Các biện pháp bảo tồn và phục hồi chức năng thận

Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm GFR , xác định bằng - Bất thường trên mô thận Sinh thiết thận - Dấu hiệu của tổn thương thận  Nước tiểu bất thường tiểu protein  Máu bất

Các biện pháp bảo tồn và phục hồi chức năng thận

PGS BS TS Trần thị Bích Hương

Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Chương trình CME dành cho Bác sĩ đa khoa và chuyên khoa Thận

Mục lục

Chẩn đoán bệnh thận mạn

Là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận

kéo dài ≥ 3 tháng , biểu hiện bằng

1 Tổn thương thận (kèm hoặc không kèm giảm GFR) ,

xác định bằng

- Bất thường trên mô thận ( Sinh thiết thận)

- Dấu hiệu của tổn thương thận

 Nước tiểu bất thường ( tiểu protein)

 Máu bất thường ( hội chứng tổn thương ống thận)

Diển tiến suy thận mạn là không hồi phục

 Suy thận mạn giai đoạn cuối

là giai đoạn nặng nhất của

suy thận mạn mà bn sẽ tử

vong nếu không được điều trị

thay thế thận (thận nhân tạo,

ghép thận, thẩm phân phúc

mạc định kỳ)

Hình vi thể: Diễn tiến đến xơ hóa cầu thận

(glomeruloslerosis)

A- Cầu thận bình thường B- Tăng sinh tế bào giang mạch

C- D Xơ hóa cầu thận

Diễn tiến đến xơ hóa ống thận mô kẽ

A- Ống thận mô kẽ bình thường B- ÔTMK xơ hóa nhẹ, teo ÔT, phù mô kẽ

C- Xơ hóa mô kẽ khu trú D- Xơ hóa mô kẽ lan tỏa

 Dãn rộng tb trung mô

 Tổn thương và kích họat tb nội mô

Tăng tái hấp thu và gây tổn thương tại tb ống thận

Cytokine

Chemokine

Phân tử kết dính

 Growth factor

Tổng hợp protein

lắng đọng ngọai bào

Tập trung

tb viêm

Viêm mạn va

ø xơ hóa

Xơ chai cầu thận

Teo ống thận

Xơ hóa mô kẽ

Brenner B.M, “Hyperfiltration theory”

Chiến lược điều trị bệnh thận mạn

KDOQI 2002

Điều trị theo giai đọan BTM

GĐ GFR

ml/ph/

1.73

Biểu hiện LS Thái độ xử trí

1 >90 Tổn thương thận, HCTH,

Viêm cầu thận, HC ÔT, Rối lọan đi tiểu, bất thường XN hình ảnh

Chẩn đóan, đìều trị bệnh Điều trị bệnh đi kèm, làm chậm tiến triển, Giảm nguy cơ

tim mạch

2 60-89 Biến chứng nhẹ +Ứoc đóan tốc độ tiến triển

3 30-59 Biến chứng trung bình + Đánh giá và điều trị biến

chứng

4 15-29 Biến chứng nặng + Chuẩn bị đìều trị thay thế

thận

5 <15 Hội chứng uré máu cao

Bệnh tim mạch

Điều trị thay thế thận (nếu có

hc uré máu cao)

Thận là cơ quan lọc máu

 Nephron là một đơn vị thận

có nhiệm vụ lọc máu và tạo ra nước tiểu

 Mỗi ngày 2 thận lọc 150-180L máu

 Quá trình thành lập nephron chấm dứt khi trẻ sinh ra đời

 Sau đó, số lượng nephron giảm dần theo thời gian, không thêm nephron mới

 Các nephron hoạt động độc lập để tạo ra nước tiểu

Độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate: GFR)

1- Giá trị bình thường của GFR: 100-130ml/ph/1,73

3- GFR GiẢM DẦN theo tuổi 0,5- 1ml/ph/năm sau 30 tuổi

2- GFR THAY ĐỔI theo tuổi, giới, kích thước cơ thể, họat động

cơ thể, số nephron lúc sinh

Stevens L, et al, N Engl J Med (2006);354:2473-83

Cl Inuline

Radio Nuclide Cl Clcre24h

Calculated Clcr

ĐỘ CHÍNH XÁC

GÍA TIỀN, ĐỘ AN

TÒAN & TIỆN

LỢI

Các xét nghiệm đánh giá Đõ lọc cầu thận

Maddox & Brenner ( 2008), The Kidney ,V.1,6th ed.,pp 1141

Các yếu tố ảnh hưởng lên tổng hợp créatinine

Stevens L, et al, N Engl J Med (2006);354:2473-83

Y=89,43 x X -0,775

Shemesh, KI , 28, pp 830-838, 1985

Serum creatinine và GFR đo bằng Clearance Inulin

“Creatinine blind area”

