Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị viêm bàng quang cấp ở phụ nữ tại phòng khám tiết niệu

điều trị những bệnh nhiễm khuẩn nhẹ, thông thường mà cũng phải dùng đếnkháng sinh mạnh.NKĐTN là vấn đề thường gặp nhất trong chuyên khoa tiết niệu, và trongNKĐTN thì viêm bàng quang cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-š›&š› -NGUYỄN XUÂN CHIẾN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

VIÊM BÀNG QUANG CẤP Ở PHỤ NỮ TẠI PHÒNG KHÁM TIẾT NIỆU

Chuyên ngành: Ngoại – Tiết niệu

Mã số: NT 62 72 07 15

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGÔ XUÂN THÁI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Tác giả

NGUYỄN XUÂN CHIẾN

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh- Việt

Danh mục các bảng, hình

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 5

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu 5

1.1.1 Tần suất 5

1.1.2 Các khái niệm 5

1.1.3 Đường vào của vi khuẩn gây bệnh 7

1.1.4 Sự đề kháng tự nhiên của cơ thể 8

1.1.5 Tính gây bệnh của vi khuẩn 10

1.1.6 Yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu 12

1.1.7 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn không được giải quyết 14

1.1.8 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 15

1.2 Viêm bàng quang cấp 17

1.2.1 Viêm bàng quang cấp đơn thuần 18

1.2.2 Viêm bàng quang cấp phức tạp 27

1.2.3 Điều trị dự phòng các đợt viêm bàng quang tái phát 32

1.2.4 Tình hình nhạy cảm của các kháng sinh trong viêm bàng quang cấp đơn thuần ở phụ nữ 36

1.2.5 Tình hình nhạy cảm của các kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ở Việt Nam 37

CHƯƠNG 2 39

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2 Đối tượng nghiên cứu 39

2.2.1 Dân số mục tiêu 39

2.2.2 Dân số chọn mẫu 39

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh 39

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu 40

2.3 Thu thập và xử lý số liệu 40

2.3.1 Thu thập số liệu 40

2.3.2 Xử lý số liệu 42

2.4 Đạo đức nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3 44

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Tuổi 44

3.2 Đặc điểm lâm sàng 47

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 47

3.2.2 Các vấn đề liên quan viêm bàng quang cấp 48

3.2.3 Thời gian có triệu chứng 49

3.2.4 Phân loại viêm bàng quang cấp đơn thuần và phức tạp 49

3.2.5 Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại viêm bàng quang cấp 50

3.2.6 Yếu tố gây phức tạp viêm bàng quang cấp 51

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 55

3.3.1 Tổng phân tích nước tiểu 55

3.3.2 Cấy nước tiểu 55

3.3.2.1 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp 55

3.3.2.2 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp đơn thuần 57

3.3.2.3 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp phức tạp 58

3.3.2.4 Men kháng thuốc kháng sinh ESBL trong viêm bàng quang cấp 59

3.3.2.5 Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp đơn thuần và viêm bàng quang cấp phức tạp 60

3.3.2.6 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và vi khuẩn tiết ESBL 61

3.3.2.7 Tình hình tiết ESBL của vi khuẩn E.coli và Klebsiella sp 62

3.3.2.8 Tình hình vi khuẩn tiết men ESBL qua các năm 63

3.3.3.1 Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh trong viêm bàng quang cấp 643.3.3.2 Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh trong viêm bàng quang cấp đơnthuần và viêm bàng quang cấp phức tạp 653.3.3.3 Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh theo men ESBL 67

3.4 Tình hình điều trị kháng sinh dùng theo kinh nghiệm ở phòng

khám 68 CHƯƠNG 4 71 BÀN LUẬN 71 4.1 Bàn về các yếu tố gây phức tạp khác trong viêm bàng quang cấp 71

4.1.1 Mối liên quan giữa nhóm phụ nữ lớn tuổi và nhiễm khuẩn đường tiếtniệu phức tạp 714.1.2 Liên quan giữa nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc kháng sinh và

nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp 72

4.2 Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong viêm bàng quang cấp 73

4.2.1 Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong viêm bàng quang cấp đơn

thuần 734.2.2 Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong nhiễm khuẩn đường tiết niệuphức tạp 74

4.3 Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp 75

4.3.1 Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp đơn

thuần 764.3.2 Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong nhiễm khuẩn đường tiết niệuphức tạp 774.3.3 Diễn biến vi khuẩn tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp qua cácnăm 78

4.4 Tỉ lệ nhạy các kháng sinh với E.coli trong viêm bàng quang cấp 79

4.4.1 Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh với E.coli trong viêm bàng quangcấp đơn thuần 794.4.2 Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh với E.coli trong nhiễm khuẩn

đường tiết niệu phức tạp 814.4.3 Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh với E.coli tiết ESBL 82

4.5 Bàn về kháng sinh dùng theo kinh nghiệm trong điều trị viêm

bàng quang cấp đơn thuần 83 4.6 Bàn về kháng sinh dùng theo kinh nghiệm trong điều trị viêm

bàng quang cấp phức tạp 87

4.8 Đánh giá kết quả điều trị viêm bàng quang cấp tại phòng khám 92

4.9 Bàn về dùng kháng sinh hợp lý trong bối cảnh gia tăng vi khuẩn đề kháng kháng sinh 96

CHƯƠNG 5 98

KẾT LUẬN 98

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ KIẾN NGHỊ 100

Tài liệu tham khảo

Phụ lục I : Mẫu bệnh án nghiên cứu

Phụ lục II : Cấy nước tiểu + kháng sinh đồ tại bệnh viện Đại học Y Dược Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh

Danh sách bệnh nhân

KSKN : Kháng sinh kinh nghiệm

NKĐTN : Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

ARESC : Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis

CLSI : The Clinical and Laboratory Standards Institute

ESBL : Extended spectrum beta-lactamase

ESCMID : European Society of Clinical Microbiology and Infectious DiseasesIDSA : Infectious Diseases Society of America

KPC : Klebsiella pneumoniae carbapenemase

NMD 1 : New Delhi metallo beta-lactamase

SMART : Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Acute cystitis

Acute uncomplicated cystitis

Viêm bàng quang cấpViêm bàng quang cấp đơn thuầnAcute complicated cystitis Viêm bàng quang cấp phức tạpMulti Drug Resistant (MDR) Đa kháng kháng sinh

Extensively Drug Resistant (XDR) Kháng mở rộng kháng sinhPan-Drug Resistant (PDR) Toàn kháng kháng sinh

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Trang

Bảng 1.1 Các yếu tố gây phức tạp viêm bàng quang cấp 17

Bảng 1.2 Các kháng sinh uống thường dùng điều trị viêm bàng quang cấp đơn thuần ở phụ nữ 25

Bảng 1.3 Phác đồ dùng kháng sinh liên tục kéo dài trong cộng đồng 33

Bảng 1.4 Phác đồ kháng sinh dự phòng sau mỗi lần quan hệ tình dục 35

Bảng 2.5 Các biến số nghiên cứu 41

Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng 47

Bảng 3.7 Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại viêm bàng quang cấp 50

Bảng 3.8 Các yếu tố gây phức tạp viêm bàng quang cấp 51

Bảng 3.9 Các bất thường về cấu trúc giải phẫu trên hệ niệu 53

Bảng 3.10 Các bất thường về chức năng trên hệ niệu 54

Bảng 3.11 Số yếu tố gây phức tạp ở một bệnh nhân 54

Bảng 3.12 Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp đơn thuần và viêm bàng quang cấp phức tạp 60

Bảng 3.13 Liên quan giữa nhóm tuổi và vi khuẩn tiết ESBL 61

Bảng 3.14 Tình hình tiết ESBL của vi khuẩn E.coli và Klebsiella sp 62

Bảng 3.15 Sự phù hợp kháng sinh đồ của kháng sinh dùng theo kinh nghiệm được sử dụng 68

