Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi trùng học và đánh giá kết quả sớm điều trị viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tp

PHẠM NGỌC TOÀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VI TRÙNG HỌC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH

PHẠM NGỌC TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

VI TRÙNG HỌC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY

TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2017-2018

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2018

PHẠM NGỌC TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

VI TRÙNG HỌC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY

TÁ TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2017-2018

Chuyên ngành: Ngoại Khoa

Mã Số: 62.72.01.23.CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS PHẠM VĂN NĂNG

BS CK2 LÊ THANH HÙNG

CẦN THƠ - 2018

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công bố trong bất

kỳ nghiên cứu nào khác

Cần Thơ, ngày 28 tháng 8 năm 2018

Tác giả luận án

PHẠM NGỌC TOÀN

Trong quá trình làm luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các tập thể, cá nhân, bạn bè, gia đình và các nhà khoa học trong ngành Trước hết tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban chủ nhiệm Khoa Y, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến thầy PSG TS Phạm Văn Năng, BS CK2 Lê Thanh Hùng dành cho em tất cả sự hướng dẫn tận tình, động viên em trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý dạ dày tá tràng 3

1.2 Đặc điểm bệnh học thủng dạ dày tá tràng do loét 10

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi trùng học của viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng 14

1.4 Phương pháp điều trị thủng dạ dày tá tràng do loét 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu 27

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 27

2.2.6 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và khắc phục sai số 38

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 38

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Thông tin chung 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi trùng học 43

3.3 Đánh giá kết quả sớm điều trị 53

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Thông tin chung 60

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi trùng học 63

4.3 Đánh giá kết quả sớm điều trị 73

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN ÁN CK CẤP II BIÊN BẢN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN ÁN CK II CẤP TRƯỜNG GIẤY XÁC NHẬN CHỈNH SỬA

ASA : American Society of Anesthesiologist

E coli : Escherichia coli

HP và H pylori : Helicobacter pylori

MPI : Mannheim Peritonitis Index

NSAID : Non steroidal anti- inflammatory drugs PPI : Proton Pump Inhibitors

PTNS : Phẫu thuật nội soi

THA : Tăng huyết áp

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ đau sau mổ 33

Bảng 2.2 Đánh giá tình trạng ổ bụng 36

Bảng 3.1 Thông tin về tuổi 41

Bảng 3.2 Thông tin về giới 41

Bảng 3.3 Nghề nghiệp 42

Bảng 3.4 Học vấn 42

Bảng 3.5 Thói quen 42

Bảng 3.6 Đau dạ dày 43

Bảng 3.7 Điều trị 43

Bảng 3.8 Loại kháng viêm 44

Bảng 3.9 Tiền sử nhiễm HP 44

Bảng 3.10 Nội soi trước đó 44

Bảng 3.11 Kết quả nội soi trước đó 45

Bảng 3.12 Tiền sử phẫu thuật bụng 45

Bảng 3.13 Bệnh lý khác 46

Bảng 3.14 Lý do nhập viện 46

Bảng 3.15 Kiểu đau 47

Bảng 3.16 Thời gian khởi phát đau đến lúc mổ 47

Bảng 3.17 Mạch, nhiệt độ, huyết áp và nhịp thở trung bình 48

Bảng 3.18 Tình trạng đau bụng 49

Bảng 3.19 Chỉ số ASA 50

Bảng 3.20 Kết quả CT scan 51

Bảng 3.21 Kết quả siêu âm 51

Bảng 3.22 Loại vi trùng 52

Bảng 3.23 Vị trí lỗ thủng 53

Bảng 3.26 Tình trạng ruột 55

Bảng 3.27 Chuyển mổ mở 55

Bảng 3.28 Thời gian phẫu thuật 55

Bảng 3.29 Thời gian rút sond dạ dày 56

Bảng 3.30 Thời gian rút ống dẫn lưu 56

Bảng 3.31 Điều trị kháng sinh trước và sau phẫu thuật 57

Bảng 3.32 Mức độ đau sau mổ 58

Bảng 3.33 Số ngày nằm viện 58

Bảng 3.34 Sốt 59

Bảng 3.35 Tình trạng vết mổ 59

Bảng 3.36 Kết quả điều trị 59

Biểu đồ 3.1 Dùng kháng viêm 43

Biểu đồ 3.2 Xuất huyết tiêu hóa 45

Biểu đồ 3.3 Thời gian đau đến lúc nhập viện 47

Biểu đồ 3.4 Thời điểm khỏi đau 48

Biểu đồ 3.5 Tình trạng chướng bụng 49

Biểu đồ 3.6 Kết quả X quang 50

Biểu đồ 3.7 Kết quả cấy 52

Biểu đồ 3.8 Tình trạng viêm phúc mạc 53

Biểu đồ 3.9 Thời giant rung tiện 56

Biểu đồ 3.10 Thời gian phục hồi sinh hoạt 57

Hình 1.1 Cấu tạo các lớp của dạ dày 4 Hình 1.2 Giải phẫu dạ dày 6

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phúc mạc là một bệnh lý thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa Một trong những nguyên nhân gây viêm phúc mạc là thủng ổ loét dạ dày tá tràng Thủng ổ loét là một biến chứng nặng thường gặp của bệnh loét dạ dày

tá tràng, chiếm tỷ lệ 5-10%, đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu và đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa [48], [74] Thủng ổ loét dạ dày tá tràng gây viêm phúc mạc toàn thể nhưng có thể khu trú khi lỗ thủng bị thành hóa bởi các tạng và cấu trúc lân cận

Theo Đỗ Đức Vân trong 31 năm (1960-1990) tại Bệnh viện Việt Đức-Hà Nội có 2481 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng Và tại Bệnh viện Chợ Rẫy, theo Trần Thiện Trung, trong 1 năm (1998-1999) có 170 trường hợp thủng loét dạ dày tá tràng [37] Việc chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng tương đối dễ dàng vì đa số các trường hợp đều có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khá điển hình Đây là một cấp cứu ngoại khoa cần được can thiệp phẫu thuật sớm mới cứu sống được bệnh nhân [17], [48]

Việc điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng đã trải qua nhiều giai đoạn với nhiều thái độ điều trị khác nhau như điều trị nội khoa bảo tồn, phẫu thuật khâu lỗ thủng kinh điển (phẫu thuật mở) và gần đây nhất là khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi được áp dụng rộng rãi ở khắp các nước trên thế giới và cả Việt Nam [3] Hiện nay, điều trị phẫu thuật thủng dạ dày tá tràng đã có nhiều thay đổi, nhìn chung có hai phương pháp chính đó là phẫu thuật khâu ổ loét thủng (kể cả mổ mở và mổ nội soi), và phẫu thuật triệt căn - cắt dạ dày hoặc cắt thần kinh X, khâu thủng có hoặc không kèm theo phẫu thuật dẫn lưu [48]

Mổ triệt căn trước đây cũng như hiện nay ít được áp dụng rộng rãi ở nước ta

vì đòi hỏi phải chọn lọc bệnh nhân cẩn thận [20], [48]

