tài liệu về THẤP TIM

Phụ thuộc các yếu tố Chủng liên cầu nhóm A: hơn 50 typ có thể gây thấp Vị trí nhiễm: chỉ nhiễm liên cầu ở họng mới gây thấp vì ở họng, tổ chức thượng bì ít mỡ, không ngăn cản được sự th

THẤP TIM

ĐH Y Hà Nội

1 Đại cương

Thấp tim (còn gọi là thấp khớp cấp, sốt thấp khớp): là một trong những bệnh của

hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo

Nguyên nhân gây bệnh là do nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đường hô hấp trên (Streptococus A)

Đây là bệnh tự miễn có tính hệ thống gây tổn thương ở mô liên kết của nhiều cơ quan, chủ yếu là tim, khớp, hệ thần kinh, da và mô dưới da trong đó tổn

thương nguy hiểm nhất là ở tim Bệnh có thể gây tử vong và nhiều biến chứng nặng

Thấp tim không hoạt động (Inactive rheumatic fever): có tiền sử thấp tim nhưng hiện tại không có triệu chứng viêm nhiễm

Thấp tim tái phát (Rheumatic fever recurent attack): đợt thấp tim cấp xảy ra ở

BN đã có tiền sử thấp tim

Bệnh tim do thấp (Rheumatic heart disease): Các di chứng ở van tim sau một hoặc vài lần bị thấp

2 Sinh bệnh học, cơ chế bệnh sinh, giải phẫu bệnh

2.1 Phụ thuộc các yếu tố

Chủng liên cầu nhóm A: hơn 50 typ có thể gây thấp

Vị trí nhiễm: chỉ nhiễm liên cầu ở họng mới gây thấp vì ở họng, tổ chức thượng

bì ít mỡ, không ngăn cản được sự thành lập kháng thể ® ASLO mới tăng cao đủ

để gây thấp

Phản ứng chéo giữa KN của liên cầu nhóm A với các cơ quan của cơ thể: tim, não

Cơ địa ký chủ: không phải mọi nhiễm liên cầu bêta nhóm A đều bị thấp

2.2 Quá trình sinh bệnh học

Khi bị viêm họng: các chủng liên cầu A độc lực cao phóng thích ra các chất có tính kháng nguyên phản ứng chéo với TB của một số cơ quan trong cơ thể

Cơ thể chống lại vi khuẩn bằng sinh kháng thể IgG đặc hiệu và dòng T gây độc Các yếu tố này cũng chống lại các cơ quan có phản ứng chéo:

É Tim: viêm cơ tim, van tim ® di chứng vĩnh viễn

É Não: gây tổn thương tạm thời rồi mất đi

É Khớp, da: phức hợp KN KT gây viêm nội mạc mạch máu ® viêm khớp, nổi ban Các phức hợp này tồn tại không lâu ® tổn thương sau đó cũng sẽ mất đi

2.3 Giải phẫu bệnh

Thấp tim là bệnh của tổ chức liên kết; tổn thương xảy ra ở nhiều cơ quan khác nhau, trong đó các cơ quan đáng chú ý là tim, não, mạch máu, khớp, phổi, thận Tổn thương giải phẫu bệnh diễn biến qua các giai đoạn sau

Giai đoạn phù niêm

Là giai đoạn sớm nhất, còn nhẹ, có thể hồi phục tốt Tổn thương chủ yếu là sự thâm nhiễm các tế bào viêm không đặc hiệu ở phức hệ collagen của tổ chức liên kết

Giai đoạn biến đổi dạng fibrin

Có tổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng tính thấm, gây thoát protein huyết tương và fibrinogen ra tổ chức gian bào Đáng chú ý của giai đoạn này là dạng hoại tử fibrin của chất tạo keo; có đặc điểm viêm xuất tiết và thâm nhiễm các bạch cầu đa nhân, tế bào lympho và tương bào

Giai đoạn tăng sinh khu trú hoặc tăng sinh lan toả tế bào tổ chức liên kết

Hạt Aschoff (tổn thương khu trú) gồm:

É Trung tâm là hoại tử dạng fibrin

É Xung quanh vùng hoại tử là tăng sinh các tế bào liên kết

É Ngoài cùng là các tế bào lympho, tương bào, bạch cầu đa nhân và tế bào sợi Hạt Aschoff thường gặp ở cơ tim, các mạch máu và màng hoạt dịch khớp; ở ngoài da nó tạo nên hạt Meynet

Giai đoạn xơ-sẹo

Các tiểu thể Aschoff tiêu dần đi thay thế bằng quá trình xơ-sẹo tiến triển kéo dài

để lại tổn thương co kéo xơ hoá ở tổ chức, đáng chú ý là màng trong tim, làm tổn thương lá van, tạo ra bệnh van tim sau này

3 Triệu chứng

3.1 Triệu chứng lâm sàng

Tuổi hay gặp từ 5 15 tuổi, rất hiếm gặp ở tuổi < 3 và > 45

Khởi phát là viêm họng đỏ cấp tính do liên cầu bêta nhóm A: niêm mạc thành sau họng, amidan xung huyết, đỏ rực, có thể có những chấm trắng

BN sốt cao, dao động, da xanh, mệt mỏi, nổi hạch góc hàm

Các biểu hiện thấp tim xuất hiện sau 2 4 tuần nhiễm liên cầu

3.1.1 Biểu hiện ở khớp

Xảy ra đột ngột

Thương tổn nhiều khớp nhất là các khớp vừa: gối, khuỷu, cổ chân, cổ tay

Điển hình: sưng, nóng, đỏ, đau, có thể có ít dịch (ở khớp gối) Không hoá mủ, thường viêm không đối xứng và có tính chất di chuyển từ khớp này sang khớp khác

Viêm khớp khỏi trong vòng 1 tuần, khỏi nhanh hơn khi dùng các thuốc chống viêm (aspirin, corticoid), cũng có thể tự khỏi và không để lại di chứng

Một số trường hợp không điển hình, chỉ có biểu hiện đau mỏi khớp Cá biệt có trường hợp viêm khớp kéo dài, ít di chuyển

3.1.2 Biểu hiện ở tim

Viêm tim, là biểu hiện nặng, nguy hiểm nhất vì để lại di chứng van tim rất nặng

nề Có thể viêm 1, 2 hay cả 3 thành phần của tim (nội tâm mạc, cơ tim, ngoại tâm mạc) nhưng thường gặp nhất là viêm cơ tim nội tâm mạc

Viêm nội tâm mạc

Diễn biến không rầm rộ nhưng thường để lại di chứng van tim

BN hồi hộp, trống ngực do nhịp tim nhanh, khó thở nhẹ nhưng không có biểu hiện suy tim

Nhịp tim nhanh, T1 mờ ở mỏm do van tim phù nề

Xuất hiện các tiếng thổi thay đổi theo tiến triển của bệnh:

É TTT ở mỏm (do viêm van HL) là thường gặp nhất, với đặc điểm: cường độ 2/6 3/6, lan nhẹ ra nách, âm sắc và cường độ thay đổi theo thời gian, có thể mất hẳn hay tồn tại mãi

É TTTr ở mỏm (cũng do viêm van HL) còn gọi là tiếng thổi Carey Coombs: ngắn, có thể mạnh lên thành rung tâm trương, xuất hiện sớm, mất đi nếu được điều trị

É TTTr do hở van ĐMC: rõ nhất ở KLS III trái, lan dọc bờ trái xương ức (ổ van Erb Bottkin), nguyên nhân là do viêm van ĐMC, tiếng thổi này ít gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán và tiên lượng, có thể tồn tại vĩnh viễn và trở thành tiếng thổi tâm trương do HoC

Những tiếng thổi trên chỉ có giá trị chẩn đoán thấp tim khi xuất hiện trong giai đoạn cấp của viêm tim do thấp

Viêm cơ tim

Viêm cơ tim đơn thuần hiếm gặp, thường gặp bệnh cảnh viêm cơ tim nội tâm mạc Các triệu chứng thường nặng do suy tim và rối loạn dẫn truyền