Bảng 3.16 Các loại kháng sinh dùng theo kinh nghiệm được sử dụng 69

Bảng 3.17 Các cách phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm bàng quang cấp tại phòng khám 70

Bảng 4.18 Liên quan giữa vi khuẩn đa kháng kháng sinh và nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp 72 Bảng 4.19 Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong viêm bàng quang cấp đơn

thuần 73Bảng 4.20 Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong nhiễm khuẩn đường tiếtniệu phức tạp 74Bảng 4.21 Tình hình tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp đơn thuần 76Bảng 4.22 Tình hình tiết ESBL trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu phứctạp 77Bảng 4.23 Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh với E.coli trong viêm bàng quangcấp đơn thuần 79Bảng 4.24 Tỉ lệ nhạy các kháng sinh với E.coli trong nhiễm khuẩn đườngtiết niệu phức tạp 81Bảng 4.25 Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh với E.coli tiết ESBL 82

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình TrangHình 1.1 Bệnh học viêm bàng quang 12

Sơ đồ Trang

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ điều trị viêm bàng quang 31

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát 32

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 44

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi trong viêm bàng quang cấp 45

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi trong viêm bàng quang cấp đơn thuần và viêm bàng quang cấp phức tạp 46

Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng lâm sàng viêm bàng quang cấp 48

Biểu đồ 3.5 Phân loại viêm bàng quang cấp 50

Biểu đồ 3.6 Các yếu tố gây phức tạp viêm bàng quang cấp 52

Biểu đồ 3.7 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp 56

Biểu đồ 3.8 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp đơn thuần 57

Biểu đồ 3.9 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp phức tạp 58

Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ vi khuẩn tiết men ESBL trong viêm bàng quang cấp 59 Biểu đồ 3.11 Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong viêm bàng quang cấp đơn thuần và viêm bàng quang cấp phức tạp 60

Biểu đồ 3.12 Liên quan giữa nhóm tuổi và vi khuẩn tiết ESBL 61

Biểu đồ 3.13 Tình hình tiết ESBL của vi khuẩn E.coli và Klebsiella sp 62

Biểu đồ 3.14 Tình hình vi khuẩn tiết men ESBL qua các năm 63

Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ nhạy của các loại kháng sinh trong viêm bàng quang cấp 64

Biểu đồ 3.16 Tỉ lệ nhạy các loại kháng sinh trong viêm bàng quang cấp đơn thuần và viêm bàng quang cấp phức tạp 66

Biểu đồ 3.17 Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh theo men ESBL 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những vấn đề ykhoa thường gặp, cả trong cộng đồng dân cư lẫn trong bệnh viện Nhiễm khuẩnđường tiết niệu có thể trải rộng từ những ca khuẩn niệu không triệu chứng chođến những ca nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm trùng, thậm chí tử vong Thống

kê trên thế giới có khoảng 150 triệu bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩnđường tiết niệu mỗi năm trên thế giới, tốn ít nhất 6 tỉ đô la Mỹ chi phí điều trịmỗi năm [81]

NKĐTN chủ yếu là do tác nhân vi khuẩn gây ra, do đó việc điều trị khángsinh là cần thiết Tuy nhiên cũng giống như tình hình điều trị nhiễm khuẩn ởcác cơ quan khác, việc sử dụng kháng sinh bừa bãi, lạm dụng, sử dụng khôngđúng đã và đang làm tăng tình trạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh ngày càngtrầm trọng, đặc biệt là tại các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Gầnđây đã có báo cáo sự xuất hiện của chủng vi khuẩn kháng được tất cả các loạikháng sinh mà nhân loại đang có hiện nay được phát hiện từ bệnh nhân nữ bịNKĐTN tại Mỹ Khi mà kháng sinh mới được phát hiện ngày càng ít trong khi

vi khuẩn kháng đa kháng sinh ngày càng tiến hoá nhanh, đặt ra vấn nạn đếnmột lúc nào đó chúng ta sẽ không còn kháng sinh để sử dụng Tương lai về việcnhân loại phải quay lại thời kỳ trước kháng sinh đang đặt ra hiện hữu

Bên cạnh việc nghiên cứu kháng sinh mới thì việc quản lý chặt chẽ và sửdụng hợp lý các kháng sinh chúng ta đang có, làm chậm quá trình tạo ra chủng

vi khuẩn đa kháng kháng sinh là trách nhiệm của tất cả các nhà quản lý và cácbác sĩ lâm sàng Việc quản lý kháng sinh không chỉ ở những ca bệnh phức tạp

mà còn đặt ra ngay từ việc sử dụng kháng sinh trong những ca bệnh nhẹ, nhữngbệnh thường gặp trong cộng đồng, tránh tình trạng trong tương lai để có thể

điều trị những bệnh nhiễm khuẩn nhẹ, thông thường mà cũng phải dùng đếnkháng sinh mạnh.

NKĐTN là vấn đề thường gặp nhất trong chuyên khoa tiết niệu, và trongNKĐTN thì viêm bàng quang cấp là lý do đi khám nhiều nhất của phụ nữ vìnhiễm khuẩn đường tiết niệu Thống kê cho thấy 50% phụ nữ sẽ bị NKĐTN ítnhất một lần trong đời [31]

Trước nay khi nói đến viêm bàng quang cấp thì tác nhân thường nghĩ

đến đầu tiên là E coli, ngoài ra còn có Staphylococcus saprophyticus, Proteus species, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, … Điều trị được

khuyến cáo trong viêm bàng quang cấp đơn thuần thường là kháng sinh uốngtrong 3-5 ngày như nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX), fosfomycin, nhóm betalactam, nhóm fluoroquinolone [20] Tuy nhiêncác hướng dẫn này đa số được rút ra từ các nghiên cứu của các nước châu Âuhay Mỹ Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA) khuyến cáo kháng sinhnên sử dụng tùy theo tình trạng nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tại từngkhu vực, không nên sử dụng khi mà tỉ lệ kháng của một loại kháng sinh đã >20% [37] Tuy hướng dẫn của châu Âu và Mỹ luôn là nguồn tài liệu tin cậy vàđược nhiều nước áp dụng theo, tuy nhiên trong bối cảnh kháng kháng sinh trêntoàn cầu, nhiều nước đã làm các nghiên cứu đánh giá lại các tác nhân gây bệnh

và tình trạng nhạy cảm kháng sinh của riêng từng nước hay khu vực Nhiềunghiên cứu đã cho những kết quả khá bất ngờ, thậm chí đưa ra đề xuất về việcthay đổi loại kháng sinh hiện đang dùng nhiều trong điều trị Tại Hàn Quốc,kháng sinh thường được sử dụng đầu tay trong điều trị viêm bàng quang cấp lànhóm fluoroquinolon, nhưng nay người ta đã thấy sự đề kháng của vi khuẩntăng từ 11 % lên 25% trong khoảng thời gian từ 1998-2008 [49] Hay tại NhậtBản, E.coli đề kháng fluoroquinolon cũng đang là một vấn đề đau đầu khi mànhóm kháng sinh kinh nghiệm thường được sử dụng trong viêm bàng quang

cấp thì tỉ lệ kháng đã tới 12.3 % [38] Bản thân tại Mỹ, với khuyến cáofluoroquinolon nên để dành cho những trường hợp nhiễm khuẩn nặng,nitrofurantoin, trimethoprim/sulfamethoxazole nên được sử dụng như là khángsinh kinh nghiệm ở phòng khám thì nay tỉ lệ đề kháng của TMP-SMX cũng đãlên đến 23 % [37] Tại Đức, TMP-SMX và fluoroquinolone cũng là nhữngkháng sinh được sử dụng nhiều trong viêm bàng quang cấp thì tỉ lệ kháng lầnlượt là 28% và 16% [76].

