều cao (gấp đôi thông thường) trimethoprim-sulfamethoxazon

Tất cả bệnh nhân có kết quả nuôi cấy nước tiểu dương tính trước khi

mổ nên được điều trị một đợt kháng sinh

IA-IB

Rút sonde tiểu ,

chụp bàng

quang có thuốc

cản quang, test

niệu động học,

nội soi bàng

quang đơn giản

500mg hoặc 1 viên liều cao (gấp đôi thông thường)

trimethoprim-sulfamethoxazon

Chỉ nên cân nhắc sử dụng cho những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (xem phần dưới)

IB

Phẫu thuật phụ khoa

Mổ lấy thai Trực khuẩn đường

ruột gram (-), VK kỵ khí, liên cầu nhóm

B, cầu khuẩn đường ruột

Cefazolin 2g x 1 Có thể chỉ định trước

khi rạch dao hoặc sau khi kẹp rốn

IA

Cắt bỏ tử

cung

Trực khuẩn đường ruột gram (-), VK kỵ khí, liên cầu nhóm

B, cầu khuẩn đường ruột

Đường âm đạo:

cefazolin 1g x 1 Đường ổ bụng:

cefotetan 1g x 1 hoặc cefazolin 1g x

1

Metronidazol 1 g x 1 (đường tĩnh mạch ) được khuyến cáo thay thế cho trường hợp dị ứng penicillin

IA

Phẫu thuật đầu và cổ

Phẫu thuật

hàm mặt

Staphylococcus

khuẩn kỵ khí ở miệng

Cefazolin 2g hoặc clindamycin 600mg

Lặp lại liều trong quá trình phẫu thuật nếu phẫu thuật kéo dài trên

4 giờ

IA

Cắt bỏ khối

ung thư ở

đầu và cổ

S aureus, liên cầu

khuẩn kỵ khí ở miệng

Clindamycin 600mg trước lúc phẫu thuật, dùng tiếp 2 liều sau mỗi

8 giờ

Thêm gentamycin trong phẫu thuật sạch-nhiễm

IA

Phẫu thuật tim – lồng ngực

Phẫu thuật

tim

epidermidis, Corynebacterium

Cefazolin 1g, 8 giờ/lần trong vòng

48 giờ

Bệnh nhân > 80kg (176Ib) nên dùng liều 2g cefazolin; ở khu vực

nguy cơ cao có S

aureus kháng thuốc nên

IA

cân nhắc sử dụng vancomycin

Phẫu thuật

lồng ngực

epidermidis, Corynebacterium,

Trực khuẩn đường ruột gram (-)

Cefuroxim 750mg (tĩnh mạch), 8 giờ/lần trong vòng

48 giờ

Các cephasporin thế hệ

1 được cho là chưa đủ

và khoảng thời gian dự phòng ngắn hơn chưa được nghiên cứu đầy

đủ

IA

Phẫu thuật mạch máu

Phẫu thuật

động mạch

chủ ổ bụng

và mạch chi

dưới

khuẩn đường ruột gram (-)

Cefazolin 1g ở liều đầu tiên, dùng tiếp

2 liều sau mỗi 8 giờ

Mặc dù các biến chứng

do nhiễm khuẩn hiếm khi xảy ra, nhiễm khuẩn khi cấy ghép mạch máu có liên quan tới tỷ lệ tử vong một cách có ý nghĩa

IB

Phẫu thuật chỉnh hình

Thay khớp S.aureus,

S.epidermidis

Cefazolin 1g trước phẫu thuật, dùng tiếp 2 liều sau mỗi

8 giờ

Vancomycin được dùng cho những bệnh nhân dị ứng với penicillin hoặc tại địa

phương có lưu hành S

methicillin

IA

Sửa chữa

gãy xương

hông

S.aureus, S.epodermidis

Cefazolin trước phẫu thuật, sau đó 8 giờ/lần trong vòng

48 giờ

Các trường hợp gãy (nứt) phức tạp được điều trị như có nhiễm khuẩn

IA

Gãy xương

hở/ phức tạp

S.aureus, S.epodermidis, trực khuẩn gram (-), đa vi khuẩn

Cefazolin 1g trước phẫu thuật, sau đó 8 giờ/lần trong 1 liệu trình (giả định là có nhiễm khuẩn)

Kháng sinh phổ gram (-) thường được chỉ định trong các trường hợp gãy xương hở nặng

