bệnh án truyền nhiễm 19102020

Lý do vào viện: Nốt chân tay, giật mình.. Cách vào viện 5 ngày trẻ xuất hiện sốt nhẹ, nhiệt độ cao nhất 38.5 độ C, không ho, không chảy nước mũi, không nôn, đại tiểu tiện bình thường.. N

CHUYÊN MÔN

I Lý do vào viện: Nốt chân tay, giật mình

II Bệnh sử:

Trẻ bệnh ngày thứ 5

Cách vào viện 5 ngày trẻ xuất hiện sốt nhẹ, nhiệt độ cao nhất 38.5 độ C, không ho, không chảy nước mũi, không nôn, đại tiểu tiện bình thường

Ngày thứ 3 sau sốt trẻ nổi ban đỏ vùng mông và bàn tay bàn chân Ban dạng xung huyết tiến triển thành mụn nước, kích thước 2-5 mm Kèm các vết loét miệng Trẻ ăn kém, quấy khóc nhiều, ngủ giật mình ít Khám tại phòng khám tư chẩn đoán TCM, điều trị thuốc tại nhà (Dexamethason, Azithromycin)

Ngày qua trẻ giật mình nhiều, > 2 lần/30’ lúc ngủ Không còn sốt, Các nốt mụn nước đã khô đóng vẩy => Vào viện Nhi TW

III Tiền sử

- Bệnh lý: Chưa phát hiện các bệnh nội ngoại khoa khác.

- Tiêm phòng: Đầy đủ theo TCMR.

- Phát triển tâm thần vận động: Bình thường.

- Dịch tễ: Chị gái sống cùng nhà đang mắc tay chân miệng.

- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường khác.

KHÁM BỆNH

1 Toàn thân

- Trẻ tỉnh, quấy khóc

- Tự thở khí phòng SpO2 97%

- M 170l/p; to 37oC

- Da niêm mạc hồng; các nốt mụn nước đã đóng vẩy tập trung lòng bàn tay, bàn cẳng chân và vùng mông; Vết loét vùng hầu họng

- Không phù.Không xuất huyết dưới da

2 Thần kinh:

- Trẻ tỉnh A/AVPU; quấy khóc

- Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+)

- Không ghi nhận giật mình lúc khám

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Gáy cứng (-), Kernig (-)3

3 Tim mạch:

- Nhịp tim đều, tần số 170l/p

- T1T2 rõ, không có tiếng thổi

- Mạch ngoại vi bắt rõ

- Chi ấm, Refill < 2s

4 Hô hấp:

- Trẻ tự thở; NT: 40 lần/phút

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

- Phổi thông khí tốt, không ran

5 Tiêu hóa:

- Bụng mềm không chướng

- Gan lách ko sờ thấy

- Đại tiện phân vàng, 1 lần/ngày

6 Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nam, 13 tháng tuổi, vào viện vì nổi nốt tay chân, ngủ giật

mình, bệnh diễn biến 5 ngày Qua thăm khám và hỏi bệnh phát

hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều

- Ban TCM điển hình (Mụn nước tập trung bàn tay, chân, mông;

nốt miệng)

- Giật mình > 2l/30’

- Sốt Tmax 38.5oC; M 170l/p

- HCNT(-); HCMN(-); dh TKKT(-); HCTM(-); HCXH(-)

Tiền sử dịch tễ sống cùng chị gái đang bị TCM

* Chẩn đoán sơ bộ:

Tay chân miệng độ 2b nhóm 2

* Đề xuất CLS

- IgM EV71

- Chọc dịch não tủy: màu, áp lực, tế bào, protein, glucose, PCR

- CTM

- Hóa sinh máu: CRP, AST, ALT, Ure, Cre

- ĐGĐ

* CLS đã có:

- CTM: WBC 13.75 G/L %Neu: 25.4 %Lym: 63.6

RBC 4.88 T/L HGB 126g/L HCT 35.0%

PLT 399 G/L

- CRP: 0.37 mg/L

- IgM EV71: dương tính

* CĐXĐ: Tay chân miệng độ 2b nhóm 2

ĐIỀU TRỊ

- Nằm phòng cấp cứu

- Phenolbarbital TM

- Theo dõi sát, cân nhắc truyền IVIG nếu LS không cải thiện