XỬ TRÍ ĐAU NGỰC cấp và đợt cấp COPD

Đau ngực là triệu chứng thường gặp tại khoa Cấp cứu, điều khó khăn nhất là phân biệt đau ngực nguy hiểm đe dọa tới tính mạng với các cơn đau ngực lành tính.. Về mặt tính chất cơn đau, nê

XỬ TRÍ ĐAU NGỰC CẤP

Bộ môn HSCC – ĐH Y Hà Nội

1 Đại cương

Đau ngực là triệu chứng thường gặp tại khoa Cấp cứu, điều khó khăn nhất là phân biệt đau ngực nguy hiểm đe dọa tới tính mạng với các cơn đau ngực lành tính

Bản chất cơn đau ngực là khi các sợi thần kinh hướng tâm thu nhận những kích thích bệnh lý chuyển nhứng kích thích này tới tủy sống Có hai loại sợi thần kinh, sợi ngoại tạng (somatic) và sợi nội tạng (visceral) Những sợi này phân bố ở các cơ quan khác nhau và tạo ra tính chất cơn đau khác nhau Tựu trung tập hợp thành hai hội chứng đau, hội chứng đau ngoại tạng (somatic) và hội chứng đau nội tạng

Trong các nguyên nhân phải loại trừ đầu tiên do hội chứng mạch vành cấp, do mức độ nguy hiểm và sự diễn biến nhanh, đột ngột và bất thường

Về mặt tính chất cơn đau, nên chú y với những cơn đau do hội chứng vành cấp thường từng cơn, có thể tăng dần mức độ, còn cơn đau xuất phát từ thành ngực, màng phổi thành thường mang tính liên tục, không dứt

Những hội chứng đau này rất có giá trị để tìm nguyên nhân cơn đau, nhưng chỉ là tương đối chứ không tuyệt đối Không nên dựa vào đơn độc một triệu chứng mà kết luận Chẩn đoán xác định phải dựa vào hỏi tiền sử, khám lâm sàng và các thăm dò xét nghiệm

2 Chẩn đoán

2.1 Định hướng chẩn đoán

Bản chất của đau ngực do đa dạng nhiều loại nguyên nhân khác nhau do vậy chẩn đoán xác định nguyên nhân dựa vào 3 yếu tố khai thác tiền sử, khám lâm sàng và thăm

dò xét nghiệm

2.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Mô tả tính chất cơn đau: do mạch vành thường là đau bóp nghẹt, căng ép cho dù

không điển hình có thể chỉ là cảm giác khó chịu ở lồng ngực trái Đau kiểu xé rách từ trước ra sau lưng hoặc từ sau ra trước nghĩ tới phình tách động mạch chủ Đau dao đâm, sắc do nguyên nhân phổi hoặc màng phổi hoặc hệ cơ xương Đau kiểu rát bỏng, khó tiêu nghĩ tới nguyên nhân dạ dày tiêu hóa

Cơn đau có liên quan tới hoạt động thể lực nghĩ tới hội chứng thiếu máu, cơn đau tăng dần khi nghỉ nghĩ tới NMCT cấp Cơn đau đột ngột xuất hiện có thể phình tách ĐMC, Nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi Cơn đau xuất hiện sau ăn nghĩ tới bệnh lý tiêu hóa

Vị trí cơn đau: cơn đau khu trú ở vùng diện tích nhỏ nghĩ tới cơn đau ngoại tạng, cơn đau vùng ngoại biên lồng ngực nghĩ tới phổi hơn là tim

Tính chất lan của cơn đau: cơn đau lan ra phía sau gợi ý phình tách ĐMC hoặc căn nguyên tiêu hóa NMCT sau dưới có thể sau lưng Cơn đau lan ra cằm, cánh tay hoặc

cổ do thiếu máu cơ tim Cơn đau giữa 2 xương bả vai lan lên cổ nghĩ tới phình tách Thời gian xuất hiện cơn đau: đau nhanh vài giây ít khi do tim, cơn đau dữ dội ngay khi bắt đầu có thể do phình tách, cơn đau nhẹ kéo dài nhiều ngày ít khi do nguyên nhân nguy hiểm

Yếu tố làm nặng lên cơn đau: tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ nghĩ tới NMCT, cơn đau liên quan tới bữa ăn từ tiêu hóa, cơn đau tăng lên khi hít thở nghĩ tới nguyên nhân phổi, lồng ngực, cơ xương