Cơ năng: khó thở, tím tái, tức ngực, đái ít, HA hạ

Tim nhịp nhanh, mờ, có thể có tiếng ngựa phi, cơn nhịp nhanh kịch phát hay nhịp chậm do blôc Tiếng thổi bao giờ cũng phối hợp giữa cơ năng (do giãn buồng tim) và thực thể (do viêm nội tâm mạc)

Phổi: có thể có ral ẩm, ral nổ

Các biểu hiện ứ trệ ngoại vi: gan to, TM cổ nổi, phản hồi gan TM cổ (+)

Viêm màng ngoài tim

Hiếm gặp hơn 2 thể trên, rất ít khi đơn độc

Hay gặp thể khô và thể tiết dịch ít: thường không gây ép tim cấp, không để lại di chứng VMNT co thắt Đáp ứng tốt với điều trị corticoid

Cơ năng: khó thở, đau ngực

Thể khô: tiếng cọ màng ngoài tim, nghe thô ráp, dễ thay đổi

Thể dịch: tim nhanh, tiếng tim mờ Hiếm khi có biểu hiện ép tim

Viêm tim toàn bộ

Cả ba thành phần đều bị viêm, bệnh diễn biến nhanh, tối cấp, rất dễ gây tử vong

do suy tim cấp

Triệu chứng: biểu hiện nặng nề, phối hợp của các triệu chứng trên: toàn thân biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc nặng, khó thở, đau ngực, khám thấy tim to toàn bộ, nhịp nhanh mờ, loạn nhịp Gan to, phổi nhiều ral, có thể có phù phổi cấp

3.1.3 Biểu hiện thần kinh

Múa giật (chorée): là biểu hiện muộn của thấp tim Xuất hiện nhiều tuần hoặc nhiều tháng sau nhiễm liên cầu bêta nhóm A, khi triệu chứng lâm sàng và XN của thấp tim đã trở lại bình thường Do tổn thương các tế bào thần kinh ở vỏ não, nhân xám trung ương, tiểu não Thường gặp ở trẻ gái, đó là các vận động nhanh, không tự chủ, không định hướng, không mục đích, tăng lên khi xúc động, mất đi khi ngủ Trước khi xuất hiện múa giật, thường gặp các rối loạn tâm thần như hay xúc động, khóc cười vô cớ

Biểu hiện ít gặp: liệt, hôn mê, co giật còn gọi là trạng thái thấp não

Biểu hiện ở da

Hạt Meynet: hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt viêm tim tiến triển Đó là những hạt cứng, đường kính từ 0.5 2 cm dưới da, không dính vào da mà dính vào nền xương, vị trí thường gặp ở đầu gối, ấn không đau Hạt tồn tại một vài ngày hoặc một vài tuần rồi biến mất không để lại di chứng

Vòng ban đỏ: cũng hiếm gặp, là các ban màu hồng hoặc vàng nhạt, đường kính

1 3 cm, hình tròn, có bờ viền cao hơn mặt da, vị trí thường ở thân mình, gốc chi,

không bao giờ ở mặt, không ngứa Xuất hiện nhanh và mất đi sau vài ngày không để lại di chứng

Các biểu hiện hiếm gặp

Biểu hiện hô hấp: viêm màng phổi, viêm phổi kẽ

Tiêu hóa: đau bụng, nôn, buồn nôn

Tiết niệu: protein niệu, HC niệu, VCTC

3.2 Cận lâm sàng:

Bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A(GAS)

É Xác định bằng: ngoáy họng tìm thấy liên cầu: nuôi cấy hoặc xét nghiệm kháng nguyên nhanh Hoặc các phản ứng huyết thanh thấy tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu

É Xét nghiệm ASLO: > 310 đơn vị Todd có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm GAS Tuy nhiên ASLO còn tăng trong: viêm đa khớp, takayasu,

É Có thể dùng ASLO nhiều lần để xác định bằng chứng nhiễm GAS( động lực hiệu giá kháng thể) Hoặc 1 số kháng thể khác: anti- DNAase B, ASTK, …

