BIẾN CHỨNG mạn TÍNH DO đái ĐƯỜNG

Khi AGE gắn vào các thụ thể của nó, chủ yếu ở các đại thực bào và các tế bào nội mạc mạch máu, các nguyên bào sợi, tế bào trung mô sẽ gây phóng thích các yếu tố gây hoại tử mô TNF, inter

BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH DO ĐÁI ĐƯỜNG

Khoa Nội Tiết – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Trong nhiều năm gần đây, mức độ quan trọng của biến chứng do đái tháo đường

(ĐTĐ) đã có nhiều thay đổi Thật vậy, các biến chứng cấp do ĐTĐ ngày càng ít gặp, trong khi các biến chứng mạn ngày càng gia tăng

Tỉ lệ bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng trên toàn thế giới nhưng do có sự cải thiện về phòng bệnh và điều trị tích cực bệnh ĐTĐ đã giúp ngăn ngừa các biến chứng cấp và làm chậm sự xuất hiện của các biến chứng mạn Bên cạnh đó dân số ngày càng già hơn, không chỉ ở các nước phương Tây mà còn cả ở các nước đang phát triển cũng góp phần làm gia tăng bệnh ĐTĐ trên toàn cầu Trong đó bệnh ĐTĐ type 2 chiếm tỉ lệ lớn, chủ yếu xảy ra sau tuổi 40, là một bệnh diễn tiến chậm khó xác định được thời điểm bị bệnh, nên ngay ở thời điểm bệnh được chẩn đoán đã có thể xuất hiện ít nhiều các biến chứng mạn Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, các biến chứng sẽ gia tăng góp phần làm gia tăng tỉ lệ biến chứng mạn của ĐTĐ

Các biến chứng mạn làm gia tăng độ tàn phế và tử vong trên bệnh nhân ĐTĐ Vì thế, gánh nặng biến chứng mạn do ĐTĐ sẽ gia tăng nhanh trong những năm tới, trong đó bao gồm các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ

Biến chứng mạn tính của ĐTĐ được chia thành 3 nhóm chính

É Biến chứng mạch máu lớn: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên và bệnh mạch máu não

É Biến chứng mạch máu nhỏ: mắt, thận, mạch máu ngoại vi

É Các biến chứng không phải mạch máu bao gồm biến chứng thần kinh (rối loạn tiêu hoá, rối loạn tình dục), nhiễm trùng và những thay đổi ở da

2 Sinh lý bệnh biến chứng mạn tính của ĐTĐ [3]

2.1 Thuyết chuyển hoá

Glycat hoá protein không enzyme

Là sự gắn kết của một phân tử glucose với một protein mà không cần enzym Lysine

và Valine là 2 vị trí acid amin đầu tiên mà glucose gắn kết Khi glucose kết hợp với protein sẽ làm thay đổi cấu trúc và chức năng của các protein Đường huyết càng tăng

và sự tiếp xúc giữa đường và protein càng lâu thì quá trình này càng lan rộng Quá trình glycat hoá sản sinh ra các gốc tự do và các sản phẩm gọi chung là AGE

(Advanced Glycosylation End products) AGE có vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh các biến chứng mạn của ĐTĐ

Khi AGE gắn vào các thụ thể của nó, chủ yếu ở các đại thực bào và các tế bào nội mạc mạch máu, các nguyên bào sợi, tế bào trung mô sẽ gây phóng thích các yếu tố gây hoại

tử mô (TNF), interleukin I, yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF 1), và các yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF), các yếu tố của mô, gây tăng tính thấm thành mạch và ảnh hưởng đến quá trình đông máu Ngoài ra, PDGF còn làm tăng sản xuất chất nền ở

tế bào trung mô gây ra những biến đổi tại cầu thận AGEs trên bề mặt hồng cầu của người bị ĐTĐ sẽ gắn kết với các tế bào nội mạc, gây ra các stress oxy hóa là yếu tố quan trọng trong sự phát triển các biến chứng mạch máu

May thay trên thực nghiệm ở động vật, người ta nhận thấy aminoguanidine ức chế sự thành lập AGEs, là chất có vai trò dự phòng một số biến chứng của ĐTĐ ở động vật làm ngăn ngừa sự hoạt hoá đại thực bào, sự kích thích các cytokin, bài tiết các yếu tố tăng trưởng, tăng tính thấm của tế bào nội mạc Do đó, việc điều trị bằng

aminoguanidine cho các bệnh nhân ĐTĐ sẽ làm chậm các biến chứng thần kinh, võng mạc và bệnh lý thận do ĐTĐ