ĐTL CREATININE ƯỚC ĐOÁN

Cockcroft Gault (1975)

ĐTL creatinine (ml/ph) = ( 140 - tuổi )x Cân nặng (Kg)

72 x creHT( mg%) Nếu là nữ, nhân với 0,85

DTD= (cân nặng x chiều cao/3600) 1/2

ĐTLcréatinine (ml/ph/1,73m2 da)= ĐTLcréatinine x 1,73 DTD

ĐỘ LỌC CẦU THẬN ƯỚC ĐOÁN

ĐLCT (ml/ph/1,73 m2 da) =186 x (creatinine HT) -1,154 x

x (Tuổi)-0,203x (0,742 nếu là nư õ) x

x( 1,210 nếu là người da đen)

KDOQI 2002

Ước đoán GFR bằng công thức CKD-EPI

C hronic K idney D isease Epi demiology Collaboration)

Levey AS, et al (2009) Ann Intern Med., 150, pp 604-612

Đánh giá chức năng thận trên lâm sàng

KDOQI 2002

 Khi KHÔNG DÙNG được các công thức ước đóan

Dùng công thức tính ĐTL créatinine 24 giờ kinh điển,

C: Độ thanh lọc créatinine ( ml/ph) U: Nồng độ créatinine trong nước tiểu (mg/dL) P: Nồng độ créatinine trong huyết thanh (mg/dL) V: Thể tích nước tiểu trong 1 phút (ml/ph)

Hiệu chỉnh theo 1,73 m2 da

 Do créatinine được bài tiết thêm tại ống thận, nên

Độ thanh lọc créatinine > Độ lọc cầu thận

Độ thanh lọc créatinine ước đóan > độ lọc cầu thận ước đóan (eClcreatinine > eGFR)

Bệnh thận mạn tiến triển dần đến STMGĐ cuối

Nguy cơ bị suy thận tùy thuộc vào

1- Chức năng thận còn lại ở thời điểm phát hiện bệnh thận mạn 2- Tốc độ suy giảm chức năng thận

GFR giảm sinh lý: 0,5-1 ml/ph/năm

GFR giảm “nhanh”: mất 4ml/ph/năm

KDOQI 2002

Mitch W.E.,Lancet, 18:1326-1328,1976 Jones R.H.,Lancet, 26:1105-1106,1979

Viêm CT mạn Bệnh thận do ĐTĐ

Yếu tố ảnh hưởng tốc độ tiến

triển suy thận

2- Yếu tố có thể thay đổi được

 Tiểu đạm

 Tăng huyết áp

 Tăng đường huyết

 Giảm albumine máu

Kiểm sóat tốc độ tiển triển suy thận

-Điều trị bệnh căn nguyên

- Điều trị các yếu tố thúc đẩy suy thận

Các yếu tố nguy cơ khởi phát và thúc

đẩy BTM tiến triển

Yếu tố khởi phát BTM Yếu tố thúc đẩy tiến triển BTM

Tăng huyết áp Người lớn tuổi

Đái tháo đường Nam

Bệnh lý tim mạch Chủng tộc

Béo phì/ hội chứng chuyển hóa Di truyền

Tăng uric acid Tăng huyết áp chưa kiểm soát

Hút thuốc lá Đái tháo đường chưa kiểm soát

Tình trạng kinh tế thấp Tiểu protein

Tiếp xúc độc chất: Kháng viêm

nonsteroid, thuốc giảm đau, đông

dược, ngộ độc chì

Bệnh tim mạch Tổn thương thận cấp- suy thận cấp Rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì/hội chứng chuyển hóa, tăng uric acid, tình trạng kinh tế thấp, uống rượu, dùng thuốc độc cho thận (kháng viêm nonsteroid, đông dược