Tại Việt Nam, các khuyến cáo trong việc điều trị viêm bàng quang cấpcũng chủ yếu dựa vào khuyến cáo của châu Âu và Mỹ, chưa có nhiều thống kêdành riêng cho nhóm bệnh nhân đi khám bệnh tại Việt Nam Liệu tại Việt Nam,tình hình chẩn đoán và điều trị viêm bàng quang cấp ở phụ nữ tại phòng khámnhư thế nào, tác nhân gây bệnh có gì khác và tình trạng nhạy cảm với các khángsinh mà chúng ta vẫn đang hay dùng ra sao? Để trả lời cho câu hỏi đó chúngtôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu :

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2 Xác định tần suất của các tác nhân vi khuẩn gây viêm bàng quang cấp

3 Xác định tỉ lệ nhạy của các loại kháng sinh thông dụng được sử dụng tạiphòng khám

4 Đánh giá kết quả điều trị viêm bàng quang cấp của bệnh nhân nữ tạiphòng khám bệnh viện đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

1.1.2 Các khái niệm [78]

• NKĐTN (urinary tract infection) : là đáp ứng viêm của biểu mô đườngtiết niệu với sự xâm nhập của vi khuẩn, thường đi kèm với khuẩn niệu và tiểumủ

• Khuẩn niệu (Bacteriuria ) : là sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu(bình thường nước tiểu vô khuẩn) Khuẩn niệu có thể có hoặc không có triệuchứng

• Tiểu mủ (pyuria) : là sự hiện diện của những tế bào bạch cầu trong nướctiểu, thường thể hiện tình trạng nhiễm khuẩn và đáp ứng viêm của niệu mạc với

NKĐTN có thể được chia theo tình trạng giải phẫu, chức năng của đườngtiết niệu và sức khoẻ của người bệnh :

• Đơn thuần (uncomplicated) : mô tả sự nhiễm khuẩn trên bệnh nhân khoẻmạnh có cấu trúc và chức năng của đường tiết niệu bình thường

• Phức tạp ( complicated) : liên quan với các yếu tố làm tăng cơ hội bị nhiễmkhuẩn và giảm khả năng điều trị hiệu quả Ví dụ: có sự bất thường trên cấutrúc hay chức năng đường tiết niệu ( bướu trên hệ tiết niệu, sỏi niệu, bàngquang thần kinh,…), có các bệnh toàn thân mạn tính kèm theo làm suy giảmmiễn dịch, phụ nữ có thai,

NKĐTN cũng có thể được chia theo mối quan hệ với các lần NKĐTN khác :

• Nhiễm khuẩn lần đầu (first hoặc isolated ) : là nhiễm khuẩn trên bệnh nhânchưa từng bị NKĐTN hay đã bị nhưng xa trong quá khứ

• Nhiễm khuẩn không được giải quyết (unresolved ) : khi người bệnh khôngđáp ứng với điều trị kháng sinh, do cùng một tác nhân vi khuẩn và tínhnhạy cảm kháng sinh tương tự Nhiễm khuẩn không được giải quyết chothấy điều trị ban đầu không đủ để loại bỏ các triệu chứng và / hoặc sự pháttriển của vi khuẩn trong đường tiểu Nếu các triệu chứng NKĐTN khôngđược giải quyết sau khi điều trị kết thúc hoặc nếu các triệu chứng tái phátthời gian ngắn sau khi điều trị, tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu vàkháng sinh đồ là cần thiết

• Nhiễm khuẩn tái phát (recurrent) : là sự nhiễm khuẩn xuất hiện sau lầnnhiễm khuẩn trước đã được xác định điều trị thành công Có 2 dạng :

§ Tái nhiễm (reinfection ): là trường hợp nhiễm khuẩn tái phát, sựnhiễm khuẩn mới với loại vi khuẩn mới từ nguồn bên ngoài hệ niệu,sau khi lần điều trị trước đã vô trùng hóa nước tiểu Nhiễm khuẩn

thường tái phát sau khoảng thời gian dài.

§ Nhiễm khuẩn tồn tại dai dẳng (Bacterial persistence hoặc relapse): lànhững trường hợp nước tiểu được vô trùng hóa bởi kháng sinh trị liệunhưng vẫn còn tồn tại một nguồn nhiễm khuẩn Thí dụ như sỏi niệu,

dị vật,… Những nguồn này ở ngay trong đường tiết niệu và là nơi vikhuẩn cũ xuất hiện trở lại Nhiễm khuẩn thường tái phát trong khoảngthời gian ngắn

Sự phân biệt giữa tái nhiễm và nhiễm khuẩn dai dẳng thì quan trọng trongđiều trị vì bệnh nhân nhiễm khuẩn dai dẳng thường chỉ điều trị triệt để đượctình trạng tái phát bằng truy tìm và loại bỏ bằng ngoại khoa nguồn nhiễm khuẩn.Trái lại, phụ nữ bị tái nhiễm thường không có bất thường về tiết niệu và khôngyêu cầu phải điều trị kéo dài

NKĐTN cũng có thể được chia theo thời gian : tái phát ( recurrent) nếu bị ≥ 2lần/ 6 tháng hoặc ≥ 3 lần/ năm [20]

Mạn tính là một thuật ngữ nên tránh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu,ngoại trừ viêm thận bể thận mạn tính hoặc viêm tuyến tiền liệt do vi khuẩn, vìkhông có một định nghĩa rõ ràng về thời gian nhiễm khuẩn để phân ra cấp tính

và mạn tính [78]

1.1.3 Đường vào của vi khuẩn gây bệnh

Sự xâm nhập vào đường tiết niệu – sinh dục của vi khuẩn có thể thôngqua 4 con đường sau:

• Thường gây NKĐTN nhất là các vi khuẩn quanh niệu đạo đi ngược lênđường tiết niệu Vi khuẩn thường có ở vùng quanh hậu môn và âm hộ, nhất làtrong trường hợp có bệnh phụ khoa Đa số các trường hợp viêm đài bể thận là

do vi khuẩn từ bàng quang đi ngược lên niệu quản, xâm nhập vào nhu mô thận

Ở nữ giới, do niệu đạo ngắn kết hợp với việc nằm gần tiền đình âm đạo và trựctràng nên dễ NKĐTN hơn nam giới, nhất là động tác giao hợp.

• Sự lan truyền theo đường máu có thể xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễndịch và trẻ sơ sinh Staphylococcus aureus, những chủng nấm Candida, vàMycobacterium tuberculosis là những tác nhân gây bệnh thường gặp lan truyềntheo đường máu đến gây NKĐTN Trên thực nghiệm, các tác giả nhận thấy khitiêm vi khuẩn thường vào trong máu, vi khuẩn sẽ nhanh chóng bị hệ bạch cầuphá hủy, tuy nhiên vi khuẩn thường có thể gây bệnh ở thận trong các trườnghợp có sự cản trở đường lưu thông của nước tiểu như trường hợp hẹp niệu quảnhay sỏi niệu quản, có gây chấn thương ở thận trước khi tiêm vi khuẩn vào máu[10],[61],[78] Đôi khi nhiễm khuẩn theo đường máu lại phát sinh ngay từ thận.Trong trường hợp này các vi khuẩn Gram âm có sẵn ở thận, vào máu rồi lại trởlại gây nhiễm khuẩn ở thận bằng những ổ áp xe nhỏ trong thận [9]

• Sự lan truyền theo đường bạch huyết thông qua chuỗi hạch của trựctràng, đại tràng, và cạnh niệu quản đã được thừa nhận là nguyên nhân gâyNKĐTN, tuy nhiên hiện tại vẫn còn rất ít chứng cứ khoa học khẳng định sự lantruyền của vi khuẩn qua kênh bạch huyết có vai trò trong cơ chế bệnh sinh củaNKĐTN [61],[78]

• Sự lan tràn trực tiếp của vi khuẩn từ những cơ quan lân cận vào đườngtiết niệu có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị áp xe trong phúc mạc, dò bàngquang – ruột hay dò bàng quang – âm đạo[61]

1.1.4 Sự đề kháng tự nhiên của cơ thể

Đối với phụ nữ còn trong thời kỳ sinh đẻ, nhờ sự thấm ngấm của nội tiết

tố sinh dục, nên các tổ chức ở âm đạo và niệu đạo được phát triển tốt, và có khảnăng chống đỡ tốt đối với vi khuẩn Nhờ dịch âm đạo có tính acid, làm cho vikhuẩn không bám dính được vào vùng âm môn và quanh niệu đạo, tạo điều

kiện cho vùng âm môn và niệu đạo chống đỡ lại với sự xâm nhập được của vikhuẩn [10].

