điều trị những bệnh nhiễm khuẩn nhẹ, thông thường mà cũng phải dùng đếnkháng sinh mạnh.NKĐTN là vấn đề thường gặp nhất trong chuyên khoa tiết niệu, và trongNKĐTN thì viêm bàng quang cấp
Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những bệnh phổ biến nhất trong cộng đồng, ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh đến người già Mỗi năm, NKĐTN là nguyên nhân dẫn đến hơn 7 triệu lượt khám bệnh, hơn 1 triệu trường hợp cấp cứu và hơn 100.000 bệnh nhân phải nhập viện Đặc biệt, bệnh này thường gặp ở phụ nữ, với khoảng 25-40% phụ nữ tại Hoa Kỳ trong độ tuổi từ 20 đến 40 mắc phải.
NKĐTN (nhiễm trùng đường tiết niệu) là phản ứng viêm của niêm mạc đường tiết niệu do vi khuẩn xâm nhập, thường kèm theo sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu và tiểu mủ.
• Khuẩn niệu (Bacteriuria ) : là sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu (bình thường nước tiểu vô khuẩn) Khuẩn niệu có thể có hoặc không có triệu chứng.
Tiểu mủ (pyuria) là hiện tượng có sự xuất hiện của tế bào bạch cầu trong nước tiểu, thường chỉ ra tình trạng nhiễm khuẩn và phản ứng viêm của niệu mạc đối với vi khuẩn.
Khuẩn niệu không kèm theo tiểu mủ thường chỉ ra sự hiện diện của vi khuẩn mà không có nhiễm khuẩn đường tiểu Trong trường hợp có tiểu mủ nhưng không phát hiện khuẩn niệu, cần xem xét các tình trạng như nhiễm lao, sỏi thận, hoặc ung thư.
NKĐTN có thể được chia theo tình trạng giải phẫu, chức năng của đường tiết niệu và sức khoẻ của người bệnh :
• Đơn thuần (uncomplicated) : mô tả sự nhiễm khuẩn trên bệnh nhân khoẻ mạnh có cấu trúc và chức năng của đường tiết niệu bình thường
Phức tạp trong y học liên quan đến các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và giảm hiệu quả điều trị Những yếu tố này bao gồm bất thường trong cấu trúc hoặc chức năng của đường tiết niệu, như bướu, sỏi niệu, hay bàng quang thần kinh Ngoài ra, các bệnh toàn thân mạn tính kèm theo cũng có thể làm suy giảm hệ miễn dịch, đặc biệt là ở phụ nữ mang thai.
NKĐTN cũng có thể được chia theo mối quan hệ với các lần NKĐTN khác :
• Nhiễm khuẩn lần đầu (first hoặc isolated ) : là nhiễm khuẩn trên bệnh nhân chưa từng bị NKĐTN hay đã bị nhưng xa trong quá khứ
Nhiễm khuẩn không được giải quyết xảy ra khi người bệnh không đáp ứng với điều trị kháng sinh do cùng một tác nhân vi khuẩn và tính nhạy cảm kháng sinh tương tự Tình trạng này cho thấy điều trị ban đầu không đủ để loại bỏ các triệu chứng và sự phát triển của vi khuẩn trong đường tiểu Nếu các triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiểu không được cải thiện sau khi điều trị hoặc tái phát nhanh chóng, cần thực hiện tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu và kháng sinh đồ để đánh giá tình hình.
Nhiễm khuẩn tái phát là tình trạng nhiễm khuẩn xuất hiện sau khi đã điều trị thành công lần trước Có hai dạng chính: tái nhiễm, xảy ra khi có sự nhiễm khuẩn mới với loại vi khuẩn khác từ bên ngoài hệ niệu, thường tái phát sau một thời gian dài; và nhiễm khuẩn tồn tại dai dẳng, khi nước tiểu đã được vô trùng nhưng vẫn còn nguồn nhiễm khuẩn như sỏi niệu hoặc dị vật trong đường tiết niệu, dẫn đến tái phát trong khoảng thời gian ngắn.
