tài liệu về điện tim cơ bản

Định nghĩa: ĐTĐ là đờng biểu đồ ghi lại các quá trình hoạt động điện học của cơ tim từ các điện cực đặt tại một số vị trí nhất định trên bề mặt cơ thể.. Hệ thống dẫn truyền điện học của

điện tâm đồ

đối tợng: sv điều dỡng

I Định nghĩa:

ĐTĐ là đờng biểu đồ ghi lại các quá trình hoạt động điện học của cơ tim từ các

điện cực đặt tại một số vị trí nhất định trên bề mặt cơ thể

II Hệ thống dẫn truyền điện học của tim:

 xung động xuất phát từ nút xoang truyền tới nhĩ và nút A-V, sau đó xung

động truyền tới 2 thất qua

thân His, nhánh His phải và

nhánh His trái rồi tới sợi

Purkinje

 xung động giữa nhĩ và thất

cũng có thể xảy ra qua các con

đờng tắt.

III Các sóng điện tim cơ bản

*Các sóng và các khoảng,

khúc điện tim bao gồm:

 Sóng P: nhĩ đồ (auriculogramme)

 Khoảng PR: đánh giá dẫn truyền nhĩ-thất

 Phức bộ QRS: đánh giá quá trình khử cực thất

 Khúc ST: đánh giá tái cực thất

 Sóng T

 Sóng U

 T/g QT

IV chuyển đạo điện tim:

− cách mắc điện cực ở các góc độ khác nhau để ghi lại dòng điện hoạt động của tim gọi là chuyển đạo điện tim

− chuyển đạo điện tim bao gồm:

A chuyển đạo trực tiếp: là chuyển đạo khi đặt điện cực chạm vào cơ tim, chỉ dùng chuyển đạo trực tiếp khi mở lồng ngực trong phẫu thuật hoặc trên động vật thí nghiệm

B chuyển đạo gián tiếp: thờng dùng trên ngời bình thờng, ngoài lồng ngực

*12 chuyển đạo điện tim thờng quy ờng quy:

Thăm dò hoạt động điện học tim trên 2 bình diện: Mặt phẳng chắn và Mặt phẳng cắt ngang

1 Ba chuyển đạo lỡng cực chi : D1,D2 và D3

Einthoven

Einthoven đặt các điện cực vào cổ tay phải, cổ tay trái và cổ chân trái tạo thành một tam giác , mỗi cạnh tơng ứng một chuyển đạo Điện cực đặt ở chân phải để nối đất (điện cực trung tính)

t ay phải(Right) DI t ay trái( Left)

Chân trái(Foot)

 D1: ĐC tay trái là (+); ĐC tay phải là (-)

 D2: ĐC chân trái là (+); ĐC tay phải là (-)

 D3: ĐC chân trái là (+); ĐC tay trái là (-)

2 Ba chuyển đạo đơn cực chi :

II

III

aVL

aVF

V2

V3

V5

V6

− aVR :đạo đơn cực chi tay phải

− aVL :đạo đơn cực chi tay trái

− aVF :đạo đơn cực chi chân trái

3 Các chuyển đạo đơn cực trớc tim

− Giúp đánh giá hoạt động điện học của tim trên mặt phẳng cắt ngang

− Vị trí đặt các chuyển đạo trớc tim đợc thống nhất nh sau: Khoảng giữa xơng sờn 1 và xơng sờn 2 là khoang liên sờn 1

+ V1: Khoang LS 4 sát bờ phải xơng ức

+ V2: Khoang LS 4 sát bờ trái xơng ức

+ V4: Khoang LS 5 cắt đờng giữa đòn trái

+ V3: Điểm giữa đờng nối V2 với V4

+ V5: Đờng kẻ ngang từ V4 cắt đờng nách trớc

+ V6: Đờng kẻ ngang từ V4,V5 cắt đờng nách giữa

4 Các chuyển đạo bổ xung

− Vị trí đặt điện cực chuẩn không thể sử dụng đợc (nh cắt cụt chi hay băng bó): Đặt điện cực ở gần vị trí chuẩn nhất có thể đặt đợc

− Các chuyển đạo thêm:

+ CĐ trớc tim phải: V3R, V4R,V5R, V6R

+ CĐ thành ngực sau: V7, V8, V9

+ CĐ thực quản

+ CĐ trong buồng tim

− Chuyển đạo lỡng cực trớc tim: Một điện cực đặt tại vị trí CĐ trớc tim, điện cực kia đặt trên chi.(CF, CR, CL)

