Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đợt cấp COPD và đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc hít tại bệnh viện đa khoa tứ kỳ hải dương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM ĐÌNH NGỰ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG THUỐC HÍT TẠI BỆNH VIỆN Đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH NGỰ

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ

THUẬT SỬ DỤNG THUỐC HÍT TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỨ KỲ - HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM ĐÌNH NGỰ

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ

THUẬT SỬ DỤNG THUỐC HÍT TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỨ KỲ - HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI – 2017

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, động viên và giúp đỡ tận tình từ các Thầy, các Cô, gia đình và bạn bè Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền, người thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, cùng toàn thể các Thầy, Cô Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện để cho tôi có thể lĩnh hội những kiến thức quý giá và mới mẻ về ngành Dược trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường

Đồng thời tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tập thể y, bác sĩ, điều dưỡng khoa Hồi sức cấp cứu, khoa Nội - Nhi và tập thể phòng Kế hoạch tổng hợpBệnh viện đa khoa huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu

Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo, cùng tập thể khoa Dược Bệnh viện đa khoa huyện Tứ Kỳ đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn này

Và cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tớigia đình, bạn bè đã luôn sát cánh, động viên tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn./

Hà Nội, ngày 04 tháng 4 năm 2017

Học viên

Phạm Đình Ngự

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ 3

1.1.3 Phân loại giai đoạn COPD 4

1.1.4 Chẩn đoán đợt cấp COPD 5

1.2 Điều trị COPD đợt cấp 9

1.2.1 Mục tiêu điều trị 9

1.2.2 Nguyên tắc điều trị 10

1.2.3 Các thuốc sử dụng trong điều trị COPD 11

1.3 Các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 16

1.3.1 Vai trò các dạng thuốc hít trong điều trị COPD 16

1.3.2 Một số dạng thuốc hít thường gặp 17

1.3.3 Một số sai sót hay gặp khi sử dụng các dạng bình xịt định liều trong điều trị COPD [9] [11] 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu 19

2.2.3 Cách thức thu thập số liệu 19

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 20

2.3 Nội dung nghiên cứu 20

2.3.1 Đặc điểm BN trong mẫu NC 20

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc 21 2.3.3 Đánh giá kỹ thuật của bệnh nhân trong việc sử dụng các dụng cụ hít

trước khi ra viện 21

2.4 Xử lý số liệu 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 25

3.1.1 Đặc điểm phân bố về độ tuổi và giới tính 25

3.1.2 Thời gian mắc bệnh COPD 26

3.1.3 Trình độ học vấn 26

3.1.4 Nơi ở của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.5 Bệnh mắc kèm 28

3.1.6 Tiền sử hút thuốc lá thuốc lào 29

3.1.7 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 30

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đợt cấp bệnh copd tại bệnh viện đa khoa huyện tứ kỳ 30

3.2.1 Khảo sát các nhóm thuốc có trong bệnh án 30

3.2.2 Chỉ định thuốc theo mức độ nặng của bệnh 31

3.2.3 Tình hình sử dụng thuốc giãn phế quản theo mức độ bệnh 32

3.2.4 Tình hình sử dụng thuốc chống viêm glucocorticoid theo mức độ bệnh 33 3.2.5 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh theo mức độ bệnh 34

3.3 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân copd kê trước khi ra viện tại bệnh viện đa khoa huyện tứ kỳ 37

3.3.1 Các loại thuốc hít kê cho bệnh nhân sử dụng trước khi ra viện 37

3.3.2 Đánh giá kỹ sử dụng bình xịt định liều MDI và bình hít bột khô DPI theo các bước trong bảng kiểm 38

3.3.3 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều MDI, bình hít bột khô DPI 42

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 51

4.1 BÀN LUẬN VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 51

4.1.1 Về đặc điểm chung về của bệnh nhân nghiên cứu 51

4.1.2 Về đặc điểm bệnh lý COPD 52

4.2 BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH NHÂN COPD 52

4.2.1 Về các nhóm thuốc có trong bệnh án nghiên cứu 52

4.2.2 Chỉ định thuốc theo mức độ nặng của bệnh 53

4.2.3 Về tình hình sử dụng thuốc kháng sinh 53

4.2.4 Bàn luận về thuốc giãn phế quản 54

4.2.5 Bàn luận về nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid 55

4.3 BÀN LUẬN VỀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ HÍT CỦA BỆNH NHÂN COPD KÊ TRƯỚC KHI RA VIỆN 56

4.3.1 Về các loại thuốc hít sử dụng tại bệnh viện 56

4.3.2 Về kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều MDI và bình hít bột khô DPI 56

KẾT LUẬN 58

KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ATS : American Thoratis Society (Hội lồng ngực Mỹ)

BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) DPI : Dry Power Inhaler (Bình hít bột khô)

ERS : European Respiratory Society (Hội hô hấp Châu Âu)

(Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên) FEV1/FVC : Chỉ số Gaensler

FEV1/VC : Chỉ số Tiffenean

FVC : Foreed Vital Capacity (Dung tích sống thở mạnh)

GOLD : Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

(Glucocorticoid dùng theo đường hít)

(Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài)

(Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài)

MDI : Metered Dose Inhaler (Bình xịt định liều)

SABA Short agonist beta adrenergic

(Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng nhanh) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ nghiêm trọng COPD của GOLD 5

Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn cấp 9

Bảng 2.1 Định nghĩa các mức độ được trình bày trong bảng 22

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính 25

Bảng 3.2 Thời gian mắc COPD 26

Bảng 3.3.Bệnh mắc kèm 28

Bảng 3.4 Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị COPD 30

Bảng 3.5 Thực trạng sử dụng thuốc theo mức độ nặng của bệnh 31

Bảng 3.6 Các thuốc giãn phế quản 32

Bảng 3.7 Liều dùng của Salbutamol 33

Bảng 3.8 Các thuốc corticoid 33

Bảng 3.9 Liều dùng các thuốc corticoid 34

Bảng 3.10 Các nhóm thuốc kháng sinh và liều dùng được sử dụng điều trị cho bệnh nhân 35