Sự phân biệt giữa tái nhiễm và nhiễm khuẩn dai dẳng là rất quan trọng trong điều trị Bệnh nhân nhiễm khuẩn dai dẳng cần phải được điều trị triệt để thông qua việc truy tìm và loại bỏ nguồn nhiễm khuẩn bằng phương pháp ngoại khoa Ngược lại, phụ nữ bị tái nhiễm thường không có bất thường về tiết niệu và không cần điều trị kéo dài.
NKĐTN cũng có thể được chia theo thời gian : tái phát ( recurrent) nếu bị ≥ 2 lần/ 6 tháng hoặc ≥ 3 lần/ năm [20].
Mạn tính là thuật ngữ không nên sử dụng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu, ngoại trừ trong trường hợp viêm thận bể thận mạn tính hoặc viêm tuyến tiền liệt do vi khuẩn, do không có định nghĩa rõ ràng về thời gian nhiễm khuẩn để phân loại thành cấp tính và mạn tính.
1.1.3 Đường vào của vi khuẩn gây bệnh
Sự xâm nhập vào đường tiết niệu – sinh dục của vi khuẩn có thể thông qua 4 con đường sau:
Vi khuẩn quanh niệu đạo thường là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), đặc biệt là từ vùng hậu môn và âm hộ, nhất là khi có bệnh phụ khoa Hầu hết các trường hợp viêm đài bể thận xảy ra khi vi khuẩn từ bàng quang đi ngược lên niệu quản và xâm nhập vào nhu mô thận Phụ nữ có nguy cơ NKĐTN cao hơn nam giới do niệu đạo ngắn và vị trí gần với tiền đình âm đạo và trực tràng, đặc biệt trong các trường hợp giao hợp.
Sự lan truyền theo đường máu thường xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và trẻ sơ sinh, với các tác nhân gây bệnh phổ biến như Staphylococcus aureus, nấm Candida và Mycobacterium tuberculosis Nghiên cứu cho thấy khi vi khuẩn được tiêm vào máu, hệ bạch cầu sẽ nhanh chóng tiêu diệt chúng Tuy nhiên, vi khuẩn có thể gây bệnh ở thận trong các trường hợp có cản trở lưu thông nước tiểu, như hẹp niệu quản hoặc sỏi niệu quản, hoặc khi có chấn thương ở thận trước khi tiêm vi khuẩn Đôi khi, nhiễm khuẩn theo đường máu có thể phát sinh từ thận, khi các vi khuẩn Gram âm có sẵn ở thận xâm nhập vào máu và sau đó quay lại gây nhiễm khuẩn qua các ổ áp xe nhỏ trong thận.
Sự lan truyền vi khuẩn qua đường bạch huyết thông qua chuỗi hạch của trực tràng, đại tràng và cạnh niệu quản được công nhận là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn đường tiểu nặng (NKĐTN) Tuy nhiên, hiện tại vẫn còn thiếu chứng cứ khoa học để khẳng định vai trò của sự lan truyền này trong cơ chế bệnh sinh của NKĐTN.
Vi khuẩn có thể lan tràn trực tiếp từ các cơ quan lân cận vào đường tiết niệu, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc áp xe trong phúc mạc, hoặc có tình trạng dò bàng quang – ruột hay dò bàng quang – âm đạo.
1.1.4 Sự đề kháng tự nhiên của cơ thể Đối với phụ nữ còn trong thời kỳ sinh đẻ, nhờ sự thấm ngấm của nội tiết tố sinh dục, nên các tổ chức ở âm đạo và niệu đạo được phát triển tốt, và có khả năng chống đỡ tốt đối với vi khuẩn Nhờ dịch âm đạo có tính acid, làm cho vi khuẩn không bám dính được vào vùng âm môn và quanh niệu đạo, tạo điều kiện cho vùng âm môn và niệu đạo chống đỡ lại với sự xâm nhập được của vi khuẩn [10].
