Bài giảng shock phản vệ

Định nghĩa phản vệ Phản vệ Anaphylaxis là tình trạng lâm sàng xuất hiện đột ngột do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các thành phần miễn dịch IgE trên bề mặt tế bào ưa kiềm và c

Trường hợp

hô hấp xuất hiện mẩn ngứa….

 Bạn nghĩ gì về tình huống này?

 Bạn cần làm gì?

 Những bước đầu tiên bạn cần làm?

 Bạn có cần làm xét nghiệm nào không?

 Thông tin khi tới phòng bệnh: BN 7 tuổi, đang truyền thuốc kháng sinh ceftiaxone được 15

phút, xuất hiện mẩn ngứa toàn thân, nhịp thở 54, nhịp tim 154, HA=68/38, cảm giác tức

ngực.

 Bạn cần làm gì?

Sốc p h ả n v ệ

Lịch sử

• Năm 1839, Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ một liều albumin từ lòng trắng trứng, không có phản ứng gì xẩy

ra Ba tuần sau, lần tiêm thứ 2 làm con vật chết

• Nghiên cứu của Richet & Portier :

•Thử nghiệm tiêm TM tăng đần độc tố sứa biển cho chó

•Liều tiêm đầu ( liều thấp) dung nạp tốt

•Ngừng 3 tuần

•Tiêm liều 2 tương tự như lần 1, nhưng sau vài phút:

o Khó thở, ngứa toàn thân, nôn

o Mạch nhanh và tụt HA, đái ỉa không tự chủ

o Co giật, hạ thân nhiệt

o Hôn mê, tử vong

Định nghĩa phản vệ

 Phản vệ (Anaphylaxis) là tình trạng lâm sàng xuất hiện đột ngột do hậu quả của sự kết hợp kháng

nguyên với các thành phần miễn dịch IgE trên bề mặt tế bào ưa kiềm và các đại thực bào gây giải phóng các chất như histamin, leukotrienes và các hoá chất trung gian khác

 Hậu quả của tình trạng này là tăng tính thấm thành mạch, giãn mạch, co thắt các cơ trơn tiêu hoá, hô

hấp gây ra bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ.

 Aanaphylaxis: lần đầu tiên (Richet &Potier 1901)

 là phản ứng dị ứng loại 1 do hậu quả của tình trạng tái tiếp xúc với một dị nguyên thông qua đáp ứng trung gian IgE.

 Giả phản vệ “anaphylactoid” là phản ứng dị ứng có hậu quả tương tự phản ứng phản vệ nhưng khác về

cơ chế giải phóng các chất trung gian hóa học (giải phóng trực tiếp chứ không qua trung gian IgE)

• Aanaphylaxis (WAO) – Tổ chức dị ứng TG

• là phản ứng dị ứng cấp tính và nguy kịch nhất có nguy cơ gây tử vong.

• Hay tình trạng tăng quá mẫn xảy ra tức thì khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên ở một người trước

đó đã được mẫn cảm, hậu quả gây giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học gây tác động nhiều tới các cơ quan đích  có nguy cơ gây tử vong

Danh pháp sửa đổi

Nguyên nhân

 Thuốc:

• Thuốc kháng sinh, đặc biệt là penicilline và các kháng sinh cùng nhóm

• Thuốc trong gây mê, gây tê Thuốc cản

quang, vitamin C….

