NGHIÊN cứu VAI TRÒ nội SOI CHẨN đoán và điều TRỊ ĐAU BỤNG cấp ở PHỤ nữ TUỔI SINH đẻ

Y học thực hành 821 - số 5/2012 33NGHIÊN CứU VAI TRò NộI SOI CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị ĐAU BụNG CấP ở PHụ Nữ TUổI SINH Đẻ NGUYỄN PHAN TÚ DUNG - Bệnh viện Nhõn dõn 115, TP.HCM ĐẶT VẤN ĐỀ

Y học thực hành (821) - số 5/2012 33

NGHIÊN CứU VAI TRò NộI SOI CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị ĐAU BụNG CấP

ở PHụ Nữ TUổI SINH Đẻ

NGUYỄN PHAN TÚ DUNG - Bệnh viện Nhõn dõn 115, TP.HCM

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý vùng chậu ở phụ nữ tuổi trong độ tuổi sinh

đẻ là một trong những cấp cứu ngoại khoa và sản phụ

khoa thường gặp Chẩn đoán chính xác nguyên nhân

đôi khi còn nhiều khó khăn do tính phức tạp và đa

dạng của các bệnh ở vùng chậu, đặc biệt là ở bệnh

nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ Nguyên nhân có thể gặp

do viêm ruột thừa, thai ngoài tử cung, u nang buồng

trứng vỡ, u nang buồng trứng xoắn, nang hoàng thể vỡ,

hội chứng Mittelschmerz (nang De Graaf trưởng thành

vỡ)… Việc chẩn đoán lầm giữa các bệnh lý nêu trên

với VRT rất thường gặp, tỉ lệ chẩn đoán sai viêm ruột

thừa là 30% - 40% ở phụ nữ trẻ và cao hơn nhiều so

với phụ nữ ở lứa tuổi khác [7], thái độ xử trí phụ thuộc

việc chẩn đoán trước đó Nếu chẩn đoán viêm ruột

thừa và phẫu thuật viên đi đường Mc Burney, khi mổ

phát hiện nang buồng trứng trái vỡ hoặc không tìm

thấy thương tổn mà chỉ thấy máu không đông, lúc này

phẫu thuật viên sẽ gặp khó khăn và thái độ xử trí để

giải quyết vấn đề này có thể là mở rộng đường Mc

Burney, và hoặc mở bụng đường giữa Vì vậy, cuộc mổ

sẽ phức tạp, đường mổ dài, thậm chí bệnh nhân chịu

hai đường mổ làm mất tính thẩm mỹ Sau mổ bệnh

nhân đau nhiều hơn, và về lâu dài nguy cơ tắc dính

ruột sau mổ sẽ cao

Năm 1987, Philip Mouret là người đầu tiên trên thế

giới thực hiện cắt túi mật nội soi

Năm 1992, Nguyễn Tấn Cường [1], là người đầu

tiên ở Việt Nam thực hiện cắt túi mật nội soi tại bệnh

viện Chợ Rẫy TP.HCM

Năm 1993, phẫu thuật nội soi được áp dụng trong

lĩnh vực sản phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ TP.HCM

Những năm gần đây nhiều bệnh viện trong nước đã

áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị cấp cứu các

bệnh phụ khoa như thai ngoài tử cung vỡ, u nang

buồng trứng vỡ, nang hoàng thể xuất huyết, với các ưu

điểm như thời gian kiểm soát máu chảy ngắn hơn, hậu

phẫu bệnh nhân ít đau hơn, phục hồi nhu động ruột

nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn và yếu tố thẩm mỹ

[5], [8]

