Bài giảng viện phí Bệnh viện Phổi TW

MỤC TIÊU Sau khi kết thúc bài này học viên có thể: 1.  Trình bày được những khái niệm cơ bản, mục tiêu của viện phí. 2.  Phân tích được thực trạng thực hiện, khó khăn và thuận lợi trong việc thực hiện chính sách viện phí tại Việt Nam hiện nay.

VIỆN PHÍ

PGS TS BS VŨ XUÂN PHÚ PGĐ BV PHỔI TRUNG ƯƠNG, TRƯỞNG BỘ MÔN KINH TẾ Y TẾ

MỤC TIÊU

Sau khi kết thúc bài này học viên có thể:

1   Trình bày được những khái niệm cơ bản, mục

tiêu của viện phí

2   Phân tích được thực trạng thực hiện, khó khăn

và thuận lợi trong việc thực hiện chính sách viện phí tại Việt Nam hiện nay

1 KHÁI NIỆM TCYT

n   Tài chính y tế là một bộ phận của hệ thống tài

gồm việc huy động các nguồn kinh phí cho hoạt

động y tế, phân bổ và sử dụng các nguồn này trong

hệ thống y tế

n   Các nguồn lực tài chính sử dụng cho hoạt động

cung cấp DVYT gọi là nguồn tài chính y tế

n   Ngành y tế có 3 nguồn cung cấp tài chính cơ ban:

nguồn công cộng, nguồn tư nhân và nguồn khác.

Hệ thống và cơ chế hoạt động của tài

chính y tế

n   Gồm 4 bộ phận chính: người cung cấp dịch

vụ, người sử dụng dịch vụ, người thanh

toán trung gian ( và chính phủ giữ vai trò

Đơn vị thu phí

Đơn vị quản

lý quỹ

Đơn vị cung ứng dịch vụ

Viện trợ quốc tế

Doanh nghiệp/

chủ sử dụng lao động

Bộ Y tế Nhà nước

trung ương, Bộ

Y tế

Cá nhân/

hộ gia đình/

người lao động

Bệnh viện/

đơn vị thuộc trung ương

Bệnh viện tỉnh

Bệnh viện huyện/ Trạm

y tế xã

Các đơn vị y

tế dự phòng/ đào tạo, v.v.

Các cơ sở y

tế tư nhân

Nhà thuốc

Chính quyền địa phương/

Sở Tài chính

BHXH (BHYT)

BHYT tư nhân

Sở Y tế

BHXH tỉnh

Trợ cấp

Chương trình mục tiêu

Chi tiền túi hộ gia đình (OOP)

Nguồn tài Cơ chế tài chính/ Kết quả

Luồng tài chính y tế ở Việt Nam

Hai vấn đề là trả lời cho câu hỏi:

(1) nên chi tiêu cho y tế bao nhiêu?

(2) làm gì để đảm bảo các nguồn lực được phân

bổ hợp lý để đạt mục tiêu nâng cao và BVSK

Trách nhiệm của Chính phủ

n   Chính phủ có trách nhiệm bảo đảm mọi người dân tiếp cận được các DVYT có chất lượng

Nhiều quốc gia đã chia sẻ các mối quan tâm

đến nhóm dân nghèo, nhưng tỷ lệ mắc bệnh,

ốm đau cao, rẩt khó khăn tiếp cận các DVYT bới rào cản về tài chính

Ý nghĩa

n   Các nguồn lực tài chính và DVYT tư nhân ngày càng phát triển, nhằm tránh các rủi ro về tài chính trong

khu vực y tế

n   Xem xét các nguồn TCYT nhằm tăng cường khả

năng xác định và đánh giá các lựa chọn, giải pháp của Ngành y tế và tăng cường tính minh bạch và có cơ sở khi ra các quyết định trong công tác y tế, như lựa

chọn các chính sách TCYT (viện phí, chế độ miễn

giảm, phát triển đa dạng hoá các loại hình BHYT,

công tư phối hợp) Phân tích TCYT liên quan đến

Cơ cấu nguồn TCYT

n   Cơ cấu nguồn TCYT, cuối thế kỷ 20 và đầu

thế kỷ 21,trong tổng chi tiêu cho y tế thì

NSNN chiếm một phần nhỏ (14,9%), so với

chi tiêu từ ngân sách HGĐ (80,5%), còn lại

khoảng 2,3% từ BHYT và 2,3% từ viện trợ

n   Trong đó, khoảng >80% chi phí y tế của toàn

xã hội dành cho khu vực KCB (50% của 80% này dành cho thuốc)