 Máu và các chế phẩm máu, vaccine, kháng huyết thanh

 Côn trùng: nọc ong, nhện, bò cạp…

 Cao su: latex

 Thức ăn: trứng, cá biển, cua tôm, sữa, đậu phộng, đậu

nành, bột ngọt…

Các hạt chứa mediator

PHẢN ỨNG PHẢN VỆ

Dị nguyên tiếp xúc lần hai Dị nguyên

Các hạt của TB mast sau khi dị nguyên gắn KT IgE

Histamine và các mediators khác

Dị nguyên gắn KT IgE trên TB mast, BC

basophils, phân huỷ và giải phóng histamine

Vai trò của các hóa chất trung gian

I Nhóm hoạt chất trung gian tác dụng tiên phát (mediators)

• 1 Histamin có thắt cơ trơn (phế quản, dạ dày, ruột, tử cung, huyết quản), tăng tính thấm thành mao mạch và niêm mạc, hạ huyết áp, gây viêm

• 2 Serotonin co thắt cơ trơn và động mạch nhỏ (não, ruột)

• 3 Bradykinin co thắt cơ trơn với tốc độ chậm hơn, dài hơn so với histamin

• 4 SRS – A tác dụng như Bradykinin nhưng kéo dài hơn và chậm hơn

II Nhóm Leukotriene

1 LTB4 gây viêm, co thắt phế quản

• 2 LTC4 co thắt mạnh phế quản và huyết quản

• 3 LTD4 tăng tính thấm thành mạch, co thắt ruột và phế quản

• 4 LTE4 hoạt hóa các tế bào T và B, hóa ứng động, gây sốt

III Nhóm interlơkin

• 1 IL1 hoạt hóa tế bào T.C4.

• 2 IL2 hoạt hóa tế bào T.CD8 và B.

• 3 IL3 tăng sinh mastoxit.

• 4 IL4 và IL5 hoạt hóa và biệt hóa các tế bào: T, B, eosinophile, basophile, mastoxit.

• 5 IL6 gây viêm, biệt hóa tế bào B, tạo máu.

• Là sự tăng tính thấm mao quản và tính nhậy cảm quá mức của phế quản.

• Gây giãn mạch ngoại biên, tăng tính thấm thành mạch thoát quản (phù nề) và giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim, tụt huyết áp

• Co thắt phế quản, phù nề thanh quản, thanh môn, tăng tiết dịch, làm hẹp đường dẫn khí, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp cấp

HẬU QUẢ

Lâm sàng

 Biểu hiện cấp tính đe dọa tính mạng

 Dấu hiệu lâm sàng đa dạng: suy hô hấp và suy tuần

hoàn là biểu hiện đáng lo ngại

 Phản ứng xuất hiện càng nhanh, tiên lượng càng nặng

 Thường xuất hiện triệu chứng ngay sau vài phút tiếp xúc dị nguyên, nhưng đôi khi xuất hiện muộn

(sau 30 phút hoặc muộn hơn)

 Có thể xuất hiện phản vệ muộn hay hai pha (biphasic): thường xuất hiện lại dấu hiệu nặng sau 1-

72 giờ (thường trong vòng 10 h) sau lần nặng ban đầu

HOÀN CẢNH XUẤT HIỆN

• Sau khi tiếp xúc dị nguyên

ĐẶC TRƯNG TRÊN LÂM SÀNG

Các biểu hiện lâm sàng phản vệ

Các cơ quan Các biểu hiện lâm sàng

Toàn thân/CNS Vật vã, kích thích, lơ mơ, li bì, ngủ gà, giảm ý thức

Da/niêm mạc Mẩn ngứa, mày đay, phù nề niêm mạc, nóng bừng

Đường hô hấp trên Thở rít, khàn tiếng, phù thanh môn, hầu họng, phù nề môi lưỡi, hắt hơi, chảy mũi,

tắc nghẽn đường hô hấp trên

Đường hô hấp dưới Ho, khó thở, co thắt phế quản, thở nhanh,suy hô hấp

Tim mạch Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, chóng mặt, ngất, loạn nhịp, vã mồ hôi, xanh tái,

tím, ngừng timTiêu hóa Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau quặn bụng

Các mức độ của phản ứng phản vệ

(anaphylaxis reactions)

• Sốc phản vệ (anaphylatic shock): là tình trạng phản vệ (anaphylaxis) có kèm theo tụt HA

• Sốc phản vệ (anaphylactic shock) tương đương với mức độ 3 (grade 3) trong phân loại các mức độ

nặng của phản ứng phản vệ (anaphylaxis) khi có tụt HA (sốc).