Các yếu tố phối hợp giúp phát hiện cơn đau nguồn gốc tại tạng, đau ngực kèm theo nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, ngất và khó thở thường nghĩ tới nguyên nhân nguy hiểm Tiền sử các bệnh phối hợp THA, bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim cũ, đái đường, tăng mỡ máu, hút thuốc lá…

Khai thác tiền sử nên tập trung vào cơn đau:

É Thời gian bắt đầu

É Kiểu và tính chất cơn đau

É Yếu tố làm tăng, giảm cơn đau

É Các triệu chứng phối hợp

É Các triệu chứng tim mạch và yếu tố nguy cơ có từ trước

2.1.2 Khám lâm sàng

Tùy theo nguyên nhân mà ta có các dấu hiệu lâm sàng khác nhau

Với nhồi máu cơ tim cấp có thể bệnh nhân vào trong bệnh cảnh loạn nhịp tim, tiếng thổi mới xuất hiện do hở van tim cấp hoặc bệnh nhân vào trong tình trạng phù phổi Với phình tách động mạch chủ thấy mạch bất tương xứng 2 bên, hở van động mạch chủ cấp hoặc ép tim cấp nếu tràn máu màng tim

Nhồi máu phổi có thể gây bệnh cảnh khó thở, tím, suy tim phải cấp tính, tụt HA

Tràn khí màng phổi có thể lồng ngực căng, RRPN giảm, gõ vang trống…

Bảng 1: Các hội chứng đau

Sợi thần kinh Vị trí nhận cảm Hội chứng đau

Màng phổi lá thành Màng ngoài tim

Vị trí đau rõ ràng, có thể chỉ bằng ngón tay, dễ mô tả, thường đau nhói, sắc

Mạch máu Thực quản Các cơ quan nội tạng

Không ranh giới, bản chất lan tỏa, khó mô tả, thường bệnh nhân mô tả đau, khó chịu, tức nặng

Bảng 2: Đặc điểm của một số nguyên nhân đau ngực phải chú ý

Hội

chứng

đau

Ngoại tạng

Tăng lên khi vận động

Màng phổi Ngoại tạng

Tình

trạng

STEMI

NSTEACS

É Non STEMI

É USA

Phình tách ĐMC

Nhồi máu phổi Tràn khí màng phổi

Viêm phổi Viêm màng phổi

Thực quản Trào ngược

Co thắt

HC Bouerhaaves (vỡ thực quản xa)

Viêm sụn ức sườn

Cột sống ngực Đau cơ Herpes

Viêm màng ngoài tim

Trong đó

É STEMI: nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

É NSTEACS: nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên

É USA: đau ngực không ổn định

Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ có thể bị những bệnh lý đau ngực nguy hiểm

Hội chứng vành cấp Phình tách ĐMC Nhồi máu phổi Tràn khí màng phổi

Hút thuốc lá

Đái tháo đường

Tăng huyết áp

Tăng mỡ máu

Yếu tố gia đình

Tăng HA Yếu tố gia đình Bệnh lý quai ĐMC

Bệnh tạo keo Hội chứng Marfan Hội chứng Ehler Danlos

Có thai

Bệnh lý tăng đông Bất động

Ung thư Mới phẫu thuật

Nam trẻ, cao, gầy Bệnh phổi mãn tính Hen cấp

2.1.3 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm quan trọng nhất đó là điện tâm đồ, men tim và xquang tim phổi thẳng Các biểu hiện điện tim cơ bản:

É Xem có các biểu hiện loại nhịp hay không

É Tràn dịch màng ngoài tim thường có biểu hiện điện thế thấp, hoặc biến đổi điện thế theo hô hấp (QRS alternance)

É Nhồi máu phổi lớn thường có biểu hiện tâm phế cấp (S1Q3T3: S sâu DI Q sâu

DIII T sâu DIII)

Điện tâm đồ một số loại NMCT

NMCT kinh điển (Stemi)

ST chênh lên > 1 mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp, bloc nhánh trái mới xuất hiện, Q > 0,04 sec