Mục tiêu của TCYT và thu viện phí

n   Nâng cao hiệu quả: viện phí có thể hạn chế lạm

dụng sử dụng các DVYT

n   Nâng cao sự công bằng: thu của những người giàu

có thể dùng để cung cấp các DVYT khác cho người nghèo Hệ thống BHYT có thể góp phần nâng cao

khả năng tiếp cận với các DVYT

n   Nâng cao chất lượng: sử dụng nguồn thu để tăng

chất lượng các DVYT

n   Tăng cường quyền lực: cho phép cộng đồng có thể

kiểm tra các DVYT

n   Nâng cao khả năng duy trì

Cũng như mục tiêu của TCYT, mục tiêu chung

chủ yếu của thu phí KCB là,

phát triển của khu vực tư nhân

2 NGUỒN VIỆN PHÍ

n   HTYT thường sử dụng phí KCB để tăng nguồn thu, tái đầu tư và duy trì các hoạt động Kinh nghiệm về vấn đề viện phí trong HTYT nhà nước giữa các quốc gia không giống nhau

n   Những năm 1980s, do sức ép của sự thiếu hụt ngân sách trong HTYT, một số nước đã áp dụng chính sách thu viện phí đối với các DVYT Để thực hiện chủ

trương XHH, tìm nguồn bù đắp phần kinh phí thiếu hụt

n   Năm 1989, Chính phủ Việt Nam đã cho áp dụng

trong cả nước chế độ thu một phần viện phí

n   Nguồn thu viện phí chỉ tập trung cao ở những tỉnh

“giàu”,

n   Các nguồn lực phân bổ chưa công bằng, bao cấp

thông qua NSYT có xu hướng dồn vào tầng lớp trung lưu và dân thành thị, dân vùng nông thôn và tầng lớp nghèo kém khả năng tiếp cận với DVYT của HTYT công, mục tiêu đầu tư NSNN cho y tế chưa được

thực hiện tốt

n   Giai đoạn 4 năm đầu (1990-1993), viện phí và

BHYT chưa mang lại nguồn thu lớn đáng kể, chỉ đạt

tỷ lệ #10% so với phần kinh phí chi KCB do Nhà

nước cấp; nhưng từ những năm trở lại đây, thực sự là một trong hai nguồn thu bổ sung không thể thiếu của NSYT, đạt tỷ lệ xấp xỉ 20% (1994), 30% (1995) và trên dưới 40% từ 1996 trở lại

n   Nguồn viện phí tăng dần từ 5,6% (1991) đến

16,7% (2000) Thực hiện qui định thu hồi một phần chi dưới hình thức viện phí để bổ sung

cho NS phục vụ KCB Thực tế có một số BV

có khả năng thu hồi chi phí KCB cao do được NSNN đầu tư trang thiết bị hiện đại hơn, đội ngũ cán bộ chuyên môn được đào tạo sâu, cao hơn, BV này thu hút được nhiều bệnh nhân

hơn, nhưng vẫn phân bổ kinh phí bình quân

theo giường bệnh như đối với những BV

không có khả năng thu hồi chi phí

n   Năm 1994, Chính phủ đã sửa đổi chế độ thu

viện phí, từ cơ chế thu bình quân sang cơ chế

thu theo thực tế sử dụng, phần kinh phí cơ

quan BHYT thanh toán cho các BV được đồng nhất về mức phí và cơ chế sử dụng với viện

phí BV thu trực tiếp từ bệnh nhân

n   Cơ quan BHYT cũng phải thực hiện thanh toán theo thực chi của BV cho bệnh nhân có thẻ

BHYT

Các nguồn tài chính cho hoạt động

Nguồn thu từ viện phí giai đoạn 1993 – 2003

Năm

Tổng số (tỷ đồng)

Tỷ lệ (%) so với năm trước đó

Chi từ nguồn thu phí, lệ phí và dịch vụ y tế

Các nguồn kinh phí của bệnh viện qua một số năm (đơn vị:tỷ đồng)