Quá trình glycat hóa có thể xảy ra với hemoglobin, albumin, protein của thủy tinh thể, fibrin, collagen, lipoprotein và hệ thống glycoprotein trong tế bào nội bì của gan, antithrombin gây ra những thay đổi về cấu trúc và chức năng của các thành phần kể trên Vì thế, AGEs có vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của các biến chứng mạn của ĐTĐ

Glycat hoá hemoglobin

Là một trong những quá trình glycat hóa được nhấn mạnh trên bệnh nhân bị ĐTĐ Hemoglobin bị glycat hóa có ái lực cao với oxy nên khó phóng thích oxy hơn so với hemoglobin bình thường, gây ra tình trạng thiếu oxy đồng thời làm giảm khả năng biến dạng của hồng cầu, ảnh hưởng đến đặc tính huyết lưu Ở trạng thái bình thường,

sự giảm chuyển nhượng oxy cho mô không đủ gây khuyết dưỡng nhưng sẽ trở nên quan trọng khi nhu cầu oxy của mô gia tăng

Glycat hóa albumin

Khi glucose kết hợp với albumin sẽ làm albumin bị biến dạng, cấu trúc và chức năng

bị thay đổi Albumin bị glycat hóa sẽ không được thu nhận ở gan bởi các glycoprotein

và được đưa vào thành các mạch máu nhỏ nhanh hơn các albumin bình thường, làm xơ hoá cầu thận ở người bị ĐTĐ

Glycat hóa fibrin

Fibrin bị glycat hóa sẽ không được tiêu hủy bởi plasmin, do đó tích tụ lại ở các mô của người bị ĐTĐ và làm ảnh hưởng đến quá trình đông máu

Glycat hóa protein của thủy tinh thể

Thúc đẩy sự hình thành đục thuỷ tinh thể do sự gia tăng các cầu nối disulfide giữa các phân tử protein làm tăng sản xuất NO làm giãn các mạch máu ở võng mạc Tuy nhiên,

cơ chế gây đục thuỷ tinh thể còn chưa được biết rõ hết

Glycat hóa collagen

Các collagen bị glycat hóa sẽ kém hòa tan và khó bị thoái giáng hơn so với collagen bình thường Người ta nghi ngờ có lẽ đây là chất có vai trò quan trọng trong sự làm dầy màng đáy cơ bản cầu thận ở người bị ĐTĐ dẫn đến tăng tính thấm của màng cơ bản Ngoài ra, quá trình glycat hóa còn gây rối loạn cấu trúc lớp collagen của da, làm hạn chế cử động khớp được xem như là các yếu tố nguy cơ làm gia tăng các biến chứng muộn của ĐTĐ

Glycat hóa màng hồng cầu

Đóng vai trò quan trọng trong việc làm giảm thời gian sống sót của tế bào hồng cầu, làm mất khả năng biến dạng của hồng cầu bình thường nơi người bị ĐTĐ không được kiểm soát tốt, làm giảm tốc độ máu lưu thông, gây thiếu máu cục bộ ở cầu thận và võng mạc Ngoài ra, AGE trên bề mặt hồng cầu của người bị đái tháo đường sẽ gắn kết với các tế bào nội mạc, gây ra các stress oxy hoá là yếu tố quan trọng trong sự phát triển các biến chứng mạch máu

Glycat hóa myelin protein làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh gây nên bệnh lý thần kinh ngoại vi do ĐTĐ

Glycat hóa màng tế bào bạch cầu máu làm giảm sự điều hòa thẩm thấu, tình trạng xuyên mạch, giảm hoạt động của các thực bào và của các vi khuẩn, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đưa đến tình trạng dễ nhiễm trùng trên bệnh nhân ĐTĐ

Glycat hóa yếu tố Von Willebrand’s

Glycat hóa quá mức các yếu tố Von Willebrand’s góp phần làm gia tăng kết dính tiểu cầu ở người ĐTĐ kiểm soát kém gây ra các biến chứng mạch máu lớn của bệnh ĐTĐ

