Stress, lo âu, trầm cảm ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN NỮ MINH HÀ STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH NỘI KHOA TP HỒ CHÍ[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TP HỒ CHÍ MINH – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NỮ MINH HÀ

STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM

Ở BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Chuyên ngành: NỘI KHOA

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của thầy cô, anh chị và các bạn đồng nghiệp Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

 Ban giám hiệu Đại học Y dược TP.HCM

 Phòng đào tạo Sau đại học Đại học Y dược TP.HCM

 Ban chủ nhiệm Bộ môn Nội Đại học Y dược TP.HCM

 Xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư – Tiến sĩ Trần Kim Trang, người

thầy kính mến đã hết lòng giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

 Xin chân thành gửi lời cảm ơn đến tập thể các bác sĩ, điều dưỡng tại

phòng khám Tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM

 Xin cảm ơn những bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu

 Xin chân thành cảm ơn thầy cô trong hội đồng chấm thi đã cho tôi

những nhận xét quý báu để hoàn chỉnh luận văn

 Xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên, chia sẻ,

giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

 Xin chân thành cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn

bên cạnh động viên, hỗ trợ tôi trong những lúc khó khăn, để tôi có thể yên tâm học tập.

TPHCM, tháng 6 năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kếtquả, số liệu trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Tác giả

NGUYỄN NỮ MINH HÀ

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Nguyên nhân 4

1.1.3 Giải phẫu bệnh học 5

1.1.4 Sinh lý bệnh của loét dạ dày – tá tràng 6

1.2 STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 9

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh 9

1.2.2 Đánh giá tình trạng stress, lo âu, trầm cảm ở bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng 17

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 21

1.3.1 Một số nghiên cứu trong nước 21

1.3.2 Một số nghiên cứu nước ngoài 22

Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Thời gian lấy mẫu 24

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 24

2.2.4 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 25

2.2.5 Định nghĩa biến số 26

2.2.6 Cách thức xử lý số liệu 28

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 29

Chương 3 – KẾT QUẢ 30

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 30

3.1.1 Đặc điểm dân số học 30

3.1.2 Đặc điểm xã hội học 32

3.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy cơ bệnh loét dạ dày – tá tràng 34

3.1.4 Đặc điểm bệnh học loét dạ dày – tá tràng 35

3.2 ĐẶC ĐIỂM TÌNH TRẠNG STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 38

3.2.1 Điểm trung bình của stress, lo âu, trầm cảm theo DASS – 21 38

3.2.2 Phân bố độ nặng theo DASS – 21 38

3.2.3 Phân bố các rối loạn phối hợp 42

3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM VỚI CÁC YẾU TỐ DÂN SỐ – XÃ HỘI, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC CỦA LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 42

3.3.1 Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với yếu tố dân số – xã hội 42

3.3.2 Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với yếu tố nguy cơ 45

3.3.3 Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với đặc điểm bệnh học của loét dạ dày – tá tràng 46

3.4 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM VỚI BỆNH LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 47

3.4.1 Phân tích đơn biến 47

3.4.2 Phân tích đa biến 49

Chương 4 – BÀN LUẬN 58

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 58

4.1.1 Đặc điểm dân số – xã hội của bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng 58

4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ bệnh loét dạ dày – tá tràng 59

4.1.3 Đặc điểm bệnh học loét dạ dày – tá tràng 61

4.2 ĐẶC ĐIỂM TÌNH TRẠNG STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 62

4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM VỚI CÁC YẾU TỐ DÂN SỐ – XÃ HỘI, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC CỦA LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 64

4.3.1 Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với yếu tố dân số – xã hội 64

4.3.2 Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với yếu tố nguy cơ 67

4.3.3 Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với đặc điểm bệnh học của loét dạ dày – tá tràng 67

4.4 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM VỚI BỆNH LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 68

4.4.1 Mối tương quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với bệnh loét dạ dày – tá tràng trong phân tích đơn biến 68

4.4.2 Mối tương quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với bệnh loét dạ dày – tá tràng trong phân tích đa biến 73