Tỷ trọng nguồn thu viện phí và BHYT so với tổng chi của bệnh viện

Chi bình quân giường bệnh từ các nguồn kinh phí

(đơn vị: triệu đồng)

Chung cho các tuyến

3 XÁC ĐỊNH GIÁ CẢ CHO CÁC DỊCH VỤ Y TẾ, NGUYÊN TẮC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO?

3.1 Một số khái niệm chung về giá DVYT

n   Đảm bảo duy trì và phát triển hoạt động của hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

n   Định hướng khuyến khích sử dụng việc sử

dụng dịch vụ y tế hợp lý và hiệu quả kinh tế

cao cho người bệnh cũng như toàn xã hội

n   Định hướng của Nhà nước: Phần lớn các nước

có nền kinh tế thị trường phát triển, Nhà nước luôn có điều chỉnh hệ thống giá và việc hình

thành giá cả dịch vụ y tế Sự cần thiết phải

điều chỉnh giá dịch vụ y tế còn được xuất hiện

do việc độc tôn của cấu trúc thị trường, qua sự điều chỉnh đó nó gạt bỏ ảnh hưởng thuận lợi

của cạnh tranh

n   Nhược điểm nữa BN rất khó có thể dự tính

được họ sẽ phải chi trả tổng số là bao nhiêu

cho các dịch vụ điều trị đã được nhận

3.2.2 Phí cố định cho từng dịch vụ khám chữa bệnh

n   Phí này có thể là như nhau đối với tất cả các

loại bệnh hoặc có thể khác nhau đối với các

nhóm bệnh khác nhau Phương thức này cho phép hỗ trợ tương tác giữa các nhóm bệnh

3.2.3 Phí cố định cho mỗi lẫn mắc bệnh

n   BN phải trả phí cho lần KB đầu tiên, sau đó họ không phải trả cho các lần khám tiếp theo nữa nếu như có liên quan đến nguyên nhân của

bệnh đầu tiên (cùng một cơ sở y tế)

n   Phí bổ sung có thể phải trả nếu như có những biến chứng xuất hiện không đoán trước được, phương pháp này có tác dụng khuyến khích

BN theo một đợt chữa bệnh hoàn chỉnh, hoặc quay trở lại CSYT khi bệnh của họ tiến triển không tốt

Phối hợp các phương pháp

n   Mỗi loại phí KCB có những điểm mạnh và yếu khác nhau, và người quản lí phải biết được điều này trước khi quyết định mức thu phí

n   Cả ba cách tính phí của hệ thống viện phí có

thể giúp xác định mức giá khác nhau theo từng nhóm dân cư, ví dụ theo nhóm tuổi, hay tính

chất mãn tính của bệnh Chính sách miễn giảm

có thể áp dụng tất cả cho người nghèo

3.3 Sự tham gia của cộng đồng trong việc quyết định khung giá viện phí và chính sách miễn phí, huy động

sự tham gia của cộng đồng như thế nào?

n   Ở nhiều nước có những đại diện cho cộng đồng tham gia vào quá trình định khung giá, phí cũng như việc quyết định chính sách miễn phí cho

người nghèo và việc sử dụng nguồn thu viện

phí tại địa phương

n   Tại tuyến cơ sở, những người lãnh đạo của các

cơ sở y tế có thể bị ảnh hưởng bởi những người

có quyền lực ở địa phương

3.4 Các phương thức thanh toán

viện phí

n   Phương pháp trả theo dịch vụ (fee for service):

n   Phương pháp trả theo từng "ca" điều trị (case payment):

n   Phương pháp trả theo số ngày điều trị (daily

charge):

n   Phương pháp trả trước (global budgets in

advance):

4 NHỮNG VẤN ĐỀ THỰC TẾ CẦN QUAN TÂM TRONG ÁP DỤNG CS VIỆN PHÍ

4.1 Các vấn đề cần quan tâm

n   Khung giá: đây là một vấn đề phải chú ý đến

trong hệ thống viện phí Khi đưa ra khung giá phải chú ý đến khả năng chi trả và sự sẵn sàng chi trả trong cả cộng đồng

n   Sự sẵn sàng chi trả: là sự ưu tiên của người

dân trong việc chi trả các dịch vụ y tế Tuy

nhiên để xác định được vấn đề này phải chú ý

1   Thị hiếu và sở thích cá nhân

2   Tính minh bạch trong sử dụng viện phí: Tiền viện phí

được chi tiêu như thế nào

3   Chất lượng dịch vụ y tế (thái độ của nhân viên y tế,

các dụng cụ y tế)

