SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG

4 TỔNG QUAN • Động mạch đốt sống có khẩu kính nhỏ # 4 mm, hai bên thường không có kích thước như nhau, bên phải thường nhỏ hơn bên trái.. • Độ chênh vận tốc giữa V1 và V2 có ý nghĩa c

SIÊU ÂM DOPPLER

ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG

Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG

Tổng thư ký Chi hội Siêu âm Việt Nam

website: www.sieuamvietnam.vn , www.cdhanqk.com

email: vietnamultrasound@gmail.com

(Updated, 30/08/2017)

“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy."

Ralph Waldo Emerson

• Tổng quan

NỘI DUNG

3

Động mạch đốt sống được chia làm 4 đoạn:

V 1 : từ chỗ xuất phát đến mấu ngang C 6

V 2 : từ mấu ngang C 6 đến mấu ngang C 2

V 3 : từ mấu ngang C 2 đến mấu ngang C 1

V 4 : từ mấu ngang C 1 đến đến chỗ hợp lưu với ĐM đốt sống đối bên

• V 1 và V 2 được khảo sát thường quy

4

TỔNG QUAN

• Động mạch đốt sống có khẩu kính nhỏ (# 4 mm), hai bên

thường không có kích thước như nhau, bên phải thường nhỏ

hơn bên trái Khi khẩu kính nhỏ hơn, PSV và EDV sẽ nhỏ

hơn, RI cao hơn

• Khảo sát Duplex động mạch đốt sống đoạn V2 thành công

trong khoảng 98% trường hợp

• Khảo sát V1 đến chỗ xuất phát thì tỷ lệ thành công kém hơn,

bên phải khoảng > 80% còn bên trái chỉ thành công khoảng

2/3 số trường hợp Gốc của động mạch đốt sống đôi khi nằm

sâu trong lồng ngực: quá sâu nếu dùng đầu dò linear, một số

trường hợp phải chuyển sang dùng đầu dò convex

phát của động mạch đốt sống trong một số trường hợp

Ngoài ĐM đốt sống còn có TM đốt sống TM đốt sống thường nằm ở nông so với ĐM đốt sống

chỗ xuất phát của nó (từ động mạch dưới đòn)

8

Nếu không khảo sát được đến chỗ xuất

phát bằng đầu dò linear, ta có thể sử

dụng chức năng convex ảo (virtual

convex) của nó để cải thiện trường

nhìn

9

10

PSV và EDV ở bên động mạch có khẩu kính nhỏ

hơn sẽ thấp hơn bên có khẩu kính lớn hơn

• Đoạn V2 thường thẳng, ít uốn cong, khẩu kính hầu như không đổi, ít khi có mảng vữa xơ

• Động mạch đốt sống hay uốn lượn (tortuous) tại gốc

Điều này khiến cho việc lấy góc Doppler để đo đạc vận tốc cho chính xác cũng không dễ chút nào Trong những trường hợp như vậy hộp màu nên để vuông góc

• Hầu hết các trường hợp (> 90%) hẹp động mạch đốt sống lại xảy ra ở gốc Tắc động mạch đốt sống cũng

thường xảy ra tại vị trí này

• Cuối cùng, cần lưu ý là động mạch đốt sống cổ có thể lầm với thân giáp cổ (thyro-cervical trunk), cũng xuất phát từ động mạch dưới đòn

13

Đoạn V1 thường chạy ngoằn ngoèo, do

vậy ta phải sử dụng linh hoạt đầu dò khi

khảo sát

14

Với mạch máu ngoằn ngoèo, ta nên

để hộp màu vuông góc, khi đặt cửa sổ

ta nên cố gắng lấy góc α = 60 0

16

Động mạch đốt sống nằm gần gốc động mạch dưới đòn hơn,

có khẩu kính to hơn thân giáp cổ

19 5-Sep-17

Nghiệm pháp gõ vùng chũm:

- Nghiệm pháp dương tính nếu mạch máu mà ta khảo sát là động mạch đốt sống

- Nghiệm pháp âm tính nếu đó là thân giáp - cổ

• Khi động mạch đốt sống thiểu sản (< 2 mm, thường

bên trái), PSV thấp và RI gần bằng 1 (trở kháng cao).