Glycat hóa lipoprotein

AGEs tác động trực tiếp với các lipoprotein trong huyết tương ngăn không cho các mô nhận biết được thụ thể LDL Các LDL cholesterol bị glycat hóa sẽ không được thu nhận tại các thụ thể LDL trên bề mặt tế bào gan do đó làm tăng LDL trong huyết tương Trong khi đó, ngược lại, HDL bị glycat hóa sẽ chuyển hoá nhanh hơn nên làm giảm HDL trong huyết tương đưa đến hậu quả rối loạn chuyển hoá lipid, góp phần gây

xơ vữa mạch máu nơi người bị ĐTĐ

2.2 Chuyển hoá Glucose theo con đường polyol

Chuyển hoá glucose theo con đường polyol góp phần gây ra glycat hoá protein không enzym

Giai đoạn 1 của con đường polyol là tạo ra sorbitol

Ở người bình thường, Glucose vào tế bào được phosphoryl hoá bởi men hexokinase để tạo ra G6 – phosphat và tiếp tục đi theo con đường ly giải vào chu trình Krebs để tạo năng lượng Và như vậy ở người bình thường con đường polyol là con đường chuyển hoá phụ

Ở người ĐTĐ, khi đường huyết tăng, Glucose vào tế bào do sự chênh lệch áp suất thẩm thấu, do đó Glucose trong tế bào tăng và men hexokinase bị bão hoà, lúc này men aldose reductase được hoạt hoá và Glucose trong tế bào được chuyển hoá theo con đường polyol để tạo sorbitol dưới tác dụng của men aldose reductase vốn có nhiều

ở võng mạc, cầu thận, thủy tinh thể, tế bào schwann và động mạch chủ

Do sorbitol không qua màng tế bào nên bị tích tụ lại trong tế bào, gây ra những thay đổi về áp suất thủy tĩnh, làm phá hủy tế bào Sự tích tụ sorbitol bao gồm ở mô thần kinh và các mô khác như cầu thận, võng mạc.v.v… Sự tích tụ này làm giảm

myoinositol trong tế bào, vốn rất cần cho hoạt động của hệ Na+- K+ ATPase, do đó làm giảm hoạt động của hệ này là hệ duy trì điện thế của màng tế bào Khi hệ thống này hoạt động kém sẽ làm rối loạn hoạt động khử cực của tế bào, tức làm thay đổi điện thế màng và vận tốc dẫn truyền thần kinh, làm chết các chu bào Các biến đổi sinh hoá

này làm giảm nồng độ glutathion, sinh tố E và sinh tố C vốn có vai trò thải trừ các gốc

tự do gây độc tế bào Vì thế, việc điều trị với các chất chống oxy hoá như sinh tố E, C,

… sẽ cải thiện chức năng mạch máu nhỏ và tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

Người ta đã chứng minh rằng các bệnh lý thần kinh ngoại vi, bệnh lý võng mạc, đục

thủy tinh thể, bệnh lý thận do ĐTĐ ở động vật có thể phòng ngừa bằng cách ức chế

con đường polyol Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm trên người khi ức chế men aldose

reductase đã không chứng minh được hiệu quả có lợi trên lâm sàng ở các biến chứng

mạch máu nhỏ

Giai đoạn 2 của con đường polyol là sự tạo ra fructose

Là đường có áp lực thẩm thấu cao hơn rất nhiều so với Glucose Fructose có vai trò

quan trọng trong việc gây ra các biến chứng mạn ĐTĐ hơn là giai đoạn chuyển hoá

thành sorbitol vì quá trình glycat hóa xảy ra với fructose nhanh hơn Glucose gấp 7 – 8

lần

Sự hoạt hoá PKC và tích tụ AGE

Hoạt hóa Protein Kinase C (PKC)(12)

Khi đường huyết tăng sẽ kích hoạt tổng hợp diacylglycerol và làm hoạt hóa men PKC PKC bị hoạt hóa, làm thay đổi sự sao chép gen cho fibronectin, collagen loại IV, các protein co cơ, các protein nền trong tế bào nội bì và các neurons Các yếu tố tăng trưởng xuất hiện đóng vai trò quan trọng trong biến chứng mạn của ĐTĐ, như yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) và yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF-beta) Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu gia tăng trong bệnh võng mạc tăng sinh

do ĐTĐ, còn yếu tố tăng trưởng giống insulin gia tăng trong bệnh thận ĐTĐ, kích thích các tế bào trung mô tăng sản xuất collagen và fibronectin, làm dầy màng đáy cơ bản ở cầu thận