KẾT LUẬN 76

HẠN CHẾ 77

KIẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO i

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU xi

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN xiv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

CDC: Centers for Disease Control and Prevention

Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnhCLO test: Campylobacter – Like Organism test

hoóc – môn giải phóng corticotropinDASS – 21: Depression Anxiety Stress Scale – 21

thang đánh giá stress, lo âu, trầm cảm – 21DASS – A: Depression Anxiety Stress Scale - Anxiety (điểm lo âu)

DASS – D: Depression Anxiety Stress Scale - Depression (điểm trầm cảm)DASS – S: Depression Anxiety Stress Scale - Stress (điểm stress)

DD – TT: dạ dày – tá tràng

H pylori: Helicobacter pylori

KTC95%: khoảng tin cậy 95%

NSAIDs: Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs

thuốc kháng viêm không steroid

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Nguyên nhân loét dạ dày – tá tràng 4

Bảng 1.2: Mức độ stress, lo âu, trầm cảm trong thang DASS – 21 20

Bảng 3.1: Phân bố tỷ lệ giới tính và tuổi của mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.2: Phân bố dân số nghiên cứu theo đặc điểm xã hội 32

Bảng 3.3: Phân bố dân số nghiên cứu theo yếu tố nguy cơ 34

Bảng 3.4: Phân loại loét dạ dày – tá tràng theo Forrest 37

Bảng 3.5: Điểm trung bình của stress, lo âu, trầm cảm theo DASS – 21 38

Bảng 3.6: Mối tương quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với độ tuổi 42

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với giới tính 43

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với nơi cư trú 43

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với nghề nghiệp 43

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với học vấn 44

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với hôn nhân 44

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với số con 44

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với kinh tế 45

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với hút thuốc lá 45

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với uống rượu 45

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với việc sử dụng NSAIDs/corticoids 46

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với CLO test 46

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với vị trí loét 47

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với phân độ Forrest 47 Bảng 3.20: Mối tương quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với bệnh loét dạ dày – tá tràng 47

Bảng 3.21: Mối tương quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với loét dạ dày 48

Bảng 3.22: Mối tương quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với loét tá tràng 48

Bảng 3.23: Mô hình 1: yếu tố dân số – xã hội, yếu tố nguy cơ, loét dạ dày –

tá tràng và stress, lo âu, trầm cảm 50

Bảng 3.24: Mô hình 2: yếu tố dân số – xã hội, yếu tố nguy cơ, loét dạ dày và stress, lo âu, trầm cảm 51

Bảng 3.25: Mô hình 3: yếu tố dân số – xã hội, yếu tố nguy cơ, loét tá tràng và stress, lo âu, trầm cảm 52

Bảng 3.26: Mô hình 1: yếu tố nguy cơ, điểm DASS – 21 và bệnh 54

Bảng 3.27: Mô hình 2: yếu tố nguy cơ, sự hiện diện của stress và bệnh 54

Bảng 3.28: Mô hình 3: yếu tố nguy cơ, sự hiện diện của lo âu và bệnh 56

Bảng 3.29: Mô hình 4: yếu tố nguy cơ, sự hiện diện của trầm cảm và bệnh 56 Bảng 4.1: So sánh mức độ stress, lo âu, trầm cảm giữa bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng và công nhân nhà máy của 4 quốc gia 63

Bảng 4.2: So sánh mức độ stress giữa bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng và nhân viên y tế Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng 63

DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm loét DD-TT theo nhóm tuổi và giới 31

Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm không loét DD-TT theo nhóm tuổi và giới 32

Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí loét 35

Biểu đồ 3.4: Phân bố vị trí loét dạ dày 36

Biểu đồ 3.5: Phân bố vị trí loét tá tràng 37

Biểu đồ 3.6: Phân độ stress theo thang DASS – 21 39

Biểu đồ 3.7: Phân độ lo âu theo thang DASS – 21 40

Biểu đồ 3.8: Phân độ trầm cảm theo thang DASS – 21 41

Biểu đồ 3.9: Phân bố các rối loạn phối hợp 42

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Những con đường của hệ cảm xúc – vận động 12Hình 2.1: Các bước thực hiện nghiên cứu 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét tiêu hóa trên (bao gồm loét dạ dày và loét tá tràng) là một trongnhững mối quan tâm lớn của y khoa trong vòng hai thập kỷ qua Bệnh có tầnsuất biến chứng và tử vong cao Các nghiên cứu dịch tễ học cho các kết quảtần suất hiện mắc cũng như mới mắc dao động cao tùy theo vị trí địa lý Haibiến chứng quan trọng nhất có khả năng gây tử vong của bệnh là xuất huyếttiêu hóa do loét và thủng loét: tần suất xuất huyết tiêu hóa trên do loét daođộng từ 19,4 – 57 trên 100.000 người mỗi năm, tần suất của thủng loét là 3,77– 14 trên 100.000 người mỗi năm [35] Việc điều trị tốt loét làm giảm đượccác biến chứng này Tuy nhiên, điều đó đòi hỏi phải kiểm soát được các yếu

tố nguy cơ gây loét

Loét dạ dày – tá tràng được xem là một bệnh do nhiều yếu tố tác động.Trước đây, vai trò của các yếu tố stress tâm lý và yếu tố tăng tiết acid dịch vị

được nhấn mạnh, cho đến khi tìm ra vi khuẩn Campylobacter pyloridis năm

1982 bởi Warren và Marshall, sau đó đổi tên thành Helicobacter pylori vào năm 1989 Helicobacter pylori được xem là yếu tố nguy cơ chủ yếu và quan

trọng nhất của bệnh, bên cạnh đó là các thuốc kháng viêm không chứa steroid(NSAIDs) [47] Việc điều trị ức chế toan hiệu quả đi đôi với việc tầm soát và

điều trị Helicobacter pylori cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc giảm biến

chứng thủng loét và xuất huyết tiêu hóa, cũng như giảm tỷ lệ tử vong [19] Dùvậy, ngày càng có nhiều báo cáo cho thấy có khoảng 4 – 5% bệnh nhân loét

dạ dày – tá tràng không do Helicobacter pylori, và kể cả không do NSAIDs

[13],[53] Điều này đặt ra vấn đề là cần xem xét lại sinh bệnh học của loét dạdày – tá tràng, qua đó kiểm soát đa yếu tố gây loét, để mang lại lợi ích lớnhơn cho bệnh nhân Đáng quan tâm nhất gần đây là nghiên cứu củaLevenstein công bố năm 2015 Tác giả phân tích dân số của nghiên cứuMONICA của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, theo dõi 3.379 người Đan Mạch trong

10 năm Kết quả cho thấy các stress tâm lý làm tăng đáng kể tần suất loét dạ

dày – tá tràng mới mắc [43] Điều này cho thấy ngoài Helicobacter pylori và

NSAIDs, các yếu tố tâm lý như stress, lo âu, trầm cảm cũng góp một phầntrong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày – tá tràng Levenstein và cộng sự nhấnmạnh còn thiếu các nghiên cứu về tác động của vấn đề tâm lý và cách tiếp cậnloét dạ dày – tá tràng như một bệnh tâm thể với nhiều yếu tố liên quan phứctạp [40] Hiện tại ở nước ta, chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu khảo sát tác

động của các nhân tố gây stress này nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Stress,

lo âu, trầm cảm ở bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

• Mục tiêu chung:

Khảo sát tình trạng stress, lo âu, trầm cảm ở bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng

• Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định tỷ lệ stress, lo âu, trầm cảm ở bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng.