V 12 chuyển đạo và mối tơng quan với các thành tim

− Dới (Inferior): II, III, aVF

− Vách (Septal): V1 – V2

− Trớc (Anterior):V3 – V4

− Bên (Lateral): V5 – V6

− Bên cao (High Lateral) – I, aVL

VI Một số điểm về cách ghi ĐTĐ

1 Định chuẩn

− Tốc độ chạy giấy ghi: 25 mm/sec→ mỗi ô nhỏ 1mm của giấy ghi tương ứng 0,04 s ( 50 mm/sec→ 1 ụ tương ứng 0,02s)

− Biên độ chuẩn: 1mV = 10 mm

− Chú ý: N, 2N, 3 N hay N/2….(điện thế 1mV làm cần máy lên 1cm =N)

2 Kỹ thuật ghi ĐTĐ:

*Chuẩn bị máy:

− máy ghi điện tim kèm theo: 01 dây chống nhiễu, 04 điện cực tứ chi, 06 điện cực trớc tim

− gels

*Chuẩn bị bệnh nhân:

− Giải thích cho Bn hay ngời nhà (nếu Bn không tỉnh) hợp tác

− Nếu có điều kiện c.bị phòng làm điện tim kín, đảm bảo nhiệt độ phòng khụng quỏ núng hay quỏ lạnh (to :20o-25o)

− Giờng bệnh không để kim loại tiếp xúc trực tiếp với Bn

− Tất cả các vật bằng kim loại, điện thoại trên ngời bệnh nhân phải tháo bỏ

− Nếu Bn kớch thớch vật vó cú thể dựng an thần theo y lệnh

− Bn nằm yờn nặng, thoải mỏi, cỏc cơ bắp mềm, mắt nhắm

− Để tăng sự tiếp xỳc và tớnh dẫn điện của điện cực và da: phải tẩy chất bẩn trờn da bằng ( nước muối, cồn ) trỏnh gõy xõy xỏt da, cạo lụng nếu quỏ nhiều trờn vựng đặt điện cực

*Tiến hành ghi ĐTĐ:

 kiểm tra máy an toàn và dây tiếp âm

 vệ sinh da, bôi gel lên Bn tại các vị trí gắn điện cực

 kết nối điện cực của máy tới Bn tại các vị trí xỏc định (gắn điện cực tại vựng da mỏng, trỏnh đặt lờn xương)

 cắm phích điện vào ổ cắm ~220v

 bật công tắc điện "on/off" khởi động máy

 nhấn các phím chức năng trên máy: chống nhiễu, độ nhạy, tốc độ chạy

 tiến hành ghi điện tim nhấn phím "start/stop"

 kết thúc quá trình ghi điện tim thu dọn máy

 Ghi tên, tuổi, ngày giờ làm điện tim→dán hồ sơ bệnh án

Chú ý:

+ hàng ngày vệ sinh máy sạch , bảo quản máy, bảo dỡng máy theo định kỳ, ký giao nhận bàn giao tình trạng máy

+ khi h hỏng báo ngời quản lý, y tá trởng, phòng VT-TBYT

3 Mắc sai điện cực

− Mắc sai điện cực chi:

Dễ phát hiện nhất là mắc nhầm điện cực TP và TT: ĐTĐ có hình ảnh” Giả chuyển buồng tim sang phải”

+ P (-) ở D1/

+ D2 chuyển đổi thành D3 và ngợc lại

+ aVR chuyển đổi thành aVL và ngợc lại

+ aVF không thay đổi

− Mắc nhầm điện cực nối đất (F) thành điện cực thăm dò ở tay: Khi điện cực nối đất bị nhầm thành điện cực tay phải → sóng D2 có biên độ rất thấp

− Mắc sai vị trí các chuyển đạo trớc tim:

Thờng gặp và thờng bị bỏ qua: Béo, phụ nu, biến dạng lồng ngực

* để nhận biết và tránh những sai sót trong quá trình ghi điện tim ta cần nhớ thuộc lòng bình thờng 12 chuyển đạo thông dụng

 Khoảng PR phải trong khoảng 0,12 → 0, 2 s (hay 3- 5 ô vuông nhỏ)

 Độ rộng của phức bộ QRS không vợt quá 0,11 s ( < 3 ô vuông nhỏ)

 Phức bộ QRS phải có dạng sóng dơng u thế ở chuyển đạo D1 và D2

 QRS và sóng T thờng có cùng hớng ở các chuyển đạo ngoại biên (chi)

 Tất cả các sóng đều âm ở chuyển đạo aVR

 Sóng R ở các chuyển đạo trớc tim phải có dạng “ tăng biên độ” từ v1

đến ít nhất là V4 rồi hơi thấp ở V5; V6

 Khúc ST phải có dạng đẳng điện , ngoại trừ ở V1 và V2 , khúc ST có thể chênh lên song không quá 1 mm