Theo nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, Helicobacter pylori (H pylori) có vai trò quan trọng trong bệnh nguyên loét dạ dày là 70-85%, trong

loét tá tràng là 95-100% Những năm gần đây, nhờ sự hiểu biết sâu về bệnh

sinh của ổ loét với vai trò của H pylori và sự ra đời của nhiều thế hệ thuốc

kháng tiết mới (kháng thụ thể H2, ức chế bơm proton, ) đã tạo ra nhiều thay

đổi trong quan điểm điều trị: điều trị loét kết hợp với tiệt trừ H pylori Do

đó, cách điều trị ngoại khoa hiện nay cũng thay đổi theo, chủ yếu là phẫu thuật khâu lỗ thủng (mổ mở hay mổ nội soi), làm sạch khoang bụng (có dẫn

lưu ổ bụng hay không), phối hợp với điều trị nội khoa bệnh loét và diệt H pylori [23], [48]

Đã có nhiều báo cáo trong và ngoài nước về kết quả điều trị thủng ổ loét

dạ dày tá tràng Để nghiên cứu thêm về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,

vi trùng học ở những bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng và đóng góp thêm một phần nhỏ trong việc đánh giá kết quả điều trị sớm của phẫu thuật khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng, chúng tôi thực hiện

đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi trùng học và đánh giá kết quả sớm điều trị viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày - tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2017-2018” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi trùng học của bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2017-2018

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày- tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2017-2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý dạ dày tá tràng

1.1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý dạ dày

1.1.1.1 Giải phẫu dạ dày

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối thực quản với tá tràng nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái Dạ dày rất co giãn, có thể tích 2-2,5 lít hoặc hơn, nên không có hình dáng nhất định

Dạ dày gồm có 2 thành trước và sau, 2 bờ cong lớn và nhỏ, hai đầu: tâm vị ở trên và môn vị ở dưới Kể từ trên xuống, dạ dày gồm có:

- Tâm vị là một vùng rộng khoảng 3 đến 4 cm, nằm kế cận thực quản và bao gồm cả lỗ tâm vị Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc

- Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa không khí chừng 50cc, nên dễ nhìn thấy trên X-quang

- Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai

bờ Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc của bờ cong vị nhỏ

- Môn vị gồm hang môn vị, ống môn vị và môn vị Ở giữa môn vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng Lỗ nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1

Dạ dày di động, khi rỗng và người nằm ngửa, có các liên quan như sau:

- Thành trước liên quan với thành ngực ở trên vì vậy dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi, màng phổi trái, tim và màng ngoài tim Ở phía dưới, thành trước dạ dày liên quan đến

thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái

và mặt trên kết tràng ngang

- Thành sau gồm các phần là đáy tâm vị, thân vị, ống môn vị Phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên ít di động Phần thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó dạ dày có liên quan với đuôi tụy, mạch máu rốn lách nằm trong dây chằng thận lách, thận và tuyến thượng thận trái Phần ống môn vị nằm trên mạc treo kết tràng ngang, qua đó có liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai tiểu tràng trên

- Bờ cong nhỏ (BCN) có mạc nối nhỏ - nối dạ dày và gan Dọc BCN có động mạch (ĐM) vị trái (T), ĐM vị phải (P) và các nhánh thần kinh X (TKX), qua hậu cung mạc nối liên quan: ĐM chủ, ĐM thân tạng, đám rối tạng

- Bờ cong lớn (BCL) chia làm 3 đoạn là đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách, đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các

ĐM vị ngắn, đoạn có mạc nối lớn chứa vòng ĐM bờ cong vị lớn

Tóm lại, tuy dạ dày di động, nhưng được treo tại chỗ nhờ các mạc của phúc mạc như mạc nối nhỏ, lớn, dây chằng vị hoành, vị lách, và vị kết tràng

Hình 1.1: Cấu tạo các lớp của dạ dày

(Nguồn: Netter F.H, 2013) [63]

Từ ngoài vào trong cấu tạo dạ dày chia ra 5 lớp: Ngoài cùng là lớp thanh mạc và là sự liên tục của mạc nối nhỏ phủ hai mặt trước và sau của dạ dày; đến bờ cong lớn, chúng liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách Kế đến thứ hai là tấm dưới thanh mạc, là một tổ chức liên kết rất mỏng Thứ ba là lớp

cơ, kể từ ngoài vào trong gồm có: tầng dọc liên tục với các thớ cơ dọc thực quản và tá tràng và dày nhất dọc theo bờ cong vị nhỏ; tầng vòng bao kín toàn thể dạ dày, đặc biệt dày ở môn vị tạo nên cơ thắt môn vị, rất chắc; thớ chéo là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo xuống dưới gần

bờ cong lớn Thứ tư là lớp dưới niêm mạc, là tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ

bị xô đẩy, có nhiều mạch máu Thứ năm là lớp niêm mạc, lót mặt trong

dạ dày

Niêm mạc dạ dày có 3 vùng: tâm vị chứa các TB nhầy tiết mucin Thân

vị bao gồm các TB nhầy tiết mucin, các TB chính tiết pepsinogen và TB thành tiết HCl Hang vị bao gồm các TB nhầy tiết mucin, các TB G tiết gastrine, và các TB D tiết somatostatine

Mạch máu của dạ dày bắt nguồn từ ĐM thân tạng ĐM thân tạng là nhánh đầu tiên của ĐM chủ bụng ngay dưới cơ hoành, ngang mức đĩa gian đốt sống ngực 12 và đốt sống thắt lưng 1, ngay sau khi xuất phát chia làm 3 nhánh là: ĐM vị trái, ĐM lách và ĐM gan chung

Vòng mạch bờ cong vị bé gồm bó mạch vị phải và bó mạch vị trái

Vòng mạch bờ cong lớn, được tạo nên do ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc nối trái

- ĐM vị mạc nối phải phát sinh từ ĐM vị tá tràng đi trong dây chằng vị kết tràng, rồi chạy song song với bờ cong lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dạ dày và những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm theo ĐM, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- ĐM vị mạc nối trái xuất phát từ ĐM lách trong rốn lách hay từ một nhánh của ĐM vị ngắn đi vào mạc nối vị lách, rồi dọc theo bờ cong lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh bên như ĐM vị mạc nối phải Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo ĐM đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách Những ĐM vị ngắn phát sinh từ ĐM lách, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối

vị lách phân phối cho phần trên bờ cong vị lớn ĐM vùng đáy vị và tâm vị bao gồm các nhánh thực quản, ĐM đáy vị sau bất thường, ĐM hoành dưới

Dạ dày được chi phối bởi 2 thần kinh lang thang trước và sau thuộc hệ đối giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm

Hạch bạch huyết dạ dày bao gồm: chuỗi hạch bạch huyết dạ dày dọc theo bờ cong vị nhỏ, nhận bạch huyết của 1/2 phần đứng và 1/2 phần ngang

dạ dày; chuỗi hạch bạch huyết vị - mạc nối nhận bạch huyết của 1/2 trái thân

vị và 1/2 dưới phần ngang dọc bờ cong lớn; chuỗi hạch bạch huyết tụy lách nhận bạch huyết ở đáy vị và 1/2 trên thân vị Mạch bạch huyết dạ dày lưu thông tự do với mạch bạch huyết thực quản, nhưng ít với mạc tá tràng, nên ung thư môn vị không lan xuống tá tràng mà lan lên bờ cong nhỏ [35]

Hình 1.2: Giải phẫu dạ dày

(Nguồn: Netter F.H, 2013) [63]

Hoạt động tiêu hóa và hấp thu của dạ dày diễn ra rất ít [24]

1.1.2 Sơ lược giải phẫu sinh lý tá tràng

1.1.2.1 Giải phẫu tá tràng

Tá tràng là khúc đầu của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, dài 25cm, đường kính 3-4cm Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu trước cột sống Tá tràng có hình giống chữ C và chia ra làm 4 phần:

- Phần trên tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng Phần trên nằm ngang hơi chếch lên ra sau và sang phải ngang mức đốt sống thắt lưng 1, ngay dưới gan

- Phần xuống chạy thẳng xuống dọc bờ phải đốt sống thắt lưng 1 đến đốt sống thắt lưng 3, nằm trước thận phải Giữa phần trên và phần xuống là góc tá tràng trên

- Phần ngang vắt ngang qua cột sống thắt lưng, từ phải sang trái, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 3 và 4, đè lên ĐM chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới Phía trước có ĐM mạc treo tràng trên

- Phần lên chạy lên trên chếch sang trái tới góc tá hỗng tràng nằm bên trái cột sống, cạnh ĐM chủ Mạc treo tiểu tràng bám vào góc tá hỗng tràng Dựa vào sự di động hay cố định người ta chia tá tràng ra làm hai đoạn:

- Đoạn di động: gồm 2/3 đầu (hành tá tràng) của phần trên

- Đoạn cố định: gồm 1/3 dưới của phần trên, phần xuống, phần ngang và phần lên Các phần này cùng đầu tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy Riêng góc tá hỗng tràng dính vào thành bụng sau bởi cơ treo tá tràng Cấu tạo tá tràng cũng giống như dạ dày, gồm 5 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, ở đoạn di động có phúc mạc che phủ đủ hai mặt của tá tràng, ở đoạn cố định thì mặt sau phúc mạc dính vào lá thành bụng sau và trở thành mạc dính tá tụy; lớp thứ hai là tấm dưới thanh mạc là tổ chức ngăn cách giữa lớp thanh mạc và lớp cơ; thứ ba là lớp cơ, gồm lớp thớ cơ dọc ở nông và lớp thớ cơ vòng ở sâu; thứ tư là tấm dưới niêm mạc, là tổ chức liên kết mỏng và nhão chứa nhiều mạch máu và thần kinh; lớp trong cùng là niêm mạc gồm có: mao tràng, nếp vòng, các tuyến tá tràng, nhú tá lớn, nhú tá bé

ĐM cấp máu cho tá tràng gồm hai nguồn là ĐM vị tá tràng (nhánh của

ĐM thân tạng) và ĐM mạc treo tràng trên Tĩnh mạch trên tá tràng và tĩnh mạch sau tá tràng đổ trực tiếp về tĩnh mạch cửa

Thần kinh tự chủ của tá tràng tách từ đám rối tạng và đám rối mạc treo tràng trên

Bạch huyết ở tá tràng được chia làm bốn nhóm: trước, sau, phải, trái Cả bốn nhóm này hợp thành chuỗi hạch tụy lách [36]

Hoạt động hấp thu dưỡng chấp được thực hiện bởi các nhung mao ruột

1.1.3 Sơ lược giải phẫu sinh lý phúc mạc

1.1.3.1 Giải phẫu phúc mạc

Phúc mạc là một màng thanh mạc có diện tích tương đương với diện tích

da của cơ thể, trơn láng và óng ánh che phủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hóa và che phủ phía trước hay phía trên các tạng thuộc hệ tiết niệu sinh dục Ổ phúc mạc là một khoang kín (trừ phái nữ) nằm trong ổ bụng Đây là một khoang ảo vì các thành của nó áp sát nhau, các tạng nằm sát với nhau và nằm sát với thành bụng [7], [49] Khoang phúc mạc có hai phần chính, thông với nhau bằng lỗ mạc nối (khe Winslow): ổ phúc mạc lớn và ổ phúc mạc bé (hậu cung mạc nối) [11], [49]

Lá phúc mạc gồm: phúc mạc thành là phần phúc mạc lót mặt trong thành bụng; phúc mạc tạng bao bọc mặt ngoài các tạng Liên tiếp giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng là các mạc treo, mạc nối, mạc chằng, mạc dính Giữa hai lá phúc mạc thường có mạch máu và thần kinh đi vào các tạng

Phúc mạc không có mạch máu riêng biệt mà được nuôi bởi các nhánh thành bụng lân cận và mạch máu từ các tạng mà nó bao bọc

TK chi phối phúc mạc gồm các nhánh từ TK hoành, TK gian sườn XI, XII, các nhánh từ đám rối TK thắt lưng-cùng Phúc mạc thành rất nhạy cảm với cảm giác đau Ngược lại phúc mạc tạng không có cảm giác

Phúc mạc cũng có hệ thông bạch huyết nằm ở lớp dưới thanh mạc và trong thanh mạc như mạch máu

Vai trò của phúc mạc [7]:

- Che chở các tạng và làm cho thành của các tạng vững chắc thêm

- Giúp các tạng di động dễ dàng trong ổ bụng giảm thiểu sự ma sát

- Bảo vệ tạng chống lại nhiễm trùng Khi bị chấn thương hay nhiễm trùng, phúc mạc tiết dịch Khi có nhiễm trùng thì phúc mạc có khuynh hướng

làm tường bao quanh để khu trú ổ nhiễm trùng hay tổn thương Khi phúc mạc

bị viêm, tính chất trơn láng bị mất gây dính phúc mạc [11]

- Phúc mạc có khả năng hấp thụ rất nhanh nhờ có diện tích bề mặt rộng

- Chức năng phụ của phúc mạc là dự trữ mỡ, rõ nhất là ở mạc nối lớn

1.1.3.2 Sinh lý phúc mạc

Phúc mạc là một màng bán thấm có khả năng hấp thu rất mạnh Bình thường trong khoang phúc mạc có chứa khoảng 50ml dịch màu vàng có tỉ trọng 1,016 và lượng protein <30g/l, bạch cầu <300/ml chủ yếu là các đại thực bào Điện giải gần giống như huyết tương [11], [23]

Khi có tác nhân xâm nhập vào ổ phúc mạc (vi trùng hay hóa học), phúc mạc sẽ phản ứng khu trú ổ viêm Lá phúc mạc có khả năng hấp thu các sản phẩm trong quá trình viêm, nếu đủ mạnh sẽ làm lành tổn thương, nếu không

đủ mạnh sẽ tạo thành các ổ áp xe hoặc VPM toàn thể

1.2 Đặc điểm bệnh học thủng dạ dày tá tràng do loét

1.2.1 Dịch tễ học

Tần suất mắc bệnh

Loét DD - TT là một bệnh phổ biến nhất của đường tiêu hóa chiếm khoảng 7-10% trên 100.000 dân trong một năm [57], [58] Tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 0,1-0,3 % ở các nước phương Tây Ở Hoa Kỳ, có khoảng 500.000 ca mới mắc loét dạ dày mỗi năm, tỉ lệ mắc hàng năm là 1-2% [30]

Sự ra đời của thuốc kháng tiết acid cũng như hiệu quả diệt trừ Helicobacter pylori (H pylori) đã làm giảm tần suất của loét cũng như giảm can thiệp của

phẫu thuật cho các biến chứng của nó Tuy vậy, ngày nay tần suất các biến chứng của loét DD - TT vẫn không đổi hoặc có tăng lên so với trước [30] Các biến chứng nguy hiểm của loét DD-TT gồm chảy máu, thủng hoặc tắc nghẽn Trong đó tỉ lệ thủng ổ loét ở người Việt Nam chiếm 5-10% Theo

Đỗ Đức Vân trong 31 năm (1960-1990) tại Bệnh viện Việt Đức - Hà Nội có

2.481 trường hợp thủng loét DD - TT, trung bình mỗi năm có 80 trường hợp [48] Theo Phan Thanh Minh, trong 5 năm (1995-1999) tại 3 bệnh viện lớn ở