2 Khảo sát mối liên quan của stress, lo âu, trầm cảm với các yếu tố dân số

(tuổi, giới), các yếu tố xã hội (nơi cƣ trú, nghề nghiệp, học vấn, hôn nhân,

số con, mức kinh tế), yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, uống rƣợu, thuốc đangdùng, kết quả CLO test) và đặc điểm bệnh học (vị trí loét, phân độ Forrest)của bệnh loét dạ dày – tá tràng

3 Đánh giá mối tương quan giữa stress, lo âu, trầm cảm với bệnh loét dạ dày

– tá tràng

và phụ thuộc vào hoạt động của acid peptic dịch dạ dày.

Nhƣ vậy trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán loét dạ dày – tátràng đƣợc xác định thông qua nội soi tiêu hóa trên, hoặc chụp hình dạ dày –

tá tràng cản quang

1.1.2- Nguyên nhân

Nhiều nguyên nhân đƣa đến loét dạ dày – tá tràng có thể kể đến nhƣ [62]

Bảng 1.1: Nguyên nhân loét dạ dày – tá tràng

Loét do tác nhân đã đƣợc xác định

Nhiễm trùng

Helicobacter pylori Herpes simplex virus Cytomegalo virus Helicobacter heilmannii

Các nguyên nhân nhiễm trùng hiếm gặp: lao, giang mai…

Do thuốc

NSAIDs và aspirinCorticosteroids (khi phối hợp với NSAIDs)Bisphosphonate

ClopidogrelMycophenolate mofetil

Kali cloruaHóa trị liệu

Do nguyên nhân nội tiết

U gastrin (hội chứng Zollinger Ellison)Nhiễm tương bào hệ thống

Bệnh tủy tăng sinh basophileTăng hoạt tế bào G hang vịThiếu máu cục bộ do hút cocaine

Cơ học: tắc nghẽn tá tràng (ví dụ: tụy vòng nhẫn)

Xạ trịBệnh thâm nhiễm: sarcoidosis, Crohn’s

Loét do nguyên nhân không rõ

Loét tá tràng do tăng tiết acid vô căn (H pylori âm tính) Loét dạ dày – tá tràng không do H pylori không do NSAIDs

Bệnh kèm theo tình trạng mất bù của một bệnh mạn tính hoặc suy đa tạng cấp

Bệnh nặng trong hồi sức tích cựcBệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Xơ ganSuy thậnGhép tạngCác bệnh kèm theo khác như bệnh tim mạch…

Như vậy rõ ràng là stress tâm lý chưa được xem là một nguyên nhâncủa loét dạ dày – tá tràng

1.1.3- Giải phẫu bệnh học

Loét tá tràng thường xảy ra ở đoạn đầu của tá tràng, 90% trong 3 cmtính từ lỗ môn vị Thông thường các ổ loét nhỏ hơn 1 cm, nhưng cũng có

những trường hợp ổ loét to 3 – 6 cm (loét khổng lồ) Loét có bờ rõ, đôi khisâu xuống đến lớp cơ riêng niêm mạc (muscularis propria) Đáy ổ loét thườnggồm một lớp tế bào ái toan hoại tử Hiếm khi gặp loét ác tính ở tá tràng

Ngược với loét tá tràng, loét dạ dày thường ác tính Loét lành tính ở dạdày thường nằm ở vùng tiếp giáp hang vị và vùng tiết acid ở thân vị Loétlành tính thường hiếm khi xuất hiện ở đáy vị, và có hình ảnh giải phẫu bệnh

như loét tá tràng Loét lành tính thường liên quan với H pylori và kèm viêm

niêm mạc hang vị Ngược lại, loét do NSAIDs thường không kèm viêm dạdày mạn hoạt động, mà có biểu hiện bệnh dạ dày do hóa chất, có hình ảnhtăng sinh niêm mạc dạng hố, tăng sinh lớp mô đệm (lamina propria), có hiện

tượng tái tạo biểu mô và không có bằng chứng của H pylori.

