VIÊM BÀNG QUANG cấp và VIÊM cầu THẬN cấp

Lưu ý: cần điều trị ngay viêm bàng quang cấp, kể cả trường hợp chỉ có vi khuẩn niệu mà chưa có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ có thai để đề phòng viêm thận bể thận cấp, một tình trạng bệnh

VIÊM BÀNG QUANG CẤP

PGS TS Đỗ Thị Liệu

1 Đại cương

Viêm bàng quang cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính tại bàng quang Biểu hiện lâm sàng là có hội chứng bàng quang rõ với đái buốt, đái dắt, có thể đái máu, đái mủ ở cuối bãi Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu

Bệnh thường gặp ở nữ với tỷ lệ nữ/ nam là 9/1.Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram (–) Và gây viêm bàng quang chủ yếu theo đường ngược dòng (từ niệu đạo vào) Trong bài này không đề cập đến viêm bàng quang do lao

2 Nguyên nhân gây bệnh

2.1 Các loại vi khuẩn thường gặp

Escherichia Coli: khoảng 70 - 80% bệnh nhân

Proteus mirabilis: 10 – 15% bệnh nhân

Klebsiella: 5- 10 % bệnh nhân

Staphylococus saprophyticus : 5-10% bệnh nhân

Pseudomonas aerusginosa: 1 -2 % bệnh nhân

Staphylococus aureus: 1-2 % bệnh nhân

2.2 Nguyên nhân thuận lợi

Phì đại tiền liệt tuyến hoặc u tuyến tiền liệt

Sỏi, u bàng quang

Đái tháo đường

Có thai

Đặt sonde dẫn lưu bàng quang do nhiều nguyên nhân khác nhau

3 Chẩn đoán xác định

3.1 Lâm sàng

Có hội chứng bàng quang rõ với đái buốt, đái dắt, có thể đái máu, đái mủ cuối bãi

Có thể có đau nhẹ vùng trên khớp mu khi bàng quang căng

Đôi khi triệu chứng không điển hình, chỉ nóng rát khi đi tiểu hoặc đái dắt

Thường không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ (nhiệt độ <380C)

3.2 Xét nghiệm nước tiểu

Bạch cầu niệu rõ (> 104 bạch cầu/1ml nước tiểu), có bạch cầu đa nhân thoái hoá hoặc

> 3 bạch cầu /1 vi trường

Vi khuẩn niệu: > 105/1ml nước tiểu cấy

Không có protein niệu hoặc protein niệu vết trừ khi có đái máu, đái mủ đại thể

3.3 Xét nghiệm máu

Thường không cần xét nghiệm

Bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính không tăng

4 Phác đồ điều trị

4.1 Điều trị thể viêm bàng quang cấp thông thường

Điều trị có thể dùng một trong những thuốc sau:

É Trimethoprim- Sulfamethoxazol (Biệt dược Biseptol, Lyseptol): Viên 480mg, ngày uống 3 viên chia 2 lần, uống trong 5 ngày

É Cephalexin: viên 500mg, ngày uống 3- 4 viên chia 3 lần, uống trong 5 ngày

É Amoxicilin: viên 500mg, ngày uống 4- 6 viên, chia 4 lần, uống trong 5 ngày

É Nitrofurantoin: viên 50mg, ngày uống 4 viên chia 4 lần, uống trong 10 ngày Nếu sau 3 ngày điều trị bệnh không đỡ, cần thay đổi phác đồ điều trị Có thể dùng thuốc nhóm Fluroquinolon: Noroxin, Floxin… thời gian dùng thuốc trung bình từ 3- 5 ngày Đặc biệt bệnh nhân cần được khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng để tìm các nguyên nhân thuận lợi (phì đại tiền liệt tuyến, sỏi bàng quang…) và xét nghiệm vi khuẩn (soi tươi, nhuộm gram, cấy)

4.2 Điều trị thể viêm bàng quang cấp có nguyên nhân thuận lợi

Điều trị viêm bàng quang cấp có nguyên nhân thuận lợi sẽ khó khăn hơn Tốt nhất là lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu có kết quả cấy nước tiểu, đồng thời điều trị loại bỏ nguyên nhân thuận lợi

Thời gian điều trị trung bình nên từ 10- 14 ngày

Có thể dùng kháng sinh đường tiêm hoặc đường uống

Nếu dùng đường tiêm chỉ nên dùng trong 3- 5 ngày, sau đó tiếp tục bằng đường uống