Bàng quang cũng chống đỡ với vi khuẩn bằng cách luôn luôn được rửasạch bởi nước tiểu mới vô trùng từ thận xuống Lúc đi tiểu, bàng quang sẽ tốngsạch nước tiểu có vi khuẩn ra ngoài Số ít vi khuẩn còn bám dính lại ở niêmmạc bàng quang và niệu đạo thì sẽ bị các tế bào của niêm mạc phá hủy vì bảnthân các tế bào này cũng có khả năng thực bào Cox và Hinman nhận thấy rằng,nếu lúc đặt thông niệu đạo, ta có đưa vào bàng quang một số lượng nhất định

vi khuẩn, thì sau khi rút thông ra 72 giờ, bàng quang sẽ không còn vi khuẩnnữa [10]

Bên cạnh đó, nước tiểu có những đặc tính chuyên biệt (tính thấm, nồng

độ urea cao, axit hữu cơ, và độ pH) giúp ức chế sự phát triển và xâm lấn của vikhuẩn[80] Ngoài ra, trong nước tiểu còn có những yếu tố ức chế sự bám dínhcủa vi khuẩn, ví dụ như glycoprotein Tamm-Horsfall (THG) [68],[88] Người

ta thấy rằng mức độ nặng của khuẩn niệu và mức độ viêm của đường tiết niệunhiều hơn trên chuột thiếu THG Điều này cho thấy rằng THG giúp hạn chếtình trạng nhiễm vi khuẩn từ đường niệu và hoạt động như một yếu tố đề khángcủa kí chủ chống lại NKĐTN [73]

Lớp biểu mô lót đường tiết niệu không những giữ vai trò như một ràocản sinh lý chống lại sự nhiễm khuẩn mà còn có khả năng nhận diện vi khuẩn

để thông báo cho ký chủ Những tế bào niệu mạc có các thụ thể toll-like sẽ gắnkết với những thành phần chuyên biệt trên vi khuẩn, dẫn đến sản xuất các chấttrung gian viêm [24] Phản ứng lại sự hiện diện của vi khuẩn, những tế bào lótmặt trong đường tiết niệu sẽ tiết ra các chất hóa hướng động như interleukin-8

để thu hút những tế bào bạch cầu đa nhân trung tính đến và hạn chế sự xâmnhiễm mô của vi khuẩn [32] Những kháng thể chuyên biệt trong huyết thanh

và trong đường niệu được thận sản xuất để tăng nhận diện và thực bào vi khuẩn,hạn chế sự bám dính của vi khuẩn.

Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ sự bám dính của vi khuẩn vào tế bào niệumạc có tính chọn lọc, mức độ bám dính tương quan thuận với sự xâm nhập của

vi khuẩn và tình trạng nhiễm khuẩn Phụ nữ NKĐTN tái phát có mức độ bámdính của vi khuẩn cao hơn so với nhóm phụ nữ chưa bao giờ bị NKĐTN [59]

Sự gia tăng mức độ bám dính có thể do tế bào niệu mạc có nhiều vị trí cho vikhuẩn gắn kết hơn Mặt khác, những bệnh nhân này không tiết ra hợp chất hòatan có khả năng cạnh tranh với vi khuẩn trong việc gắn kết với những thụ thểtrên tế bào niệu mạc

1.1.5 Tính gây bệnh của vi khuẩn

Không phải vi khuẩn nào cũng có thể bám dính và gây bệnh trên đườngtiết niệu.Trong số các dòng gây bệnh của E.coli, thường chỉ những dòng cókháng nguyên O, H, K là gây bệnh Ngoài ra khả năng bám dính củaEscherichia coli nhờ có các tiêm mao (pili) Các tiêm mao này gắn kết vào cácthụ thể glycolipids hay glycoproteins trên màng tế bào niệu mạc [61] Tiêmmao được phân loại dựa trên khả năng gây đông máu và loại đường có khả năng

ức chế quá trình này

• Pili nhóm I: có khả năng gây đông máu chuột lang, gắn kết với gốc đườngmannose còn lại trên tế bào niệu mạc, giúp vi khuẩn bám dính vào niêm mạccủa đường tiết niệu [54],[66]

• Pili nhóm II ( nhóm P) : có khả năng gây đông máu người, gắn kết với nhữngthụ thể glycolipids trên tế bào niệu mạc, trên hồng cầu, và trên những tế bàoống thận Tiêm mao nhóm P gặp trong >90% các chủng Escherichia coligây viêm thận – bể thận, nhưng <20% các chủng gây NKĐTN dưới [74]

Hầu hết E coli gây bệnh đều có 2 loại tiêm mao Một khi đã gắn kết vàocác tế bào niệu mạc, những yếu tố gây bệnh khác của vi khuẩn mới trở nênquan trọng Phần lớn những chủng E coli gây bệnh trên hệ niệu đều sản xuấtchất gây tiêu huyết giúp xâm nhập mô và tạo ra sắt cần thiết cho nguồn nhiễmkhuẩn [61].

Kháng nguyên: có nhiều loại kháng nguyên, nhưng có hai loại chủ yếu

• Kháng nguyên K: mặc dù có trên bề mặt của vi khuẩn, nhưng ít gây ra phảnứng miễn nhiễm, giúp bảo vệ chúng khỏi sự thực bào của bạch cầu đa nhântrung tính Điều này làm cho vi khuẩn chống đỡ rất tốt đối với sự đề khángcủa cơ thể [25],[83]

• Kháng nguyên O: tác dụng trên cơ trơn của đường tiết niệu, làm giảm nhuđộng của niệu quản, bể thận, gây nên sự ứ đọng của nước tiểu và tạo điềukiện để vi khuẩn có thể đi ngược dòng lên đến đài thận, gây ra viêm thận-

bể thận

Người ta đã ghi nhận nhiều vi khuẩn như E coli có khả năng xâm nhậpvào tế bào ký chủ, đóng vai trò như là tác nhân gây bệnh cơ hội nội bào [21].Những vi khuẩn nội bào trưởng thành bên trong vỏ bọc sinh học, tạo ra chỗphồng lên như cái kén trên bề mặt tế bào niệu mạc [16] Những cái kén nàychứa vi khuẩn được bao bọc trong vỏ bảo vệ của uroplakin, bên trong là chấtnền giàu polysaccharide Khả năng vi khuẩn gây bệnh hệ niệu có thể xâm nhậpnhanh, tồn tại, nhân bản bên trong những tế bào ký chủ và tạo được màng sinhhọc (biofilm) trong mô đường tiết niệu – sinh dục có thể là cơ chế gây NKĐTNdai dẳng và tái phát [61]

1.1.6 Yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu

• Trào ngược bàng quang niệu quản :

Do miệng niệu quản không khép kín được lúc bệnh nhân đi tiểu, một khốilượng nước tiểu trào ngược lên niệu quản và bể thận, và sau đó số nước tiểunày lại trở vào bàng quang Hiện tượng này có kết quả giống như có nước tiểutồn lưu, và như vậy vi khuẩn có thời gian để phát triển và làm cho tình trạngNKĐTN dai dẳng [9],[78]

• Dị vật đường niệu :

Hình 1.1: Bệnh học viêm bàng quang.“Nguồn: Infectious Diseases 3rd’’[23]

Sỏi thận dễ gây nhiễm khuẩn tiết niệu, ngay cả khi sỏi không gây ứ tắcđường niệu Dị vật ở bàng quang như đặt thông niệu đạo bàng quang, đưa dịvật vào bàng quang, chỉ khâu,…đều làm tăng khả năng nhiễm khuẩn bàngquang và đường tiết niệu nói chung [9].

• Tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân :

Sức đề kháng của cơ thể bệnh nhân có một vai trò trọng yếu cho sự tồntại và phát triển của vi khuẩn Những trường hợp có những bệnh mạn tính, làmgiảm sức đề kháng của cơ thể sẽ làm cho bệnh nhân dễ diễn biến nặng, hoặctrở thành mạn tính khó điều trị, thí dụ như trong bệnh đái tháo đường, bệnhAIDS, suy dinh dưỡng hoặc các bệnh về máu như hồng cầu liềm, hoại tử nhúthận…[9],[78]

Ở phụ nữ, nhóm vi khuẩn thường trú quanh niệu đạo như Lactobacillusgiúp đề kháng lại với sự xâm nhập của vi khuẩn vào đường tiết niệu [67] Sựthay đổi môi trường quanh niệu đạo (ví dụ như sự thay đổi pH, mức estrogenhay việc sử dụng kháng sinh) có thể làm tổn thương các vi khuẩn thường trúquanh niệu đạo, và do đó những tác nhân gây bệnh đường tiết niệu có thể xâmnhập và gây NKĐTN [77] Đặc biệt phụ nữ ở tuổi tiền mãn kinh, do sự suygiảm của nội tiết tố sinh dục nên dịch âm đạo trở nên ít và mất tính acid, nên

sự chống đỡ của vùng âm môn đối với vi khuẩn cũng kém hẳn Vi khuẩn có thểbám dính vào vùng chung quanh lỗ niệu đạo, và đó là điều kiện ban đầu thuậnlợi cho NKĐTN xuất hiện Ngoài ra, sự suy giảm của estrogen sẽ làm suy thoáiniêm mạc của âm đạo và của niệu đạo, cùng với niêm mạc của vùng cổ bàngquang và tam giác bàng quang Vì vậy khả năng thực bào của niệu mạc cũng

bị suy giảm đi rất nhiều, tạo điều kiện cho bệnh dễ bị tái đi tái lại và dần dầntrở thành mạn tính [30]

Tâm thần không ổn định cũng được nhiều tác giả nghiên cứu, vì có nhiềuảnh hưởng đến sự đề kháng của niêm mạc bàng quang Người phụ nữ ở tuổi

tiền mãn kinh, do sự suy giảm của nội tiết tố, đặc biệt là của estrogen, thường

có sự rối loạn về tâm lý như dễ bị xúc động, làm cho tâm thần mất ổn định, cónhiều lo lắng, sẽ có sự suy giảm sức đề kháng của niêm mạc bàng quang vàniệu đạo [10]

Thai kì : Do sự chèn ép của tử cung lên đường tiết niệu cũng như giảmnhu động của niệu quản do sự tăng cao progesterone làm tăng nguy cơ NKĐTN,tăng nguy cơ biến chứng cho mẹ và thai, ngay cả khi chỉ là khuẩn niệu khôngtriệu chứng Tần suất khuẩn niệu ở thai kì là 4-7% và nếu không được điều trị25-35% có thể dẫn đến viêm thận bể thận cấp [18] Trong nghiên cứu của Lê

Vũ Tân, tác giả báo cáo 555 thai phụ đến khám thai định kì, thì có 9.6% bịNKĐTN [12]

• Người ta cũng thấy rằng yếu tố gen có thể ảnh hưởng lên khả năng NKĐTN,một vài nhóm máu HLA hay Lewis có thể có nguy cơ cao hơn do làm tăngbám dính của vi khuẩn vào đường tiết niệu [61] [18]

Những nguyên nhân khác bao gồm sự vấy bẩn vùng tầng sinh môn ởbệnh nhân đi cầu không tự chủ, những bệnh lý bàng quang hỗn loạn thần kinh[78]

1.1.7 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn không được giải quyết [78]

Theo thứ tự quan trọng giảm dần :

• Sự kháng thuốc của vi khuẩn đối với thuốc được chọn lựa để điều trị

• Phát triển sự đề kháng từ vi khuẩn nhạy cảm ban đầu

• Nhiễm khuẩn gây ra bởi hai loại vi khuẩn khác nhau với tính nhạy cảmkháng sinh riêng biệt

• Tái nhiễm nhanh với một chủng vi khuẩn đề kháng mới trong giai đoạnđiều trị

• Tăng azote máu (sự gia tăng nồng độ các sản phẩm có nguồn gốc nitơtrong máu như protein, peptide, aminoacid, creatinin, urê, uric acid,ammoniac, )

• Hoại tử nhú thận do việc lạm dụng thuốc giảm đau

• Sỏi san hô lớn nơi chứa lượng lớn vi khuẩn (dù còn nhạy kháng sinh)vượt quá sự ức chế của kháng sinh

1.1.8 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [2]

a) Phân loại đề kháng

+ Đề kháng giả : là có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức

là không do nguồn gốc di truyền Khi vào trong cơ thể, tác dụng của kháng sinhphụ thuộc vào ba yếu tố là kháng sinh - người bệnh - vi khuẩn Đề kháng giả

có thể do một trong ba yếu tố hoặc có thể kết hợp hai hay thậm chí cả ba yếutố

- Do kháng sinh: lựa chọn kháng sinh không đúng để điều trị tác nhân gây bệnh,cách sử dụng không phù hợp về liều lượng, đường dùng, khoảng cách giữa cáclần dùng, hoặc do sử dụng kháng sinh bị kém chất lượng, mất hoạt tính

- Do người bệnh: Do hệ thống miễn dịch bị suy giảm hoặc do vị trí ổ nhiễmkhuẩn hạn chế kháng sinh khuếch tán tới đó

- Do vi khuẩn: Do vi khuẩn đang ở trạng thái nghỉ, không nhân lên, khôngchuyển hóa nên không chịu tác dụng của kháng sinh

+ Đề kháng thật: có 2 loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được

- Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của một số

kháng sinh nhất định Ví dụ vi khuẩn không có vách như Mycoplasma không

chịu tác dụng của các kháng sinh beta-lactam ức chế sinh tổng hợp vách

- Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen

đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng trở thành có gen đềkháng Các gen đề kháng có thể nằm trên một, một số hoặc tất cả các thànhphần di truyền của vi khuẩn gồm nhiễm sắc thể, plasmid và transposon

b) Cơ chế hoạt động của gen đề kháng

- Làm giảm tính thấm của vách, màng ngoài và màng bào tương nên kháng sinhkhông thấm được vào tế bào vi khuẩn, ví dụ đề kháng tetracyclin, oxacilin hoặclàm mất khả năng vận chuyển qua màng như đề kháng streptomycin hoặc/vàtăng hoạt động của hệ thống bơm (efflux) đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào

- Thay đổi đích tác động nên kháng sinh không gắn được vào đích để phát huytác dụng, ví dụ đề kháng streptomycin, erythromycin do thay đổi ở ribosom

- Thay đổi con đường trao đổi chất do tạo ra isoenzym, không có ái lực vớikháng sinh nữa, ví dụ đề kháng sulfamid, trimethoprim

- Tạo ra enzym để biến đổi cấu trúc phân tử kháng sinh (như các phosphotransferase, N-acetyltransferase biến đổi phân tử aminoglycosid hoặcchloramphenicol acetyltransferase) hoặc enzym phá hủy cấu trúc phân tử khángsinh như các beta-lactamase