Bảng 3.11 Sự phối hợp kháng sinh được sử dụng trong điều trị COPD 36

Bảng 3.12 Thời gian sử dụng kháng sinh của bênh nhân 36

Bảng 3.13 Các thuốc dạng hít 37

Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng bình xịt định liều MDI 38

Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùngbình hít bột khô DPI 39

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước chung 40

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước quan trọng 41

Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân theo phân mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít 41

Bảng 3.19 Kết quả phân tích hệ số hồi quy 43

Bảng 3.20 Mức độ giải thích của mô hình 45

Bảng 3.21 Bảng thống kê giá trị phần dư 45

Bảng 3.22 Kết quả phân tích hệ số hồi quy 47

Bảng 3.23 Kết quả phân tích ANOVA 48

Bảng 3.24 Mức độ giải thích của mô hình 49

Bảng 3.25 Bảng thống kê giá trị phần dư 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Trình độ học vấn của bệnh nhân COPD 27

Biểu đồ 3.2 Nơi ở của bệnh nhân nghiên cứu 28

Biểu đồ 3.3 Tiền sử hút thuốc của bệnh nhân 29

Biểu đồ 3.4 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó có khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu [6] Bệnh thường xuyên xuất hiện ở tuổi trung niên, tiến triển dẫn tới suy hô hấp [6] Bệnh là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư tại Mỹ và được dự báo là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020 Theo WHO năm 2007 có khoảng 210 triệu người mắc COPD, một sự gia tăng nhanh chóng [23] Ở Việt Nam, một nghiên cứu năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc COPD chiếm 2,2% dân số cả nước [13]

Đặc trưng của bệnh là tình trạng tắc nghẽn không hồi phục đường dẫn khí, dẫn đến giãn và ứ khí phế nang [20] Bệnh tiến triển mạn tính xen kẽ những đợt tiến triển cấp tính gây suy hô hấp ở nhiều mức độ khác nhau

COPD đã thực sự trở thành gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu về tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế Bệnh đang trở thành thách thức lớn đối với sức khỏe toàn cầu Trong liên minh Châu Âu, tổng chi phí trực tiếp cho bệnh đường hô hấp là 6% tổng ngân sách cho chăm sóc sức khỏe thì trong đó chi phí cho COPD là 56% (38,6 triệu Euro) [23]

Trong điều trị COPD hiện nay theo GOLD 2015 và theo Bộ Y tế Việt Nam có sự đồng thuận về phác đồ điều trị bao gồm các nhóm thuốc: giãn phế quản, glucocorticoids, kháng sinh Tuy nhiên, trên thực tế điều trị bệnh nhân COPD thì việc áp dụng cụ thể phác đồ điều trị ở các cơ sở khám chữa bệnh còn tùy thuộc vào quy mô, trang thiết bị, trình độ chuyên môn Bên cạnh

đó một số bệnh nhân COPD có thể mắc kèm thêm các bệnh lý và biến chứng khác do vậy ngoài những nhóm thuốc điều trị COPD, những bệnh nhân này cần phải phải sử dụng thêm những nhóm thuốc khác Vì vậy, việc lựa chọn thuốc hợp lý cho bệnh nhân COPD để đảm bảo được tính an toàn là rât cần thiết

Mục tiêu điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là điều trị khỏi và phòng tránh được các đợt cấp tiếp theo có thể xảy ra Vì vậy, khi điều trị đợt cấp luôn cần phải đánh giá lại mức độ, giai đoạn của bệnh, việc tuân thủ đúng các hướng dẫn điều trị nhằm kiểm soát có hiệu quả tình trạng bệnh lý Bên cạnh đó, trong thực tế, việc sử dụng các dụng cụ hít đòi hỏi phải có kỹ thuật đúng mới có hiệu quả Bệnh nhân, người chăm sóc trực tiếp cần phải có hiểu biết và kiến thức nhất định về bệnh và cách sử dụng các loại dụng cụ này Tại bệnh viện đa khoa huyện Tứ Kỳ bệnh nhân phải nhập viện do đợt cấp COPD càng ngày càng tăng, dân trí của người dân ở đây còn thấp, việc tiếp cận và sử dụng các dụng cụ hít chưa đúng kỹ thuật còn nhiều, do vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị COPD và đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc hít tại Bệnh viện đa khoa Tứ Kỳ - Hải Dương” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đợt cấp trên bệnh nhân COPD tại Bệnh viện đa khoa huyện Tứ Kỳ Hải Dương

2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc hít trên bệnh nhân COPD trước khi ra viện tại Bệnh viện đa khoa huyện Tứ Kỳ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

1.1.1 Định nghĩa

“COPD là bệnh phổ biến dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi triệu

chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn dòng khí do đường dẫn khí và/hoặc bất thường ở phế nang thường do tiếp xúc với các hạt hoặc các khí độc hại [24]

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

của Bộ Y tế 2015 định nghĩa: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là

bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được Bệnh đặc trưng bởi

sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá,

thuốc lào đóng vai trò hàng đầu”[6]

Theo Hiệp hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội hô hấp Châu Âu (AST/ERS)

2005: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể phòng và điều trị được,

được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn Sự hạn chế này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử độc hoặc chất khí, mà nguyên nhân chủ yếu là do hút

thuốc lá”[18]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

- Các yếu tố bên ngoài có thể là:

+ Khói thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây COPD Có tới 90% những người mắc COPD có hút thuốc lá [31], ngoài ra còn do hóa chất

80-và bụi nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường, khói Diesel, bụi bông

+ Nhiễm trùng: gây bệnh nặng, làm tăng triệu chứng và làm giảm chức năng hô hấp

1.1.3 Phân loại giai đoạn COPD

Theo hệ thống phân loại của Chương trình phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn cầu (GOLD- the Global initiative for chronic Obstructive Disease), các giai đoạn của COPD được định nghĩa theo mức độ nghiêm trọng của bệnh COPD được chia thành 4 giai đoạn theo phép đo chức năng hô hấp: GOLD I, nhẹ; GOLD II: trung bình; GOLD III: nặng, GOLD IV: rất nặng [23]

GOLD I: COPD nhẹ

Ở giai đoạn này, có sự tắc nghẽn đường thở nhẹ nhưng bệnh nhân không biết rằng chức năng phổi đã bắt đầu bị suy giảm Thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên (Forced Expiratory Volume in One Second- FEV1) sẽ lớn hơn hoặc bằng 80% và chỉ số FEV1/FVC nhỏ hơn 70%

GOLD II: COPD trung bình

Ở giai đoạn II, tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hơn và bệnh nhân bắt dầu chú ý hơn tới các triệu chứng, đặc biệt là khó thở khi gắng sức kèm theo ho và đờm Chỉ số FEV1 của bệnh nhân nằm trong khoảng 50- 70%

và giá trị FEV1/FVC sẽ nhỏ hơn 70% Hầu hết bệnh nhân bắt đầu điều trị ở giai đoạn này

GOLD III: COPD nặng

Khi bệnh đã tiến đến giai đoạn III, mức độ COPD nặng, tình trạng tắc nghẽn đường thở xấu đi đáng kể, khó thở trở nên rõ rệt, và đợt cấp COPD diễn ra thường xuyên hơn Nếu tiến tới giai đoạn này, bạn có thể sẽ phải giảm cường độ vận động và tăng sự mệt mỏi

GOLD IV: COPD rất nặng

Theo thời gian bệnh sẽ tiến tới giai đoạn IV, mức độ COPD rất nặng, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy giảm nghiêm trọng Đợt cấp ở giai đoạn này có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân Đường dẫn khí bị tắc nghẽn nghiêm trọng (FEV1 nhỏ hơn 30-50% và FEV1/FVC sẽ nhỏ hơn 70%) Suy hô hấp mạn tính thường biểu hiện ở giai đoạn này, và có thể dẫn tới các biến chứng về tim, như tâm phế mạn, thậm chí là tử vong

Bảng 1.1: Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ nghiêm trọng COPD của GOLD

COPD nhẹ * FEV1/FVC < 0.7

* FEV1 > hoặc = 80% dự đoán

Ở giai đoạn này bệnh nhân không biết chức năng phổi của mình đang

ra thường xuyên hơn

COPD rất nặng

* FEV1/FVC < 0.7

* FEV1 < 30% dự đoán hoặc FEV1 < 50% dự đoán với tình trạng suy hô hấp mạn

Chất lượng cuộc sống suy giảm nghiêm trọng Đợt cấp COPD có thể đe dọa tính mạng của người bệnh

1.1.4 Chẩn đoán đợt cấp COPD

1.1.4.1 Định nghĩa đợt cấp COPD

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc

thay đổi màu sắc của đờm Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị [6]

- Chỉ định bệnh nhân nhập viện điều trị:

Hầu hết các trường hợp đợt cấp BPTNMT là nhẹ, các trường hợp này thường được chỉ định điều trị tại nhà Cần chỉ định nhập viện cho các bệnh nhân này khi có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:

+ Khó thở nặng

+ Đã có chẩn đoán BPTNMT nặng hoặc rất nặng

+ Đã từng phải đặt nội khí quản vì đợt cấp

+ Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới: tím môi, đầu chi, phù ngoại biên + Đợt cấp đã thất bại với các điều trị ban đầu

+ Có bệnh mạn tính nặng kèm theo: suy tim, bệnh gan, bệnh thận + Cơn bùng phát thường xuyên xuất hiện

+ Nhịp nhanh mới xuất hiện

+ Tuổi cao

+ Không có hỗ trợ từ gia đình và xã hội

b) Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện (tuyến Trung ương, tuyến tỉnh hoặc một số bệnh viện tuyến huyện có đủ điều kiện trang bị) [6]

Với các dấu hiệu lâm sàng nhu đã mô tả ở trên, bệnh nhân sẽ được làm một số xét nghiệm cần thiết để hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị:

Các xét nghiệm cần làm khi có đợt cấp BPTNMT: chụp Xquang phổi,

đo SpO2, khí máu động mạch, khi đợt cấp ổn định đo PEF hoặc chức năng thông khí

 Theo khuyến cáo của GOLD 2015 [23], Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất

kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một trong các chỉ điểm sau:

- Khó thở với đặc điểm:

+ Tiến triển (nặng dần theo thời gian)

+ Khó thở tăng lên khi vận động

+ Liên tục (xuất hiện hàng ngày)

+ Được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”, “khó thở nặng”,

“thiếu không khí” hoặc “thở hổn hển”

- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan

- Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nào có khạc đờm mạn tính đều có thể chỉ điểm COPD

- Tiền sử : tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc lá, bụi

và hóa chất công nghiệp, khói bếp, khói Diesel, bụi bông

- Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhất bằng phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn (FEV1/FVC < 70%) Test hồi phục phế quản (HPPQ) là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán hen phế quản

Chẩn đoán xác định COPD khi [23]:

 Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và hoặc FEV1/FVC <70%

 Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính

- Có ≥ 3 đợt cấp BPTNMT trong năm trước

- Chỉ số khối cơ thể (BMI)≤20

- Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống

- Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, viêmphổi, đái tháo đường, suy thận, suy gan)

- Hoạt động thể lực kém

- Không có trợ giúp của gia đình và xã hội

- Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng

- Đã có chỉ định thở oxy dài hạn tại nhà

Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen [6]:

- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ

- Mức độ trung bình: Có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng

- Mức độ nhẹ: Có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20%

so với ban đầu

Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi [6]:

- Mức độ nhẹ: Có thể kiểm soát bằng việc tăng liều các thuốc điều trị hàng ngày

- Mức độ trung bình:Cần điều trị Corticosteroid toàn thân hoặc kháng sinh

- Mức độ nặng:Cần nhập viện hoặc khám cấp cứu

1.2 Điều trị COPD đợt cấp

1.2.1 Mục tiêu điều trị

Có nhiều lựa chọn cho điều trị, các lựa chọn tùy thuộc vào mức độ nặng, khả năng tiếp cận và khả năng dung nạp của người bệnh đối với các trị liệu Tuy nhiên, mục tiêu điều trị vẫn gồm hai mục tiêu chính là giảm triệu chứng của đợt cấp, giảm nguy cơ và dự phòng tái phát [23] [24]

Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị COPD giai đoạn cấp

Giảm triệu chứng

Giảm triệu chứng Tăng cường tập thể dục Cải thiện tình trạng sức khỏe

Giảm nguy cơ và dự

phòng tái phát

Ngăn ngừa sự phát triển của bệnh

Dự phòng và điều trị các đợt cấp của bệnh Giảm tỷ lệ tử vong

1.2.2 Nguyên tắc điều trị

1.2.2.1 Điều trị đợt cấp COPD có suy hô hấp trung bình và nặng tại khoa cấp cứu [1]

- Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa tư thế đầu cao

- Đánh giá mức độ nặng, làm khí máu và chụp X quang phổi

- Thở oxy: dùng oxy lưu lượng thấp (1-2lít/phút) hoặc qua mặt nạ venturi FiO2 30-40% Làm lại khí máu sau 30-60 phút

- Thuốc giãn phế quản:

+ Tăng liều và dùng thường xuyên hơn

+ Kết hợp thuốc kích thích β2-giao cảm (salbutamol hoặc terbutalin 10mg/lần) và thuốc ức chế phó giao cảm (ipratropium 0,5-1mg/lần) khí dung, nhắc lại nếu cần thiết

5-+ Cân nhắc dùng thêm thuốc nhóm methylxanthin nếu cần

- Glucocorticoid: 30-40mg prednisolon/ngày (hoặc corticoid khác với liều tương đương) trong 7-10 ngày, dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống

- Kháng sinh: chỉ định khi bệnh nhân có sốt hoặc đờm đục hoặc có bạch cầu đa nhân trung tính tăng Dùng kháng sinh nhóm beta-lactam chống được vi khuẩn sinh beta-lactamase hoặc cephalosporin thế hệ 2, 3 Lựa chọn kháng sinh thứ 2 là fluoroquinolon Có thể dùng uống hoặc tiêm truyền

- Cân nhắc chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập khi:

+ Tình trạng khó thở xấu đi: thở gắng sức + tần số thở > 30 chu kì/phút + Toan hô hấp cấp (pH<7,25-7,30)

+ Tình trạng oxy máu tồi đi (tỉ lệ PaO2/FiO2< 200)

- Theo dõi:

+ Theo dõi cân bằng dịch và tình trạng dinh dưỡng

+ Cân nhắc heparin trọng lượng phân tử thấp đường dưới da

- Xác định và điều trị các bệnh kèm theo

- Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân

- Chỉ định chuyển hồi sức tích cực: Tình trạng khó thở nặng không đáp ứng với điều trị trên

- Rối loạn ý thức

- Thiếu oxy máu không cải thiện hoặc xấu đi: PaO2< 40mmHg; toan hô hấp nặng hoặc xấu đi, pH < 7,25 mặc dù đã cho đủ oxy và thông khí đủ

- Cần thông khí xâm nhập kéo dài

- Rối loạn huyết động cần dùng dùng vận mạch

1.2.2.2 Điều trị đợt cấp có suy hô hấp nguy kịch [1]

- Thông khí nhân tạo: thường cần phải tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập ngay

- Thuốc giãn phế quản nên cho theo đường tĩnh mạch với liều cao

- Kháng sinh đường tiêm

- Nếu có tụt huyết áp hay có suy tim nặng: dobutamin, có thể phối hợp với dopamin

1.2.3 Các thuốc sử dụng trong điều trị COPD

1.2.3.1 Thuốc giãn phế quản

Có rất nhiều nhóm thuốc giãn phế quản thuộc các cơ chế khác nhau được sử dụng trong điều trị COPD, có thể được sử dụng đơn độc hay phối hợp Cách tiếp cận tổng thể để quản lí ổn định COPD là sự tăng từng bước trong điều trị, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh [10]

Các thuốc giãn phế quản gồm:

- Nhóm thuốc kháng cholinergic (anticholinergics):

Thuốc kháng cholinergic (anticholinergics) có tác dụng phong bế thụ thể acetylcholin, do đó làm giãn các tổ chức cơ hô hấp và mở rộng thông khí Nhóm thuốc này tác dụng thông qua hệ phó giao cảm, phần thần kinh thực vật

chịu trách nhiệm kiểm soát hệ hô hấp Khi được phun, hít thuốc có tác dụng chọn lọc gây giãn cơ trơn phế quản mà không ảnh hưởng đến dịch nhầy phế quản, đến chức năng khác của cơ thể, đặc biệt với chức năng tim mạch, mắt

và ống tiêu hóa Mức độ giãn phế quản không phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong huyết tương [3, 4, 23]