4.3 Điều trị viêm bàng quang cấp ở phụ nữ có thai

Cần sử dụng những kháng sinh không có nguy cơ ảnh hưởng tới thai nhi Thời gian điều trị trung bình từ 7- 10 ngày Có thể lựa chọn một trong những kháng sinh sau:

É Cephalexin: viên 500mg, ngày 4 viên chia 4 lần, uống trong 7- 10 ngày

É Augmentin, Moxiclav, Amoclavic: viên 500mg, ngày 3 viên chia 3 lần, uống trong 7- 10 ngày

É Cefuroxim: lọ 750 mg, ngày 3 lọ chia 3 lần, tiêm bắp sâu hoặc tĩnh mạch chậm trong 3- 5 phút Tiêm trong 3- 5 ngày, sau đó chuyển thuốc uống cho đủ 10 ngày

É Ceftazidim: lọ 1000mg, ngày 2- 3 lọ, chia 2- 3 lần, tiêm bắp sâu hoặc tĩnh mạch chậm trong 3- 5 phút Tiêm trong 3- 5 ngày, sau đó chuyển thuốc uống cho đủ 10 ngày

Lưu ý: cần điều trị ngay viêm bàng quang cấp, kể cả trường hợp chỉ có vi khuẩn niệu

mà chưa có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ có thai để đề phòng viêm thận bể thận cấp, một tình trạng bệnh dễ đưa đến sảy thai hoặc đẻ non

4.4 Điều trị viêm bàng quang cấp hay tái phát

Bệnh nhân được coi là hay tái phát khi có từ 4 đợt nhiễm khuẩn tiết niệu trở lên trong

1 năm Sau điều trị tấn công cần tiếp tục điều trị duy trì Có thể dùng một trong các phác đồ sau:

Dùng một liều kháng sinh trước hoặc sau mỗi lần giao hợp, nếu nhiễm khuẩn liên quan đến quan hệ tình dục, ví dụ:

É Biseptol: 480mg x 2 viên

É Noroxin: 400mg x 1 viên

Dùng liều thấp kháng sinh (thường 1/3 liều), uống vào buổi tối trước khi đi ngủ, kéo dài từ 3 – 6 tháng Ví dụ:

É Biseptol: 480mg x 1 viên trước khi ngủ

É Noroxin: 400mg x 1/2 viên trước khi ngủ

É Cephalexin: 250mg x 1 viên trước khi ngủ

É Nitrofurantoin: 50mg x 1 viên trước khi ngủ

5 Phòng bệnh

Cần giữ vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài

Uống đủ nước để đảm bảo lượng nước tiểu > 1,5 lít/ 24 giờ, đi tiểu đều đặn thường xuyên 4-5 giờ/1 lần

Điều trị loại bỏ nguyên nhân thuận lợi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bệnh học nội khoa tập I (2007), nhà xuất bản y học

2 Bệnh thận nội khoa (2008), nhà xuất bản y học

3 Texbook of Nephrology (2002) Fourth edition, Edited by SHULG.MASSRY and RICHAKDJ GLASSOCK

VIÊM CẦU THẬN CẤP

Bs Hoàng Đàn – HVQY

1 Định nghĩa

Viêm cầu thận cấp tính (VCTC) (hay còn gọi là viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn) là tình trạng viêm lan toả không nung mủ ở tất cả các cầu thận của hai thận Bệnh xuất hiện sau viêm họng hoặc sau nhiễm khuẩn ngoài da do liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A Bệnh viêm cầu thận cấp là bệnh lý phức hợp miễn dịch

Bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng: phù, tăng huyết áp, đái máu và protein niệu; đại bộ phận là hồi phục hoàn toàn trong vòng 4- 6 tuần lễ

2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

2.1 Căn nguyên

Liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A: tất cả các type của liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A đều có thể gây thấp tim, nhưng chỉ có một số type gây viêm cầu thận cấp tính Những type thường gặp là: type 4, type 12, type 13, type 25, type 31, type 49

VCTC thường xảy ra sau nhiễm liên cầu từ 10 đến 15 ngày

Tại Việt Nam, viêm cầu thận cấp hầu hết xảy ra sau nhiễm khuẩn ngoài da do liên cầu, chiếm tỷ lệ trên 60% và 40% viêm cầu thận cấp xảy ra sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên Ngược lại, ở châu Âu, viêm cầu thận cấp hầu hết xảy ra sau nhiễm khuẩn đường

hô hấp trên Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi 4 -7 tuổi, tỷ lệ bệnh giảm dần theo lứa tuổi

và ít gặp ở người lớn Người ta có thể xác định sự có mặt của của liên cầu ở các ổ nhiễm khuẩn bằng phương pháp nuôi cấy, nhưng việc nuôi cấy có thể gặp một số khó khăn do bệnh nhân đã dùng kháng sinh và đòi hỏi kỹ thuật nhất định Xu hướng xác định sự hiện diện của liên cầu khuẩn tan máu beta bằng cách xác định các kháng thể chống lại một số men do liên cầu tiết ra trong quá trình phát triển Những kháng thể đó là:

É ASLO (anti streptolysin 0)

É ASK (anti streptokinase)

É AH (anti hyaluronidase)

É ANADase (adenine dinucleotidase)

É ADNAse (anti deoxy ribonuclease)

Trong số các kháng thể trên, ASLO có giá trị nhất, ASLO tăng sớm và kéo dài trong nhiều tháng 95% viêm cầu thận cấp tính do liên cầu khuẩn có tăng hiệu giá ASLO Vì vậy, ASLO được sử dụng trong chẩn đoán nhiễm liên cầu khuẩn

Ngoài liên cầu khuẩn, viêm cầu thận cấp có thể do tụ cầu, phế cầu và virus nhưng rất hiếm gặp

Viêm cầu thận cấp do nhiễm liên cầu khuẩn thường gọi là viêm cầu thận cấp cổ điển, hay gọi là bệnh viêm cầu thận cấp Những trường hợp viêm cầu thận cấp do các căn nguyên khác gọi là hội chứng viêm cầu thận cấp (HCVCTC) Nguyên nhân của

HCVCTC thường gặp là:

É Viêm cầu thận do lupus

É Tổn thương thận do đái đường

É Viêm mạch nhỏ dạng nút

É Henoch-Scholein

É Viêm cầu thận trong bệnh osler

É Bệnh Berger (bệnh thận do IgA)

É Hội chứng Goodpasture

Đợt bột phát của viêm cầu thận tiên phát

2.2 Cơ chế bệnh sinh

Bệnh viêm cầu thận cấp là một bệnh lý gây ra do phức hợp miễn dịch Sự xâm nhập của liên cầu khuẩn kích thích cơ thể sản sinh kháng thể chống lại những kháng nguyên hoà tan của liên cầu khuẩn Sự xung đột kháng nguyên-kháng thể tạo nên phức hợp miễn dịch trong thời gian từ 7 đến 15 ngày kể từ lúc nhiễm liên cầu khuẩn Trong điều kiện kháng thể dư thừa sẽ tạo nên một PHMD có phân tử lượng lớn, dễ kết tủa sẽ bị hệ thống lưới nội mô bắt giữ và tiêu huỷ loại khỏi vòng tuần hoàn Ngược lại, trong điều kiện kháng nguyên dư thừa sẽ tạo nên PHMD kháng nguyên-kháng thể có phân tử lượng nhỏ thoát khỏi sự kiểm soát của hệ thống lưới nội mô lưu hành trong máu và lắng đọng tại cầu thận Sự tương tác giữa kháng nguyên-kháng thể và sự lắng đọng PHMD trong cầu thận đã hoạt hoá hệ thống bổ thể, hoạt hoá hệ thống đông máu, hệ thống kinin, hoạt hoá bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, tế bào Mast và tiểu cầu, nhằm mục đích loại phức hợp miễn dịch khỏi tuần hoàn và dọn sạch các ổ lắng đọng PHMD trong cầu thận Tác động của các hệ thống sinh học và sự hoạt động

của các tế bào dẫn đến sự hình thành quá trình viêm cấp tính ở cầu thận với tình trạng tăng sinh tế bào, phù nề xuất tiết

Khác với viêm cầu thận mạn không rõ căn nguyên, kháng nguyên trong viêm cầu thận cấp

tính là các kháng nguyên hoà tan của liên cầu khuẩn lưu hành trong máu có tính nhất thời, phụ thuộc vào sự tồn tại của ổ nhiễm khuẩn Phức hợp miễn dịch trong viêm cầu thận cấp có phân tử lượng thấp, vượt qua màng nền một cách dễ dàng, tạo nên những ổ lắng đọng hình bướu (humps) ngoài màng nền dưới bề mặt biểu mô Nếu chúng ta điều trị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh hoặc bằng phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm khuẩn (tức là loại bỏ nguồn cung cấp kháng nguyên, ngăn cản hình thành phức hợp miễn dịch) thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn

2.3 Sinh lý bệnh học của viêm cầu thận cấp

Sự xung đột kháng nguyên-kháng thể tác động lên toàn bộ hệ thống mạch máu ngoại

vi và

mao mạch cầu thận gây viêm cầu thận

Tác dụng trên mao mạch ngoại vi:

É Tăng tính thấm mao mạch gây ứ dịch ở khoang gian bào

É Co mạch máu làm tăng sức cản ngoại vi

Tác dụng trên mao mạch cầu thận:

É Tăng tính thấm mao mạch cầu thận Protein vượt qua màng nền vào khoang

Bowmann, làm xuất hiện protein niệu

É Tăng sinh, phù nề làm giảm dòng máu đến thận dẫn đến tăng tiết renin, hoạt hoá

hệ RAA gây tăng huyết áp Có thể tăng huyết áp kịch phát gây co giật, hôn mê và suy tim cấp tính, hen tim, phù phổi cấp

É Mức lọc cầu thận giảm gây ứ muối và nước, mặt khác ứ muối và nước còn do tác dụng của sự tăng tiết aldosteron và ADH Hậu quả của ứ nước và muối dẫn đến phù

É Mức lọc cầu thận giảm gây thiểu niệu, vô niệu, tăng ure máu, tăng creatinin và rối loạn nước điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan

3 Giải phẫu bệnh lý

3.1 Đại thể

Hai thận to hơn bình thường, màu hơi nhợt, vỏ dễ bóc tách; điều đó chứng tỏ quá trình viêm còn khu trú trong nhu mô thận, trên mặt cắt có một số nốt xuất huyết

3.2 Vi thể

Nhìn trên kính hiển vi quang học

Các cầu thận to hơn bình thường, tăng sinh các tế bào gian mạch, tăng sinh tế bào nội mạc mạch máu và đặc biệt là sự xâm nhập của một số bạch cầu đa nhân trong cuộn mạch cầu thận Hậu quả của quá trình tăng sinh là làm cho lòng mao mạch thu hẹp Khoang Bowmann thu nhỏ, một số cuộn mạch dính vào lá thành Bowmann Màng nền cầu thận không dày hoặc dày không đồng đều Tổ chức mô kẽ thận bình thường

Nhìn trên kính hiển vi điện tử

Ngoài tình trạng tăng sinh các tế bào gian mạch, tăng sinh tế bào nội mô và sự nhập của bạch cầu đa nhân, người ta có thể phát hiện được những ổ lắng đọng phức hợp miễn dịch (PHMD) ở phía ngoài màng nền dưới bề mặt tế bào biểu mô Những ổ lắng PHMD này tương đối lớn, hơi tròn tạo nên những hình gò, hình bướu (humps) ở phía ngoài màng nền; không có ổ lắng đọng PHMD trong gian mạch và trong màng nền dưới bề mặt nội mô

Miễn dịch huỳnh quang dương tính với IgG và bổ thể (C3) Những ổ lắng đọng bắt màu huỳnh quang tạo nên những chấm nhỏ nằm rải rác dọc theo màng nền cầu thận Những ổ lắng đọng PHMD chỉ tồn đọng trong thời gian tiến triển của bệnh, mất đi sau vài tháng

4 Triệu chứng học của viêm cầu thận cấp

Triệu chứng học của viêm cầu thận cấp rất đa dạng Bệnh có thể diễn ra một cách thầm lặng kín đáo, bệnh nhân không biết mình bị bệnh, không có triệu chứng lâm sàng, chỉ

có hồng cầu niệu vi thể và protein niệu Nhưng bệnh cũng có thể phát triển hết sức rầm

rộ

Sau đây là các triệu chứng chủ yếu của viêm cầu thận cấp tính

4.1 Phù

Phù là một triệu chứng lâm sàng rất thường gặp, đây là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên mà bệnh nhân cảm nhận được Bệnh nhân cảm giác nặng mặt, nề hai mí mắt, phù hai chân Phù trước xương chày chạy quanh mắt cá; phù mềm, ấn lõm rõ Thường phù nhiều về sáng, chiều giảm phù gây nên cảm giác khỏi giả tạo Số lượng nước tiểu ít và sẫm màu, phù càng nhiều thì số lượng nước tiểu càng ít

Phù thường gặp trong 10 ngày đầu và giảm đi nhanh chóng khi bệnh nhân đái nhiều Đái nhiều là dấu hiệu mở đầu của sự hồi phục về lâm sàng: phù giảm, huyết áp giảm, bệnh nhân cảm giác dễ chịu, nhẹ nhõm, ăn ngon