O-Một vi khuẩn đề kháng kháng sinh không phải do chỉ một mà thường là do phốihợp các cơ chế riêng rẽ kể trên Ví dụ: trực khuẩn Gram-âm đề kháng beta-lactam là do sản sinh beta-lactamase (gồm cả beta-lactamase phổ rộng - ESBL),thay đổi đích tác động, mất porin (tính thấm) và hệ thống bơm đẩy kháng sinh

ra ngoài

1.2 VIÊM BÀNG QUANG CẤP

Hiện nay trong các sách giáo khoa, guideline nước ngoài về tiết niệu họckhông đưa ra một mốc thời gian chuẩn để định nghĩa “cấp” trong viêm bàngquang Hướng dẫn của hội tiết niệu thận học Việt Nam có đưa thêm tiêu chuẩn

"Không có triệu chứng 4 tuần trước xuất hiện triệu chứng" Ngoài ra cũngkhông có một định nghĩa riêng cho viêm bàng quang cấp phức tạp mà chỉ cóđịnh nghĩa chung cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp

NKĐTN phức tạp là một bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến một tình trạng,chẳng hạn như một bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường tiết niệu

- sinh dục, hoặc sự hiện diện của một bệnh nền làm suy giảm chức năng miễndịch của cơ thể, vốn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc thất bại điều trị[20],[44],[78] Danh sách các yếu tố gây phức tạp NKĐTN có sự khác biệt đôichút giữa các sách giáo khoa và guideline Ở đây chúng tôi dùng chủ yếu củahội tiết niệu châu Âu và hội tiết niệu thận học Việt Nam

Bảng 1.1: Các yếu tố gây phức tạp viêm bàng quang cấp

“Nguồn : Guideline VUNA, EAU, uptodate, Campbell”[7],[20],[44],[78]

Sự hiện diện của một ống thông, stent hay hẹp (niệu đạo, niệu quản, thận),hoặc sử dụng ống thông niệu đạo bàng quang ngắt quảng

Lượng nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu > 100 ml

Bệnh lý tắc nghẽn từ nguyên nhân bất kỳ, ví dụ, tắc nghẽn đường ra bàngquang (bao gồm cả bàng quang thần kinh), sỏi và bướu

Bất thường giải phẫu hoặc chức năng hệ niệu

Thay đổi đường tiết niệu, như phẫu thuật tạo quai hoặc túi hồi tràng.

Tổn thương biểu mô đường niệu do hóa trị hoặc xạ trị

NKĐTN quanh hoặc sau phẫu thuật

Suy thận, ghép thận, đái tháo đường và suy giảm miễn dịch

Có thaiCác triệu chứng kéo dài từ 7 ngày trở lên khi đi khámTiền căn nhiễm khuẩn đường tiết niệu khi còn nhỏ

Nhiễm khuẩn cần phải nhập viện

Trên lâm sàng, một NKĐTN phức tạp được khuyến cáo chia ra ít nhất 2 nhóm

• Những bệnh nhân mà các yếu tố nguy cơ có thể được loại bỏ, ví dụ như lấysỏi, rút bỏ các ống thông

• Bệnh nhân mà các yếu tố nguy cơ không thể loại bỏ hoặc loại bỏ khônghoàn toàn qua điều trị, ví dụ ống thông đặt vĩnh viễn, sỏi niệu tồn lưu sauđiều trị hoặc bàng quang hỗn loạn thần kinh

1.2.1 Viêm bàng quang cấp đơn thuần (VBQCĐT- Acute Uncomplicated

Cystitis)

• Dịch tễ :

Hầu hết xảy ra ở phụ nữ và mỗi năm ước tính có khoảng 10% phụ nữđược phát hiện mắc bệnh Hơn 50 % phụ nữ sẽ bị ít nhất 1 lần trong đời [31],trong đó 20-30% sẽ bị tái phát (2 lần trong 6 tháng hay hơn 3 lần trong 1

Viêm bàng quang cấp ít xảy ra ở bé gái trước dậy thì, nhưng tần suất tănglên nhanh chóng ở tuổi trưởng thành, đặc biệt là trong thập niên 20 đến 40 củacuộc đời [78] Xấp xỉ khoảng 25-40% phụ nữ ở Hoa Kì trong khoảng 20-40tuổi bị NKĐTN [22],[31]

• Tác nhân vi khuẩn :

E.coli là tác nhân chính chiếm 75-90% các ca viêm bàng quang cấp đơnthuần ở phụ nữ trẻ [75] Staphylococcus saprophyticus, một vi khuẩn cộng sinh

ở da, đứng hàng thứ 2 trong các tác nhân gây bệnh ở phụ nữ trẻ, chiếm 10-20

% Những tác nhân khác bao gồm Klebsiella species, Proteus species và

Enterococcus,

• Triệu chứng lâm sàng :

Triệu chứng của viêm bàng quang cấp thì rất thay đổi nhưng thường làtiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, đau trên xương mu, tiểu máu, tiểu đục,nước tiểu có mùi hôi, Xác suất bị viêm bàng quang cấp ở phụ nữ nếu có sựkết hợp của những triệu chứng trên mà không có sự tiết dịch bất thường âmđạo, lên đến 90% [19] Khi một phụ nữ đã bị viêm bàng quang trước đây, giờnếu lại xuất hiện các triệu chứng gợi ý sự tái phát của bệnh thì xác suất bị lênđến 90%[36]

Viêm bàng quang cấp là sự nhiễm khuẩn trên bề mặt của niệu mạc, do

đó sốt sẽ không hiện diện Một vài bệnh nhân sẽ có cảm giác tức vùng trênxương mu, nhưng khám sẽ không phát hiện dấu hiệu thực thể nào [78]

• Cận lâm sàng

Đối với phụ nữ khoẻ mạnh bình thường, không có tiền căn đặc biệt thìcác xét nghiệm thường không cần thiết cho chẩn đoán VBQCĐT Xét nghiệmnếu cần thì bao gồm tổng phân tích nước tiểu ( vi thể hoặc que dipstick) và cấynước tiểu cùng kháng sinh đồ

Cách lấy bảo quản và chuyên chở mẫu nước tiểu: Nước tiểu nên đượclấy vào các lọ vô khuẩn, nắp đậy chặt, không bị rỉ khi chuyên chở Nước tiểusau khi lấy xong phải được gửi đến phòng thí nghiệm khảo sát ngay Nếu chậmtrễ, có thể giữ trong tủ lạnh 4oC, nhưng không quá 24 giờ Nước tiểu phải đượclấy bằng phương pháp vô khuẩn, tránh tối đa sự nhiễm bẩn từ cơ quan sinh dụcngoài và từ niệu đạo

- Lấy nước tiểu giữa dòng (CCMS = Clean-catch midstream urine): Đốivới phụ nữ hay trẻ gái lớn, bệnh nhân tự làm hay điều dưỡng giúp Rửa tay kỹbằng xà phòng, nước rồi lau khô bằng khăn sạch Cởi quần, vạch âm môi, rửasạch rồi thấm xà phòng từ trong ra ngoài bằng bông hay gạc vô khuẩn Rửasạch xà phòng rồi thấm khô bằng gạc vô khuẩn Suốt quá trình vẫn dùng tayvạch âm môi không cho đụng vào phần bên trong Tiểu bỏ phần đầu, lấy nướctiểu phần còn lại

- Lấy nước tiểu từ bệnh nhân mang ống thông: Trên những bệnh nhânmang ống thông thì phải tránh nguy cơ nước tiểu bị nhiễm bẩn cũng như tránhbệnh nhân bị nhiễm khuẩn ngược dòng khi lấy nước tiểu Để lấy được nướctiểu thì đòi hỏi thủ thuật phải vô khuẩn, trước khi lấy nước tiểu phải rửa sạchđầu ống thông bằng cồn 70o, sau đó dùng ống tiêm vô khuẩn hút lấy nước tiểu,đảm bảo hệ thống dẫn lưu luôn kín để tránh nguy cơ bệnh nhân bị nhiễm khuẩnngược dòng Không lấy nước tiểu từ túi chứa nước tiểu vì vi khuẩn có thể tăng

sinh trong túi chứa và như vậy sẽ cho số lượng vi khuẩn không chính xác.