Ngoài ra, các yếu tố tăng trưởng khác như yếu tố tăng trưởng tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng nội bì, các yếu tố tăng trưởng giống insulin, hormone tăng trưởng (GH), các nguyên bào sợi, thậm chí cả insulin cũng gợi ý là có vai trò quan trọng trong các biến chứng của ĐTĐ

Tăng ĐH, mặc dù được xem là yếu tố khởi động ban đầu trong biến chứng ĐTĐ, tuy nhiên vẫn còn chưa xác định rõ liệu có cùng tiến trình sinh bệnh lý ở tất cả các biến chứng hay tiến trình này chỉ xảy ra ở một vài cơ quan mà thôi Cuối cùng, stress oxy hóa và sự hình thành các gốc tự do là hậu quả của tăng đường huyết, cũng có thể thúc đẩy sự phát triển các biến chứng mạn ĐTĐ Như vậy, các sản phẩm oxy hóa có thể xuất phát từ quá trình glycat hóa hoặc do tăng hoạt tính oxy hóa khi kích hoạt protein kinase Do đó việc điều trị với những chất chống oxy hóa sẽ cải thiện được các biến chứng mạn ở bệnh nhân ĐTĐ vì ngăn sự hoạt hóa protein kinase

Rối loạn huyết động học

Các rối loạn huyết động học do bất thường về nội tiết dẫn đến tăng độ lọc cầu thận, tăng lượng máu đến thận và tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch cầu thận làm tăng áp lực cầu thận Từ đó, gây nên các tổn thương cầu thận do ĐTĐ

Ở người bình thường, tại thận các tiểu động mạch đến và đi khỏi cầu thận có thể co giãn độc lập để điều chỉnh áp lực lưu lượng máu ở cầu thận Nếu huyết áp hệ thống giảm, động mạch tới cầu thận sẽ giãn nở để duy trì độ lọc cầu thận Khi huyết áp hệ thống tăng, động mạch tới cầu thận sẽ co lại để làm giảm áp lực ở cầu thận

Trên bệnh nhân ĐTĐ, thận sẽ mất cơ chế tự điều chỉnh này, hậu quả là làm tăng áp lực mao mạch và tăng áp lực cầu thận, từ đó gây nên các tổn thương cầu thận do ĐTĐ(5) Giai đoạn đầu huyết áp còn bình thường, nhưng sức đề kháng ở tiểu động mạch cầu thận đã bắt đầu giảm Khi áp suất thủy tĩnh tại các giường mạch máu gia tăng sẽ làm tăng sự lọc protein và các đại phân tử khác bao gồm các phức hợp miễn dịch qua thành mạch máu và trung mô, làm tổn thương trung mô và màng đáy cơ bản Những thay đổi

về lưu lượng máu có thể đảo ngược khi:

É Kiểm soát đường huyết tốt

É Dùng thuốc ức chế men aldose reductase

É Dùng thuốc ức chế men chuyển

Tuy nhiên, giả thuyết về huyết động học ít thuyết phục hơn các giả thuyết trên, nhưng cho thấy có mối liên hệ rõ rệt trong bệnh thận ĐTĐ

2.3 Thuyết di truyền

Đa số các tác giả đều cho rằng, tăng đường huyết mạn tính và các bất thường về

chuyển hoá gây ra các biến chứng mạn của ĐTĐ Tuy nhiên, bên cạnh các yếu tố trên cũng còn nhiều yếu tố chưa xác định rõ cũng có liên quan đến sự phát triển các biến chứng mạn do ĐTĐ Sự tiến triển của bệnh lý thận không liên quan rõ ràng với thời gian mắc bệnh ĐTĐ hay sự kiểm soát ĐH, và ở người sự tăng ĐH đơn độc không đủ

để giải thích những tổn thương thận trên gần nữa số bệnh nhân ĐTĐ

Tần suất bệnh thận đái tháo đường thay đổi theo chủng tộc Nhiều nghiên cứu cho thấy các chủng tộc gốc Phi hoặc châu Á có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ nhiều hơn người

da trắng gấp 6 đến 13,6 lần, và hầu hết những bệnh nhân có trực hệ gần với người bệnh thận đái tháo đường thì dễ bị bệnh thận ĐTĐ