Bàng quang bảo vệ cơ thể khỏi vi khuẩn nhờ vào việc liên tục được rửa sạch bằng nước tiểu vô trùng từ thận Khi đi tiểu, bàng quang loại bỏ nước tiểu chứa vi khuẩn ra ngoài Một số vi khuẩn có thể bám lại trên niêm mạc bàng quang và niệu đạo, nhưng chúng sẽ bị tiêu diệt bởi các tế bào niêm mạc có khả năng thực bào Nghiên cứu của Cox và Hinman cho thấy, nếu đưa một lượng vi khuẩn nhất định vào bàng quang qua ống thông niệu đạo, sau 72 giờ rút ống, bàng quang sẽ không còn vi khuẩn.
Viêm bàng quang cấp
Hiện tại, các sách giáo khoa và hướng dẫn quốc tế về tiết niệu học không xác định một mốc thời gian cụ thể để định nghĩa "cấp" trong viêm bàng quang Tuy nhiên, hướng dẫn của Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam đã bổ sung thêm các tiêu chuẩn liên quan.
Không có triệu chứng nào xuất hiện trong 4 tuần trước khi các triệu chứng mới bắt đầu Hiện tại, không có định nghĩa cụ thể cho viêm bàng quang cấp phức tạp, mà chỉ có định nghĩa chung cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp.
NKĐTN phức tạp là một loại bệnh nhiễm khuẩn có liên quan đến các tình trạng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của hệ thống đường tiết niệu.
Sự hiện diện của bệnh nền hoặc yếu tố sinh dục có thể làm suy giảm chức năng miễn dịch, từ đó tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và thất bại trong điều trị Danh sách các yếu tố phức tạp liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu không đồng nhất giữa các sách giáo khoa và hướng dẫn Chúng tôi chủ yếu tham khảo từ hội tiết niệu châu Âu và hội tiết niệu thận học Việt Nam.
Bảng 1.1: Các yếu tố gây phức tạp viêm bàng quang cấp
“Nguồn : Guideline VUNA, EAU, uptodate, Campbell”[7],[20],[44],[78]
Sự hiện diện của một ống thông, stent hay hẹp (niệu đạo, niệu quản, thận), hoặc sử dụng ống thông niệu đạo bàng quang ngắt quảng.
Lượng nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu > 100 ml.
Bệnh lý tắc nghẽn từ nguyên nhân bất kỳ, ví dụ, tắc nghẽn đường ra bàng quang (bao gồm cả bàng quang thần kinh), sỏi và bướu.
Bất thường giải phẫu hoặc chức năng hệ niệu
Thay đổi đường tiết niệu, như phẫu thuật tạo quai hoặc túi hồi tràng.
Tổn thương biểu mô đường niệu do hóa trị hoặc xạ trị.
NKĐTN quanh hoặc sau phẫu thuật.
Suy thận, ghép thận, đái tháo đường và suy giảm miễn dịch.
Có thai có thể đi kèm với các triệu chứng kéo dài từ 7 ngày trở lên, điều này cần được khám và theo dõi Tiền căn nhiễm khuẩn đường tiết niệu khi còn nhỏ cũng là yếu tố cần lưu ý Trong một số trường hợp, nhiễm khuẩn có thể nghiêm trọng đến mức cần phải nhập viện để điều trị kịp thời.
Trên lâm sàng, một NKĐTN phức tạp được khuyến cáo chia ra ít nhất 2 nhóm
• Những bệnh nhân mà các yếu tố nguy cơ có thể được loại bỏ, ví dụ như lấy sỏi, rút bỏ các ống thông.
Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ không thể loại bỏ hoàn toàn, như ống thông đặt vĩnh viễn, sỏi niệu còn tồn tại sau điều trị, hoặc tình trạng bàng quang hỗn loạn thần kinh, cần được theo dõi và quản lý chặt chẽ để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.
1.2.1 Viêm bàng quang cấp đơn thuần (VBQCĐT- Acute Uncomplicated
Mỗi năm, khoảng 10% phụ nữ được chẩn đoán mắc bệnh, với hơn 50% phụ nữ sẽ trải qua ít nhất một lần trong đời Đáng chú ý, 20-30% trong số họ sẽ gặp phải tình trạng tái phát, với ít nhất 2 lần trong 6 tháng hoặc hơn 3 lần trong 1 năm.