Hoạt chất hay được dùng hiện nay là: ipratropium bromid

Hiện nay chế phẩm kết hợp giữa thuốc cường β2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic [1]:

hấp thụ từ trong lòng khí phế quản và tác động trực tiếp lên thụ thể β2 của tế

bào cơ trơn gây giãn phế quản Vì vậy, mật độ thuốc trong đường dẫn khí quyết định hiệu quả điều trị chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh [21] Có hai loại đồng vận [19, 23]:

- Kích thích β2 tác dụng ngắn (short acting β2 agonist – SABA): fenoterol, salbutamol, terbutalin

- Kích thích β2 tác dụng kéo dài (long acting β2 agonist – LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol

+ Tác dụng không mong muốn[3, 4]:

- Nhìn chung ít gặp tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốc này dưới dạng khí dung

- Dùng theo đường toàn thân thường gặp các tác dụng không mong muốn sau (>1/100) [4]:

Tuần hoàn: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh

Cơ xương: run đầu ngón tay

Chuyển hóa: hạ kali huyết

- Nhóm xanthin :

+ Cơ chế: nhóm thuốc này ức chế phosphodiesterase, làm tăng AMPv nội bào, tác dụng trực tiếp trên nồng độ calci nội bào, tác dụng gián tiếp trên nồng độ calci nội bào thông qua tăng phân cực màng tế bào, đối kháng thụ thể adenosin [4] Có nhiều bằng chứng cho thấy đối kháng thụ thể adenosin là yếu tố quan trọng chịu trách nhiệm đa số các tác dụng phụ dược lý của theophylin [4]

+ Nhóm xanthin bao gồm: theophylin, aminophylin

Là nhóm thuốc có phạm vi điều trị hẹp

Tác dụng không mong muốn [3, 4]:

+ Theophylin gây kích ứng dạ dày - ruột và kích thích hệ thần kinh trung ương với bất kỳ đường cho thuốc nào Những tác dụng không mong muốn về thần kinh trung ương thường nghiêm trọng hơn ở trẻ em so với người lớn Tiêm tĩnh mạch aminophylin cho người bệnh đã dùng theophylin uống có thể gây loạn nhịp tim chết người

+ Một số tác dụng không mong muốn hay gặp (> 1/100)[4]:

 Tim mạch: nhịp tim nhanh

 Thần kinh trung ương: tình trạnh kích động, bồn chồn

 Tiêu hóa: buồn nôn, nôn

+ Tương tác thuốc: nồng độ thuốc trong huyết thanh giảm khi hút thuốc

lá, dùng cùng với thuốc chống co giật, rifampicin, rượu

1.2.3.2 Nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid

- Cơ chế: ở nồng độ sinh lý chất này cần cho nội môi, tăng sức chống

đỡ của cơ thể với stress và duy trì các chức năng khác của cơ thể Tác dụng ứng dụng trong điều trị nhiều nhất là tác dụng chống viêm, chống dị ứng và

- Glucocorticoid đường uống và đường tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng trong đợt cấp của COPD, liều lượng chính xác chưa được khuyến cáo nhưng dùng liều cao sẽ gắn với nguy cơ xảy ra tác dụng phụ Liều tối ưu được khuyến cáo nên dùng trong đợt cấp là 30 – 40mg prednisolon/ngày (hoặc corticoid khác với liều tương đương) trong 7-10 ngày có hiệu quả và an toàn Điều trị kéo dài không có hiệu quả hơn và tăng nguy cơ gây tác dụng phụ [23]

- Việc sử dụng glucocorticoid đường uống liều cao trong thời gian dài gây nhiều phản ứng phụ nặng nề gồm loãng xương, gãy xương, đái tháo đường, tăng huyết áp, da mỏng và dễ bầm tím, mất ngủ thay đổi cảm xúc, tăng cân Khi sử dụng glucocorticoid phải kê liều thấp nhất có thể trong thời gian ngắn nhất để tác dụng phụ ít nhất

- Glucocorticoid cũng có thể dùng đường hít, đường hít ít có tác dụng phụ hơn uống lâu dài Một số corticoid dạng hít như beclomethason dipropionat (Beclovent), budesonid (Pulmicort)…[1, 3, 4]

- Glucocorticoid hít có nhiều lợi ích điều trị bệnh nhân hen phế quản, nhưng ở bệnh nhân COPD tác dụng có lợi của glucocorticoid hít không rõ ràng như uống Các tác dụng phụ của corticoid dạng hít gồm khàn giọng, mất giọng, nhiễm nấm miệng nên cho bệnh nhân súc miệng sau khi sử dụng corticoid dạng hít [2]

- Trong điều trị đợt cấp COPD có thể dùng dạng uống, dạng tiêm tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của đợt cấp [1]

1.2.3.3 Kháng sinh

- Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục (nhiễm khuẩn) hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo [5]

- Thời gian điều trị kháng sinh từ 5 – 10 ngày [7]

- Lựa chọn kháng sinh theo mức độ nặng của đợt cấp COPD dựa vào sự phân chia mức độ theo tiêu chuẩn Anthonisen, tác nhân gây đợt cấp và cân nhắc tính kháng thuốc của vi khuẩn tại địa phương Đường dùng kháng sinh tùy thuộc vào tình trạng người bệnh có uống được không và dựa vào dược động học của kháng sinh

- Các phác đồ kinh nghiệm có thể sử dụng như sau:

+ Đợt cấp mức độ nhẹ: Beta-lactam phối hợp với chất ức chế betalactamase (amoxicillin-clavulanat; ampicilin-sulbactam) 3g/ngày hoặc cefuroxim 1,5g/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày hoặc levofloxacin 750mg/ngày