IA

Phẫu thuật thần kinh

Đặt shunt

dẫn lưu dịch

não tủy

S.aureus, S.epidermidis

Cefazolin 1g, 8 giờ/lần x 3 hoặc ceftriaxon 2g x 1

Chưa có kháng sinh nào cho thấy hiệu quả tốt hơn cefazolin trong các thử nghiệm so sánh ngẫu nhiên

IA

Phẫu thuật

cột sống

S.aureus, S.epidermidis

Cefazolin 1g x1 Các thử nghiệm lâm

sàng so sánh các phác

đồ điều trị khác nhau còn hạn chế

IB

Phẫu thuật

cắt mở sọ

não

S.aureus, S.epidermidis

Cefazolin 1g x 1 hoặc cefotaxim 1g

x 1

Trimethoprim-sulfamethoxazol (160/800mg) (tĩnh

IA

mạch) x 1 được dùng cho bệnh nhân dị ứng với penicillin

a

Liều 1 lần là liều thấm tối ưu vào thời điểm gây mê trừ các trường hợp đã chú thích

Lặp lại liều dùng được yêu cầu trong trường hợp phẫu thuật kéo dài Tham khảo ở phần dưới

b

Độ mạnh của khuyến cáo

IA: Khuyến cáo mạnh và được hỗ trợ bởi các thử nghiệm được thiết kế tốt, các nghiên cứu lâm sàng hoặc dịch tễ học

IB: Khuyến cáo mạnh và được hỗ trợ bởi một số thử nghiệm, nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học và

lý thuyết có tính hợp lý cao

II: Được đề xuất và hỗ trợ bởi các nghiên cứu lâm sàng, dịch tễ học có tính gợi ý hoặc lý thuyết hợp

lý

Phẫu thuật dạ dày- tá tràng

 Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng với những điều kiện như tăng pH dạ dày và những tình trạng dẫn đến sự phát triển quá mức của các vi khuẩn, như trong trường hợp tắc nghẽn, xuất huyết, bệnh

lý ác tính, điều trị ức chế acid (phẫu thuật sạch- nhiễm)

 Liều đơn đường tĩnh mạch cefazolin đủ dự phòng cho hầu hết các trường hợp Dạng uống ciprofloxacin có thể được sử dụng cho những bệnh nhân dị ứng với beta-lactam

 Điều trị kháng sinh sau phẫu thuật có thể được chỉ định nếu trong quá trình phẫu thuật phát hiện ra lỗi vô trùng, phụ thuộc vào việc tình trạng nhiễm khuẩn có được thiết lập hay không

Phẫu thuật đường mật

 Kháng sinh dự phòng được chứng minh có lợi trong phẫu thuật liên quan đến đường mật

 Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là E.coli, Klebsiella và Enterococci Dự phòng bằng liều đơn cefazolin đang được khuyến cáo hiện nay Ciprofloxacin và levofloxacin có thể sử dụng thay

thế cho bệnh nhân mẫn cảm với beta-lactam

 Với những bệnh nhân có nguy cơ thấp mà phải phẫu thuật cắt túi mật bằng phương pháp nội soi theo chương trình, kháng sinh dự phòng không mang lại lợi ích và không được khuyến cáo

 Một số phẫu thuật viên sử dụng kháng sinh kinh nghiệm cho những trường hợp viêm túi mật cấp hoặc viêm đường mật và trì hoãn phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân cắt sốt, nhằm giảm tỷ

lệ nhiễm khuẩn trong tương lai nhưng việc này vẫn còn gây tranh cãi trên thực hành lâm sàng

 Phát hiện ổ nhiễm khuẩn đang hoạt động trong quá trình phẫu thuật (hoại tử túi mật hoặc viêm đường mật có mủ) được chỉ định kháng sinh điều trị sau phẫu thuật

Phẫu thuật đại trực tràng

 Các vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn hiếu khí gram (-) chiếm ưu thế trong gây nhiễm khuẩn vết

mổ (xem bảng 48-4), mặc dù vi khuẩn hiếu khí gram (+) cũng quan trọng Do đó, nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ khi không sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý là đáng kể

 Giảm thiểu lượng vi khuẩn bằng phác đồ làm sạch ruột (4 lít dung dịch polyethylen glycol hoặc 90ml sodium phosphat được sử dụng đường uống cho bệnh nhân vào ngày trước phẫu thuật) còn đang bàn cãi, dù vậy biện pháp này đang được sử dụng bởi hầu hết các phẫu thuật viên

 Việc kết hợp 1g neomycin và 1g erythromycin dạng base được uống vào các thời điểm trước phẫu thuật 19 giờ, 18 giờ và 9 giờ là phác đồ uống được sử dụng phổ biến ở Mỹ