Phẫu thuật nội soi xẻ tai vòi để loại bỏ khối thai

ngoài trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị thai ngoài

tử cung ở thế kỷ 20, được thay thế hầu hết các phương

pháp mổ kinh điển ngay cả khi thai ngoài vỡ

Cùng với sự phát triển và những lợi ích của phẫu

thuật nội soi mang lại cho phép chúng ta mở rộng chỉ

định nội soi trong xử trí cấp cứu như điều trị các bệnh

mổ chương trình

Với những nguyên nhân đa dạng và phức tạp liên

quan đến chẩn đoán cũng như điều trị các bệnh lý

vùng chậu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Trong đó,

viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hoá

thường gặp nhất và cũng dễ nhầm trong khi chẩn đoán

phân biệt nó với các bệnh phụ khoa Việc chẩn đoán sớm và chính xác là rất quan trọng để có thái độ xử trí

và can thiệp kịp thời nhằm cứu sống người bệnh Những tiến bộ vượt bậc về phẫu thuật nội soi và những lợi ích phẫu thuật nội soi mang lại đã được chứng minh bằng nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước Phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh mổ chương trình tiến tới can thiệp, điều trị các bệnh trong cấp cứu Bên cạnh đó, trước khi điều trị nội soi còn giúp chẩn đoán và những chẩn đoán phân biệt cấp cứu sản phụ khoa với viêm ruột thừa ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm xác định vai trò của nội soi trong chẩn đoán và kết hợp điều trị khi có chỉ định những trường hợp đau bụng cấp vùng chậu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ, với mục tiêu tổng quát và mục tiêu chuyên biệt như sau:

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát: Đánh giá vai trò nội soi chẩn

đoán và kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị

bệnh lý cấp cứu vùng chậu ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Mục tiêu chuyên biệt:

Xác định vai trò nội soi trong chẩn đoán thương tổn

thông qua nội soi ổ bụng

Khảo sát đặc điểm bệnh lý vùng chậu ở phụ nữ độ

tuổi sinh đẻ

Xác định ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật nội soi trong điều trị các bệnh lý cấp cứu vùng chậu ở phụ

nữ tuổi sinh đẻ

KẾT QUẢ NGHIấN CỨU

Trong thời gian từ tháng 01/2010 đến 12/2011, chúng tôi có 283 trường hợp nữ trong độ tuổi sinh đẻ vào viện đau HCP, HCT, đau vùng bụng tiểu khung,

được chẩn đoán VRT, thai ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng vỡ, u nang buồng trứng xoắn, đau bụng vùng chậu hay vùng bụng tiểu khung có nghi ngờ hoặc cần phải can thiệp ngoại khoa được nội soi chẩn đoán