1.1.4- Sinh lý bệnh của loét dạ dày – tá tràng

Để hiểu rõ hơn vai trò của các nhân tố gây stress trong sinh bệnh họccủa loét dạ dày – tá tràng, chúng tôi xin trình bày dưới đây các cơ chế bệnhhọc chung của hiện tượng loét dạ dày – tá tràng, và sau đó sẽ đi sâu vào tácđộng của các nhân tố này lên hiện tượng loét

1.1.4.1- Cơ chế bảo vệ của niêm mạc dạ dày [70]

Loét tiêu hóa trên thường được xem là hậu quả của sự mất cân bằng cáncân bảo vệ – phá hủy niêm mạc dạ dày Có một hệ thống sinh học hoàn chỉnhgiúp bảo vệ cũng như sửa chữa niêm mạc dạ dày khỏi những tác hại do nhiềuyếu tố như acid peptic, pepsin, dịch mật và các yếu tố từ môi trường bênngoài Thông thường, hệ thống bảo vệ niêm mạc này được chia làm 3 lớp: lớptiền niêm mạc, lớp niêm mạc và lớp dưới niêm Ba lớp này hoạt động nhưmột thể thống nhất và liên tục

Lớp tiền niêm mạc được cấu tạo từ một lớp nhày chứa bicarbonate,

đóng vai trò là một lớp đệm vật lý – hóa học chống lại nhiều phân tử, trong đó

có H+

Lớp bảo vệ thứ hai là lớp niêm mạc Lớp này có nhiều vai trò, gồm tiết

chất nhày, bicarbonate và khả năng tu sửa lớp tiền niêm mạc Nếu có hiệntượng đứt gãy lớp tiền niêm mạc, các tế bào niêm mạc sẽ vây quanh vùng đứtgãy, tăng tiết nhày và bicarbonate để tái tạo lại lớp này

Lớp thứ ba là lớp dưới niêm, có nhiệm vụ cung cấp một lượng máu

nuôi phong phú thông qua hệ thống vi mạch dưới niêm đến các tế bào niêmmạc để tiết nhày và bicarbonate Lớp này còn đóng vai trò cung cấp vi dinhdưỡng cho lớp niêm mạc, cung cấp bạch cầu và các đại thực bào chống lại cáctác nhân có hại và vận chuyển các chất độc ra khỏi vùng bị tổn thương

1.1.4.2- Quá trình tiết dịch vị [62]

Acid hydrochloric và pepsin là hai chất chính có khả năng gây tổnthương lớp nhày Hiện tượng tiết acid nên được xem xét ở hai trạng thái làtrạng thái nền và trạng thái kích thích

Hiện tượng tiết acid ở trạng thái nền là một hiện tượng sinh lý, xảy ramạnh nhất vào ban đêm và yếu nhất vào buổi sáng Tín hiệu cholinergic từdây thần kinh X và histaminergic nội tại từ tế bào dạ dày là các yếu tố chínhđiều hòa hiện tượng này

Hiện tượng tiết acid do kích thích xảy ra theo các pha khác nhau tùytheo vị trí kích thích Có thể chia vị trí kích thích làm 3 nơi: não, dạ dày và

ruột Nhìn thấy, ngửi và nếm thức ăn là các thành phần thuộc pha não, kích thích tiết dịch vị thông qua dây thần kinh phế vị Pha dạ dày, được tính từ khi

thức ăn đi vào dạ dày, được điều hòa bởi chính các thành phần của thức ăn(các acid amin) Các thành phần này kích thích tế bào G của dạ dày tiếtgastrin, gastrin hoạt hóa các tế bào thành tăng tiết acid Sự căng dãn dạ dày

cũng làm tăng tiết gastrin Pha cuối cùng là pha ruột, khi thức ăn đi vào ruột

non, lúc này các thành phần của thức ăn cũng như sự căng dãn ruột non sẽđiều hòa quá trình tiết dịch vị

Một loạt các con đường được kích hoạt nhằm ức chế sự tiết acid dạdày Các tế bào D ở dạ dày sẽ tiết somatostatin, là một chất ức chế tiết acidhydrochloric và gastrin Ngoài ra nhiều cơ chế thần kinh – thể dịch khác cũngđược kích hoạt để ức chế tiết dịch vị