 Kháng sinh đường tĩnh mạch bổ sung thêm đường uống có làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết

mổ hay không vẫn còn đang được bàn luận Những bệnh nhân không dùng được kháng sinh dạng uống thì nên được sử dụng đường tĩnh mạch

 Trường hợp không sự cố ngoài dự kiến nào xảy ra trong quá trình phẫu thuật thì việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật là không cần thiết

Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa

 Kháng sinh cephalosporin có hoạt tính trên vi khuẩn kỵ khí như cefoxitin hay cefotetan đang được khuyến cáo hiện nay như một lựa chọn đầu tay Cefotetan có thể được ưa dùng hơn trong các phẫu thuật kéo dài do tác dụng của nó dài hơn

 Liệu pháp đơn liều bằng cefotetan là đủ Dùng thêm liều cefoxitin trong quá trình phẫu thuật được yêu cầu nếu quá trình kéo dài hơn 3 giờ

Phẫu thuật đường tiết niệu

 Chỉ cần nước tiểu vô khuẩn trước phẫu thuật thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật đường tiết niệu là thấp và lợi ích của kháng sinh dự phòng trong những trường hợp này còn

đang tranh luận E.coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất

 Kháng sinh dự phòng nên được dùng cho tất cả bệnh nhân cắt bỏ tuyến tiền liệt qua niệu đạo,

u bàng quang, tán sỏi bằng sóng xung kích, phẫu thuật thận qua da, nội soi niệu quản

 Khuyến cáo cụ thể được liệt kê ở bảng 48-4

 Các phẫu thuật tiết niệu đòi hỏi sự xâm lấn ổ bụng như cắt bỏ thận hay cắt bỏ bàng quang đòi hỏi phải dự phòng hợp lý cho loại phẫu thuật ổ bụng sạch- nhiễm

Mổ lấy thai

 Kháng sinh có tác dụng ngăn ngừa các nhiễm khuẩn vết mổ ở phụ nữ phải phẫu thuật mổ lấy thai bất kể có yếu tố nguy cơ hay không

 Cefazolin, 2g đường tĩnh mạch, là thuốc được lựa chọn Sử dụng kháng sinh có phổ rộng hơn

ví dụ như cefoxitin tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí hay piperacillin với phổ tác dụng trên cả

Pseudomonas hay enterococci, không có tác dụng làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau

phẫu thuật ở các nghiên cứu so sánh

 Thời điểm dùng kháng sinh còn đang tranh cãi, một số ủng hộ việc đưa thuốc ngay sau khi kẹp dây rốn để tránh phơi nhiễm kháng sinh cho trẻ sơ sinh, trong khi một số khác lại tán thành việc dùng thuốc trước khi rạch dao

Phẫu thuật cắt bỏ tử cung

 Phẫu thuật cắt bỏ tử cung liên quan tới tỷ lệ lớn nhiễm khuẩn sau mổ khi phẫu thuật không sử dụng kháng sinh dự phòng

 Liều đơn trước phẫu thuật của cefazolin hay cefoxitin được khuyến cáo trong phẫu thuật cắt

bỏ tử cung Đối với bệnh nhân mẫn cảm với beta-lactam, liều đơn metronidazol hoặc doxycyclin trước phẫu thuật là có hiệu quả

 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật cắt bỏ tử cung qua đường bụng thấp hơn tỷ lệ nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cắt bỏ tử cung qua âm đạo Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng vẫn được khuyến cáo bất kể là có yếu tố nguy cơ hay không

 Cả cefazolin và các cephalosporin có tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí (ví dụ: cefoxitin và cefotetan) đã được nghiên cứu một cách rộng rãi trong phẫu thuật cắt bỏ tử cung qua đường bụng Liều đơn cefotetan được ưa dùng hơn so với liều đơn cefazolin Liệu trình kháng sinh không nên kéo dài quá 24 giờ

Phẫu thuật đầu và cổ

 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong quá trình phẫu thuật đầu và cổ phụ thuộc vào loại phẫu thuật Phẫu thuật sạch, như cắt bỏ tuyến mang tai hay nhổ răng đơn thuần, có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp Phẫu thuật đầu và cổ có rạch dao qua lớp màng nhầy có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao

 Khuyến cáo cụ thể cho dự phòng được liệt kê ở bảng 48-4

 Mặc dù liều thông thường của cefazolin không có tác dụng đối với nhiễm khuẩn kỵ khí, nhưng liều 2g theo khuyến cáo đạt nồng độ cao đủ để ức chế những vi khuẩn này Liệu trình