+ Đợt cấp mức độ trung bình: Cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1g x 3 lần/ngày và phối hợp với amikacin 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày uống, levofloxacin 500mg/ngày uống hoặc truyền TM )

+ Đợt cấp mức độ nặng và nguy kịch: Dùng kết hợp kháng sinh: nhóm cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim 3g/ngày) hoặc imipenem 50mg/kg/ngày

kết hợp amikacin 15mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 800mg/ngày truyền TM chia 2 lần, levofloxacin 750mg/ngày truyền TM

(Lưu ý: Liều lượng ở trên cần cân nhắc điều chỉnh phù hợp theo chức năng thận của người bệnh)

+ Trong trường hợp không đáp ứng (vẫn sốt, đờm vẫn vàng, tình trạng khó thở không cải thiện ) cần phải cấy đờm làm kháng sinh đồ [6, 7]

1.3 Các thuốc dạng hít trong điều trị COPD

1.3.1 Vai trò các dạng thuốc hít trong điều trị COPD

Trong điều trị COPD, thuốc dạng hít được ưu tiên khuyến cáo sử dụng [6, 27] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là căn bệnh mạn tính không thể điều trị khỏi, do vậy cần dùng thuốc tác dụng kéo dài và vì vậy cần tìm ra biện pháp hoặc cách dùng thuốc giúp ngăn ngừa tác dụng không mong muốn Điều trị bằng thuốc được phát triển trên 50 năm qua, đang và sẽ còn tiếp tục trong tương lai, là nền tảng của việc điều trị Hen và COPD Báo cáo sớm nhất về hiệu quả của liệu pháp hít là vào đầu thế kỷ 20 Tuy nhiên điều trị này đã không được sử dụng rộng rãi cho đến giữa thế kỷ 20 sau khi dụng cụ sử dụng khí đẩy đầu tiên được ra đời dưới dạng bình xịt có van định liều pMDI Vào khoảng giữa những năm 1960 và 1970 xuất hiện trường hợp bệnh nhân hen suyễn tử vong được cho là liên quan tới việc kê đơn thuốc isoprenalin liều cao và formoterol, điều đó đặt ra câu hỏi về sự an toàn của liệu pháp hít Cho tới khi sự ra đời thuốc chọn lọc trên β2 và đặc biệt là việc đưa glucocorticoid dạng hít (ICS) tại chỗ trở thành lựa chọn điều trị cho Hen phế

quản và COPD [25]

Việc dùng thuốc dạng hít giúp ngăn ngừa cơ bản việc xuất hiện các tác dụng phụ của thuốc Hiệu quả ngăn ngừa tác dụng phụ của thuốc là do: thuốc được đưa trực tiếp tới niêm mạc đường thở, do vậy sẽ có nồng độ cao nhất ở niêm mạc đường hô hấp, nồng độ thuốc vào máu rất thấp, trong khi, nếu dùng

ở dạng uống hoặc truyền tĩnh mạch thì liều dùng khá cao, thuốc vào máu, rồi

mới tới niêm mạc đường thở (ví dụ: cũng là thuốc salbutamol, khi dùng dạng uống là 4mg/lần, tuy nhiên, khi dùng liều xịt chỉ cần 200mcg/lần xịt Như vậy

có thể thấy: thuốc ở dạng uống có liều gấp 20 lần liều dùng ở dạng xịt) [12]

Ưu thế của dạng thuốc hít là thông qua dụng cụ hít để nâng cao cao hiệu quả điều trị, giúp giải phóng hoạt chất ở phổi một cách nhanh chóng và giảm tác động toàn thân qua đó làm giảm ADR của 2 nhóm thuốc chính là điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nhóm giãn phế quản và nhóm thuốc glucocorticoids Là hai nhóm thuốc phổ biến gây ra ADR khi sử dụng dạng toàn thân [30] Có những hoạt chất dùng trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chỉ có thể sử dụng ở dạng hít như formoterol, salmeterol, ipratropium bromid Tất cả các hướng dẫn điều trị hiện nay đều nhấn mạnh việc sử dụng dụng cụ hít là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhờ sự tiện dụng (có thể mang theo bên mình

và sử dụng bất kỳ lúc nào), hiệu quả điều trị cao nhờ sự giải phóng dược chất nhanh và trực tiếp vào phổi, nhờ đó dạng hít có tác dụng nhanh hơn, liều điều trị sử dụng thấp hơn so với dạng dùng toàn thân, nhờ đó mà việc sử dụng

dụng cụ hít giúp hạn chế ADR hơn nhiều so với dạng toàn thân [25, 30]

Ngoài ra, mật độ thuốc trong đường dẫn khí quyết định hiệu quả điều trị chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh [21] mà việc dùng thuốc dạng hít làm giảm liều thuốc khi sử dụng do đó hạn chế nồng độ thuốc trong

máu và hạn chế hầu như tất cả các tác dụng phụ của thuốc

Do những ưu việt đó, các loại thuốc dạng hít luôn được ưu tiên hàng

đầu trong việc điều trị bệnh mạn tính đường hô hấp như COPD và hen

1.3.2 Một số dạng thuốc hít thường gặp

Hiện nay thường dùng các dạng thuốc hít sau [6, 8]:

- Bình xịt định liều MDI (Evohaler) Ventolin hộp xịt 200 liều (Thành phần: salbutamol)

- Bình hít bột khô DPI (Turbuhaler): Symbicort 160/4,5mcg (Thành phần: formoterol và budesonid)

- Bình hít bột khô DPI (Accuhaler): Seretide 50/250 và 50/500 (Thành phần: salmeterol và fluticasone)