1.1.4.3- Cơ chế gây loét

Mặc dù niêm mạc dạ dày tồn tại trong môi trường acid, ngoài ra cònnhiều tác nhân có hại mà chúng ta ăn vào hàng ngày, nhưng điều đáng ngạcnhiên là loét dạ dày – tá tràng lại không phải là một bệnh thường gặp Thật

vậy, ngay cả ở những người có nguy cơ loét cao như nhiễm H pylori, tần suất

loét mới mắc hàng năm chỉ vào khoảng 1% [35] Cho tới hiện tại, chưa có cơchế nào giải thích chắc chắn tại sao loét xuất hiện ở người này mà không xuấthiện ở người khác, cũng như tại sao loét phân bố ở vị trí này mà không phải ở

vị trí khác, và tại sao loét lại hay tái phát ở một số người hơn là những ngườicòn lại

Trước đây, các nhà ngoại khoa cho rằng loét có nguyên nhân do lượngacid trong dịch dạ dày quá nhiều, đưa đến quan điểm “không acid – khôngloét” của tác giả Schwarz [26], và quan điểm cắt dây thần kinh phế vị nhằmtriệt tiêu sự tiết acid dạ dày trong việc điều trị loét dạ dày – tá tràng [17] Tuynhiên, hiện tượng tăng tiết acid chỉ liên quan với loét tá tràng chứ không liênquan với loét dạ dày Trong loét tá tràng có hiện tượng tăng tiết acid nền vàacid về đêm, tuy nhiên sự khác biệt về mức độ tiết acid giữa bệnh nhân loét

và người thường không quá lớn [18] Bên cạnh đó, trong loét tá tràng, còn cóvai trò của hiện tượng làm trống dạ dày quá nhanh, dù vai trò của hiện tượngnày cũng chưa được chứng minh rõ ràng Ngoài ra, người ta cũng quan sátthấy có sự suy giảm đáng kể hiện tượng tiết bicarbonate của hành tá tràngtrong loét tá tràng

Ngược lại, trong loét dạ dày, sự tiết dịch vị ở trạng thái nền và do kíchthích ở mức bình thường hoặc giảm Nếu loét xuất hiện ở nồng độ acid tốithiểu, có thể là do bất thường cơ chế tự vệ của dạ dày Một số bất thường khácđược quan sát thấy trong loét dạ dày gồm có bất thường áp lực cơ vòng môn

vị, sự trào ngược dịch vị tá tràng, quá trình làm trống dạ dày với thức ăn rắnxảy ra chậm… Tuy nhiên, những cơ chế này chưa được chứng minh rõ ràng

Bên cạnh đó, các yếu tố môi trường cũng góp phần không nhỏ, trong đó

vai trò của H pylori và NSAIDs được tìm hiểu kỹ nhất Nhiều yếu tố khác

trong sinh bệnh học của loét gây tổn thương cơ chế tự bảo vệ của dạ dày – tátràng như stress tâm lý mà chúng tôi sẽ tập trung trình bày sau đây

1.2- STRESS, LO ÂU, TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY –

TÁ TRÀNG

1.2.1- Cơ chế bệnh sinh

1.2.1.1- Đáp ứng với stress: cán cân của hệ điều hòa nội môi

Stress, được định nghĩa là những đe dọa đối với cân bằng nội môi của

cơ thể, hiện tượng này có thể là thực thể hoặc tâm lý, được khởi phát bởi các

sự kiện của thế giới bên ngoài hoặc bên trong, tạo nên đáp ứng thích nghigiúp ổn định môi trường nội tại nhằm đảm bảo cho sự sống còn của sinh vật[60], [59] Đáng ngạc nhiên là, dẫu cho các nguyên nhân gây stress rất đadạng, các cơ chế nền tảng hình thành đáp ứng với stress trong các trường hợpkhác nhau vẫn có điểm tương đồng Trong khi con đường hoạt hóa các nơ –ron vùng hạ đồi do các stress nội sinh (nhiễm trùng tiêu hóa, tổn thương niêmmạc, xuất huyết nội…) chỉ gây các đáp ứng phản hồi đơn giản, được điều hòa