• Độ chênh vận tốc giữa V1 và V2 có ý nghĩa chẩn

đoán hẹp nhiều hơn là trị số PSV vì tính chất bất

đối xứng dòng chảy của động mạch đốt sống hai

bên (bên trái thường cao hơn bên phải)

• Ngoài ra, động mạch đốt sống cũng sẽ tăng dòng

chảy bù trừ (gia tăng PSV) khi động mạch cảnh

chung hoặc cảnh trong bị tắc Nó cũng gia tăng vận

tốc bù trừ trong trường hợp có hiện tượng cướp máu

của động mạch dưới đòn đối bên

HẸP ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG

• Tiêu chuẩn đánh giá độ hẹp động mạch đốt sống cho đến nay chưa có sự thống nhất, vì vận tốc dòng chảy trong động mạch đốt sống rất thay đổi, thông thường PSV từ 40 – 60 cm/s

• Hẹp động mạch đốt sống được nghĩ đến khi PSV tại gốc (V1) cao hơn tối thiểu 50% PSV đo được ở

đoạn kế cận (V2)

• Hẹp nặng tại gốc cũng được nghĩ đến khi khảo sát V2 ta có phổ tardus-pasvus

• Cho đến nay, ta chưa có tiêu chuẩn thống nhất cho chẩn đoán

hẹp động mạch đốt sống Bảng tiêu chuẩn dưới đây chỉ có tính chất tham khảo:

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐOẠN GẦN ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG (V1)

Độ hẹp (đường kính) Vận tốc đỉnh tâm thu

(PSV) (cm/s)

Vận tốc cuối tâm trương (EDV) (cm/s)

Tỷ lệ PSV của V1/V2 (PSVr)

Hẹp < 50% ≥ 85 ≥ 27 ≥ 1.3

Hẹp 50-70% ≥ 140 ≥ 35 ≥ 2.1

Hẹp > 70% ≥ 210 ≥ 50 ≥ 4.0

Gần tắc Thay đổi Thay đổi Tardus parvus ở V2

Tắc hoàn toàn Không áp dụng Không áp dụng Không áp dụng

Modified from Yang Hua et al Color Doppler Imaging Evaluation of Proximal Vertebral Artery Stenosis AJR 2009;

193:1434–1438

23

Stenosis < 50% at V1 of the right vertebral artery

24

5-Sep-17

Hẹp tại gốc ĐM cột sống với nghiệm pháp gõ vùng chũm (+)

PSV=320cm/s, EDV=80cm/s

26

BN nam, 84 tuổi, đi khám bệnh vì chóng mặt BN được cho làm CT sọ não

27

Volume flow = 104 cm/s

29

Basilar artery Basilar artery

Left vertebral artery

Left vertebral artery

31

Basilar artery Basilar artery

Left vertebral artery

Left vertebral artery

32

BN nam, 50 tuổi, đi khám bệnh vì chóng mặt BN được cho làm MRI não

Acute infarction of the left cerebellum

33

TOF (Time of flight MR

angiography without contrast

material)

34

Stenosis < 50% at origin of the right vertebral artery

35

40

Right vertebral artery: Total occlusion at V1, V2, re-permeable V3

by anastomosis

44

Anastomosis

• BN bị nghi ngờ suy tuần hoàn não sau (posterior cerebral

circulation insufficiency, vertebrobasilar insufficiency) có

thể được đo lưu lượng dòng chảy của cặp động mạch đốt sống

để đánh giá

• Suy tuần hoàn não sau thường do hẹp hoặc tắc động mạch đốt

sống Lưu lượng dòng chảy của cặp động mạch đốt sống cũng

sẽ giảm thấp ở những trường hợp giảm cung lượng tim, thiểu

sản động mạch đốt sống hai bên

• Triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bao gồm: chóng mặt, mất

thăng bằng, nhìn mờ, nhìn đôi, co giật nhãn cầu, khó tập

trung, khó đọc, mất trí nhớ, mất ngủ

SUY TUẦN HOÀN NÃO SAU

48

• Để đo lưu lượng dòng chảy của cặp động mạch đốt sống ta đo ở V2 (khẩu kính không đổi) Tùy khẩu kính và vận tốc dòng chảy mà lưu lượng của mỗi