1 Đặc điểm lâm sàng

Phân bố tuổi

Tuổi nhỏ nhất: 15 tuổi

Tuổi lớn nhất: 50 tuổi

Tuổi trung bình: 28,7 ± 8,9 tuổi

Tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi 20 – 30, chiếm 42,76 %

Nhóm tuổi kế tiếp là từ 30 – 40 tuổi, chiếm 24,73 %

Vị trí khởi phát đau

Bảng 1 Vị trí khởi phát đau bụng

Vị trí khởi phát đau Số bệnh nhân Tỉ lệ %

HCP + Hạ vị 5 1,77

Y học thực hành (821) - số 5/2012 34

1/2 bụng dưới 3 1.06

Thượng vị 3 1,06

Hạ vị + Quanh rốn 1 0,35

Trên 80% bệnh nhân khởi phát đau vùng hố chậu

phải Như vậy đau HCP là vị trí thường gặp nhất đối với

phụ nữ tuổi sinh đẻ, vùng này có nhiều bệnh lý khác

nhau nhưng biểu hiện lâm sàng đều đau HCP, dó đó

rất dễ nhầm lẫn chẩn đoán và khó khăn cho chẩn

đoán xác định

Vị trí đau trên khám lâm sàng

Bảng 2 Vị trí đau trên khám lâm sàng

Vị trí đau khám lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ %

HCP + Hạ vị 6 2,12

1/2 bụng dưới 5 1,77

Hạ vị + Quanh rốn 1 0,35

Khám lâm sàng phát hiện đau hố chậu phải chiếm

tỉ lệ cao nhất 89,40% Như vậy, vị trí khởi phát đau hố

chậu phải là 83,69% so với 89,4% đau khi thăm khám,

không có sự khác biệt nhiều giữa vị trí khởi phát đau và

đau khi thăm khám

Rối loạn tiêu hoá

Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như tiêu chảy,

nôn, buồn nôn, chán ăn xảy ra không thường xuyên là

59,72%; có thường xuyên là 40,28%

Rối loạn về tiết niệu

Triệu trứng tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu khó rất hiếm xảy ra,

chỉ có 2,12% (6/283) trường hợp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khảo sát chỉ có 6

(2,12%) trường hợp có biểu hiện triệu chứng đường tiết niệu,

chiếm tỉ lệ rất thấp

Nhiệt độ cơ thể

Theo qui định, khi nhiệt độ cơ thể trên 37,50

c thì được cho là sốt, và khi nhiệt độ cơ thể trên 38,50

c thì gọi là sốt cao Trong nghiên cứu của chúng tôi, sốt là 156 (55,12%)

trường hợp, không sốt là 127 (44,88%) trường hợp Như vậy,

triệu chứng sốt và không sốt ở bệnh nhân đau hố chậu phải

và đau vùng tiểu khung là tương đương

Sốt cao chiếm tỉ lệ rất thấp, chỉ 3 trường hợp chiếm tỉ lệ

rất thấp 1.06%

Triệu chứng sốt cao rất hiếm gặp ở bệnh nhân đau hố

chậu phải hay đau vùng tiểu khung

2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bạch cầu trong máu

Bạch cầu trong máu trên 10.000/mm3

chiếm 71,38% (202/283)

Theo qui định, bạch cầu cao khi trên

10.000BC/mm3

, trong nghiên cứu chúng tôi có 202

(71,38%) trường hợp bạch cầu cao và 81(28,62%)

bạch cầu dưới 10.000BC/mm3

Sự liên quan nhiệt độ cơ thể và bạch cầu

Bảng 3 Liên quan nhiệt độ cơ thể và số lượng bạch cầu

Sốt Không sốt Tổng Bạch cầu cao 117 (75%) 85 (70%) 202 (71,38%) Bạch cầu không

cao

39 (25%) 42 (30%) 81 (28,625) Tổng 156

(100%)

127 (100%) 283 (100%)

Như vậy không có sự khác biệt giữa sốt và không liên quan đến bạch cầu cao, P = 0,1352

Chẩn đoán qua nội soi

Bảng 4 Chẩn đoán qua nội soi

Chẩn đoán nội soi Số bệnh nhân Tỉ lệ % VRT sung huyết 61 21,55 VRT nung mủ 162 57,24 VRT hoại tử 20 7,07 VPM toàn thể do ruột thừa vỡ 1 0,35 Thai ngoài tử cung vỡ 11 3,89 VPM khu trú ruột thừa vỡ 4 1,41

U nang buồng trứng vỡ 4 1,41

U nang buồng trứng xoắn 7 2,47 Nang buồng trứng 1 0,35 Nang hoàng thể vỡ 3 1,06

U quái buồng trứng xoắn 5 1,77 VPM do áp xe tai vòi 4 1,41

Qua nội soi, chúng tôi quan sát toàn bộ ổ bụng,

đánh giá thương tổn và so sánh với chẩn đoán trước

mổ và chẩn đoán giải phẫu bệnh Có 244 (86,2%) trường hợp các thể VRT so với 254 (89,75%) trường hợp chẩn đoán VRT và nghi ngờ VRT trước mổ Trong nghiên cứu, chúng tôi có 9 trường hợp chẩn đoán trước

mổ là u buồng trứng xoắn hoặc nghi ngờ u buồng trứng xoắn và 4 trường hợp u buồng trứng vỡ, qua nội soi chúng tôi xác nhận được 11 trường hợp u buồng trứng xoắn, trong đó 5 trường hợp u quái buồng trứng xoắn Như vậy, ngoài chẩn đoán chính xác từng loại bệnh, nội soi còn cho phép chẩn đoán cụ thể đặc điểm từng bệnh mang tính giải phẫu bệnh và chúng tôi đối chiếu với giải phẫu bệnh