4   Kết quả điều trị dự kiến

5   Sự sẵn có của các dịch vụ y tế

6   Giá tiền của dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

7   Các khả năng chữa bệnh thay thế khác có thể có

8   Chi phí đi lại

9   Tổng chi phí cho việc điều trị

n   Khả năng chi trả: thu nhập của người dân có liên quan đến giá

cả của dịch vụ (khả năng chi trả)

Trước khi đưa hệ thống viện phí vào sử dụng, chúng ta phải tính toán xem những vấn đề nào cần phải theo dõi, điều hành (những thông tin nào cần thiết và cho ai) Những công cụ quản lí phù hợp cần phải được thiết kế cho việc theo dõi (ví dụ sổ kế toán, sổ ghi danh sách bệnh nhân, sổ ghi thu nhập của bệnh nhân ) Ví dụ về các yếu tố cần phải đo đếm được như:

¨   Lợi nhuận của mỗi dịch vụ

¨   Số các dịch vụ được thực hiện

¨   Số bệnh nhân được miễn phí và lí do miễn phí

¨   Tổng chi phí

4.2 Kinh nghiệm về hệ thống viện

phí ở các nước đang phát triển

n   Tăng nguồn thu và tăng sự tiếp cận với các

dịch vụ có chất lượng

n   Hiệu quả

n   Hiệu quả trong sử dụng nguồn thu viện phí

4.3 Hỗ trợ cho người nghèo nhằm

n   Một số vấn đề hạn chế về mặt văn hoá xã hội

ví dụ như những người được xác định là nghèo thường có mặc cảm và điều này có thể là

không chấp nhận được ở một số địa phương

Điều kiện để hệ thống viện phí hoạt động thành công

n   Tỷ lệ thích hợp nguồn viện phí được sử dụng tại cơ sở

n   Nâng cao chất lượng dịch vụ và tiếp cận dịch

n   Giai đoạn 4 năm đầu tiên từ 1990 đến 1993, chế độ viện phí và BHYT mang lại nguồn thu đạt tỷ lệ trên dưới 10% nếu so sánh với phần kinh phí chi cho KCB do Nhà nước cấp; nhưng từ những năm trở lại đây, nó thực sự là một trong hai nguồn thu bổ sung không thể thiếu của ngân sách y tế, đạt tỷ lệ xấp

xỉ 20% năm 1994, 30% năm 1995 và trên dưới 40% từ năm 1996 trở lại

n   Các hạn chế mà nghị định 10/2002/NĐ-CP đã gặp phải và hoàn thiện bằng Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ

n   Đồng thời, hiện nay các qui định điều chỉnh về danh mục phí thu, số dịch vụ cũng đã được ban hành năm 2006 và tiếp tục cập nhật, sửa đổi và bổ sung,

¨   Viện phí đã làm tăng nguồn thu cho các cơ sở y tế

¨   Hiệu quả trong việc sử dụng việc phân tuyến và chuyển tuyến

¨   Tiến tới công bằng cho người nghèo

5.3 Phân tích về khó khăn và thuận lợi trong việc thực hiện chính sách viện phí tại Việt

Nam hiện nay

5.3.1 Đánh giá sơ bộ kết quả sau hơn 01 năm

thực hiện Thông tư số 04/2012-BTC-BYT, ngày 29/2/2012

n   Hầu hết các đơn vị, địa phương đã đánh giá

việc thực hiện Thông tư số 04 đã tạo điều kiện cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thêm nguồn thu để trang trải các chi phí phục vụ

người bệnh, góp phần từng bước nâng cao chất

5.3.2 Những vấn đề liên quan đến viện phí taị tuyến huyện

n   Mức thu viện phí chưa hợp lý, chưa có được sự cân đối giữa nguồn thu viện phí và việc chi phí

n   Tiền thu viện phí chỉ đủ để phục vụ cho bệnh nhân Mức thu này thực tế là thu tiền giường/ ngày chứ