Viêm bàng quang cấp hiếm gặp ở bé gái trước dậy thì, nhưng tần suất gia tăng nhanh chóng ở phụ nữ trưởng thành, đặc biệt trong độ tuổi từ 20 đến 40 Khoảng 25-40% phụ nữ tại Hoa Kỳ trong độ tuổi này mắc phải nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
E.coli là tác nhân chính chiếm 75-90% các ca viêm bàng quang cấp đơn thuần ở phụ nữ trẻ [75] Staphylococcus saprophyticus, một vi khuẩn cộng sinh ở da, đứng hàng thứ 2 trong các tác nhân gây bệnh ở phụ nữ trẻ, chiếm 10-20
% Những tác nhân khác bao gồm Klebsiella species, Proteus species và Enterococcus,
Triệu chứng của viêm bàng quang cấp rất đa dạng, bao gồm tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, đau trên xương mu, tiểu máu, tiểu đục và nước tiểu có mùi hôi Xác suất mắc viêm bàng quang cấp ở phụ nữ có thể lên đến 90% khi xuất hiện các triệu chứng này mà không có tiết dịch bất thường âm đạo Đặc biệt, nếu một phụ nữ đã từng bị viêm bàng quang trước đó và tái phát các triệu chứng, xác suất mắc bệnh lại có thể đạt tới 90%.
Viêm bàng quang cấp là tình trạng nhiễm khuẩn niệu mạc mà không có triệu chứng sốt Một số bệnh nhân có thể cảm thấy tức ở vùng trên xương mu, nhưng khi khám lâm sàng sẽ không thấy dấu hiệu thực thể nào.
Đối với phụ nữ khỏe mạnh bình thường mà không có tiền căn đặc biệt, các xét nghiệm cận lâm sàng thường không cần thiết để chẩn đoán viêm bàng quang cấp tính Nếu cần thiết, các xét nghiệm bao gồm tổng phân tích nước tiểu (vi thể hoặc que dipstick) và cấy nước tiểu kèm kháng sinh đồ.
Để bảo quản và chuyên chở mẫu nước tiểu, cần sử dụng các lọ vô khuẩn với nắp đậy chặt để tránh rỉ Mẫu nước tiểu nên được gửi đến phòng thí nghiệm ngay sau khi lấy Nếu không thể gửi ngay, có thể bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 4 °C nhưng không quá 24 giờ Việc lấy mẫu cần thực hiện bằng phương pháp vô khuẩn để giảm thiểu nguy cơ nhiễm bẩn từ cơ quan sinh dục ngoài và niệu đạo.
Để thực hiện lấy nước tiểu giữa dòng (CCMS), phụ nữ và trẻ gái lớn cần tự làm hoặc có sự hỗ trợ từ điều dưỡng Trước tiên, rửa tay kỹ bằng xà phòng và nước, sau đó lau khô bằng khăn sạch Tiếp theo, cởi quần, vạch âm môi và rửa sạch khu vực này, thấm xà phòng từ trong ra ngoài bằng bông hoặc gạc vô khuẩn Sau khi rửa sạch xà phòng, thấm khô bằng gạc vô khuẩn mà không để tay chạm vào phần bên trong Cuối cùng, tiểu bỏ phần đầu và lấy nước tiểu phần còn lại.
Khi lấy nước tiểu từ bệnh nhân mang ống thông, cần đảm bảo quy trình vô khuẩn để tránh nhiễm bẩn và nhiễm khuẩn ngược dòng Trước khi lấy nước tiểu, đầu ống thông phải được rửa sạch bằng cồn 70 độ, và nước tiểu phải được hút bằng ống tiêm vô khuẩn Hệ thống dẫn lưu cần luôn kín để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Không nên lấy nước tiểu từ túi chứa, vì vi khuẩn có thể phát triển trong đó, dẫn đến kết quả không chính xác Tổng phân tích nước tiểu là công cụ hữu ích trong chẩn đoán khi triệu chứng lâm sàng không điển hình Để đánh giá tiểu mủ, mẫu nước tiểu giữa dòng là phương pháp chính xác, với kết quả bất thường khi có ≥10 bạch cầu/uL hoặc ≥10 bạch cầu/quang trường x400 trong mẫu cặn lắng Sự hiện diện của trụ bạch cầu trong nước tiểu gợi ý nhiễm khuẩn đường tiết niệu, trong khi hồng cầu có thể giúp phân biệt với viêm âm đạo hoặc viêm niệu đạo.