Phản ứng phản vệ và sốc phản vệ (Anaphylaxis & anaphylatic shock)

Tiêu chuẩn 1

 Khởi phát cấp tính (vài phút tới vài giờ) với các biểu hiện ở da, niêm mạc, hoặc cả hai (mẩn ngứa, nóng

bừng, phù nề môi, lưỡi, hầu họng)

VÀ CÓ ÍT NHẤT 1 TRONG CÁC DẤU HIỆU SAU

 Biểu hiện hô hấp (vd; khó thở, khò khè/co thắt phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy)

 Hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu của thiếu máu các cơ quan (vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất trương

lực)

Tiêu chuẩn 2

 Có hai hoặc nhiều hơn những biểu hiện sau đây và xuất hiện nhanh (vài phút tới vài giờ) sau khi tiếp xúc

với chất có thể là dị nguyên với người đó:

 Biểu hiện ở da và niêm mạc ( mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề lưỡi, môi,)

 Biểu hiện hô hấp (khó thở, khò khè/co thắt phế quản,

thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy)

 Hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu của thiếu máu các cơ quan (vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất trương

lực)

 Các triệu chứng tiêu hóa dai dẳng (eg, đau quặn bụng, nôn)

Tiêu chuẩn 3

 Hạ huyết áp nhanh (vài phút tới vài giờ) sau khi tiếp xúc

với dị nguyên đã biết trước với người đó

 Trẻ em và nhũ nhi (6 – 12 tháng): Huyết áp tâm thu thấp (theo tuổi) hoặc giảm >30% HA tâm thu

 Người lớn: Huyết áp tâm thu <90 mm Hg hoặc giảm >30%

so với HA lúc bình thường

 Hạ huyết áp tâm thu ở trẻ em khi HA <70 mm Hg ở trẻ từ 1 tháng tới 1 tuổi, thấp hơn (70 mm Hg + [2 ×

tuổi]) với trẻ từ 1 tới 10 tuổi và <90 mm Hg với trẻ từ 11 tới 17 tuổi

Xử trí cấp cứu

 Ngừng ngay dị nguyên (nếu đang tiếp xúc)

 Tiêm Adrenaline ngay

 Đặt bệnh nhân đầu thấp

 Đánh giá bệnh nhân theo trình tự A B C

 Dung dịch 1: 1000 (1mg/ml)

 Liều: Người lớn: ½ đến 1 ống 1mg/1ml

Trẻ em: 0.01 ml/kg, tối đa 0.3 mg

 Tiêm bắp, vào mặt trước bên đùi (đạt nồng độ đỉnh

trong huyết thanh cao hơn tiêm dưới da và tiêm cơ delta)

 Nhắc lại mỗi 5 -15 phút nếu cần thiết tùy theo đáp ứng của liều trước đó

 (Huyết áp tâm thu > 90mmHg ở trẻ em lớn hơn 12 tuổi và người lớn; > 70mmHg + (2 x tuổi)

ở trểm 1-12 tuổi; > 70mmHg ở trẻ em 1-12 tháng tuổi)

Tác dụng của Adrenaline

 Tác dụng trên cả receptors β1, β2 và α ở tim và cơ trơn mạch máu.

 Tác dụng α gây co mạch, tăng sức cản mạch hệ thống, giảm tình trạng phù mạch và mẩn ngứa

 Tác dụng β: tăng sức co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, làm tăng cung lượng tim

 Tác dụng β2: giãn phế quản, làm giảm giải phóng các chất trung gian gây viêm từ mast cells và bạch

cầu ưa kiềm

 Phối hợp các tác dụng làm đảo ngược tiến triển của phản ứng phản vệ, cải thiện tình trạng hô hấp, tuần

ngoài da

mạch cho bệnh nhân sốc phản vệ?