Hà Nội (Việt Đức, Bạch Mai, Saint Paul) có 621 trường hợp, trung bình mỗi năm khoảng 120 trường hợp [48] Tại Bệnh viện nhân dân Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh, theo Nguyễn Anh Dũng trong 1 năm (1996-1997) có 109 trường hợp [48] Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, theo Trần Thiện Trung trong 1 năm (1998-1999) có 170 trường hợp [48] Tại Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, mỗi năm có khoảng 120 trường hợp thủng DD-TT [30]

Giới: Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, tỷ lệ thủng ổ loét DD - TT

ở nam cao hơn ở nữ Tại Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân tỷ lệ nam/nữ là 15/1 [48] và theo Lê Ngọc Quỳnh là 12,4/1 [48]; theo nghiên cứu của tác giả Abalakan (2015) tỷ lệ nam chiếm 82,5% [52]

Tuổi: Thường từ 35-65, nhiều nhất ở độ tuổi từ 20-40 với tỷ lệ khoảng 40% Tuy nhiên thủng dạ dày có thể xảy ra ở bệnh nhân 80-85 tuổi Bệnh ít gặp ở trẻ em nên ít thấy thủng [23], [26], [37] Theo Đỗ Đức Vân tuổi trung bình là 38,85 [48] Loét DD - TT là bệnh thường gặp ở người trẻ, tuy nhiên ngày nay hay gặp ở người già do tăng tỷ lệ hút thuốc lá nhất là ở nữ giới và việc sử dụng thuốc NSAID thường hơn ở nhóm này [71]

Nghề nghiệp: Thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường xảy ra trên những bệnh nhân da màu, người lao động chân tay (công nhân, nông dân, ngư dân, bốc vác,…) Theo Weir, thủng xảy ra cao nhất ở người làm nghề đánh cá và nông dân Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7% ở công nhân và nông dân, và theo Trần Thiện Trung, ở nông dân chiếm 55,8% và công nhân chiếm 8,1% [48]

Thời tiết, mùa, bữa ăn: Nhiều nghiên cứu ghi nhận bệnh thường xảy ra vào mùa đông, khi thời tiết thay đổi từ nóng sang lạnh hay từ lạnh chuyển

sang nóng Gặp nhiều vào tháng 1, 2, 3, 4 và ít vào tháng 5, 6, 7, 8, 9 [5], [21], [37] Theo Đỗ Sơn Hà, gặp 62% thủng ở mùa đông – xuân [17], [48] Thủng DD-TT có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày nhưng đa số bệnh nhân bị thủng khoảng một vài giờ sau ăn, thủng càng gần bữa ăn thì ổ bụng càng bẩn

và nhanh chóng đưa đến VPM [23], [26]

Thói quen: Thuốc lá và rượu có thể là yếu tố thuận lợi Strong và Spencer (1950) trong 1934 trường hợp thấy 29% nghiện thuốc lá nặng, 10% nghiện rượu

1.2.2 Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi

Nguyên nhân: Thủng là một biến chứng của loét DD-TT, nguyên nhân

và các yếu tố thuận lợi của bệnh loét gồm vai trò của nhiễm H pylori, acid,

NSAID và một số yếu tố khác (rượu, thuốc lá, di truyền, nhóm máu O, …) Một số bệnh nhân bị thủng trong khi bị một chấn thương tinh thần mạnh như phẫu thuật, bỏng, thở máy, chấn thương sọ não,…[28], [54], [60] Thời gian

gần đây H pylori và NSAID được chú ý nhiều nhất và được chứng minh là

nguyên nhân phổ biến nhất gây loét DD-TT [59]

Vai trò của Helicobacter pylori (H pylori)

H pylori cư trú ở dạ dày hơn 50% dân số thế giới và là nguyên nhân

chính dẫn tới loét DD-TT, ung thư biểu mô tuyến và lymphoma dạ dày Năm

1982 vi khuẩn này được Robin Warren và Barry Marshall phát hiện và nuôi

cấy thành công H pylori là một xoắn khuẩn Gram âm vi ái khí, có kích thước

ngắn từ 0,2-0,5 µm, có 4-6 chiên mao Vi khuẩn chủ yếu sống trong lớp nhầy của dạ dày, một số ít bám trên bề mặt niêm mạc Vi khuẩn có hai dạng tồn tại: dạng xoắn khuẩn là dạng hoạt động có khả năng gây bệnh và tiết men urease; dạng cầu khuẩn là dạng tồn tại khi ở trong điều kiện không thuận lợi và không

tiết men urease Nhiễm H pylori gây ra tình trạng viêm DD mạn tính hoạt

động kéo dài suốt đời hoặc cho tới khi vi khuẩn được diệt trừ [12], [15]

Nhiễm H pylori kèm đáp ứng viêm phá vỡ cơ chế kiểm soát sự tiết hoóc

-môn, kích thích bài tiết dịch vị với sự giảm tiết của somatostatin Kết quả là làm tăng giải phóng gastrine và bài tiết acid dịch vị dạ dày gây loét DD - TT

và tăng nguy cơ biến chứng thủng do loét [15] Tỷ lệ nhiễm H pylori qua các

nghiên cứu trong và ngoài nước là 90-95% đối với loét tá tràng và 70-75% đối

với loét dạ dày [12], [71] H pylori có thể được phát hiện bằng phương pháp

không xâm lấn qua xét nghiệm đo urê phóng xạ trong hơi thở hay tìm kháng thể trong huyết thanh Mô vùng hang vị được lấy qua nội soi có thể đánh giá trực tiếp qua xét nghiệm mô học hoặc test nhanh urease hay CLO test (cod-liver oil test) [30]

Vai trò của NSAID: Nguyên nhân loét do việc sử dụng NSAID/Aspirin chiếm tỷ lệ 15-20% và làm tăng gấp 8 lần nguy cơ loét tá tràng, gấp 40 lần nguy cơ loét dạ dày Thuốc có thể là nguy cơ gây ra biến chứng như chảy máu hoặc thủng do NSAID ức chế cả hai enzyme là COX – 1 và COX – 2 ngăn sản xuất Prostaglandin - yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày [12], [30]

1.2.3 Giải phẫu bệnh

1.2.3.1 Đặc điểm lỗ thủng

Thủng ổ loét là khi thương tổn loét ở lớp cơ tiếp tục xuyên thủng qua lớp thanh mạc Hầu như thủng chỉ có một lỗ, rất hiếm khi có hai hay nhiều lỗ thủng Lỗ thủng có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay xơ chai Cũng có thể xảy ra ở một ổ loét đã khâu trước đó hay ổ loét miệng nối sau

phẫu thuật nối dạ dày- ruột non hoặc cắt đoạn dạ dày [17], [26]

1.2.3.2 Vị trí lỗ thủng

Ổ loét thủng thường gặp ở tá tràng nhiều hơn dạ dày vì loét tá tràng gấp

10 lần loét dạ dày [17], [26] Thủng ở mặt trước tá tràng hay bờ cong nhỏ nhiều hơn các vị trí khác Vị trí có thể bị thay đổi do phù nề, co kéo, viêm dính [23]

1.2.3.3 Kích thước lỗ thủng

Lỗ thủng có thể rộng và được giả mạc bít lại một phần hoặc dính vào gan, túi mật hay được mạc nối lớn đến bịt kín Lỗ thủng tá tràng thường ít khi rộng, chỉ bằng hạt đậu hoặc nhỏ hơn; trái lại ở bờ cong nhỏ thường to hơn, 1-3cm [23], [26]