Đối tượng nghiên cứu
Phụ nữ bị viêm bàng quang cấp
Phụ nữ đi khám tại phòng khám tiết niệu bệnh viện đại học Y dược thành phố
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm bàng quang cấp đơn thuần và phức tạp theo hướng dẫn của hội tiết niệu thận học Việt Nam Viêm bàng quang cấp đơn thuần ở phụ nữ có triệu chứng như tiểu khó, gắt, tiểu lắt nhắt và đau trên xương mu, không có triệu chứng trong 4 tuần trước đó, và không sốt hay đau hông lưng Về vi sinh, cần có ≥ 10 bạch cầu/mm³ và ≥ 10³ cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong mẫu nước tiểu sạch giữa dòng Đối với viêm bàng quang cấp phức tạp, triệu chứng có thể kèm theo các yếu tố gợi ý phức tạp, với vi sinh cần ≥ 10 bạch cầu/mm³ và ≥ 10⁵ cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong mẫu nước tiểu sạch giữa dòng hoặc ≥ 10⁴ cfu/ml trong nước tiểu lấy qua ống thông ở nữ.
Để đánh giá hiệu quả của chẩn đoán và điều trị, chúng tôi chỉ thu thập dữ liệu từ những bệnh nhân đã thực hiện cấy nước tiểu và kháng sinh đồ.
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm bàng quang cấp nhưng không thực hiện cấy nước tiểu.
Nghiên cứu này là một nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp, do đó không thực hiện tính cỡ mẫu Cỡ mẫu càng lớn càng tốt, miễn là đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh.
Thu thập và xử lý số liệu
Các biến số nghiên cứu được thu thập thông qua bệnh án nghiên cứu (phụ lục I) v Các thông tin cơ bản :
Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, số nhập viện, ngày đi khám, ngày tái khám v Các biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị
Bảng 2.5 : Các biến số nghiên cứu STT Dữ liệu Đơn vị Cách xác định Cách thức thực hiện
1 Tuổi Năm Năm thực hiện – năm sinh Ghi nhận hồ sơ
2 Tiền sử • Nội khoa (Đái tháo đường, suy thận, NKĐTN trước đây, bệnh suy giảm miễn dịch, thuốc ức chế miễn dịch đang dùng, dùng kháng sinh gần đây)
• Niệu khoa (bất thường cấu trúc, chức năng hệ niệu, phẫu/thủ thuật đã thực hiện trên hệ niệu)
• Nước tiểu có mùi hôi
4 Tổng phân tích nước tiểu
5 Hình ảnh học (nếu có)
6 Cấy nước tiểu và KSĐ
• Sự nhạy cảm các kháng sinh
• Phù hợp hay không so với KSĐ
8 Kháng sinh sau khi có KSĐ
• Triệu chứng lâm sàng khi tái khám
10 Cấy nước tiểu sau điều trị
Chúng tôi sử dụng phần mềm Excel và Stata 13.1 trên Windows để nhập và xử lý dữ liệu Kết quả của các biến số định lượng được trình bày dưới dạng "trung bình ± độ lệch chuẩn", trong khi các biến số định tính được thể hiện theo tỷ lệ.
% dưới dạng bảng hay biểu đồ
Sử dụng phép kiểm Chi – bình phương (c²) và Fisher’s Exact Test cho các dữ liệu nhỏ để kiểm định giả thuyết thống kê Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị P nhỏ hơn 0,05.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các tiêu chuẩn đạo đức trong y sinh, đảm bảo thông tin bệnh nhân được bảo mật Chúng tôi chỉ thu thập và ghi nhận dữ liệu lưu trữ trên máy tính mà không can thiệp vào quyết định lâm sàng của bác sĩ Dữ liệu này phục vụ cho mục đích nghiên cứu và chẩn đoán, nhằm nâng cao chất lượng điều trị bệnh.