Do nguy cơ loạn nhịp, chỉ định adrenaline tĩnh mạch khi:

 Cấp cứu ngừng tuần hoàn

 Hạ huyết áp dai dẳng dù đã nhắc lại vài liều tiêm

Điều trị phối hợp

 Đảm bảo tuần hoàn, hô hấp

- Ép tim ngoài lồng ngực, bóp bóng Ambu oxy nếu ngừng tuần hoàn

- Mở khí quản ngay nếu có phù nề thanh môn (da xanh tím, thở rít)

 Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao.

 Thở oxy 6-8 lít/ phút cho người lớn, 1-5 lít/phút cho trẻ em.

 Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch riêng: dung dịch truyền tốt nhất trong cấp cứu sốc phản vệ là dung dịch

Natriclorua 0,9%, truyền 1-2 lít ở người lớn, 500ml ở trẻ em trong 1 giờ đầu

 Gọi hỗ trợ hoặc hội chẩn Khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực (nếu cần).

 Các thuốc khác

Theo dõi sau cấp cứu

 Phản vệ hai pha (biphasic) có thể xuất hiện sau khi đáp

ứng ban đầu từ 1-72 giờ

 5-20% có phản vệ 2 pha, khoảng 3% cần xử lý cấp cứu

 Nguy cơ xuất hiện hai pha: chậm tiêm adrenaline, cần > 1 liều adrenaline, biểu hiện nặng ban đầu

 Cần theo dõi sát trong vòng 4-6 h đầu , chú ý trong 72 giờ

 Những trường hợp có nguy cơ hai pha, cần nhập viện để theo dõi

 BN cần hỗ trợ hô hấp, Adrenalin TM, Glucagon, cần nhập khoa ICU

Dự phòng sốc phản vệ

 Hộp thuốc chống sốc phản vệ phải đảm bảo có sẵn tại các phòng khác, buồng điều trị, xe tiêm và mọi nơi

có dùng thuốc

 Thầy thuốc cần nắm vững kiến thức và thực hành cấp cứu sốc phản vệ theo phác đồ

 Phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc và tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi kê đơn hoặc dùng

thuốc(ghi vào bệnh án hoặc sổ khám bệnh)

 Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ dùng đường tiêm khi không có thuốc hoặc người bệnh

không thể dùng thuốc đường khác

 Trường hợp đặc biệt cần dùng lại các thuốc đã gây dị ứng,vì là thuốc đặc hiệu không có thuốc thay thế thì

cần hội chẩn chuyên khoa Dị ứng để đánh giá tình trạng dị ứng hoặc giảm mẫn cảm nhanh

 Thầy thuốc phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi khi đã xác định được thuốc hay dị nguyên gây dị ứng, nhắc nhở người bệnh mang theo thẻ này mỗi khi đi khám, chữa bệnh.

 Cần tiến hành test da trước khi tiêm thuốc, vaccin nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc, cơ địa dị ứng, nguy cơ mẫn cảm chéo… việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật, phải có sẵn các phương tiện cấp cứu sốc phản vệ Nếu kết quả test da (lẩy da hoặc trong da) dương tính thì lựa chọn thuốc thay thế

 Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ cần được trang bị kiến thức dự phòng sốc phản vệ và cách sử dụng bơm tiêm adrenalin tự động định liều nếu có

 Đối với thuốc cản quang có thể điều trị dự phòng bằng gluccorticoid và kháng histamin

 Liệu pháp miễn dịch là biện pháp hiệu quả trong dự phòng sốc phản vệ do dị ứng côn trùng và nọc độc

Hộp chống sốc phản vệ

• Kèm theo thông tư số 08/199 - TT – BYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999

• Các khoản cần thiết trong hộp chống sốc:

Hộp chống sốc

Khoa HSTC – BV Bạch Mai