Tốc độc giảm GFR theo bệnh nguyên

Suy thận cấp trên bệnh thận mạn

Năm

1/creatinine HT 1- Giảm thể tích máu lưu thông

2- Tăng huyết áp, hạ huyết áp 3- Sử dụng thuốc cản quang 4-Dùng thuốc độc cho thận (aminoglycoside,amphotericine B…) NSAIDS, ngay cả COX2

Cyclosporine, tacrolimus 5- Tắc nghẽn đường dẫn tiểu

Suy thận cấp là một trong các nguyên nhân thúc đẩy suy thận tiến trỉên

Bn suy thận cấp trên nền suy thận mạn cĩ thể mất vĩnh viền chức năng thận trong đợt STC

Diễn tiến tự nhiên của suy thận cấp

Okusa M et al, AKI Advisor group of ASN, Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4: S20-S22

Diễn tiến tự nhiên của suy thận cấp

 STC trên nền bn không bệnh thận

- hồi phục hòan tòan chức năng thận

- hồi phục một phần chức năng thận và bn có thể diễn tiến sau đó đến suy thận mạn

 STC trên nền bệnh thận mạn đang tiến triển

- bn hồi phục chức năng thận một phần và diễn tiến

Tổn thương thận cấp làm tăng giai đọan

của bệnh thận mạn

USRDS 2010

Albumine niệu và ĐLCT trên bn ĐTĐ type 2

Ibrahim HN, et al, N Engl J Med,;360,459-69, 2009

N= 3698 living donors, from 1963-2007, University of Minesota

Trước hiến thận: GFR> 80ml/ph/1,73, không THA, không ĐTĐ không CKD, albunine/creatinine niệu <0,02

Tử vong : bằng với dân số chung

STMGDCuối : thấp hơn dân số chung (180 TH/1 triệu dân/năm )

(Dân số chung :268 TH/1 triệu dân/năm)

Trong số 255 living donors (6,9%), sau hiến thận 12,2 ± 9,2 y

Trước hiến thận Sau hiến thận Scréatinine (mg/dl) 0,9 ± 0,2 1,1 ± 0,2

eGFR (MDRD) ml/min/1,73 84,0 ± 13,8 63,7 ± 11,9

Tăng GFR kèm tăng albumine niệu

sau 20 năm hiến thận

Ibrahim HN, et al, N Engl J Med, 2009;360,459-69

GFR tăng 0,2ml/ph/năm sau hiến thận

Thời gian hiến càng lâu, GFR càng tăng, càng dễ xuất hiện albumine niệu

Liên quan giữa Albumine niệu, ĐLCT và nguy cơ tử vong do tim mạch ở bn ĐTĐ

Ninomiya T, et al, J Am Soc Nephrol; 20;1813-1821,2009

Đáp ứng của thận khi mất nephron ( Adaptation of the kidney to nephron loss)

Brenner BM , the Kidney 2008

Glomerular plasma flow rate

Huyết áp tòan thân

Créatinine huyết thanh

Albumine niệu

Kích thước thận trên siêu âm

GFR thận còn lại tăng lên bằng 80% GFR của 2 thận

70-Tăng 83%: glomerular hyperfiltration Tăng

Bình thường, sau đó tăng huyết áp Bình thường, sau đó tăng dần

Không tiểu albumine niệu, sau đó microalbumine niệu và tiến triển Tăng, giảm dần khi suy thận

Cơ chế cầu thận đáp ứng khi mất nephron

Bagby S P J Nutr;137:1066-1072, 2007

Phá hủy màng lọc cầu thận với protein

Phì đại và tăng lọc cầu thận

Brenner B.M., The Kidney , 2008

GIẢ THUYẾT TĂNG LỌC CẦU THẬN (Glomerular hyperfiltration theory)

(Barry M Brenner, 1982)

Định lượng albumine niệu

Nồng độ albumine niệu Tỷ lệ albumine niệu/

creatinine niệu Thuật ngữ Nt 24h NT bất kỳ (NT bất kỳ)

Nam <20 Nữ <30

<3.0 Nam <2.0 Nữ <3.0 Microalbumin niệu 30-300 20-200 30-300

Nam 20-200 Nữ 30-300

3-30 Nam 2-20 Nữ 3-30 Macroalbumin

niệu >300 >200 Nam>200 >300

Nữ>300

>30 Nam>20 Nữ >30

K-DOQI (2002) Kidney-Disease Outcome Quality Initiatives K-DIGO (2004) Kidney Disease Improving Global Outcomes