động mạch đốt sống dao động từ 75 ml/phút đến 150 ml/phút Cộng hai bên, lưu lượng của cặp động

mạch đốt sống thường ≥ 200 ml/phút

• Trong một nghiên cứu về Doppler khảo sát tuần hoàn não sau ở bệnh nhân bị Parkinson, người ta thấy có

sự suy giảm rõ rệt tuần hoàn não sau

• Được xem là suy tuần hoàn não sau khi lưu lượng

của cặp động mạch đốt sống < 100 ml/phút

49

Volume flow = 131 ml/min + 122 ml/min = 253 ml/min

Cách đo thể tích dòng chảy (volume flow) của cặp động mạch đốt sống:

50

HỘI CHỨNG CƯỚP MÁU CỦA ĐỘNG MẠCH DƯỚI ĐÒN

SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME

• Cần phải lưu ý rằng ở đây ta chẩn đoán hẹp hoặc tắc tại

gốc động mạch dưới đòn một cách gián tiếp thông qua

sự thay đổi phổ Doppler ở động mạch đốt sống

• Hội chứng này nói lên sự giảm tốc, đảo dòng thoáng

qua hoặc hoàn toàn ở động mạch đốt sống để có máu

cung cấp cho phần sau chỗ hẹp hoặc tắc tại gốc của

động mạch dưới đòn (bên trái) hoặc thân động mạch

cánh tay - đầu (bên phải)

• Phần lớn hội chứng này xảy ra ở bên trái (85%)

• Ở bên phải, với hội chứng này, thay đổi dòng chảy có

phần phức tạp hơn bên trái

Mindy M Horrow et al Sonography of the Vertebral Arteries-A Window to Disease of the Proximal Great Vessels

AJR 2001; 177:53-59

HỘI CHỨNG CƯỚP MÁU CỦA ĐỘNG MẠCH DƯỚI ĐÒN

- Hẹp ≤ 50% tại gốc động mạch dưới đòn cho phổ tiền cướp máu

khuyết giữa tâm thu (giảm tốc) cho ra hình con thỏ (bunny waveform)

- Hẹp nặng tại gốc động mạch dưới đòn cho phổ cướp máu không hoàn

đường nền (đảo dòng thoáng qua), phổ dương trở lại vào thì tâm trương

- Tắc hoàn toàn tại gốc động mạch dưới đòn cho phổ âm: đảo ngược dòng chảy hoàn toàn ở động mạch đốt sống

- Khi thực hiện các nghiệm pháp bơm ép cánh tay hoặc cho bệnh nhân vận động bàn tay: phổ hẹp nhẹ sẽ chuyển thành hẹp nặng, phổ hẹp nặng

sẽ chuyển thành phổ tắc hoàn toàn

53

Khi hẹp nặng ĐM dưới đòn (T), dòng chảy sẽ đảo dòng ở ĐM đốt sống giữa thì

tâm thu cho phổ cướp máu không hoàn toàn

55

Bệnh nhân nam, 44 tuổi, đau ngực, X quang phổi bình thường

CT: Saccular aneurysm at the descending aorta

56

Occlusion or stenosis of the LCCA and left subclavicular artery?