- Bình hít (Handihaler): Viên nang Spirava (Thành phần: tiotropium)

- Bình xịt định liều Spirava Respimat

- Tại bệnh viện đa khoa Tứ Kỳ hiện nay đang sử dụng loại bình xịt định liều (Ventolin, Buto Asma) và bình hít bột khô DPI Symbicort Tubuhaler

1.3.3 Một số sai sót hay gặp khi sử dụng các dạng bình xịt định liều trong điều trị COPD [9] [11]

- Trong quá trình sử dụng, bệnh nhân thường quên bước đơn giản đó là

‘‘thở ra hết sức’’ trước khi hít thuốc trong bình Đây là bước đơn giản nhưng lại ảnh hưởng lớn đến chất lượng của việc hít thuốc của bệnh nhân, có tác dụng đuổi khí trong đường hô hấp để việc hít thuốc được sâu hơn

- Kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều MDI: tỷ lệ sai lên tới 70% ở bước

‘‘thở ra hết sức’’ và bước ‘‘xịt thuốc đồng thời hít chậm sâu cho đến khi không hít vào được nữa’’

- Kỹ thuật sử dụng bình hít bột khô DPI: tỷ lệ sai ở các bước ‘‘thở ra hết sức’’ và bước ‘‘nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được’’ khoảng 80%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nội trú đang được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và khoa Nội – Nhi Bệnh viện đa khoa huyện Tứ Kỳ thời gian từ 01/10/2016 đến 20/3/2017

Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân điều trị nội trú, được chẩn đoán là COPD đợt cấp (được ghi trên bệnh án)

+ Được đo chức năng hô hấp phân loại mức độ nặng của bệnh

+ Bệnh nhân thực hiện hết đợt điều trị, đạt trạng thái ổn định sau đợt cấp (được ghi trên bệnh án), được ra viện và có hẹn tái khám

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân chuyển tuyến, trốn viện

+ Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp và thực hành theo chỉ dẫn 2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu và đánh giá

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

Các tiêu chuẩn đánh giá đợt cấp COPD [7] [23]

Chẩn đoán xác định: Người bệnh đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đột nhiên xuất hiện một trong ba triệu chứng theo phân loại của Anthonisen 1987:

- Tăng khó thở

- Tăng số lượng đờm

- Thay đổi màu sắc đờm: xanh, vàng và đờm mủ

Chẩn đoán phân loại đợt cấp:

- Type I (mức độ nặng): Nếu có đầy đủ cả ba triệu chứng

- Type II (mức độ trung bình): Nếu có hai trong ba triệu chứng

- Type III (mức độ nhẹ): Nếu có một triệu chứng và kèm theo một trong các triệu chứng phụ sau: Triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp trên trong vòng 5 ngày trước đó, sốt không do nguyên nhân khác, tăng ho hoặc khò khè hoặc tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạng thái bình thường 2.4.2 Các tiêu chuẩn đánh giá tiến triển của bệnh

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm BN trong mẫu NC

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Nơi ở của bệnh nhân

- Trình độ học vấn của bệnh nhân

- Lý do vào viện

- Tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng, tiền sử hút thuốc

- Các chỉ tiêu về triệu chứng nhiễm khuẩn: Sốt, đờm mủ, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng >10.109/l

- Các chỉ số cận lâm sàng: Công thức máu, chỉ số sinh hóa máu, khí máu, chỉ số thông khí phổi, X quang phổi

- Phân loại mức độ nặng của bệnh theo GOLD 2015

- Chỉ định thuốc theo mức độ nặng của bệnh

- Tình hình sử dụng thuốc giãn phế quản theo mức độ bệnh

- Tình hình sử dụng thuốc glucocorticoid theo mức độ bệnh

- Tình hình sử dụng kháng sinh theo mức độ bệnh

2.3.3 Đánh giá kỹ thuật của bệnh nhân trong việc sử dụng các dụng cụ hít trước khi ra viện

2.3.3.1.Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít

- Tỷ lệ bệnh nhân được kê thuốc sử dụng loại dụng cụ này trong đơn

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót ở mỗi bước khi sử dụng dụng cụ này

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất 1 sai sót khi sử dụng dụng cụ này

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất 1 sai sót ở các bước quan trọng khi sử dụng dụng cụ này

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc số sai sót tương ứng từ: không sai bước nào đến sai hết tất cả các bước khi sử dụng dụng cụ này

- Tỷ lệ bệnh nhân mắc số sai sót ở các bước quan trọng tương ứng từ: không sai bước nào đến sai hết tất cả các bước khi sử dụng dụng cụ này

- Tỷ lệ mức độ sử dụng dụng cụ của bệnh nhân với 4 mức độ từ không biết cách dùng đến kỹ thuật tối ưu [28]

- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít của bệnh nhân: tuổi, nơi ở, học vấn, tiền sử dùng thuốc hít

Bảng 2.1 Định nghĩa các mức độ được trình bày trong bảng

Không biết cách dùng Bệnh nhân sử dụng sai tất cả các bước quan trọng

hoặc trả lời tôi không biết cách sử dụng

Kỹ thuật kém Thực hiện sai ít nhất một bước quan trọng

Kỹ thuật vừa đủ Thực hiện đúng tất cả các bước quan trọng

nhưng không thực hiện được đầy đủ các bước

Kỹ thuật tối ưu Đúng tất cả các bước như bảng kiểm

2.3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng các dụng cụ hít

- Tuổi

- Nơi ở

- Trình độ học vấn

- Thời gian mắc bệnh

2.3.3.3 Các bước tiến hành đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

2.3.3.3.1 Xây dụng bảng kiểm để đánh giá kỹ thuật sử dụng

- Bước 1: Tham khảo tài liệu của Bộ Y tế [5] để xác định 8 bước khi sử dụng bình xịt định liều MDI và 8 bước sử dụng bình hít bột khô DPI