Người ta ghi nhận một số bệnh nhân ĐTĐ type 2 có đường huyết tăng cao kéo dài lại không bao giờ có biến chứng thận hoặc biến chứng mắt Ngược lại, một số bệnh nhân ĐTĐ type 2 được kiểm soát đường huyết tốt thì lại bị biến chứng mạch máu nhỏ Vì lẽ

đó, người ta cho rằng có lẽ yếu tố di truyền cũng có vai trò đặc biệt trong sự phát triển các biến chứng mạn Tuy nhiên, vấn đề này cũng còn đang tranh cãi

Nhiều nghiên cứu dịch tễ gợi ý có tác động qua lại giữa các yếu tố chuyển hóa như đường huyết cao và yếu tố di truyền trong sự tiến triển bệnh lý thận do ĐTĐ Hiện tượng hàng loạt bệnh lý thận cùng xảy ra trên anh chị em cho thấy yếu tố gia đình góp

phần trong bệnh lý thận do đái tháo đường Ngoài ra các đối tượng có tầm vóc thấp, nhẹ cân lúc sinh cũng có nguy cơ cho sự phát triển bệnh thận ĐTĐ được giải thích có

lẽ do giảm số lượng nephron

Các nghiên cứu cũng chứng minh tính đa dạng của men chuyển angiotensin I là yếu tố nguy cơ làm gia tăng bệnh mạch máu lớn do đái tháo đường Một nghiên cứu ở Pháp với 316 bệnh nhân đái tháo đường type 2 cho thấy có sự giảm đáng kể gen tạo men chuyển angiotensin, là yếu tố nguy cơ độc lập và mạnh mẽ cho việc khởi phát bệnh mạch vành ở giai đoạn sớm, độc lập với tăng huyết áp và mức lipid máu Tuy nhiên, bằng chứng này lại không được khẳng định ở một số dân tộc khác

Ngoài ra một bằng chứng củng cố cho tính di truyền trong sự phát triển biến chứng mạch máu lớn là mức lipoprotein(a) là yếu tố nguy cơ cho bệnh vữa xơ mạch máu Trong một nghiên cứu ở ÚC trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tiểu đạm, người

ta nhận thấy mức lipoprotein (a) tăng rất cao trong máu Điều này cũng tương tự như một nghiên cứu ở người Mỹ La tinh bị ĐTĐ type 2 Tuy nhiên bằng chứng này lại không được khẳng định trong một nghiên cứu ở Đan mạch cũng thực hiện trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tiểu đạm cho thấy mức lipoprotein(a) không tăng Người ta cho rằng có một hệ di truyền nhạy cảm cho sự xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ trên bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt là đối với bệnh lý thận và bệnh

Tăng HA gặp ở khoảng 30% các BN ĐTĐ typ 1 và 60% các BN ĐTĐ type 2, tỷ lệ này

sẽ cao hơn ở nhóm BN có biến chứng thận

3.1.1 Triệu chứng

É Sinh hóa máu: Đường, Lipid, Ure, Creatinin, Điện giải đồ

É Protein hoặc Microalbumin niệu

É Điện tâm đồ, soi đáy mắt

3.1.2 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

É Dựa vào số đo HA

É Hoặc tiền sử đã được chẩn đoán tăng HA và đang dùng thuốc hạ HA

Chẩn đoán nguyên nhân

É Tăng HA ở các BN ĐTĐ type 1 thường là hậu quả của biến chứng thận do ĐTĐ (xuất hiện sau khi phát hiện ĐTĐ 5 - 10 năm)

É Tăng HA ở các BN ĐTĐ type 2 thường là vô căn, phối hợp với bệnh ĐTĐ (có trước hoặc cùng khi phát hiện ĐTĐ) nhưng cũng có thể là hậu quả của biến chứng thận do ĐTĐ

É Lưu ý có một số trường hợp tăng HA thứ phát đi kèm với bệnh ĐTĐ, ví dụ như do hẹp động mạch thận hoặc do bệnh nội tiết

3.1.3 Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Điều trị sớm, ngay khi phát hiện tăng HA