É Hiện nay có 1 số que thử nhanh với 1 số kháng thể kháng GAS, nhưng độ chính xác không cao

Sinh thiết:

É Hình ảnh hạt Aschoff là dấu hiệu đặc trưng cho thấp tim

É Hình ảnh viêm nội tâm mạc: phù, thâm nhiễm tổ chức màng van tim

É Không có giá trị cho chẩn đoán trong giai đoạn cấp, chỉ có giá trị khi phân biệt khó với bệnh khác, hoặc thấp tim tái phát

Xét nghiệm khác:

É Tăng BC, thiếu máu

É ML tăng

É CRP tăng

XQ tim phổi: Thường BT, 1số ít TH có bóng tim to, phù phổi

ĐTĐ

É Nhịp nhanh xoang, PR kéo dài

É Có thể có QT dài

É Khi viêm màng tim có thể có: Biến đổi ST-T, điện thế thấp Siêu âm tim

É Đánh giá chức năng tim

É Đánh giá tổn thương van tim

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn Jones được điều chỉnh năm 1992 trong chẩn đoán thấp tim

Tiêu chuẩn

chính

- Viêm tim

- Viêm khớp

- Múa giật của Sydenham

- Nốt dưới da

- Hồng ban vòng

Tiêu chuẩn phụ

- Sốt

- Đau khớp

- Tăng cao protein C-reactive huyết thanh

- Tốc độ máu lắng tăng

- Đoạn PQ kéo dài trên điện tâm đồ

Bằng chứng

của nhiễm liên

cầu khuẩn

nhóm A trước

đó

- Cấy dịch ngoáy họng tìm thấy liên cầu hoặc test nhanh kháng nguyên liên cầu dương tính

- Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu trong máu (Phản ứng ASLO > 310 đv Todd)

Chẩn đoán xác định thấp khớp cấp khi:

É Có bằng chứng của nhiễm liên cầu A đường hô hấp:

· Biểu hiện lâm sàng của viêm đường hô hấp trên

· Triệu chứng xét nghiệm chứng tỏ sự nhiễm liên cầu

É Kèm theo: có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc có 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp dạng thấp:

É Thường viêm khớp nhỏ, có tính chất đối xứng, thời gian di chuyển từ khớp này sang khớp khác lâu hơn và thường để lại di chứng

É Xét nghiệm yếu tố thấp RF thường (+) (Rheumatic factor)

Cần phân biệt thấp tim thể bụng với viêm ruột thừa cấp, vì cùng có triệu chứng đau bụng, sốt và tăng bạch cầu

Với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp Sẽ khó khăn khi bệnh nhân có bệnh tim trước đó

5 Điều trị

5.1 Điều trị đợt cấp

Loại bỏ ngay sự nhiễm liên cầu: Benzathine penicillin G:

É BN < 27 kg: 600.000 đơn vị (TB 1 lần duy nhất)

É BN > 27 kg: 1.200.000 đơn vị (TB 1 lần duy nhất)

Nếu dị ứng penicillin: Erythromycine 40 mg/kg/ngày (uống) x 10 ngày

Chống viêm khớp: càng sớm càng tốt

É Aspirin: lựa chọn hàng đầu (hoặc có thể sử dụng gối sau khi dừng

Corticoids)

· Liều 90-100 mg/kg/ngày chia 4-6 lần x 4-6 tuần

· Giảm liều dần sau 2-3 tuần

· Nếu sau dùng 24-36h không hết viêm khớp → tìm nguyên nhân khác

É Prednisolone khi BN có viêm tim nặng

· Tấn công trong 10 – 15 ngày Liều 2 mg/kg/ngày chia 4 lần x 2-6 tuần

· Duy trì trong vòng 6 – 12 tuần Liều 0.5 – 1mg/kg/ngày Giảm liều dần trước khi dừng

É Một số thuốc giảm đau chống viêm khác không steroid: có thể dùng thay thế trong một số hoàn cảnh nhất định

Điều trị múa giật Sydenham:

É Nghỉ ngơi tại giường, tránh các xúc cảm

É Dùng các biện pháp bảo vệ, một số thuốc: Phenorbarbital, Diazepam,

Haloperidol…

É Phòng bệnh: là biện pháp tránh tái phát múa giật Sydenham

Chế độ nghỉ ngơi: rất quan trọng Nghỉ tại giường → sau đó vận động nhẹ nhàng trong nhà → vận động nhẹ ngoài trời → vận động bình thường

Chế độ nghỉ ngơi trong điều trị thấp tim

Chế độ Chỉ viêm

khớp

Viêm tim nhẹ

Viêm tim vừa

Viêm tim nặng

Nghỉ tại

giường

1-2 tuần 2-3 tuần 4-6 tuần 2-4 tháng

Vđ nhẹ trong

nhà

1-2 tuần 2-3 tuần 4-6 tuần 2-3 tháng

Vđ nhẹ

ngoài trời

2 tuần 2-4 tuần 1-3 tháng 2-3 tháng

Trở về SH

bình thường

Sau 4-6 tuần Sau 6-10

tuần

Sau 3-6 tháng

Thay đổi tuỳ trường hợp Điều trị suy tim nếu có

É Nghỉ tại giường

É Thở oxy

É Suy tim T cấp: Morphin, lợi tiểu, trợ tim

É Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nước, có thể dùng lợi tiểu

É Digoxin thận trọng, vì BN thấp tim rất nhạy cảm, liều bắt đầu chỉ bằng ½ liều quy ước

5.2 Phòng bệnh

Phòng thấp: rất quan trọng

Phòng bệnh cấp I

Loại trừ ngay sự nhiễm liên cầu

É Phải điều trị thật sớm nếu có thể

É Thuốc phổ rộng như Ampicillin: không có lợi ích hơn Penicillin trong điều trị thấp tim

É BN dị ứng Penicillin: có thể dùng Macrolid hoặc Cephalosporin thế hệ I

Thuốc kháng sinh điều trị thấp tim (Dùng 1 trong các thuốc sau)

dùng Thời gian

Benzathine Penicillin

G

<27kg: 600.000 đơn vị

>27kg: 1.200.000 đơn vị Tiêm bắp

Liều duy nhất

Penicillin V

TE: 250 mg x 2-3 lần/ngày (TE)

NL: 500 mg x 2-3 lần/ngày (NL)

Uống 7 – 10

ngày

Azithromycin (BN dị

ứng Pen)

500 mg x 5 ngày sau đó

250 mg x 4 ngày Uống

7 – 10 ngày Cephalosporin thế hệ

7 – 10 ngày

Phòng bệnh cấp II

Bắt đầu ngay khi chẩn đoán xác định thấp tim

Nên dùng đường tiêm, chỉ dùng đường uống cho các trường hợp ít nguy cơ tái phát thấp tim hoặc vì điều kiện không tiêm phòng được (vì tỷ lệ tái phát thấp tim

ở Bn dùng đường uống cao hơn đường tiêm TM)

Thuốc kháng sinh điều trị thấp tim (Dùng 1 trong các thuốc sau)

dùng

Khoảng cách dùng

Benzathine

penicillin G 1.2 triệu đơn vị Tiêm bắp 3-4 tuần/lần

10 ngày

Sulphadiazine 0.5 g ( < 27 kg), 1.0 g (>

Hàng ngày x 7 –

10 ngày

Azithromycin 500 mg x 5 ngày sau đó

250 mg x 4 ngày Uống

Hằng ngày x 7 –

10 ngày

Thời gian tiến hành phòng bệnh cấp 2

Thấp tim có viêm cơ tim và để lại di

chứng bệnh van tim

Kéo dài ít nhất 10 năm, ít nhất đến

40 tuổi, có thể tiêm rất lâu dài Thấp tim có viêm van tim nhưng

chưa để lại di chứng bệnh van tim

10 năm hoặc đến tuổi trưởng thành, một số trường hợp kéo dài hơn Thấp tim không có viêm tim 5 năm hoặc đến 21 tuổi, có thể dài

hơn tuỳ trường hợp