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nội soi chẩn

đoán có thể chia thành hai nhóm, một nhóm là nội soi chẩn đoán nguyên nhân đau bụng cấp khi chưa biết đó

là bệnh gì hay nghi ngờ nguyên nhân ngoại khoa; và nhóm thứ hai là đã có chẩn đoán trước mổ và qua nội soi, chúng tôi xác định thương tổn hoặc nguyên nhân

đó có phù hợp với giải phẫu bệnh hay không Đối với nhóm thứ nhất, chúng tôi chỉ có 11 trường hợp chưa chẩn đoán chính xác nhưng nghi ngờ bụng ngoại khoa, qua nội soi tất cả đều chẩn đoán chính xác và xử trí an toàn Đối với nhóm thứ hai, có chẩn đoán trước mổ và thông qua nội soi chúng tôi xác nhận kết quả nội soi chẩn đoán có phù hợp với kết quả giải phẫu bệnh hay không Trong nghiên cứu, kết quả của chúng chẩn

đoán chính xác phù hợp giải phẫu bệnh là 80,3% (220/274) và chẩn đoán phù hợp với chẩn đoán lâm sàng là 85,16% (241/283)

Nghiên cứu của Chung, cho thấy nội soi chẩn đoán chính xác như mổ mở, 62% bệnh nhân được mổ nội soi

Y học thực hành (821) - số 5/2012 35

có thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở, tỉ lệ tử vong

không tăng lên nếu chuyển sang mổ mở

Nội soi ổ bụng còn giúp tránh các trường hợp mở

bụng không cần thiết, theo Chung, tỉ lệ âm tính giả cao

21,3% là viêm ruột thừa ở giai đoạn sớm thường khó

đánh giá qua nội soi

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 283 trường hợp đau bụng cấp vùng

chậu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ về vai trò nội soi trong chẩn

đoán và điều trị từ tháng 01 đến tháng 1/2010 đến

12/2011, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

Nội soi ổ bụng có giá trị cao trong chẩn đoán

nguyên nhân các trường hợp đau bụng cấp vùng chậu

ở phụ nữ tuổi sinh đẻ

Nguyên nhân đau vùng chậu có thể là VRT hoặc

các bệnh lý phụ khoa khác như thai ngoài tử cung, u

nang buồng trứng vỡ, xoắn, áp xe tai vòi, viêm phần

phụ, nang buồng trứng chảy máu, nang hoàng thể

vỡ trong đó VRT là nguyên nhân chủ yếu chiếm

85,16%

Qua nội soi, ngoài ý nghĩa chẩn đoán nguyên nhân

và trong hầu hết các trường có thể kết hợp can thiệp

phẫu thuật để giải quyết các nguyên nhân như viêm

ruột thừa, thai ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng vỡ

hoặc xoắn, áp xe tai vòi… đạt kết quả tốt trong 99,6%

các trường hợp Nội soi giúp quan sát dễ dàng toàn bộ

ổ bụng, phát hiện các thương tổn kết hợp (7,8%) và có

thể xử trí các thương tổn đi kèm hiệu quả

Một ý nghĩa quan trọng khác, nội soi chẩn đoán

còn giúp cho bệnh nhân tránh được những trường hợp

mở bụng không cần thiết Qua nội soi chẩn đoán khi có chỉ định, có thể kết hợp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Việt Thành, 1996: Nang hoàng thể vỡ Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học