§ Tổng phân tích nước tiểuTổng phân tích nước tiểu có ích để hỗ trợ chẩn đoán nếu như triệu chứnglâm sàng không điển hình Phương pháp chính xác để đánh giá tiểu mủ là dùngmẫu nước tiểu giữa dòng ( không quay ly tâm) với máy đếm, kết quả bất thườngkhi ≥10 bạch cầu/uL hoặc khi đếm được ≥ 10 bạch cầu/quang trường x400 trênmẫu cặn lắng nước tiểu quay ly tâm [43] Trụ bạch cầu trong nước tiểu gợi ýnhiễm khuẩn đường tiết niệu trên Sự hiện diện hồng cầu trong nước tiểu cũng

có ích trong phân biệt vì thường có trong NKĐTN nhưng ít khi có trong viêm

âm đạo hoặc viêm niệu đạo

Dipsticks là que thử phát hiện sự hiện diện của leukocyte esterase(enzyme do bạch cầu tiết ra, phản ánh tiểu mủ) và nitrite (phản ánh sự hiện diệnenzyme nitrate reductase của vi khuẩn Enterobacteriaceae, có khả năng chuyểnnitrate trong nước tiểu thành nitrite) Leukocyte esterase có thể phát hiện cáctrường hợp >10 leukocytes trên quang trường lớn với độ nhạy 75 đến 96% và

độ đặc hiệu 94 đến 98 % [43] Nitrite test thì khá nhạy và đặc hiệu với cáctrường hợp ≥ 105 khúm vi khẩn/ml Enterobacteriaceae, tuy nhiên lại không quánhạy trong việc phát hiện các dòng vi khuẩn khác hoặc khi số lượng khúm vikhuẩn/ml nước tiểu thấp, vì thế nếu test nitrite âm tính thì nên cẩn thận trongsuy đoán Dipstick nếu phát hiện dương tính với cả leukocyte esterase và nitritethì chẩn đoán chính xác NKĐTN với độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 80% [19].Tuy nhiên dipstick không cung cấp nhiều thông tin nếu như bệnh sử đã gợi ý

rõ ràng NKĐTN, bởi vì ngay cả khi kết quả âm tính cho cả 2 test cũng khôngchắc loại trừ được tình trạng nhiễm khuẩn

§ Cấy nước tiểu

Là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN Kỹ thuật cấy nướctiểu phải là cấy định lượng và mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản

và chuyên chở đúng cách để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh hay

bị giảm số lượng trước khi được tiến hành nuôi cấy Một kết quả cấy nước tiểuphải luôn được trả lời với một con số định lượng là cfu/ml (khúm vi khuẩn/ml).Thời điểm cấy nước tiểu tốt nhất là phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân dùngkháng sinh

Cấy nước tiểu và kháng sinh đồ thường không cần thiết ở phụ nữVBQCĐT Tuy nhiên do tỉ lệ kháng kháng sinh ngày càng tăng của các tácnhân gây NKĐTN, việc cấy nước tiểu trước khởi đầu điều trị thì nên làm nếunhư triệu chứng không rõ ràng của NKĐTN hoặc nếu nghi ngờ tình trạng đềkháng kháng sinh hoặc tái phát trong vòng 4 tuần sau khi điều trị [28],[55]

Để có số liệu về mức độ đề kháng kháng sinh, các cơ sở phải có phòngxét nghiệm vi sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật khángsinh đồ theo tài liệu hướng dẫn của WHO (Tổ chức y tế thế giới) và CLSI (Việnchuẩn thức về xét nghiệm và lâm sàng) [2]

Để có số liệu đảm bảo chất lượng và đáng tin cậy, các thử nghiệm luônphải được tiến hành nội kiểm hàng ngày và ngoại kiểm định kỳ

- Nếu kháng sinh đồ được thực hiện theo qui trình chuẩn, mỗi loài/ họ vi khuẩnphải được thử nghiệm với những nhóm/ thứ nhóm kháng sinh nhất định; mỗinhóm/ thứ nhóm thử nghiệm với một số kháng sinh đại diện, thì xếp loại mức

độ đề kháng của vi khuẩn theo hội các bệnh nhiễm trùng và vi sinh lâm sàngchâu Âu (ESCMID-2012) như sau [53]:

+ Đa kháng – MDR (Multi Drug Resistant) là không nhạy cảm với ≥ 1 khángsinh trong ≥ 3 nhóm kháng sinh được thử; ví dụ các chủng vi khuẩn sinh beta-

lactamase phổ rộng – ESBL (Extended Spectrum Beta-lactamase).

+ Kháng mở rộng – XDR (Extensively Drug Resistant) là không nhạy cảm với

≥ 1 kháng sinh của tất cả các nhóm nhưng còn nhạy cảm với ≤ 2 nhóm được

thử; ví dụ A baumannii chỉ còn nhạy cảm với colistin.

+ Toàn kháng – PDR (Pan-Drug Resistant) là không nhạy cảm với tất cả khángsinh của tất cả các nhóm được thử

Các số liệu nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy vi khuẩn ngày càng có xuhướng đề kháng kháng sinh nhanh hơn, nhiều hơn và đề kháng đồng thời nhiềukháng sinh ở mức độ cao

v Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm bàng quang cấp đơn thuần ở phụ nữ theo hướngdẫn của hội tiết niệu châu Âu và hội tiết niệu thận học Việt Nam [6],[20]

Ø Lâm sàng:

§ Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu lắt nhắt và đau trên xương mu

§ Không có triệu chứng 4 tuần trước khi xuất hiện

§ Không sốt hay đau hông lưng

Ø Vi sinh lâm sàng:

§ ≥ 10 bạch cầu/mm3

§ ≥ 103 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong mẫu nước tiểu sạch giữadòng

v Chẩn đoán phân biệt [9],[43]

• Viêm bàng quang do lao : thường hay tái phát, đái ra mủ mà nuôi cấy không

ra vi khuẩn thường, ngược lại phát hiện thấy vi khuẩn lao trên môi trườngnhuộm Ziehl-Neelsen

• Viêm âm đạo : phụ nữ có tiểu rát kèm theo tiết dịch âm đạo, hôi, ngứa âm

đạo, giao hợp đau, không có triệu chứng tiểu lắt nhắt hay tiểu gấp thì nênnghĩ tới viêm âm đạo nhiều hơn.

• Viêm niệu đạo: nghĩ đến khi phụ nữ có hoạt động tình dục mà tiểu rát, đặcbiệt là có bạch cầu trong nước tiểu nhưng không có khuẩn niệu Nguyên

nhân bao gồm lậu cầu, Chlamydia, Trichomoniasis, nấm Candida, Herpes

simplex virus hoặc do chất kích thích như gel tránh thai

• Bất thường cấu trúc niệu đạo : túi thừa niệu đạo hoặc hẹp niệu đạo có thểgây tiểu rát, tiểu nhiều lần hoặc tiểu gấp, tiểu máu đại thể Dù có thể có bạchcầu trong nước tiểu dai dẳng nhưng không có vi khuẩn trong nước tiểu

• Viêm bàng quang kẽ : đây là chuẩn đoán loại trừ, khởi phát với các triệuchứng tiểu rát, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp nhưng không có bằng chứng nhiễmkhuẩn hoặc nguyên nhân cụ thể Chẩn đoán sẽ gợi ý hơn nếu có sự xuất hiệncủa loét Hunner và nốt xuất huyết dưới niêm mạc bàng quang

v Điều trị

§ Diễn tiến tự nhiên của viêm bàng quang cấp :