ở tầng dưới vỏ bởi hệ dẫn truyền nội tạng; con đường đáp ứng với stress ngoạisinh (stress tâm lý) có phần phức tạp hơn, đa phần hoạt động diễn ra ở hệ viềnnão trước, gồm hồi trước trung tâm thùy trán, hồi hải mã và các hạch hạnhnhân [58] Các hệ thống này đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sự

bị tổn thương hơn Điều này đặc biệt đúng trong những tình huống khi mà sựtrả lời kích thích của hệ thống đáp ứng sinh lý đối với stress và khả năng thíchnghi đã thay đổi từ trước do một sự kiện nào đó hoặc do hệ di truyền quyđịnh, vì vậy đã gây ra sự lệch hướng trong quá trình tiếp nhận các tác độngtiêu cực của stress trong đời sống của sinh vật từ mốc sự kiện đó về sau Cácảnh hưởng này về lâu dài sẽ tạo ra những thay đổi nhằm thích nghi với một sốdạng stress nhất định, được đề cập đến như gánh nặng nội môi (allostaticload), hoặc quá trình “wear and tear” do sự hoạt động quá mức hoặc kém hoạtđộng trong một thời gian dài của hệ thống sinh lý trả lời kích thích Các nhân

tố gây stress cấp hoặc mạn tính liên quan đến quá trình đáp ứng sai lệch nàyđược đề cập đến trong bài như các stress bệnh lý Kết cuộc của dạng stressnày được quyết định không chỉ bởi trường độ, mức độ và sự phân loại nhân tốgây ra mà còn do những yếu tố di truyền, kinh nghiệm quá khứ, vốn hiểu biết

và sự giúp đỡ từ môi trường xung quanh

1.2.1.2- Stress thể chất và stress tâm lý

Các nhân tố stress hệ thống (hoặc nội tại) ở những rối loạn tiêu hóamạn tính xảy ra do kích thích mô bởi quá tải dịch vị (bệnh trào ngược dạ dày– thực quản), hoặc tổn thương niêm mạc (hội chứng ruột kích thích, loét dạdày – tá tràng) Các cytokine gây viêm, bao gồm yếu tố hoại tử mô TNFα,interleukin 1 và 6, gây kích thích trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận đơnđộc hoặc kết hợp Các cytokine này được điều hòa bởi hoóc – môn giải phóngcorticotropin CRH hoặc CRF và arginine vasopressin từ các nơ – ron vùng hạđồi, tác động lên tuyến yên và tuyến thượng thận Một cơ chế khác được đềcập nhiều trong y văn là các cytokine được phóng thích từ đầu tận của dâythần kinh lang thang đi qua hàng rào máu não, trực tiếp hoạt hóa trục hạ đồi –tuyến yên – thượng thận, làm thay đổi mức cortisol huyết tương; trong đócortisol là hóa chất trung gian chính của quá trình điều hòa ngược âm tínhgiữa đáp ứng viêm và sự hoạt hóa trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận [32].Trái với tác động của quá trình viêm cấp, dữ liệu từ những bệnh nhân mắcmột tình trạng viêm mạn cho thấy có sự hao mòn (blunting) trong đáp ứng của

hệ trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận [20] Sự hao mòn này được xem làthứ phát sau sự điều hòa giảm gene biểu hiện CRH làm giảm tiết CRH bởi cáchóa chất trung gian của quá trình viêm mạn gây ra