NMCT dưới nội tâm mạc

chiều

xuống

Bảng 4 Sự biến đổi của men tim trong hội chứng vành cấp

Xét nghiệm Bắt đầu xuất hiện Đạt nồng độ đỉnh Thời gian tồn tại

Men tim: CK MB, Troponin T đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong loại trừ hội chứng vành cấp, tuy nhiên cần phải xem xét tới tính động học của men Troponin T/I rất đặc hiệu cho tổn thương cơ tim nên được coi là xét nghiệm cần thiết nhất để loại trừ có NMCT hay không Thường Troponin phải ngoài 4h sau khi bắt đầu đau mới tăng và có tính đặc hiệu cao

CK ít đặc hiệu cho tim CK MB tốt hơn Nghi ngờ cao NMCT nếu CKMB/CK > 10% D-dimers: là xét nghiệm quan trọng loại trừ nhồi máu phổi, D-dimers thấp mà không

có nguy cơ cao cho nhồi máu phổi giúp loại trừ tắc mạch phổi

Chụp Xq tim phổi thẳng: có tác dụng loại trừ tràn khí màng phổi, hoặc nghi ngờ phình tách ĐMC nếu trung thất rộng, suy tim, phù phổi, tổn thương xương Hoặc đôi khi thoát vị hoành Tràn khí trung thất

Chụp CT đa dãy: rất có y nghĩa chẩn đoán tắc mạch phổi, phình tách động mạch chủ

và đôi khi có thể đánh giá mạch vành

2.2 Chẩn đoán phân biệt

Ba căn nguyên phải loại trừ:

É Hội chứng vành cấp: đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim

É Phình tách động mạch chủ

É Nhồi máu phổi

Ngoài ra

É Tràn khí màng phổi

É Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim

3 Xử trí cấp cứu

Tất cả các bệnh nhân đau ngực phải được phân loại (triage) ngay, bác sỹ nên tới khám trong vòng < 5 phút sau khi bệnh nhân tới viện Cơn đau có bất kỳ một trong các đặc điểm sau phải được ưu tiên cấp cứu ngay:

É Có bệnh lý tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch rõ ràng

É Cơn đau có tính chất nội tạng

É Có dấu hiệu thực vật (vã mồ hôi, nôn, buồn nôn)

É Khó thở

É Bất thường về mạch và huyết áp

Nhanh chóng đánh giá và ổn định các chức năng sống Thăm khám chi tiết (bệnh sử, tiền tử, khám chi tiết) thực hiện sau hoặc song song với việc ổn định được chức năng sống

Chú ý loại trừ ban đầu 3 nguyên nhân nguy hiểm

É Hội chứng vành cấp (đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim)

É Phình tách động mạch chủ

É Tắc mạch phổi

Nên chú ý 3 thăm dò rất giá trị trong đau ngực

É Ghi điện tim 12 chuyển đạo

É Xét nghiệm men tim: Troponin T, CKMB

É Chụp xquang tim phổi

Các bước xử trí khi tiếp cận với bệnh nhân đau ngực tại khoa cấp cứu

Các xử trí cấp cứu cơ bản ban đầu

É Mắc monitor theo dõi điện tim

É Ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo, phải xem trong vòng 10 phút

É Thở oxy

É Giảm đau

É Đặt đường truyền tĩnh mạch

É Lấy máu làm xét nghiệm troponin, CKMB, đường máu, điện giải đồ, chức năng thận

É Cân nhắc cho:

· Aspirin

· Nitroglycerin

· Giảm đau: morphin

Cho thuốc giảm đau sớm, sử dụng thang điểm đau ngực 0-10 điểm

Theo dõi

É SpO2, điện tim, đo HA nhiều lần

É Đưa bệnh nhân đi chụp chiếu, xét nghiệm cần phải thật cân nhắc kỹ để đảm bảo an toàn trong khi đi chiếu chụp

Điều trị cấp cứu theo nguyên nhân:

É Với hội chứng vành cấp:

· Thở oxy

· Cho giảm đau: nên dùng nhóm morphine nếu không có chống chỉ định

· Đặt đường truyền tĩnh mạch: lấy máu làm các xét nghiệm

· Mắc monitor theo dõi điện tim đề phòng loạn nhịp

· Cho thuốc cấp cứu: phác đồ MONAC gồm có morphin, oxy, nitroglycerin,

aspirin, clopidogrel

· Hội chẩn chuyên khoa tim mạch xét can thiệp cấp cứu

É Phình tách động mạch chủ

· Giảm đau

· Kiểm soát huyết áp

· Mổ cấp cứu nếu phình tách Stanford A

É Nhồi máu phổi

· Thở oxy

· Cho chống đông sớm: heparin sau đó là kháng vitamin K

· Xét chỉ định dùng tiêu sợi huyết

· Phẫu thuật nếu có rối loạn huyết động

É Tràn khí màng phổi áp lực: Chọc và mở màng phổi cấp cứu

Phác đồ xử trí

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Rosen Emergency Medicine

2 Current diagnosis and treatment in Emergency Medicine

3 Cẩm nang điều trị nội khoa

ĐỢT CẤP COPD

PGS.TS Ngô Quý Châu Mục tiêu học tập

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)

2 Trình bày được chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT và chẩn đoán phân biệt đợt cấp BPTNMT với cơn hen phế quản

3 Trình bày được chẩn đoán mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

4 Trình bày được điều trị đợt cấp BPTNMT

1 Đại cương

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNM) là một tình trạng bệnh từ giai đoạn

ổn định trở nên xấu đi đột ngột ngoài những biến đổi thông thường hàng ngày và đòi hỏi thay đổi cách điều trị thường quy ở bệnh nhân BPTNMT

Các nguyên nhân gây đợt cấp thường gặp nhất là nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp

do virus (50%) hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis)

Nguyên nhân khác:

É Nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, không khí

É Nội khoa: Tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, mệt cơ hô hấp, bỏ thuốc điều trị, dùng thuốc không đúng cách, dùng thuốc an thần, gây mê, thuốc chẹn beta, suy tim trái, loạn nhịp tim, các rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng các phủ tạng khác

É Ngoại khoa: Gẫy xương sườn, chấn thương lồng ngực, sau mổ ngực, bụng

Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp

2 Lâm sàng

Bệnh nhân thường có tiền sử được chẩn đoán BPTNMT hoặc lần đầu đến khám với tiền sử hút thuốc hoặc nghề nghiệp có tiếp xúc với khói, bụi ô nhiễm Bệnh nhân có thể đột nhiên xuất hiện các dấu hiệu: tức ngực, khó thở tăng, thở rít, cò cử, ho, khạc đờm tăng, đờm đục quánh và sốt; có thể có rối loạn ý thức, đái ít, tím môi, giảm hoạt động

Khám lâm sàng: thấy các dấu hiệu của BPTNMT với mức độ nặng hơn, xuất hiện thêm một số triệu chứng mới Những trường hợp nặng có thể có dấu hiệu suy hô hấp cấp

3 Chẩn đoán

3.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng như đã mô tả kết hợp một số thăm dò cận lâm sàng để phát hiện một số căn nguyên gây đợt cấp như chụp phim phổi chuẩn tìm dấu hiệu của tràn khí màng phổi hoặc dấu hiệu của viêm phổi

3.2 Chẩn đoán mức độ nặng

Phân loại mức độ nặng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

leo cầu thang

Khi đi chậm ở trong phòng

chí thở ngáp

thích

Thường kích thích

Ngủ gà, lẫn lộn, hôn

mê

lần/phút

25 - 30 lần/phút

>30 lần/phút hoặc nhịp chậm, ngừng thở

Co kéo cơ hô hấp và

hõm ức

ngực-bụng nghịch thường Thay đổi màu sắc đờm

Tăng số lượng đờm

Sốt

Tím và/ hoặc phù mới

xuất hiện hoặc nặng lên

Có 1 trong 4 điểm này

Có 2 trong 4 điểm này

Có 3 trong 4 điểm này

Có thể có cả 4 điểm này nhưng thường bệnh nhân không ho khạc được nữa

Chú ý: chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở một mức độ là đủ xếp bệnh nhân vào mức độ nặng đó

3.3 Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với bội nhiễm lao phổi Chẩn

đoán phân biệt dựa vào X quang phổi thấy tổn thương nốt, thâm nhiễm Thấy trực

khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm, PCR - BK Phản ứng Mantoux thường dương tính

Cần phân biệt đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với cơn hen phế quản

Chẩn đoán phân biệt đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Ho khan khi đang cơn nặng, có đờm