Thu thập nước tiểu & albumine niệu

Protein niệu 24h, Albumine niệu 24h

Protein niệu , Albumine niệu Créatinine niệu créatinine niệu Nước tiểu 1 thời điểm

Lưu giữ nước tiểu

 Tiểu protein: protein >150mg/24h

MDRD (n=585), GFR:38,6  0,4 *

Proteinuria  <1 1-3 >3

 decline

GFR * 1,7  0,3 4,9  0,5 8,3  0,7

REIN (N-352), GFR:43,8  1*

Wilmer W.A., JASN ,14:3217-3232,2003

Tiểu đạm & tốc độ giảm ĐLCT

Liên quan giữa mức độ tiểu đạm và nguy cơ suy

thận trên bn ĐTĐ type 2: từ n/c IDNT

Atkins R.C., Am.J.Kidney Dis., 45:281-287,2005

Giảm đạm niệu làm giảm tiến triển bệnh thận

Ramipril Efficacy In Nephropathy study: REIN

Ruggenent P et al, The Lancet, 1998, 352:1252-56

Ramipril 1,5-5mg/d

Ramipril có hiệu quả làm chậm tiến triển suy giảm ĐLCT

trên bn bệnh thận không do đái tháo đường

Tiểu protein trên dipstick càng cao,

nguy cơ suy thận càng cao

Clark W et al, J Am Soc Nephrol 22:1729-1736,2011

Thước đo đánh giá diễn tiến BTM

1- Độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR= estimated GFR theo

công thức MDRD) hoặc

Độ thanh lọc creatinine ước đoán theo Cockcroft Gault)

Bình thường: 100-120ml/ph/1, 73 m2

Tốc độ mất chức năng thận sinh lý 0,5-1ml/ph/năm

Tốc độ mất chức năng thận nhanh: 4ml/ph/ năm

2- Albumine niệu ( tỷ lệ albumine/creatinine niệu), protein niệu ( tỷ lệ protein /creatinine niệu)

Biomarkers của bệnh thận tiến triển

CKD progression

Fasset R et al, Kidney International (2011) 80, 806–821

Dấu ấn sinh học của bệnh thận tiến triển

CKD progression

Fasset R et al, Kidney International (2011) 80, 806–821

Biện pháp làm chậm tiến triển BTM

1- Trên bn ĐTĐ, kiếm sóat tốt đường huyết ( HbA1C< 7g%) 2- Nếu bn THA, kiểm soát tốt HA

<130/80 mmHg nếu đạm niệu <1g/24h

<125/75mmHg nếu đạm niệu >1g/24h

3- Dùng thuốc UCMC hoặc UCTT

4- Giảm muối <2,4g/ngày

Hạn chế đạm trong khẩu phần 0.6-0.8g/Kg/d,

5- Giảm lipid máu: statin, LDL-C <100mg% or <70mg%

trên bn bệnh tim mạch

6- Điều trị thiếu máu, Hb 11-12g/dL

7- Giảm cân đến cân nặng lý tưởng

8- Bỏ hút thuốc lá

So sánh Chế độ ăn giảm muối

và các biện pháp điều trị khác

Giảm Tử vong do mọi NN

Giảm Bệnh mạch vành

Giảm NMCT

Giảm TBMMN

Hồi phục chức năng thận ở bn BTM

được phát hiện sớm và điều trị tích cực

học của thận: tăng HA, suy tim, tăng

đường huyết

giai đoạn sớm, và được điều trị tích cực, kiên trì

Hồi phục bệnh thận do ĐTĐ type 1

REMISSION OF DIABETIC NEPHROPATHY

POST PANCREATIC TRANSPLANTATION

Fioretto P et al,New England Journal Medicine,39:69-75,1998

“Khoa LS hồi phục bệnh thận mạn”

“Remission Clinic”

Nếu bn BTM có tiểu đạm >1g/24h

1- Khởi phát với UCMC liều thấp, tăng dần đền liều tối

ưu để đạm HA mục tiểu <120/80mmHg và đạm niệu

<0,3g/24h 2- Nếu chưa đạt được, phổi hợp UCTT ở liều bằng ½ liều tối đa, và tăng dần từ từ