1.2.3.4 Bờ lỗ thủng

Bờ lỗ thủng thường chắc, cứng Tổ chức xung quanh ổ loét có khi mềm mại và khâu lại rất dễ dàng, có khi dày cộm, xơ chai do viêm, phù nề hoặc mủn , khâu rất khó khăn [23], [26]

Kể từ khi phát hiện ra H pylori cùng với hiệu quả của các loại thuốc kháng tiết cũng như hiệu quả diệt trừ H pylori, thủng do loét ít gặp hơn

Ngoài ra, sự tăng các yếu tố gây hại cho dạ dày nhất là việc sử dụng NSAID như hiện nay, thủng do loét cấp tính gặp nhiều hơn [59]

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi trùng học của viêm phúc mạc

do thủng ổ loét dạ dày tá tràng

1.3.1 Lâm sàng

Chẩn đoán thủng DD-TT thường không khó, chỉ với lâm sàng cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên với các triệu chứng sau:

Tiền sử:

Tiền sử đau bụng trên rốn hay tiền sử bệnh DD - TT, từ vài tháng đến vài năm và có khoảng 70-80% trường hợp Theo Đỗ Đức Vân, tiền sử đau là 65% và theo Trần Thiện Trung là 70% Khoảng 30% trường hợp không có tiền sử đau và thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét DD – TT [39]

Triệu chứng cơ năng:

- Đau bụng đột ngột và dữ dội: có thể vài ngày, vài giờ trước khi thủng, bệnh nhân (BN) đau lâm râm vùng trên rốn, nhưng thường thì khởi đau đột

ngột, dữ dội Đau có thể xảy ra khi BN đang làm việc, đang ăn, đang nghỉ ngơi hay đang nằm ngủ và BN thường nhớ rất rõ giờ bắt đầu đau Lúc đầu đau

ở vùng thượng vị, sau đó lan khắp ổ bụng Đau là triệu chứng có giá trị gặp trong 100% trường hợp và là lý do đưa BN đến bệnh viện

- Nôn: do phúc mạc bị kích thích, không đặc hiệu và rất ít khi nôn

- Bí trung đại tiện: gặp trong 85% trường hợp, thường là giai đoạn đến muộn hoặc chẩn đoán chậm trễ khi VPM gây liệt ruột

Triệu chứng thực thể:

- Nhìn: BN thường nằm im, không dám cử động, thành bụng không tham gia theo nhịp thở, thở bằng ngực nhanh nông BN trẻ khỏe, có thể thấy hai cơ thẳng bụng to nổi rõ Đến trễ sau 24-48h hay hơn có thể thấy bụng chướng [4]

- Sờ: khám thấy bụng gồng, co cứng…có thể bụng co cứng như gỗ, co cứng thường xuyên và khi ấn rất đau Khi BN đến trễ hoặc phụ nữ sinh đẻ nhiều hay người lớn tuổi già yếu thì thành bụng nhão, khi khám sẽ không phát hiện được co cứng thành bụng mà thay vào đó là cảm ứng phúc mạc [4] Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc là biểu hiện của VPM và là triệu chứng rất có giá trị cho chẩn đoán Theo Trần Thiện Trung co cứng thành bụng chiếm 90% [48]

- Gõ: có thể có mất đục vùng trước gan do có hơi tự do trong ổ bụng Theo Trần Thiện Trung gặp trong 83,5% trường hợp [48]

- Thăm trực tràng hoặc âm đạo: đau ở túi cùng Douglas, đây là dấu hiệu của VPM nói chung và là động tác không thể thiếu khi triệu chứng của thành bụng không rõ

- Toàn thân: Trong thời gian đầu, BN ít khi có sốc, không sốt, mạch huyết áp gần như bình thường Khoảng 30% BN bị sốc trong những giờ đầu

sau thủng Tình trạng sốc thoáng qua, sau đó bình thường trở lại Nếu BN đến trễ, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc có thể đưa đến hôn mê và tử vong [38]

Diễn biến của thủng DD-TT

- VPM toàn thể: BN sốt cao 39-40oC hay dưới 37oC, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn Mạch nhanh, nhỏ, khó đếm, huyết áp thấp có khi không đo được Thăm khám lâm sàng thấy bụng trướng căng, ấn đau khắp bụng Cảm ứng phúc mạc rõ rệt, bí trung đại tiện, nôn Bệnh cảnh lâm sàng như một tắc ruột cộng thêm các triệu chứng của viêm màng bụng [37], [38], [72]

- VPM khu trú: hiếm gặp hơn, BN đến bệnh viện vào ngày thứ 4, thứ 5 sau cơn đau bụng đột ngột Các triệu chứng toàn thân, cơ năng cũng như thực thể giảm dần BN ngủ được, bớt sốt, đỡ đau bụng và trung tiện được Khám lâm sàng bụng mềm hơn nhưng vẫn đau và có phản ứng ở dưới bờ sườn, hai

hố chậu Sau đó BN tiếp tục sốt cao 39-40oC, đau bụng, mạch nhanh 110-120 lần/phút, vẻ mặt nhiễm trùng, mất ngủ kéo dài [37], [38], [72]

- Áp xe: thường hình thành một hay hai tuần sau khi thủng Áp xe dưới

cơ hoành có các dấu hiệu như bờ xương dô lên, phù nề, các tĩnh mạch nổi rõ,

có cảm giác khối ở sâu, rất đau Triệu chứng toàn thân thường nặng: sốt, gầy mòn, suy nhược, áp xe có thể vỡ qua cơ hoành vào màng phổi hay vào phổi,

vỡ vào ruột hay theo đường máu gây áp xe gan, lách, khớp, tĩnh mạch,… Nhưng thường nhất là vỡ vào ổ bụng gây VPM toàn thể [37], [38], [72]

1.3.2 Cận lâm sàng

- X quang bụng đứng không sửa soạn: Tư thế đứng hoặc nửa nằm nửa ngồi Liềm hơi dưới cơ hoành một hoặc hai bên và gặp trong hơn 80%-85% trường hợp [17], [30] Theo Phan Thanh Minh [48], liềm hơi dưới cơ hoành gặp trong 87,4% trường hợp và theo Trần Thiện Trung [48] gặp trong 90,3% trường hợp Khi nghĩ đến thủng loét DD - TT mà X quang có liềm hơi thì

chẩn đoán trở nên chắc chắn, tuy nhiên khi không có liềm hơi không được loại trừ chẩn đoán

- Siêu âm bụng tổng quát: Siêu âm bụng trong cấp cứu được áp dụng rộng rãi trong những năm gần đây Có thể thấy dịch tự do hoặc hơi tự do hoặc thấy cả hai trong ổ bụng

- Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography scan): Có thể thấy hơi và dịch tự do trong ổ bụng Ít dùng và thường không cần thiết Ngoài ra, khá đắt tiền và không phải cơ sở y tế nào cũng có được

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu có thể tăng >10000-20000/mm3

Bạch cầu đa nhân trung tính tăng Dung tích hồng cầu tăng trong những giờ đầu do giảm thể tích huyết tương

- Xét nghiệm khác: Định lượng Urê và Creatinin đánh giá suy thận cấp trong trường hợp VPM nặng, đường huyết đánh giá bệnh lý đái tháo đường ở

BN lớn tuổi, điện giải đồ cần thiết cho công tác chuẩn bị và hồi sức

1.3.3 Đặc điểm vi trùng học

1.3.3.1 Vi trùng học trong VPM nói chung

VPM được chia thành hai loại là VPM nguyên phát và VPM thứ phát:

- VPM nguyên phát là một nhiễm trùng lan tỏa của khoang phúc mạc, xảy ra mặc dù không có một nguồn bệnh rõ ràng, thường gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn, nữ nhiều hơn nam Vi trùng xâm nhập theo đường máu, bạch huyết, đường sinh dục nữ Loại vi trùng thường gặp là liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao [22], [31] Ở người trưởng thành, xơ gan do rượu và cổ trướng là những nguyên nhân thường gặp gây VPM nguyên phát Ở BN xơ gan, nhiễm trùng thường là đơn vi trùng, với sự nổi trội của những vi khuẩn đường ruột,

đặc biệt là Escherichia coli (E coli) [22], [31]

- VPM thứ phát là tình trạng nhiễm trùng có nguồn gốc đã được biết trong ổ bụng, đây là loại thường gặp nhất trong Ngoại khoa [22], [31] VPM

thứ phát do nhiều nguyên nhân gây ra như: vi trùng tràn vào ổ phúc mạc từ lỗ thông của đường tiêu hóa do bệnh hay chấn thương; do dịch mật hay một hóa chất tiết ra từ bụng; dị vật cũng có thể gây VPM như trong thẩm phân phúc mạc hay nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa qua lỗ mở thông [11], [38] Những nhiễm trùng trong khoang phúc mạc chứa một hỗn hợp những vi khuẩn hiếu khí và kị khí

Do đó điều trị kháng sinh nên hướng đến các loại có phổ kháng khuẩn rộng, chống lại những vi khuẩn hiếu khí và kị khí, đặc biệt là những vi khuẩn

gram âm (E coli) Thông thường kháng sinh được chỉ định trước mổ, căn cứ

vào nguyên nhân, tình trạng nhiễm trùng, và chức năng gan thận [47] Các

loại kháng sinh thường sử dụng là: Cephalosporin đối với E coli, Ampicillin với Enterococcus, Metronidazol hay Clindamycin đối với vi trùng yếm khí

Sau đó tùy theo kết quả cấy máu, cấy dịch phúc mạc và kháng sinh đồ mà tiếp tục hoặc thay đổi [11]

1.3.3.2 Vi trùng học trong VPM do thủng ổ loét DD-TT

VPM ở BN thủng DD-TT là VPM thứ phát [22] Những giờ đầu sau thủng có tình trạng VPM hóa học do độ toan trong acid dịch vị tràn vào khoang phúc mạc [38] Các vi khuẩn thường trú ở DD-TT, trong dịch mật hoặc trong thức ăn (trường hợp thủng gần bữa ăn) xâm nhập vào khoang phúc mạc nhưng chưa đủ số lượng và độc lực để gây VPM nhiễm khuẩn Nếu lấy

dịch nuôi cấy sớm có thể thấy vi khuẩn Streptococci hoặc Bacilli [12], đây là những vi khuẩn thường trú ở dạ dày, tá tràng [31]

Sau 12-24 giờ, VPM nhiễm khuẩn sẽ xuất hiện, bệnh sẽ trầm trọng hơn [12] Khi đó, cấy dịch phúc mạc sẽ thấy xuất hiện các loại vi khuẩn khác như:

E.coli, Staphylococci, Enterobacteria Theo nghiên cứu của Ngô Minh Nghĩa

(2010) tỷ lệ bệnh nhân VPM do thủng DD-TT cấy dịch phúc mạc dương tính

là 12,7% và tất cả các trường hợp trên đều nằm trong nhóm nhập viện sau 12 giờ [33]

1.4 Phương pháp điều trị thủng dạ dày tá tràng do loét

Thủng DD - TT là một cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa, mọi lỗ thủng ở dạ dày hay tá tràng đều phải được mổ cấp cứu càng sớm càng tốt Trong gần 30 năm trở lại đây, nhờ sự tiến bộ vượt bậc của ngành Dược lý lâm sàng mà ngày càng nhiều các loại thuốc điều trị loét DD-TT hiệu quả hơn đã được ra đời

Đồng thời nhờ sự hiểu biết sâu về bệnh sinh của ổ loét với vai trò của H pylori đã làm thay đổi hẳn quan điểm và phương pháp điều trị [23], [48]

Mặc dù điều trị phẫu thuật thủng DD-TT đã có nhiều thay đổi nhưng nhìn chung có hai phương pháp chính đó là: phẫu thuật khâu ổ loét thủng (kể

cả qua nội soi), và phẫu thuật triệt căn - cắt dạ dày hoặc cắt TK X, khâu thủng

có hoặc không kèm theo phẫu thuật dẫn lưu [39] Từ một bệnh gần như phải điều trị ngoại khoa, ngày nay nguyên tắc điều trị thủng DD-TT được lựa chọn

ở nhiều đơn vị phẫu thuật là mổ khâu lỗ thủng có hay không có đắp mạc nối,

làm sạch khoang bụng, phối hợp với điều trị loét và diệt H pylori

Mục tiêu chung là điều trị lỗ thủng và các biến chứng của thủng ổ loét DD-TT kết hợp điều trị triệt căn bệnh loét DD-TT

1.4.1 Phẫu thuật khâu lỗ loét thủng

* Khâu lỗ thủng đơn thuần

Khâu lỗ thủng chiếm tỉ lệ từ 70-80% trường hợp và là phẫu thuật được

áp dụng rộng nhất, ngay cả ở những trung tâm phẫu thuật lớn Nhược điểm chính của phương pháp là chỉ điều trị biến chứng thủng mà không chữa khỏi được bệnh loét Theo Nguyễn Đình Hối (1989), Đỗ Đức Vân (1995), Jarrett (1972), Jordan (1966 và 1974), sau khâu thủng có khoảng 50-70% trường hợp bệnh loét vẫn tiếp tục tiến triển và 40-50% số này phải mổ lại Số BN mổ lại

trong năm đầu sau khâu thủng theo Đỗ Sơn Hà (1995) là 58,4%, và sau 1-2 năm theo Đỗ Đức Vân (1995) là 68% [48]

* Khâu lỗ thủng qua nội soi

Trong những năm gần đây khâu lỗ thủng qua nội soi được áp dụng phổ biến ở nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam và được nhiều phẫu thuật viên trong nước và trên thế giới ghi nhận có nhiều ưu điểm so với mổ hở [3], [21], [55] Đây là một phẫu thuật nhẹ nhàng, ít xâm lấn, ít đau sau mổ, thời gian trung tiện ngắn, vận động sớm, thời gian nằm viện ngắn, ít biến chứng, giảm

tỷ lệ tử vong, mang lại kết quả tốt và tính thẩm mỹ cao [3], [9], [56] Theo Cardière (1995), Naesgaard (2000), Stabile (2000), ngoài giúp chẩn đoán chính xác thủng ổ loét, qua nội soi có thể khâu lỗ thủng và/hoặc có thể kết hợp với cắt TK X chọn lọc cao hay phẫu thuật Taylor Kết quả điều trị thủng loét DD - TT bằng PTNS cho thấy tính khả thi và hiệu quả của nó Gần đây PTNS phát triển thêm một bước mới PTNS một cổng [46], [69] Tuy nhiên, hạn chế của PTNS là đòi hỏi phải có trang thiết bị, đội ngũ giàu kinh nghiệm

và phải được đào tạo chuyên môn, cần phải có những chỉ định chặt chẽ [48]

Tỷ lệ tử vong chung là 4,8% và biến chứng khoảng 5-16%, tùy theo kỹ thuật đóng kín lỗ thủng [43], [47]