57

Động mạch cảnh chung hai bên thông thoáng

58

Severe stenosis at the origin of the left sub-clavicular artery (due to stent)

60

Dòng chảy thuận dòng ở động mạch cảnh chung phải nhưng có PSV

thấp hơn hẳn PSV ở động mạch cảnh chung trái (hai hình trên)

Phổ cướp máu không hoàn toàn ở động mạch đốt sống phải với PSV

thấp, tăng dòng chảy bù trừ ở động mạch đốt sống trái với PSV cao

(hai hình dưới) ở một bệnh nhân bị hẹp thân động mạch cánh

tay-đầu (động mạch vô danh)

61

5-Sep-17 62

HỘI CHỨNG CƯỚP MÁU CỦA ĐM DƯỚI ĐÒN (P)

Carlos Nicolau, MD et al Doppler sonography of the intertransverse segment of the

vertebral artery J Ultrasound Med 19:47-53, 2000

65

BN nam, 66 tuổi, than đau nhức cánh tay trái HA cánh tay trái 90/60,

HA cánh tay phải 14/10 Bs lâm sàng nghi hẹp ĐM ở chi trên bên trái

 Doppler ĐM chi trên

66

67

5-Sep-17 68

LSA

69

5-Sep-17 70

5-Sep-17

72

5-Sep-17 73

5-Sep-17 74

Hẹp nặng tại gốc động mạch dưới đòn trái

In-stent Occlusion

77

Nghiệm pháp bơm ép cánh tay

Mark A Kliewer et al Vertebral Artery Doppler Waveform Changes Indicating

Subclavian Steal Physiology AJR 2000; 174:815-819

Phổ “con thỏ” (bunny waveform) ở

ĐM cột sống lúc bơm ép cánh tay

Phổ cướp máu không hoàn toàn lúc xả

bơm ép cánh tay

78

H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries

Radiographics.2005;25:1561-1575

Giảm tốc giữa tâm thu ở ĐM đốt sống (T)

Doppler thực hiện sau khi cho BN đóng mở bàn tay trong 3 phút

Máu từ ĐM đốtt sống cung cấp cho

ĐM dưới đòn tạo phổ cướp máu

không hoàn toàn

79

Nghiệm pháp bơm ép cánh tay

Mark A Kliewer et al Vertebral Artery Doppler Waveform Changes Indicating

Subclavian Steal Physiology AJR 2000; 174:815-819

Phổ cướp máu không hoàn toàn ở

ĐM đốt sống lúc bơm ép cánh tay

Phổ cướp máu hoàn toàn lúc xả bơm ép

cánh tay

80

BN nam, 71 tuổi: Hội chứng cướp máu động mạch dưới đòn trái Nhập viện vì chóng mặt Mổ bắc cầu động mạch cảnh chung trái – động mạch dưới đòn trái

(năm 2006) 12/2014: tái khám

84

5-Sep-17 86

a Phổ ĐM đốt sống bình thường

b Phổ tiền cướp máu

c Phổ cướp máu không hoàn toàn

d Phổ cướp máu hoàn toàn

Phổ con thỏ (bunny waveform)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• 1 William J Zwiebel and John S Pellerito Introduction to Vascular Ultrasonography, 5th Edition 2005, Elsevier

• 2 John S Pellerito and Joseph F Polak Introduction to Vascular Ultrasonography, 6th Edition 2012, Elsevier

• 3 W Schaberle Ultrasonography in Vascular Diagnosis, 2nd Edition 2011, Springer-Verlag Berlin Heidelberg

• 4 Abigail Thrush et al Peripheral Vascular Ultrasound – How, Why and When 2nd Edition 2005 Elsevier

• 5 M A Mansour et al Vascular Diagnosis 2nd Edition 2005, Elsevier

• 6 Ali F AbuRhama et al Noninvasive Vascular Diagnosis - A Practical Guide to Therapy 3rd Edition 2013, Springer

• 7 Donald P Ridway Introduction to Vascular Scanning, 3rd Edition Davie Publishing 2004

• 8 Paul L Allan et al Clinical Doppler Ultrasound, 2nd Edition Elsevier 2006

• 9 Joseph F Polak Peripheral Vascular Sonography: A Practical Guide 1992

• 10 Carol A Crebs et al Color Doppler 2001

• 11 D Eugene Strandness Duplex Scanning in Vascular Disorders, 3rd Edition Lippincott Williams & Wilkins 2002

• 12 Emile R Mohler III et al Essentials of Vascular Laboratory Diagnosis 2005, Blackwell Futura

• 13 Arthur Fleischer, MD et al Color Power Doppler Ultrasound 1999

• 14 Kenneth A Myers et al Making Sense of Vascular Ultrasound – A hands-on guide Arnold 2004

• 15 Edward I Bluth and Barbara A Carroll The Extracranial Cerebral Vessels (chapter 25 in C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 4th Edition 2011, Elsevier.)