2 Nguyễn Tấn Cường, 1997: Cắt túi mật nội soi do sỏi Luận án tiến sĩ y học

3 Trần Vĩnh Khanh, 2002: Đánh giá phương pháp phẫu thuật nội soi trong chẩn điều trị xuất huyết nội do bệnh lý sản phụ khoa Hội nghị phẫu thuật nội soi Việt Nam 2/2006

4 Nguyễn Bá Mỹ Nhi: ứng dụng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Từ Dũ TP Hồ Chí Minh 02/1993-02/1998

5 Nguyễn Đình Hối, 1994: Viêm ruột thừa, thể lâm sàng – diễn biến – điều trị Bệnh học Ngoại khoa đường tiêu hoá Nhà xuất bản Y học: 34 - 78

6 Nguyễn Văn Khoa, Phạm Gia Khánh, Nguyễn Quang Hùng, 1995: Tình hình cấp cứu và điều trị bệnh viêm ruột thừa cấp tại viện quân y 103 từ 1988-7/1993 Ngoại khoa 9: 288 - 296

7 Nguyễn Cường Thịnh, 2000: Nhận xét 620 trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp Y học thực hành 10: 34 – 36

8 Đặng Thanh Tuấn, 1993: Góp phần chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, các yếu tố lâm sàng: Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Đại học Y Dược TP.HCM

9 Võ Duy Long, Lưu Hiếu Thảo, Nguyễn Văn Hải, 2003: Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7: 90 – 94

10 Trọng – Nguyễn Tấn Gi: sinh lý sinh dục nữ Nhà xuất bản Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, 1976:

59 – 75

NHậN XéT MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐIệN NãO Đồ CủA BệNH ĐộNG KINH

ở NGƯờI CAO TUổI TạI BệNH VIệN TÂM THầN NINH BìNH

Nguyễn Văn Chương, phan Việt Nga

Học viện Quân Y

Tóm tắt

Nghiên cứu 36 bệnh nhân động kinh ở người cao

tuổi, tại phòng khám bệnh viện Tâm thần tỉnh Ninh

Bình từ 06/2010 đến 5/2011 kết quả cho thấy:

* Về lâm sàng: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, tỷ lệ

nam/nữ là 1/4 Độ tuổi 60-69 có số bệnh nhân cao nhất

(77,8%) Bệnh nhân được phát hiện sớm (dưới 1 năm)

là 33,3% Cơn động kinh cục bộ chiếm tỷ lệ cao nhất

(61,1%) Dấu hiệu thần kinh khu trú phù hợp với vị trí

tổn thương trên n∙o chiếm 55,6% bệnh nhân, chủ yếu

gặp ở cơn động kinh cục bộ 85%

* Về Hình ảnh điện n∙o đồ: Có hoạt động kịch phát

ở 69,4% bản ghi điện n∙o; trong đó hoạt động kịch

phát điển hình chiếm 47,2% Hoạt động kịch phát điển

hình ở cơn cục bộ vận động là 58,3% Hoạt động kịch

phát khu trú ở các cơn động kinh cục bộ vận động

66,7%

Từ khóa: động kinh, điện n∙o đồ, kịch phát

Summary

We had research in 36 patients of old aged with epilepsy at a clinic in Ninh Bình psychiatric hospital from 6/2010 to 5/2011 The results showed that:

* Clinical: Male/female ratio was 1/4 The number of patients aged 60-69 had the highest (77, 8%) The patients of old aged with epilepsy was detect early under one year (33,3%) Partial seizures accounted for the highest percentage (61.1%) Symptoms of local neurological injuries in accordance with position of lesion on cerebral (55%), the most of them were partial seizures (85%)

* EEG imaging: The patients with paroxysmal activity accouted 69,4% in EGG record, of which typical paroxysmal activity accounted 47.2% The typical aroxysmal activity in localized attack campaign was 58.3% Paroxysmal activity localized in the seizure 66.7%

Key words: Epilepsy, Elechtroencephalography,

Paroxysmal