4.2 Đái ra máu đại thể

Đái ra máu toàn bãi, nước tiểu như nước rửa thịt hoặc như nước luộc rau rền, không đông, mỗi ngày đi đái ra máu toàn bãi 1-2 lần, không thường xuyên, xuất hiện trong tuần đầu, nhưng có thể xuất hiện trở lại trong 2-3 tuần Số lần đái ra máu thưa dần, 3-4 ngày bị một lần rồi hết hẳn

Đái ra máu trong viêm cầu thận cấp tính không ảnh hưởng đến tình trạng chung của cơ thể Đái ra máu vi thể có thể kéo dài vài tháng Đái ra máu là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán viêm cầu thận cấp tính, nếu không có đái ra máu cần xem lại chẩn đoán

4.3 Tăng huyết áp (THA)

Tăng huyết áp là một triệu chứng lâm sàng thường gặp Tăng huyết áp là dấu hiệu gián tiếp về tình trạng viêm, phù nề, xuất tiết, tăng sinh tế bào trong cầu thận gây tăng tiết renin, hoạt hoá hệ thống co mạch dẫn đến tăng huyết áp Tăng huyết áp giao động: ở trẻ em 140/90 mmHg, ở người lớn 160/90 mmHg Một số trường hợp THA kịch phát

và tương đối hằng định kéo dài trong nhiều ngày với huyết áp ≈180/100 mmHg, bệnh nhân cảm giác đau đầu dữ dội, choáng váng, co giật, hôn mê do phù não dẫn đến tử vong

4.4 Suy tim

Suy tim thường kèm với THA kịch phát, mặt khác do tăng khối lượng tuần hoàn đột ngột và cũng có thể do bệnh lý cơ tim trong viêm cầu thận cấp tính Suy tim cấp tính với biểu hiện khó thở, không nằm được và có thể dẫn đến phù phổi: bệnh nhân khó thở

dữ dội, toát mồi hôi, thở nhanh và nông; co rút hố trên ức, hố trên đòn, co rút khoang

gian sườn; ho và khạc ra bọt màu hồng; nghe phổi có nhiều ran ẩm, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm Nếu không được cấp cứu kịp thời thì bệnh nhân sẽ tử vong

Hiện nay, tình trạng THA dẫn đến co giật, hôn mê, suy tim cấp tính, phù phổi ngày một ít dần do điều kiện phục vụ y tế tốt hơn và dân trí đã được nâng cao

4.5 Đái ít (thiểu niệu, vô niệu)

Tình trạng thiểu niệu bao giờ cũng có, khối lượng nước tiểu dưới 500ml/ngày, thường gặp trong tuần đầu của bệnh và kéo dài 3-4 ngày; không có tăng ure và creatinin máu hoặc là tăng không đáng kể Tình trạng thiểu niệu có thể tái phát trở lại trong 2-3 tuần đầu Một số trường hợp xuất hiện suy thận cấp tính: thiểu niệu, vô niệu kéo dài, tăng ure máu, tăng creatinin máu Nếu suy thận cấp tái diễn nhiều đợt là một dấu hiệu xấu, nguy cơ có thể dẫn đến viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch

4.6 Một số triệu chứng khác

Sốt nhẹ 37,5oC - 38,5oC

Đau tức vùng thận, có thể có cơn đau quặn thận

Đau bụng, bụng chướng nhẹ, buồn nôn, đi lỏng; không ít trường hợp viêm cầu thận cấp mở đầu bằng cơn đau bụng cấp tính

4.7 Biến đổi ở nước tiểu

Nước tiểu màu vàng, số lượng ít

Protein niệu 0,5-2g/ngày Lượng protein không nhiều và có thể thải cách hồi nên phải làm protein niệu 24h hoặc xét nghiệm protein niệu vào buổi sáng sau khi ngủ dậy Thời gian tồn tại của protein có ý nghĩa về tiên lượng của bệnh và là một yếu tố quan trọng để

đánh giá kết quả điều trị Bệnh được phục hồi khi và chỉ khi protein niệu (-)

Hồng cầu niệu vi thể bao giờ cũng có, có thể kéo dài vài tháng Trụ hồng cầu là một dấu hiệu

đái máu ở nhu mô thận

Ngoài ra, có thể gặp một số trụ niệu khác như: trụ trong, trụ sáp là dấu hiệu protein niệu Trụ trong cấu tạo bởi protein chưa thoái hoá hoàn toàn, hoặc được cấu tạo bởi