Các phương pháp điều trị: không dùng thuốc và dùng thuốc

Mục tiêu: HA < 130/ 80 mmHg và < 120/ 75 mmHg khi có biến chứng thận

Phương pháp điều trị

Nếu HA = 130 – 139/ 80 – 89 mmHg: Điều trị bằng thay đổi lối sống (Chế độ ăn, tập luyện, bỏ thuốc lá) trong thời gian tối đa 3 tháng Nếu không đạt mục tiêu thì dùng thuốc

Nếu HA ≥ 140/ 90 mmHg thì dùng thuốc hạ HA ngay (vẫn kèm thay đổi lối sống) Thuốc lựa chọn đầu tay, nhất là khi có biến chứng thận: Ức chế men chuyển (ƯCMC) hoặc Chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA)

Nếu không đạt mục tiêu thì phối hợp thêm các thuốc thứ 2, 3 hoặc 4 là Chẹn beta (chọn lọc), Chẹn kênh calci (ưu tiên thuốc NDHP và thuốc có tác dụng kéo dài) và lợi tiểu thiazide (khi mức lọc cầu thận > 30ml/phút hoặc nhóm lợi tiểu furosemide khi mức lọc cầu thận < 30ml/phút)

Đa số các BN cần trên 2 thuốc mới kiểm soát được HA

Nếu thuốc ƯCMC hoặc CTTA bị chống chỉ định thì lựa chọn các thuốc thay thế là Chẹn beta, Chẹn kênh calci và lợi tiểu thiazide

Vấn đề phối hợp ƯCMC và CTTA chưa có nhiều bằng chứng

Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ như gây tăng Kali máu

(ƯCMC, CTTA), tim đập nhanh, phù (chẹn kênh calci), rối loạn lipid máu (thiazide), làm mờ các triệu chứng hạ ĐH (chẹn beta)…

Các thuốc ức chế thần kinh trung ương hoặc chẹn alpha ít được khuyến cáo

Nếu đã dùng trên 3 thuốc mà không kiểm soát được HA thì cần chuyển BN đến bác sỹ chuyên khoa

Cho BN nhập viện nếu có: HA rất cao, đau đầu nhiều, đau ngực, có triệu chứng thần kinh, có thay đổi ý thức, bị suy thận cấp, có tăng HA cơn và nguy kịch…

Điều trị hỗ trợ

Thay đổi lối sống:

É Giảm cân (nếu có thừa cân hoặc béo)

É Ăn nhạt < 12 gam muỗi/ngày

É Tập thể dục thể thao 30 – 60 phút mỗi ngày

É Uống rượu vừa phải, bỏ thuốc lá

Kiểm soát tốt ĐH và lipid máu

Aspirin liều thấp 85mg/ngày

Theo dõi và tái khám

Các chỉ số cần theo dõi:

É HA hàng ngày (đo tại nhà) và mỗi lần đi khám bệnh

É Nhịp tim hàng ngày

É Một số tác dụng phụ của thuốc hạ HA như ho (thuốc ƯCMC), phù (thuốc chẹn kênh Calci), nhịp tim nhanh (thuốc chẹn kênh Calci), tụt HA tư thế…

Thời gian tái khám: hàng tháng, cùng khi đi khám bệnh ĐTĐ trừ trường hợp đặc biệt

Đau thắt ngực: có thể điển hình hoặc không điển hình, thậm chí không có đau ngực khi

bị nhồi máu cơ tim là đặc điểm lâm sàng riêng của tổn thương mạch vành ở BN ĐTĐ (nhồi máu cơ tim im lặng) do BN có cả biến chứng thần kinh

Điện tâm đồ: giúp chẩn đoán bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim, đặc biệt là nhồi máu cơ tim không có triệu chứng Cần làm điện tâm đồ định kỳ (3 tháng/1 lần) giúp phát hiện sớm tổn thương mạch vành không có triệu chứng

Tăng các enzyme GOT, GPT, CK, CK-MB, Troponin T khi có nhồi máu cơ tim

Chụp mạch vành xác định chính xác các vị trí tổn thương của bệnh

3.2.2 Điều trị bệnh động mạch vành

Điều trị theo mục tiêu kiểm soát của biến chứng mạch lớn đã nêu

Kiểm soát chặt chẽ ĐH trong và sau NMCT làm tăng khả năng cứu sống người bệnh Mức ĐH đói > 5,6 mmol/l làm tăng nguy cơ tử vong và suy tim ở BN ĐTĐ bị nhồi máu cơ tim