không phải là tiền chi phí phục vụ cho bệnh nhân

n   ở tuyến huyện tỷ lệ thu viện phí không cao so với

tổng thu của BV do tại tuyến huyện ít có bệnh nhân điều trị

n   Tại tuyến xã thì hầu như không có nguồn thu bởi hầu hết bệnh nhân đi thẳng lên các tuyến trên KCB Tại các khu vực miền núi và vùng dân cư nghèo thì hầu như không có nguồn thu viện phí bởi bệnh nhân

không có tiền chi trả và số được miễn phí rất lớn

n  Tại tuyến huyện, nguồn thu VF rất tốt, tuy nhiên chỉ vừa đủ mua thuốc men cho BN và chi cho những

người miễn phí Những mục tiêu khác của VF như

tăng nguồn thu cho CBYT, nâng cấp CSYT đều

không thực hiện được Mức thu VF ở những vùng

nghèo theo khung giá của BYT trên thực tế là quá cao

so với thu nhập của nhân dân Cho dù là mức thu này

ở những vùng đông dân cư, có thu nhập cao là vừa

phải

5.3.3 Lộ trình thực hiện giá viện phí theo Nghị

định 85/2012-NĐ-CP, ngày 15/10/2012

2014-2015

các đơn vị sự nghiệp y tế công lập tham gia liên doanh, góp vốn

được sử dụng ngân sách chi đầu tư phát triển để trả nợ gốc vay; hướng dẫn việc kết cấu vào giá dịch vụ để trả nợ gốc vay và lãi vay trong các trường hợp vay vốn đầu tư

bị y tế cho các lĩnh vực chuyên môn y tế

viên chức làm việc tương ứng theo các lĩnh vực chuyên môn y tế

5.3.4 Nội dung chính cần thiết để triển khai

Nghị định 85

chi phí và có tích lũy

đơn vị quyết định, Luật KB, CB, Luật giá: do cơ quan có thẩm

quyền quy định?

niệm đã thống nhất Về tiền lương: Bộ Y tế phối hợp với Bộ Lao

động Thương binh và Xã hội xây dựng chi phí tiền lương trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, làm căn cứ để liên Bộ Y tế - Tài

chính quy định giá dịch vụ khám, chữa bệnh đã kết cấu tiền lương

Điều chỉnh giá viện phí cần phải dựa trên các nguyên tắc:

n   Chủ trương của Đảng, Nhà nước trong việc chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân;

n   Khả năng tiếp cận dịch vụ y tế;

n   Lộ trình phù hợp tình hình thực tế do Bộ Y tế và các bộ, ngành liên quan xây dựng (định kỳ xem xét, đánh giá tình trạng thay đổi chỉ số giá, khả năng tài chính của Nhà nước/ khả năng trợ giá, phương pháp và quy trình quản lý, thực hiện, ); Bối cảnh kinh tế xã hội của đất nước (Tác động đến khả năng chi trả của nhân dân)" Ngành Y tế cũng khẳng định quan điểm về chính

sách viện phí tại Nghị quyết Đại hội X của Đảng là: "Sửa đổi chế độ viện phí

theo nguyên tắc xác định đầy đủ chi phí khám, chữa bệnh và chia sẻ hợp lý trách nhiệm chi trả giữa nhà nước, xã hội và người bệnh Nhà nước trợ giúp một phần hoặc toàn bộ viện phí cho người nghèo và các đối tượng chính sách chủ yếu thông qua quỹ BHYT"

5.3.5 Một số lý do cần điều chỉnh giá viện phí

(KT-XH) khác đã thay đổi trong khoảng 20 năm qua, nhu cầu sử dụng DVYT

và dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) ngày càng cao và khắt khe hơn của

nhân dân Kỹ thuật y tế ngày càng phát triển, các bệnh viện đưa các trang thiết bị y tế mới, hiện đại vào sử dụng, các phương pháp điều trị ngày càng hoàn chỉnh và hiện đại làm chi phí dịch vụ tăng cao

trên cơ sở thực hiện theo phương pháp thủ công, hiện nay đều đã thực hiện bằng các thiết bị hiện đại, tiên tiến, tự động, nhất là các loại xét nghiệm, chiếu chụp, chất lượng đảm bảo, chính xác hơn, nhanh hơn Chi phí (cost) của các loại dịch vụ, trên thực tế đều đã tăng theo giá thị trường, nhưng

trong quy định của Nhà nước thì mức giá (price) thu lại thấp hơn chi phí thực tế nhiều lần