Trong nghiên cứu của tác giả Ferry, 288 trong tổng số 1143 phụ nữ vớitriệu chứng gợi ý NKĐTN được điều trị với giả dược trong 7 ngày Điều ngạcnhiên là tỉ lệ hết các triệu chứng tự nhiên là 28% sau tuần đầu, 37% không cótriệu chứng và không có khuẩn niệu sau 5-7 tuần Bỏ qua tỉ lệ bỏ theo dõi saulần tái khám đầu, tỉ lệ hết triệu chứng và khuẩn niệu tự nhiên là 24% sau khikết thúc nghiên cứu [27]

Trong một phân tích gộp được công bố năm 2009, so sánh điều trị bằngkháng sinh và giả dược ở phụ nữ VBQCĐT do tác giả Falagas thực hiện, 5 thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng được đánh giá [26] Tỉ lệ chữakhỏi về mặt lâm sàng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm phụ nữ điều trị với kháng sinh

so với dùng giả dược Kháng sinh cũng ưu thế hơn giả dược ở khả năng biến

mất hoàn toàn tất cả triệu chứng lâm sàng, ưu thế hơn tiệt trùng trong nước tiểu

và giảm khả năng tái phát Do đó, ưu điểm hiển nhiên là giảm tái khám, giảmlàm các xét nghiệm và chi phí điều trị thấp hơn Tuy nhiên dùng giả dược thìgiảm các tác dụng phụ của thuốc so với nhóm dùng kháng sinh

§ Điều trị kháng sinh trong viêm bàng quang cấp đơn thuần:

Bảng 1.2: Các kháng sinh uống thường dùng điều trị viêm bàng quang cấp

đơn thuần ở phụ nữ “Nguồn: hướng dẫn điều trị NKĐTN ở Việt Nam” [5]

Trimethoprim-Sulfamethoxazol

(TMP-SMX)

Amoxicillin-Acid

Clavulanic

Đối với hầu hết các nhóm thuốc điều trị, phác đồ 3 ngày có hiệu quả điều trịkhông khác biệt rõ rệt so với phác đồ 7 ngày nhưng ít gây tác dụng phụ hơn[5]

Tỷ lệ E.Coli kháng ampicillin và amoxicillin tùy theo từng khu vực cóthể ở mức 40%-80%, vì vậy nên tránh dùng 2 loại kháng sinh này đơn độc.Mặc dù fluoroquinolones là nhóm kháng sinh rất hiệu quả trong điều trịVBQCĐT ở phụ nữ, nên để dành kháng sinh nhóm này cho những trường hợp

bị nhiễm khuẩn trầm trọng hơn là viêm bàng quang cấp và lưu rằng tỷ lệ vikhuẩn kháng fluoroquinolones cũng có xu hướng tăng [5],[6],[20]

Đối với người cao tuổi, phác đồ điều trị kháng sinh 7 ngày hay gây tácdụng phụ hơn hẳn so với phác đồ 3 ngày Cần thận trọng khi sử dụngfluoroquinolones cho người cao tuổi, do thuốc có thể làm tăng nguy cơ gâytăng đường huyết, loạn nhịp tim [5],[20]

§ Theo dõi sau điều trị:

Khoảng 90 % phụ nữ bị viêm bàng quang cấp sẽ hết triệu chứng trongvòng 72 giờ sau khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh [29] Tái khám hoặc cấy nướctiểu thì không yêu cầu ở phụ nữ trẻ đã hết triệu chứng sau điều trị Hẹn lịch táikhám, tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu được khuyến cáo ở phụ nữ lớntuổi, phụ nữ có thai hoặc có những yếu tố nguy cơ tiềm ẩn [15]

Đối với thể VBQCĐT, có tiên lượng tốt, bệnh thường khỏi hẳn sau mộtliệu trình kháng sinh ngắn phù hợp, tuy nhiên bệnh cũng có thể tái phát Nếutái phát từ 4 lần trở lên trong 1 năm thì cần có thái độ điều trị dự phòng Khiviêm kéo dài hoặc hay tái phát, để lại nhiều sẹo xơ được chẩn đoán là viêmbàng quang mạn tính [3]

1.2.2 Viêm bàng quang cấp phức tạp (VBQCPT- Acute complicated

cystitis)

VBQCPT là viêm bàng quang có liên quan các vấn đề làm tăng nguy cơ

thất bại điều trị, được đề cập trong bảng 1.1

Phổ vi khuẩn của NKĐTN phức tạp thì rộng hơn NKĐTN đơn thuần,bao gồm phổ của nhiễm khuẩn đơn thuần và Pseudomonas, Serratia vàProvidencia species, ngoài ra còn có Enterococci, Staphylococci và nấm

[63],[64] Thêm nữa, vi khuẩn gây VBQCPT cũng thường đề kháng với cáckháng sinh uống thường dùng trong VBQCĐT, tỉ lệ thất bại điều trị cao nếucác bất thường đi kèm không được giải quyết [63],[65]

Triệu chứng lâm sàng của VBQCPT thì thường không khác biệt triệuchứng của VBQCĐT [44]

Chẩn đoán VBQCPT bao gồm bệnh sử lâm sàng và tiền căn khai thác kĩcàng gợi ý các yếu tố phức tạp Khám vùng tầng sinh môn nếu có triệu chứnggợi ý viêm âm đạo hay niệu đạo Cũng nên làm test thử thai với phụ nữ trong

độ tuổi sinh đẻ nếu nghi ngờ [44]

Xét nghiệm bao gồm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu, làmkháng sinh đồ Bạch cầu niệu thì hầu như luôn luôn có ở tất cả bệnh nhân nhiễmkhuẩn niệu phức tạp Phết gram có thể có ích hướng dẫn lựa chọn kháng sinhkinh nghiệm trong khi chờ đợi kết quả cấy nước tiểu [44]

Bệnh nhân với triệu chứng lâm sàng dai dẳng sau 48-72 giờ điều trịkháng sinh thích hợp cho VBQCĐT thì nên làm xét nghiệm hình ảnh học đánhgiá đường tiết niệu để tìm bất thường giải phẫu hay yếu tố làm chậm đáp ứngvới điều trị như có tắc nghẽn hay sỏi niệu [44]

v Chẩn đoán viêm bàng quang cấp phức tạp ở phụ nữ [6],[20]

Ø Triệu chứng lâm sàng viêm bàng quang kèm yếu tố gợi ý phức tạp

(bảng 1.1)

Ø Vi sinh lâm sàng

§ ≥10 bạch cầu/mm3

§ ≥105 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong mẫu nước tiểu sạch giữa dòng

ở nữ hoặc ≥104 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong nước tiểu lấy quaống thông ở nữ

v Điều trị

Lựa chọn kháng sinh nên dựa vào kháng sinh lần điều trị trước và kếtquả của cấy nước tiểu mới nhất Nếu chưa có kết quả cấy, bệnh nhân VBQCPTnếu có thể uống được thì điều trị với fluoroquinolone như ciprofloxacin (500

mg uống ngày 2 lần hoặc 1000 mg ngày 1 lần) hoặc levofloxacin (750 mg uốngngày 1 lần) từ 5 đến 14 ngày Điều trị ngắn ngày có thể áp dụng ở bệnh nhântriệu chứng nhẹ đến trung bình và có đáp ứng lâm sàng nhanh Dù tình trạng đềkháng tăng, fluoroquinolone có phổ kháng khuẩn rộng chống lại hầu hết tácnhân (bao gồm Pseudomonas aeruginosa), và có nồng độ cao trong nước tiểu[44] Tuy nhiên, trong khi fluoroquinolone vẫn được hướng dẫn điều trịNKĐTN phức tạp trong guideline của hội tiết niệu châu Âu thì đó lại khôngphải là lựa chọn hàng đầu cho điều trị kinh nghiệm NKĐTN phức tạp ở một sốnước trong khu vực Châu Á-Thái Bình Dương nói chung và ở Việt Nam nóiriêng vì tỷ lệ cao kháng fluoroquinolone (> 20%), nhất là khi bệnh nhân có cácyếu tố nguy cơ khả năng nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, chẳng hạn như gần đây

sử dụng fluoroquinolones [87]