3.2.3 Phòng bệnh

Đánh giá hàng năm các yếu tố nguy cơ tim mạch và kiểm soát chặt chẽ

Điện tâm đồ nên được kiểm tra định kì hàng năm, là cơ sở đề chỉ định nghiệm pháp gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức nên được chỉ định ở BN có bệnh mạch máu ngoại vi, xơ vữa động mạch cảnh, lối sống ít vận động, tuổi > 35 có kế hoạch tăng cường hoạt động thể lực, BN có ít nhất 2 trong các yếu tố nguy cơ sau: rối loạn lipid máu, tăng HA, hút thuốc lá, gia đình có người sớm mắc bệnh động mạch vành, protein niệu (+)

3.3 Tai biến mạch máu não

ĐTĐ làm gia tăng tỉ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề đối với các

trường hợp bị tai biến mạch não Ở BN ĐTĐ, nhồi máu não, đặc biệt là nhồi máu ổ khuyết gặp nhiều hơn so với xuất huyết não

3.3.1 Nhồi máu não

Chẩn đoán

É Các triệu chứng lâm sàng: yếu hoặc liệt nửa người, rối loạn ý thức

É Chụp cộng hưởng từ, CT scanner sọ não giúp chẩn đoán xác định tổn thương nhồi máu não

É Siêu âm doppler động mạch cảnh để phát hiện xơ vữa động mạch

Điều trị

É Aspirin 50 – 325 mg/ngày hoặc

É Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác như clopidogrel (plavix) 75 mg/ngày, ticlopidine 250mg/ngày trong trường chống chỉ định với aspirin

É Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết Rt-PA ( Alteplase) trong trường hợp nhồi máu não <

3 giờ với một số tiêu chuẩn lựa chọn chặt chẽ theo chỉ định của bác sỹ chuyên khoa tại các cơ sở y tế chuyên khoa

É Phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh khi xơ vữa động mạch mức độ nặng để ngăn ngừa nguy cơ mắc và tử vong do nhồi máu não gây ra

3.3.2 Xuất huyết não

Chẩn đoán

É Các triệu chứng lâm sàng: yếu hoặc liệt nửa người, rối loạn ý thức

É Chụp cộng hưởng từ, CT scanner sọ não giúp chẩn đoán xác định xuất huyết não Điều trị

É HA được hạ từ từ trong nhiều ngày, duy trì HA cao hơn mức bình thường đảm bảo não được tưới máu não đầy đủ

É Phẫu thuật lấy khối máu tụ hoặc dẫn lưu não thất theo chỉ định của bác sỹ chuyên khoa

3.4 Rối loạn Lipid máu

3.4.1 Sàng lọc

Tất cả BN ĐTĐ tuổi trưởng thành nên được kiểm tra lipid máu hàng năm

3.4.2 Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ ở mức

LDL cholosterol < 2,6 mmol/l (100mg/dl) BN ĐTĐ có kèm theo bệnh mạch vành hoặc tương đương mục tiêu cần đạt LDL <1,8 mmol/l ( 70mg/dl)

HDL cholesterol > 1,0 mmol/l (40mg/dl) đối với nam, và > 1,3 mmol/l (50mg/dl) đối với nữ

Trygliceride < 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

3.4.3 Điều trị

Thay đổi lối sống:

Nhóm statin được ưu tiên chỉ định điều trị cho những BN ĐTĐ

Nhóm Fibrat chỉ định điều trị cho BN ĐTĐ khi Triglyceride > 5,6 mmol/l (500mg/dl) sau khi đã kiểm soát chế độ ăn và kiểm soát ĐH

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

É Aspirin liều 75 – 162 mg/ngày được chỉ định cho mục tiêu phòng ngừa tiên phát ở

BN ĐTĐ type 1 hoặc type 2 có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, gồm: nam > 50 tuổi,

nữ > 60 tuổi có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ như tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu hoặc albumin niệu

É Aspirin liều 75 – 162 mg/ngày được chỉ định cho mục tiêu phòng ngừa thứ phát ở

BN ĐTĐ có tiền sử mắc bệnh tim mạch

É Nếu BN dị ứng Aspirin: dùng Clopidogrel 75mg/ngày

É Kết hợp Aspirin 75-162mg/ngày với Clopidogrel 75mg/ngày ở BN sau hội chứng mạch vành cấp