3- Sau đó, phổi hợp thêm lợi tiểu để kiểm sóat HA và

phòng ngừa tăng kali máu 4- Nếu chưa đạt HA mục tiêu, phồi hợp thêm Non DHP

CCB 5- Kiểm sóat lipid, nếu LDL >100mg%, dùng thêm statin 6- Nếu bn ĐTĐ, kiểm sóat đường huyết HbA1C<7%

7- Thay đổi lối sống :bỏ hút thuốc lá, giảm cân thừa

Ruggenetti P et al, Lancet 357:1601-1608, 2001

Thuốc ức chế men chuyển

Drug Generic (Trade)

Duration of Response (H)

Lisinopril (Zestril, Prinivil) 10 20–40 40 24

Brenner BM, The Kidney 2008

Drug Generic

(Trade) Name

Initial Dose (mg)

Usual Dose (mg)

Maximum Dose (mg)

Duration of Response (H)

Tác dụng ngoại ý trong 2 nghiên cứu

RENAAL N=1513

IDNT N=1715

Tăng créatinin phải

ngưng thuốc 1.5% losartan 1.2% placebo 1 bn nghi hẹp ĐM thận

Tăng K+ phải ngưng

thuốc 1.1% losartan 0.5% placebo 1,9% Irbesartan 0,5% amlodipine

0,4% placebo

Bn nguy cơ cao tăng kali:

 ĐTĐ (hyporenin hypoaldosterone syndrome: 43-63%)

 Lớn tuối

 suy tim mất bù, giảm thế tích tuần hòan,

 Bệnh thận mạn

 Dùng kèm thuốc tăng kali ( NSAID, trimethoprim,

lợi tiểu giữ Ka, UC beta, ), khẫu phấn ăn nhiếu kali

Palmer B N Engl J Med 2004,351,585

Các bước cần làm khi gặp Tăng kali trên bn

dùng ACEI

KDOQI 2002

Palmer B N Engl J Med 2004,351,585

1- Tầm soát nguyên nhân tăng Kali: thức ăn nhiều Kali, truyền máu, tán huyết, toan chuyển hóa, suy thận cấp, sai lầm trong kỹ thuật lấy máu gây tán huyết , thuốc gây tăng Kali

2- Ngưng các thuốc gây tăng Kali : ức chế beta, kháng viêm

Nonsteroid, Ức chế COX-2, heparine, insuline, cyclosporine A, lợi tiểu giữ Kali, trimethoprim, lithium

3- Dùng chế độ ăn giảm kali

4- Nếu bn THA, phù: lợi tiểu thải Kali như thiazides, furosemide

5- Nếu toan chuyển hóa , bù NaHCO3 và điều trị nguyên nhân

6- Nếu đang dùng ACEI, giảm liều dùng ACEI, có thể chuyển

sang dùng ACEI bài tiết qua gan

7- Phòng ngừa tăng kali tái phát: Theo dõi Kali máu nếu Kali

máu >4,5mMol/L và giữ sao cho Kali máu <5,5mMol/L

Nguyên nhân tăng créatinine sau dùng ACEI

Bakris G, Weir M, Arch Intern Med; 2000,160;685-693

1 Do giảm thể tích máu đến thận (thường gặp nhất): khi tăng

liều lợi tiểu, suy tim nặng thêm, hoặc cả 2, huyết áp quá

thấp <125/75mmHg,…)

2 Hẹp động mạch thận 2 bên (hiếm, gặp trên bn xơ mỡ ĐM

lan tỏa, hút thuốc lá)

3 Bn >65 tuổi, kèm hoặc không kèm lipid máu bất thường

4 Créatinine HT cơ bản cao (>1,4mg/dL) đơn thuần hoặc

KDOQI 2004- Thay đổi ĐLCT khi dùng ACEI hoặc ARB

Độ giảm ĐLCT 0-15% 15-30% 30-50% >50%

BẢO VỆ THẬN Ở MỌI GIAI ĐỌAN BỆNH CỦA

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: Nc RENAAL

Remuzzi G., J Am Soc.Nephrol,15:3117-3125,2004

Losartan Control

Ứơc tính 100 bn dùng losartan trong 4 năm, bảo vệ được

18,9 bn suy thận nặng

8,4 bn Suy thận TB KHÔNG PHẢI CHẠY THẬN NHÂN TẠO

Kết luận

eGFR, eClCr, Albumine niệu, protein dipstick