Thở ầm ĩ, cơ hoành hoạt động tốt, bụng

lực sĩ, khó thở ra chậm

Co kéo cơ hô hấp phụ, cơ hoành hoạt động kém, bụng căng chướng, khó thở cả

2 thì

Ran rít +++, ran ngáy lan toả Chủ yếu là rì rào phế nang giảm Ran rít

+ , ran ngáy +

XQ phổi: phổi tăng sáng ngoại vi Tim hình giọt nước, hình ảnh "phổi bẩn"

4 Xử trí

4.1 Các điểm chung

Các bệnh nhân bị đợt cấp nhẹ được điều trị tại chỗ Các trường hợp nặng hơn cần được điều trị cấp cứu rồi chuyển đến bệnh viện cũng như các trường hợp không đáp ứng với điều trị theo các trình tự sau đây (xem sơ đồ)

Dùng hoặc tăng liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4 - 6 lần xịt/ ngày Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường hít: salbutamol 4 mg hoặc terbutalin 5 mg x 1 - 2 viên Dùng prednisolone uống 40 mg/ ngày Xem xét việc dùng kháng sinh nếu đờm đục: amoxilin uống 3 g/ ngày chia 3 lần hoặc cephalosporin (CSP) thế hệ 2

Sơ đồ xử trí đợt cấp BPTNMT

4.2 Xử trí tại bệnh viện

Đợt cấp mức trung bình được điều trị tại các bệnh viện tuyến huyện, quận

Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu Bệnh nhân được theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở và SpO2 nếu có máy

Các xét nghiệm

É Chụp phim phổi

É CTM

É Cấy đờm nếu đờm đục để xác định loại vi khuẩn và kháng sinh đồ

É Đo các khí trong máu nếu có điều kiện

Dùng tăng liều thuốc giãn phế quản:

É Cường Beta2 adrenergic (salbutamol, terbutalin), kháng chollinergic + cường Beta2 adrenergic (Berodual, Combivent) phun hít qua buồng đệm hoặc khí dung 6 -

8 lần/ ngày

É Có thể dùng thêm thuốc cường Beta2 adrenergic viên uống: salbutamol 4mg x 2 -

4 viên/ngày; hoặc terbutalin 5mg x 2- 4 viên/ngày

Corticoide: dùng trong 10 ngày với một trong các thuốc sau: prednisolone uống 40 mg/kg/ngày hoặc depersolon 30mg hoặc solumedrol 40 mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch Kháng sinh: Dùng khi có biểu hiện nhiễm trùng với sốt, ho khạc đờm bẩn đục, số lượng tăng Có thể dùng amoxilin + clavulanate 3 g/ngày hoặc các thuốc nhóm CSP thế hệ 2 hoặc macrolide (không dùng erythromycine cùng với theophyline và dẫn xuất), doxycyclin 200 mg/ngày, cotrimoxazole 2 viên/ngày Chuyển tuyến trên nếu không đỡ

4.3 Đợt cấp nặng nếu có điều kiện cần được điều trị tại bệnh viện tỉnh

Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2

Thở oxy 1-3 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện

Tăng số lần xịt các thuốc giãn phế quản lên 6 - 8 lần với các thuốc giãn phế quản cường beta2-adrenergic phối hợp với kháng chollinergic hít hoặc khí dung (Berodual, Combivent)

Dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,1- 0,8 mcg/kg/phút nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân Depersolon hoặc solumedrol: 2 mg/ kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần

Nếu BN chưa dùng theophyline và không có rối loạn nhịp tim thì có thể dùng

aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau

đó chuyển sang liều duy trì 0,4 – 0,9 mg/kg/giờ Trong quá trình sử dụng cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác Kháng sinh: dùng khi có biểu hiện nhiễm trùng rõ, cefotaxime 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftazidim 1gx 3 lọ/ngày và phối hợp với nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolon Đợt cấp nặng không đáp ứng với điều trị hoặc đợt cấp rất nặng được điều trị tại các khoa điều trị tích cực Thông khí nhân tạo không xâm nhập hoặc thông khí nhân tạo xâm nhập khi không đáp ứng với điều trị như ở trên

Kiểm soát thăng bằng kiềm toan, nước điện giải, chế độ ăn

Tiêm heparin dưới da để phòng biến chứng viêm tắc tĩnh mạch

Xử trí các bệnh lý kèm theo