Mục tiêu chung trong điều trị các yếu tố nguy cơ làm hạn chế sự gia tăng các biến chứng mạch máu gồm:

É Kiểm soát chặt ĐH: HbA1c £ 7%

É Kiểm soát tốt huyết áp < 130/80 mmHg

É Kiểm soát tình trạng rối loạn lipid máu với các mục tiêu sau:

É LDL-C < 2,6mmol/l (100 mg/d)l hoặc 1,8mmol/l (< 70 mg/dl) ở BN có bệnh động mạch vành)

É HDL-C > 50 mg/dl

É Tryglycerid < 150 mg/dl

É Hạn chế thuốc lá và giảm cân

É Aspirin 75-162 mg/ngày giúp ngăn ngừa nhồi máu cơ tim và tai biến mạch não

phòng ngừa và trì hoãn sự tiến triển của biến chứng này

Tổn thương qua 2 giai đoạn:

É Bệnh võng mạc giai đoạn tiền tăng sinh (NPDR: nonproliferative diabetic

retinopathy): đặc trưng bởi các vi phình mạch, chấm xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị

É Bệnh võng mạc giai đoạn tăng sinh (PDR: proliferative diabetic retinopathy): đặc trưng bởi sự tăng sinh những tân mạch, tổ chức xơ lan vào hoàng điểm, xuất huyết dịch kính

Các giai đoạn bệnh lý võng mạc ĐTĐ

Giai đoạn Thay đổi bệnh học thường gặp

Giai đoạn tiền lâm sàng

Thay đổi lưu lượng máu qua võng mạc Mất TB quanh mao mạch võng mạc Dày màng đáy

Giai đoạn sớm:

NPDR mức độ nhẹ

Vi phình mạch võng mạc và xuất huyết dạng chấm Tăng tính thấm mạch máu võng mạc

Xuất huyết dạng chấm như bông gòn Giai đoạn trung gian: Thay đổi khẩu kính tĩnh mạch

É NPDR mức độ vừa Bất thường vi mạch trong võng mạc

É NPDR mức độ nặng Mất mao mạch võng mạc

É NPDR mức độ rất

nặng

Thiếu máu cục bộ võng mạc Xuất huyết lan tỏa trong võng mạc và vi phình mạch lan tỏa

Giai đoạn muộn: PDR

Tăng sinh mạch ở đĩa thị Tăng sinh mạch nhiều nơi Tăng sinh mạch ở mống mắt Tăng nhãn áp do tăng sinh mạch Xuất huyết dịch kính và quanh võng mạc Tăng sinh xơ mạch máu

Co kéo võng mạc, xé võng mạc, bong võng mạc Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau: rối loạn chiết quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rối loạn màu sắc (xanh, vàng), đục thuỷ tinh thể, viêm thần kinh thị, liệt cơ vận nhãn, glaucome (do tăng sinh mạch máu tại mống mắt làm ngăn cản lưu thông dịch kính từ tiền phòng ra hậu phòng)

Chẩn đoán: dựa vào phương pháp soi chụp đáy mắt có tiêm thuốc cản quang

Fluorescein

Điều trị bệnh võng mạc mắt

É Kiểm soát chặt ĐH: HbA1C < 7%

É Liệu pháp laser quang đông được chỉ định khi có bệnh võng mạc giai đoạn tăng sinh để phá huỷ các mô võng mạc bị tổn thương giúp các mô lành được cung cấp nhiều oxy hơn và làm giảm sự phát các tân mạch mới

É Kiểm soát huyết áp

Phòng bệnh

É Kiểm soát tốt ĐH là yếu tố quan trọng nhất

É BN cần được khám mắt ngay tại thời điểm chẩn đoán đối với ĐTĐ type 2 và sau 3-5 năm đối với ĐTĐ type 1 Sau đó cần được kiểm tra định kì hàng năm

4.1.2 Đục thuỷ tinh thể

Do kiểm soát ĐH không tốt dẫn tới hiện tượng glycosyl hoá protein dịch kính và lắng đọng sorbitol trong thuỷ tinh thể

Chẩn đoán: có hai loại đục thuỷ tinh thể ở BN ĐTĐ

É Đục thuỷ tinh thể dưới bao hay đục thuỷ tinh thể hình “bông tuyết”: hay gặp ở BN ĐTĐ type 1, kiểm soát ĐH không tốt, thường tiến triển rất nhanh