Biến chứng của PTNS: gồm chảy máu từ thành bụng nơi đặt trocar, tổn

thương ruột (ruột non là tạng thường bị tổn thương nhất (52%), mạch máu, đường mật, bỏng mô quanh trocar nếu dụng cụ mất tính cách điện, rối loạn huyết động và hô hấp, tràn khí màng phổi, thuyên tắc mạch do khí, trụy tim mạch đột ngột, chuyển mổ mở từ 0,08-1,2% [25], [56] Một thống kê lớn tại Hoa Kỳ cho thấy các loại tai biến gặp trong mổ nội soi: do bơm khí ổ phúc mạc 0,7%; chảy máu 0,6%; thủng tạng 0,3%; do dao điện 0,2%; nhiễm trùng 0,1%; tổn thương ruột <0,1%; ngừng tim <0,1%; chuyển mổ mở 0,6%

Chuyển từ mổ nội soi qua mổ mở không phải là thất bại của nội soi mà là để đảm bảo cho cuộc mổ an toàn hơn [72]

Trong một số trường hợp BN đến muộn, có tình trạng VPM nặng, bụng chướng nhiều, sốc nặng, suy tim, suy hô hấp hoặc có tiền sử mổ trên rốn nên chỉ định mổ mở vì các trường hợp này gây nhiều bất lợi về tầm nhìn cũng như thao tác trong mổ nội soi [8], [23]

* Khâu lỗ thủng kết hợp điều trị thuốc kháng tiết

Phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần có tỉ lệ tái mổ cao 40-50% [47] Một

số tác giả đề nghị điều trị kết hợp thuốc kháng tiết sau khâu thủng Theo Sevvel (1996), sau phẫu thuật khâu thủng, điều trị với Ranitidine có tỉ lệ loét tái phát qua theo dõi 6 tháng bằng nội soi DD-TT là 33% [48] Kháng tiết đơn thuần không có hiệu quả cao trong điều trị kết hợp trên BN thủng loét DD-

TT [47], [48]

* Khâu lỗ thủng kết hợp điều trị tiệt trừ H pylori [62]

Năm 1982, việc phát hiện ra H pylori được xem là một cuộc cách mạng

trong hiểu biết về nguyên nhân bệnh sinh và là những căn cứ khoa học làm thay đổi quan điểm trong điều trị loét DD-TT Quan điểm y học ngày nay trong điều trị loét DD-TT nói chung, kể cả điều trị các biến chứng thủng, chảy

máu, khi có H pylori dương tính là cần thiết phải điều trị diệt trừ H pylori

Phương pháp kết hợp này không chỉ chữa lành bệnh loét mà còn làm giảm tối

đa tỉ lệ loét và biến chứng của loét tái phát [48], [62]

Trong điều trị thủng DD-TT, các tác giả Sebastian (1995), Donovan (1998), Trần Thiện Trung (1999) đề nghị kết hợp phẫu thuật với điều trị diệt

trừ H pylori Theo Trần Thiện Trung (2000) tỉ lệ tái phát sau 12-18 tháng là

7,4%, sau năm năm là 9,7% và không có trường hợp nào phải can thiệp phẫu thuật lại để điều trị bệnh loét [48] Qua các nghiên cứu cho thấy điều trị tiệt

trừ H pylori thành công có ý nghĩa chữa lành bệnh loét và giảm tỷ lệ loét tái

phát sau phẫu thuật khâu lỗ thủng [62]

1.4.2 Phẫu thuật triệt căn

* Cắt dạ dày

Cắt dạ dày là phẫu thuật triệt căn vì vừa điều trị biến chứng thủng vừa điều trị căn nguyên bệnh loét Tỉ lệ cắt dạ dày cấp cứu để điều trị thủng theo các tác giả trong và ngoài nước là 7-15% [48] Tuy nhiên phẫu thuật cắt dạ dày là một phẫu thuật lớn, để lại nhiều di chứng nặng nề lâu dài về sau Tỉ lệ loét tái phát sau phương pháp này là 5-20% và tử vong là 1,3-33,3% (trung bình là 8%) [47], [48]

Theo Đỗ Đức Vân, cắt dạ dày cấp cứu chiếm 15%, kết quả lâu dài khá tốt 85%, trung bình 13%, xấu 2% và tử vong 1,3% Theo Jordan, cắt dạ dày cấp cứu chiếm 38,3% trường hợp, tử vong 2,14% và loét tái phát là 6,9% [48]

Theo quan điểm ngày nay, không nên lạm dụng cắt dạ dày trong cấp cứu

và thực tế cho thấy phẫu thuật này ít còn được sử dụng [58] Chỉ định cắt dạ dày chỉ nên dành cho các trường hợp ổ loét xơ chai, lỗ thủng lớn ở tá tràng, khâu khó khăn dễ bục; ổ loét thủng lần hai, ổ loét chảy máu hoặc có hẹp môn vị; thủng dạ dày do ung thư hay khi có nghi ngờ giữa thủng loét lành tính với thủng loét ung thư [23], [48]

* Cắt thần kinh X và khâu thủng có hay không kèm phẫu thuật dẫn lưu Đây cũng là một phẫu thuật triệt căn Phẫu thuật cắt TK X chiếm tỉ lệ 5-28% Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật này thay đổi tùy theo phương pháp từ 0-15% và tử vong là 0-4% [47], [48] Bao gồm các phương pháp:

- Cắt TK X và mở rộng môn vị

- Cắt TK X và chọn lọc cao thân vị

- Cắt TK X theo phẫu thuật Taylor

- Cắt TK X theo phẫu thuật Hill Baker

Cũng như phẫu thuật cắt dạ dày cấp cứu, phẫu thuật cắt TK X đòi hỏi phải chọn lọc BN cẩn thận, theo Perrotin (1982) và Favre (1990) thì cắt TK X trong cấp cứu không hẳn là dễ dàng Do đó cũng ít được áp dụng trong điều kiện hiện nay của nước ta [47], [48]

1.4.3 Điều trị bảo tồn không mổ hay phương pháp hút dạ dày liên tục - Taylor

Phương pháp điều trị bảo tồn này được báo cáo lần đầu tiên năm 1870 bởi Redwood, tiếp theo là Wangensteen vào năm 1935 Năm 1946, Taylor đề nghị kết hợp phương pháp hút liên tục với điều trị kháng sinh và cân bằng nước điện giải Chỉ định của phương pháp điều trị này chưa có sự thống nhất giữa các tác giả, số liệu không nhiều và BN phải được chẩn đoán chắc chắn là thủng DD - TT Phương pháp sử dụng một ống hút đặt qua mũi vào dạ dày, hút liên tục với áp lực đều đặn, hồi sức BN và cho kháng sinh toàn thân Đây

là một phương pháp điều trị đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ BN hằng giờ, nếu sau nhiều giờ hút liên tục không hiệu quả phải chuyển sang phẫu thuật, do đó mất nhiều thời gian quý báu khiến tình trạng bệnh trầm trọng thêm, khoang bụng nhiễm khuẩn nhiều hơn và có tỷ lệ thất bại cao (46%) Vì vậy phương pháp này hiện rất hiếm được sử dụng và hút liên tục chỉ được coi là một động tác sửa soạn BN trước mổ [1], [5], [17], [48]

1.4.4 Biến chứng và yếu tố tiên lượng

1.4.4.1 Biến chứng

Tỷ lệ biến chứng tử vong chung trong VPM do thủng ổ loét DD-TT là 15% [12] Trong đó:

- Các biến chứng trước mổ bao gồm: VPM toàn thể, sốc, suy thận cấp, áp

xe dưới cơ hoành, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng và tử vong [17], [26]

- Các biến chứng sau mổ bao gồm: viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ, chảy

máu lỗ trocar, xì rò chỗ khâu (gây VPM hay rò dạ dày), hẹp môn vị (do hẹp

từ trước hoặc do lỗi kỹ thuật), áp xe tồn lưu (thường là áp xe túi cùng Douglas

và có thể gặp áp xe dưới cơ hoành) và một số biến chứng khác Theo Nguyễn

Hoàng, không có tai biến, biến chứng và tử vong [20] Theo Vũ Mạnh Quỳnh

và Trần Thiện Trung, chỉ có nhiễm trùng lỗ trocar sau mổ chiếm 5,2% (4/77

trường hợp) và không có trường hợp nào tử vong [39] Theo Hồ Hữu Thiện

gồm xì rò chỗ khâu 2,7% (2/111 trường hợp), nhiễm trùng vết mổ 0,9% (1/111 trường hợp) và không có trường hợp nào tử vong [43] Theo Nguyễn Hữu Kỳ Phương, tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 7,5% (với 33/442 trường hợp) Nhiều nhất là nhiễm trùng vết mổ 6,5%, tiếp theo áp xe tồn lưu 1,3%, suy hô hấp 0,9%, chảy máu dạ dày 0,6%, nhiễm trùng huyết 0,6% Tử vong sau mổ 1,6% (7/442 trường hợp) do suy hô hấp (0,9%); còn lại nhiễm trùng huyết, chảy máu dạ dày và nhồi máu cơ tim (0.9%) [34]

1.4.4.2 Các yếu tố tiên lượng

Tại Đức, theo nghiên cứu của Wacha và Linder (1982-1984) về các yếu

tố tiên lượng VPM thứ phát nói chung đã nhận thấy chỉ có 8 yếu tố là thật sự

có giá trị tiên lượng, bao gồm [18]:

- Tuổi

- Giới tính

- Suy tạng cùng tồn tại

- Bênh lý ác tính

- Thời gian VPM trước mổ

- Nguồn nhiễm trùng không từ đại tràng

- Độ rộng của VPM

- Bản chất của dịch phúc mạc

Theo Wacha và Pacelli thang điểm MPI từ 0 đến 47 điểm chia thành hai nhóm: ≤ 26 và > 26 điểm Tuy nhiên, nhiều tác giả trên thế giới chọn cách chia điểm MPI thành ba nhóm: < 21, 21-29, >29 điểm Chỉ riêng tác giả Malik và Panhofer chia thành ba nhóm <15, 15-29, >29 điểm Nếu trên 29 điểm thì tỉ lệ tử vong lên đến 40% [51] Thang điểm MPI khá đơn giản nên có thể ứng dụng để tiên lượng tử vong ở các BN VPM thứ phát nói chung và VPM do thủng ổ loét DD-TT nói riêng, trong đó MPI có tương quan thuận với nồng độ Procalcitonin, điều này càng có ý nghĩa tiên lượng tử vong ở bệnh nhân viêm phúc mạc [42]

Theo nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy, BN thủng ổ loét DD-TT nếu được chẩn đoán và xử trí cấp cứu kịp thời, hầu như không tử vong Những BN được điều trị trong vòng 6 giờ đầu thì kết quả rất tốt, tỷ lệ tử vong thấp Nếu quá 48 giờ khi đã có nhiễm trùng màng bụng thì tỷ lệ tử vong tăng rất cao BN sẽ chết trong tình trạng nhiễm độc, suy thận cấp gây urê huyết cao [37], [48] Tử vong còn liên quan đến tuổi và phương pháp phẫu thuật Theo Sympson, trên 65 tuổi tỉ lệ tử vong là 27% và dưới 65 tuổi là 7% [39] Theo Cohen tỷ lệ tử vong có liên quan với thời gian từ lúc thủng đến lúc phẫu thuật, thời gian này thường kéo dài ở người lớn tuổi, phụ nữ và những trường hợp thủng xảy ra ban đêm [57], [58] Theo Anbalakan (2015) ASA ≥3

có tỷ lệ tử vong cao hơn ASA < 3 tương ứng với 16,4% và 1,9% với p<0,001 [52] Các yếu tố tiên lượng nặng khác trước mổ như suy hô hấp, rối loạn kiềm toan, nhiễm trùng huyết [19]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phúc mạc do thủng ổ loét DD – TT được điều trị tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ trong thời gian nghiên cứu từ tháng 5- 2017 đến tháng 6- 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm phúc mạc do thủng ổ loét DD-TT được chỉ định mổ khâu lỗ thủng qua phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện

đa khoa Thành phố Cần Thơ trong thời gian nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thủng dạ dày tá tràng do ung thư

- Thủng dạ dày tá tràng có kèm hẹp môn vị

- Thủng DD-TT có kèm xuất huyết tiêu hóa nặng

- BN trong tình trạng sốc nhiễm trùng – nhiễm độc nặng, có bệnh nội khoa

nặng hoặc chưa ổn định, hoặc bệnh nhân có chống chỉ định bơm CO2

- Có tiền sử phẫu thuật cắt dạ dày và các phẫu thuật cắt đại tràng

- Gia đình và bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ tháng 05-2017 đến tháng 06-2018 tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

Z: trị số phân phối chuẩn = 1,96 (độ tin cậy 95%)

p: Tỷ lệ điều trị thành công viêm phúc mạc ở bệnh nhân thủng dạ dày tá tràng do loét Chọn p=0,952 theo Ngô Minh Nghĩa 2010 [33]

d: sai số cho phép = 0,06

Thay vào công thức, cỡ mẫu làm tròn n = 49 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

Chọn tất cả các BN được chẩn đoán xác định viêm phúc mạc do thủng ổ loét DD - TT điều trị tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DD - TT, trong thời gian từ tháng 05-2017 đến tháng 06-2018

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: Dùng biến thứ tự, được chia thành 6 nhóm:

< 20 tuổi

20 – 29 tuổi

30 – 39 tuổi

Uống rượu bia

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi trùng học

* Đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử bệnh

+ Đau dạ dày: 2 giá trị là có và không

+ Thời gian và tính chất đau khi có đau dạ dày: đau lúc đói, đau lúc no, đau cả lúc đói và lúc no, không có triệu chứng

+ Điều trị đau dạ dày: 3 giá trị: không điều trị, tự điều trị và bác sỹ điều trị đúng phác đồ

+ Tiền sử dùng thuốc kháng viêm: không và có Ghi rõ loại thuốc đang

+ Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: 2 giá trị là có và không

+ Tiền sử bệnh: xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị, bệnh lý khác

 Triệu chứng cơ năng

+ Lý do nhập viện: gồm các giá trị là đau bụng, ngất, sốt, chướng bụng,

bí trung đại tiện, nôn ói và khác

+ Kiểu đau: gồm 4 giá trị là đau âm ỉ thượng vị tăng dần, đau đột ngột

dữ dội, không đau, khác

+ Thời gian đau đến lúc nhập viện: đơn vị là giờ Chia 4 nhóm là < 6 giờ, 6-12 giờ, >12-24 giờ và >24 giờ

+ Thời gian đau đến lúc mổ: đơn vị là giờ Chia thành 3 nhóm là <6 giờ, 6-12 giờ và >12 giờ

+ Thời điểm khởi đau: 2 giá trị là lúc no và đói