• 16 Paul L Allan and Joanna M Wardlaw Carotids, vertebrals and TCD (transcranial Doppler) arteries (chapter 48 in Paul L Allan et al Clinical Ultrasound 3rd Edition 2011, Elsevier)

• 17 Andrew Nicolaides et al Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis Springer-Verlag London Limited 2012

• 18 Bernhard Schaller Imaging of Carotid Artery Stenosis, 2007

• 19 Matthias Hofer et al Teaching Manual of Color Duplex Sonography, 3rd Edition Thieme 2010

• 20 F.Cattin et al Echo-Doppler des Arteres Carotides et Vertebrales, Doppler Transcranien 2001

• 21 Ph.Melki et al Echo-Doppler Vasculaire et Visceral 2001

• 22 Plainfosse Echo-Doppler Couleur en Practique Viscerale & Peripherique

• 23 H Ric Harnsberger et al Diagnostic Imaging-Head and Neck, 2004

• 24 Anil T Ahuja et al Diagnostic Imaging-Ultrasound, 2004

• 25 Mauricio Castillo Neuroradiology Companion: Methods, Guidelines, and Imaging Fundamentals, 3rd Edition, 2006

• 26 H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of the Carotid Arteries Radiographics 2005;25:1561-1575

• 27 Hideki Ota et al Quantitative Vascular Measurements in Arterial Occlusive Disease Radiographics 2005;25:1141-1158

• 28 Eric M Rohren et al A Spectrum of Doppler Waveforms in the Carotid and Vertebral Arteries AJR 2003; 181:1695-1704

• 29 Mindy M Horrow et al Sonography of the Vertebral Arteries-A Window to Disease of the Proximal Great Vessels AJR 2001; 177:53-59

• 30 Mark A Kliewer et al Vertebral Artery Doppler Waveform Changes Indicating Subclavian Steal Physiology AJR 2000; 174:815-819

• 31 Carlos Nicolau, MD et al Doppler sonography of the intertransverse segment of the vertebral artery J Ultrasound Med 19:47-53, 2000

• 32 T M Buckenham et al Ultrasound of the extracranial vertebral artery British Journal of Radiology (2004) 77, 15-20

• 33 Mehmet Yurdakul, MD et al Doppler Criteria for Identifying Proximal Vertebral Artery Stenosis of 50% or More J Ultrasound Med 2011; 30:163–168

• 34 Yang Hua et al Color Doppler Imaging Evaluation of Proximal Vertebral Artery Stenosis AJR 2009; 193:1434–1438

• 35 Edoardo Vicenzini, MD et al Extracranial and Intracranial Sonographic Findings in Vertebral Artery Diseases J Ultrasound Med 2010; 29:1811–1823

• 36 Halil Arslan, MD et al Power Doppler scanning in the diagnosis of carotid body tumors J Ultrasound Med 19:367-370, 2000

• 37 Seong Ho Park, MD et al Carotid artery involvement in Takayasu's arteritis J Ultrasound Med 20:371-378, 2001

• 38 James H Stein et al ASE CONSENSUS STATEMENT Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force Journal of the American Society of Echocardiography February 2008

• 39 P.-J Touboul et al Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004–2006) An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006

• 40 Karen Quirk et al Interpretation of carotid duplex testing University of California, San Diego School of Medicine Seminars in Vascular Surgery 26 (2014) 72-85

• 41 A Rijbroek et al Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: Past, Present and Future Eur Neurol 2006;56:139–154

• 42 R Eugene Zierler & David L Dawson Strandness's Duplex Scanning in Vascular Disorders: Fifth Edition 2016 Wolters Kluwer Health