benh an truyen nhiem

Bệnh sửCách vào viện 10 ngày, BN xuất hiện chướng bụng từ từ, tăng dần, không kèm đau bụng, không khó thở, khi ngồi thấy dễ chịu hơn nằm, không rõ thay đổi cân nặng.. Sau đó, BN xuất h

Bệnh án truyền

nhiễm

NGUYỄN VĂN HÙNG NGUYỄN HOÀNG LONG

I Hành chính

1. Họ và tên: NGÔ ĐỨC CƯỜNG Tuổi: 37 Nam

2. Nghề nghiệp: Tự do

3. Địa chỉ: An Dương - Yên Phụ - Tây Hồ - Hà Nội

4. Ngày vào viện: 19/12/2013

5. Địa chỉ liên lạc: Trương Thị Tuyết

SĐT :0912820292

II Lý do vào viện

Chướng bụng

III Bệnh sử

Cách vào viện 10 ngày, BN xuất hiện chướng bụng từ từ,

tăng dần, không kèm đau bụng, không khó thở, khi ngồi thấy dễ chịu hơn nằm, không rõ thay đổi cân nặng Sau đó, BN xuất

hiện phù chân, ăn nhạt không giảm phù, gác chân không đỡ

phù, BN tiểu ít hơn bình thường, nước tiểu vàng BN không sốt, không ho, ăn uống được, đại tiện phân vàng Trong thời gian này BN không đi khám ở đâu, không tự mua thuốc điều trị Do bụng chướng tăng lên, bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương trong tình trạng:

IV Tiền sử

 Bản thân:

Bệnh tật

 Phát hiện HIV cách đây 1 năm tại NHTD, đang duy trì

thuốc ARV không rõ phác đồ

 Phát hiện lao phổi AFB(+) tại NHTD cách đây 1 năm đã

hoàn thành điều trị trong 8 tháng, hiện tại AFB (-)

 Phát hiện xơ gan, viêm gan B, C tại NHTD cách đây 1 năm, không điều trị gì tại nhà

 Không có tiền sử dị ứng thuốc, nhiễm nấm Không điều trị kháng sinh, kháng nấm dự phòng

IV Tiền sử

 Lối sống

 Tiêm chích ma túy khoảng 6 năm

 Có quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm

 Uống rượu, hút thuốc lá khoảng 15 năm, số lượng nhiều

 Gia đình và môi trường: Không có ai nhiễm HIV, xung quanh không có người bị lao

 Phù nhẹ hai chi dưới; phù mềm, ấn lõm.

 Tuyến giáp không to

 Hạch vùng cổ, nách, bẹn không sờ thấy

 Bụng mềm, không u cục, không điểm đau khu trú.

 Gõ đục vùng thấp, diện đục thay đổi theo tư thế

 Dấu hiệu cục đá nổi (-)

 Gan, lách khó xác định

 Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-)

 Ấn các điểm niệu quản không đau

 Rung thanh bình thường, đều 2 bên.

 Rì rào phế nang rõ, không rales.

*Tuần hoàn:

- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn Trái, không có ổ đập bất thường

- Không có rung miu, chạm dội Bart (- ), Hartze (-)

- Tim nhịp tim đều, tần số ck/phút, T1, T2 bình thường, không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý.

V KHÁM BỆNH

(Khám vào viện, ngày thứ 11)

*Thần kinh:

• Cứng gáy (-)

• Không liệt thần kinh khu trú

• Trương lực cơ: bình thường

• Phản xạ gân xương bình thường

*Tai-Mũi-Họng

• Không có nấm lưỡi, không loét miệng.

• Họng không loét, không thấy chảy mủ.

*Các cơ quan khác không phát hiện bất thường gì

- Hội chứng tăng áp lực mạch cửa (-)

- Gan không sờ thấy

- HCNT (-), HCTM (-), HCXH (-).

- Da có tổn thương nghi ngờ nấm Không thấy nấm họng

- TS: Xơ gan – VGB-C cách 1 năm chưa điều trị thuốc VR.

HIV cách 1 năm điều trị ARV Lao phổi cách 1 năm hoàn thành phác đồ

VII Chẩn đoán sơ bộ

Xơ gan – VGB – C/HIV giai đoạn III

Chẩn đoán phân biệt:

 Ung thư gan

 Lao màng bụng

 Hội chứng thận hư

VIII Cận lâm sàng đề xuất

1 Xét nghiệm men gan ALT, AST, GGT.

2 Chức năng gan:

 Đông máu cơ bản.

 Sinh hóa: Bilirubin (TP,TT,GT), albumin máu.

 CTM (Thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm).

3 Markers virus: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, Anti-Hbe, HBV DNA, Anti-HCV, HCV-RNA

4 Bilance viêm: CRP, Procalcitonin, BC.

5 Siêu âm ổ bụng( đánh giá xơ gan, phát hiện u, kích thước gan, đường mật, tình trạng mạch cửa, cổ chướng, TDMP)

6 Chụp CT, Chụp MRI gan

VIII Cận lâm sàng đề xuất

7 Sinh thiết gan( TC vàng để CĐXĐ mức độ viêm gan, hoại tử, xơ hóa,

VIII Cận lâm sàng

SHM

Ngày Glu Ure Cre Alb Bil

TP Bil TT CRP AST ALT GGT

19/12 4.7 3.5 72 32 38.1 12.3 4.7 122 60 193

VIII Cận lâm sàng

-VIII Cận lâm sàng

VIII Cận lâm sàng

Siêu âm ổ bụng:

 Kích thước gan không to Nhu mô gan thô, bờ không đều Nhu mô hạ phân thùy II có khối giảm âm KT ~ 30x33 mm, ranh giới không rõ Nhu mô hạ phân thùy VII có nốt tăng

VIII Cận lâm sàng

 Chụp CT-Scanner ổ bụng kèm tiêm thuốc cản

quang

 Gan biến đổi hình thái, gan T to, bờ không đều HPT

II có khối giảm tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm ngấm

thuốc cản quang thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh

mạch cửa, KT~35x42 mm, ranh giới không rõ HPT VII có nốt giảm tỷ trọng ĐK ~ 12mm, tính chất ngấm thuốc như trên

 Sỏi túi mật Lách to Dịch ổ bụng

Hình ảnh tổn thương gan có tính chất ngấm thuốc của HCC/Xơ gan Lách to Sỏi túi mật Dịch ổ bụng

IX Chẩn đoán xác định

HCC giai đoạn phát triển/Xơ gan- Child B - VGB-C/HIV giai đoạn III

Thuốc bổ gan, bảo vệ tế bào gan

Lợi niệu, truyền albumin

Pha, truyền TM 2 lần/ngày, mỗi lẫn 1 chai, X giọt/phút

 Plasma tươi x 2 đơn vị

Truyền TM XXX giọt/phút

 Furocemid 40mg x 2 viên

Uống 1 lần/ngày, 8h

 Verospiron 25 mg x viên

Uống 2 lần/ngày, lần 2 viên

 Betex tab x 2 viên

Uống 2 lần/ngày, lần 1 viên

X Điều trị - Diễn biến

X Điều trị - Diễn biến

2 3.54 121 0.38 106.9 34.2 3.28 61.3 23.8 8.7 38

X Điều trị - Diễn biến

Cận lâm sàng - SHM

Ngày Glu Ure Cre Alb Bil

TP Bil TT CRP AST ALT GGT

19/12 4.7 3.5 72 32 38.1 12.3 4.7 122 60 193

20/12 4.2 3.6 60 29 40.5 25.3 89 49 165

XI Tiên lượng

Nặng