Các nhân tố stress tâm lý (hoặc ngoại sinh) rất khó để phân loại, phụthuộc nhiều vào tuổi khởi phát, độ nặng, thời gian xảy ra biến cố và đáp ứngcủa chủ thể Ví dụ, một vài dạng stress tâm lý gây tác động vĩnh viễn đến khảnăng trả lời kích thích đối với tình trạng bệnh mạn tính về lâu dài như: (1)Stress thuở nhỏ dưới hình thức tương tác mẹ – con được chuyển đổi trong giaiđoạn cửa sổ đặc hiệu của sự phát triển cho thấy có tình trạng tăng tiết CRFkéo dài kèm theo sự tăng hoạt nhân locus coeruleus (2) Việc phơi nhiễm vớimột nhân tố mà cá nhân xem là nguy hiểm đến mức đe dọa tính mạng (thiên

tai, chiến tranh…) có thể gây hội chứng stress sau chấn thương, làm thay đổiđáp ứng của hệ giao cảm và trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận, dẫn đếnviệc khuếch đại sự nhớ lại quá trình chấn thương đó Những tác nhân gâystress dai dẳng trong cuộc đời một người trưởng thành (như mất mát, gánhnặng tài chính…), đặc biệt khi tác nhân này được ghi nhận là có tính chất đedọa, có thể dẫn đến những thay đổi sâu sắc ở hệ ổn định phân phối (allostaticsystems) Chính những stress ngoại sinh này là nhân tố làm tiền đề cho nhiềunghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân gây ra các bệnh tâm lý thực tổn như loét

Stress nội sinh

Stress ngoại sinh

Đáp ứng

tự động

Điều hòa cảm giác

Đáp ứng thần kinh – nội tiết

Đáp ứng

có ý thức

Đáp ứng cảm xúc

Sự kiện trong đời

1.2.1.3- Sự điều hòa đáp ứng stress sinh lý bởi hệ ổn định phân phối

Sự đáp ứng của hệ thần kinh thực vật [54]

Các mô tả cổ điển về hệ thần kinh thực vật trong đáp ứng với stressđược đề cập trong cơ chế “chống trả hoặc trốn chạy” (fight and flight) củaCannon, tập trung vào sự hoạt hóa toàn thể đa chiều của hệ giao cảm Tuynhiên, dù cho đáp ứng với các nhân tố stress khác nhau có bản chất tươngđồng, vẫn có một cơ số các biến tấu trong mỗi xung thần kinh truyền ra ngoạibiên (peripheral output) Tại mức nhân cạnh não thất vùng hạ đồi, có sự sắpxếp các tế bào chuyên biệt phân hóa thành những lớp chính của hệ thống vậnđộng nội tạng, cho thấy chúng không nhất thiết phải được hoạt hóa toàn thểcùng một lúc, mà những tế bào khác nhau sẽ có đáp ứng với các dạng stresskhác nhau Ở ngoại biên, các nơ – ron giao cảm tập hợp thành 12 nhóm chứcnăng, một vài con đường có nhiệm vụ điều hòa sự bài tiết mucin tại các tế bào

có chân ở niêm mạc đại tràng, điều hòa khả năng thẩm thấu nước của các tếbào biểu mô ruột, sự bài tiết nhày, quá trình tiêu hạt của dưỡng bào, và sựphóng thích peptid từ các tế bào chromaffin

Quan trọng hơn, một số con đường giao cảm có chức năng điều hòamiễn dịch trực tiếp Nhiều chứng cứ cho thấy có những nhánh xa của hệ thầnkinh thực vật chuyên làm nhiệm vụ điều hòa miễn dịch Các sợi giao cảmnoradrenergic khởi kích hoạt động của các giường mao mạch và mô lympho,bao gồm biểu mô ruột Các sợi thần kinh giao cảm này cùng với chất dẫntruyền chính của nó là noradrenaline tác động lên: (a) chức năng căn bản của

tế bào miễn dịch: tăng sinh, biệt hóa, kết tập tế bào và sản xuất cytokine; (b)đáp ứng miễn dịch thụ tập; và (c) quá trình tái hoạt tự miễn Lấy ví dụ như sựhoạt hóa hệ giao cảm gây chế tiết IL-6 một cách hệ thống từ các tế bào miễndịch IL-6 ức chế TNFα và IL-1β, hoạt hóa trục hạ đồi – tuyến yên – thượngthận, góp phần vào quá trình ức chế phản ứng viêm tự miễn do stress Ảnh