- Bước 2: Tham khảo các bước quan trọng trong các tài liệu [3, 26, 28],

sử dụng định nghĩa: “bước quan trọng là những bước mà khi thực hiện sai sẽ ảnh hưởng tới lượng thuốc hít được vào đường hô hấp, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị của bệnh nhân”[28], xác định được các bước quan trọng khi

sử dụng MDI (5 bước) và DPI (6 bước)

- Bước 3: Tham khảo ý kiến các bác sĩ điều trị, thống nhất bảng kiểm

kỹ thuật sử dụng dụng cụ MDI và DPI

Qua đó thống nhất được 8 bước sử dụng dụng cụ MDI và DPI (bước in nghiêng là bước quan trọng):

- Bước 1: Mở nắp hộp thuốc

- Bước 2: Lắc hộp thuốc lên xuống 2-3 nhịp (nếu tá dược HFA thì bỏ qua bước này)

- Bước 3: Giữ hộp thuốc thẳng đứng, miệng ống xịt ở dưới

- Bước 7: Nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được

- Bước 8: Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình thường, đóng nắp

hộp thuốc

8 bước sử dụng bình hít bột khô DPI (in nghiêng là bước quan trọng):

- Bước 1: Vặn mở nắp hộp thuốc: một tay cầm phần đế hộp thuốc (màu đỏ), tay kia cầm thân hộp thuốc, sau đó vặn thân hộp thuốc ngược chiều kim đồng hồ để mở nắp hộp thuốc

- Bước 2: Giữ tubuhaler ở vị trí thẳng đứng, đáy màu đỏ ở dưới

- Bước 3: Nạp thuốc: Giữ tubuhaler ở vị trí thẳng đứng, vặn phần đế qua bên phải hết mứcvà sau đó vặn ngược về vị trí ban đầu Bất cứ khi nào bạn nghe thấy tiếng “click” điều đó khẳng định rằng thuốc đã được nạp xong

- Bước 4: Thở ra hết sức (lưu ý không được thở qua đầu ngậm)

- Bước 5: Ngậm kín ống thuốcgiữa hai hàm răng và đảm bảo môi bao trùm kín miệng ống thuốc

- Bước 6: Hít vào bằng miệng thật nhanh, thật sâu, thật dài

- Bước 7: Nín thở khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu được

- Bước 8: Lấy ống thuốc ra khỏi miệng, thở bình thường (không thở qua ống thuốc), đóng nắp hộp thuốc

2.3.3.3.2 Quy trình đánh giá

Bệnh nhân thời điểm trước khi ra viện được khám lại và làm các xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh trước khi ra viện và kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, sau khi điều dưỡng và bác sĩ hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít, tại thời điểm này nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành đánh giá như sau:

- Hỏi bệnh nhân có biết sử dụng dụng cụ đó hay không, nếu bệnh nhân trả lời “không” đánh giá bệnh nhân không biết sử dụng

- Nếu bệnh nhân trả lời “có”, cho các bệnh nhân có thuốc dạng hít trong đơn kê sử dụng thử một lần dạng dụng cụ đó sau đó quan sát và ghi lại các bước đúng, bước sai hoặc bỏ qua (phụ lục 1, 2)

2.4 Xử lý số liệu

- Số liệu thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20, phần mềm Excel

- Các phương pháp phân tích số liệu sử dụng trong nghiên cứu :

+ Thống kê mô tả với các biến định lượng và đính tính

+ Phân tích hồi quy đa biến

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm phân bố về độ tuổi và giới tính

Qua khảo sát bệnh nhân điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện chúng tôi thấy, bệnh thường gặp trên bệnh nhân cao tuổi, thường

từ 40 tuổi trở lên, đối với đợt cấp hay gặp ở những người cao tuổi mắc COPD nhiều năm, để tiện khảo sát chúng tôi phân ra thành 5 nhóm tuổi Theo một số nghiên cứu và một số báo cáo dịch tễ về COPD của Việt Nam thì tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ, nhưng theo số liệu của WHO thì tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ là tương đương nhau do tình hình nghiện thuốc lá ở phụ nữ tăng cao tại các nước phát triển, nên chúng tôi tiến hành khảo sát mục tiêu này:

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính

Tỷ lệ bệnh nhân nam (80,2%) mắc bệnh COPD chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều hơn so với bệnh nhân nữ (19,8%)

3.1.2 Thời gian mắc bệnh COPD

Bệnh nhân vào điều trị với chẩn đoán là đợt cấp COPD chủ yếu là các bệnh nhân đã mắc bệnh nhiều năm và tái phát lại

Bảng 3.2 Thời gian mắc COPD

3.1.3 Trình độ học vấn

Trình độ học vấn có thể ảnh hưởng đến kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít nên chúng tôi tiến hành khảo sát yếu tố này

Biểu đồ 3.1 Trình độ học vấn của bệnh nhân COPD

Nhận xét:

Kết quả khảo sát bệnh nhân mắc bệnh cho thấy đa số những người mắc bệnh thường là đối tượng có học vấn trình độ phổ thông chiếm 85,8%, tiếp đến là những người không biết chữ chiếm 9,4% và trình độ đại học có tỉ lệ thấp nhất với 4,7%

3.1.4 Nơi ở của đối tượng nghiên cứu

Huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương là vùng đồng bằng, người bệnh chủ yếu sinh sống ở vùng nông thôn, có một phần sống ở thị trấn Mỗi vùng có nhận thức khác nhau nên chúng tôi khảo sát yếu tố này

Biểu đồ 3.2 Nơi ở của bệnh nhân nghiên cứu