 Sóng P phải (+) ở D1, D2 và V2 đến V6

 Sóng T phải (+) ở D1, D2 và V2 đến V6

 định luật Einthoven: D1 + D3 = D2

4 Các nhiễu khi ghi điện tim và các xử lý

• Nguồn gốc nhiễu từ nội sinh

• Nguồn gốc nhiễu từ ngoại sinh

Các nhiễu có tần số thấp (Low frequency baseline noise < 2 Hz):

• Bệnh nhân thở mạnh

• Cử động mạnh gây tác động đến điện cực hay gel dẫn điện

(Hoạt động co cơ vân có tần số > 10 Hz)

Nhiễu do dòng điện bên ngoài ( dòng xoay chiều 50/60 Hz) nh: các thiết bị phát

điện từ , nhiễu do bản thân dòng điện của máy ghi điện tim

VII Xác định tần số tim

Nếu nhịp tim cơ bản là đều: Dùng công thức tính

60 60

F = =

RR (sec) ( Số ô vuông nhỏ giữa 2 sóng R) x 0,04

 Các phơng pháp ớc tính tần số tim

 Phơng pháp chính xác nhất, tốt nhất: khi nhịp tim nhanh

F = 1500

( số các ô vuông nhỏ giữa hai sóng R)

 Tốt khi xác định nhịp tim không quá nhanh

F = 300

(số ô vuông lớn giữa 2 sóng R)

 Tốt đối với nhịp tim không đều

F = 10 x ( số sóng R trong 6.0 s khoảng 30 ô vuông lớn)

VIII Quy trình đọc một điện tim

− Nhịp cơ sở và t/c đều hay không của nhịp cơ sở

− Tần số tim

− Tính trục điện học của tim ( trục điện học của QRS)

− Phân tích các sóng và các khoảng, khúc của điện tim

− ĐTĐ bệnh lý

IX Xác định trục điện tim

 tính trục điện tim ta tính góc α của trục so với đờng nằm ngang (trục oo)

 cách xác định góc α : có 2 cách xác định hay dùng là dùng tam giác einthoven và trục tam kép bayley

*Phơng pháp trục tam kép bayley: phơng pháp ớc lờng này sai số (α: 5± o)

*Hệ quy chiếu 6 trục: 3 cặp hệ trục vuông góc với nhau thành từng đôi một

– D1 với aVF – D2 với aVL – D3 với aVR

1 Quy tắc tính trục điện tim

Tìm trên 6 chuyển đạo ngoại biên xem ở chuyển đạo nào phức bộ QRS

có dạng hai pha bằng nhau (hay có biên độ nhỏ nhất) gọi là chuyển đạo A

Trục điện tim sẽ trùng với chuyển đạo vuông góc với chuyển đạo vừa tim

đợc

Tìm trên trục điện tim ở bớc 2 xem phực bộ QRS có dạng sóng dơng hay

âm để xác định trục điện tim thuộc phần dơng hay phần âm của trục này

→ Tính góc điện tim

2 Các kiểu trục điện tim:

-aVL

-D3

aVL

D3

aVF

-aVF

D2

-D2

-aVR

aVR

D1 -D1

3 Ví dụ tính trục điện tim:

− trong 6 chuyển đạo ngoại biên có chuyển đạo D2 có phức bộ QRS dạng hai pha bằng nhau (chuyển đạo A )→chuyển đạo B là aVL

− aVL có biên độ dơng vì vậy α= -30 o

− kết luận:trục trái ( chú ý: QRS tại D1 và D3)

trục trái

trục phải trục BT

trục vodịnh

D1 D3

D1

D3

D1 D3

D1 D3 D1

D3

X tập hợp thành các hội chứng

A các hội chứng về hình dạng:

1 tăng gánh nhĩ: là tình máu ứ nhiều tâm nhĩ gây tăng gánh nhĩ làm cho

thành nhĩ dày và giãn

 tăng gánh nhĩ trái:

+ P rộng (> 0,12s tức 3 ô) là dấu hiệu quan trọng

+ riêng ở V1 sóng P có dạng 2 pha +/-

+ P hai đỉnh hay có móc

+ Biểu hiện trong bệnh: hẹp hở 2 lá, hở chủ, THA

 tăng gánh nhĩ phải:

+ P cao (> 3mm tức 3ô)là dấu hiệu quan trọng

+ riêng ở V1: QRS có dạng QR

+ Biểu hiện trong bệnh:TPM, bệnh Fallot, hẹp ĐMC, thông liên nhĩ, hẹp hở ba lá

 tăng gánh 2 nhĩ:

+ P :vừa cao (> 3mm ), vừa rộng (> 0,12s )

+ riêng ở V1:P có dạng 2 pha +/- hay âm sâu

+ Biểu hiện trong bệnh: hai ba lá

2 tăng gánh thất:là tình máu ứ nhiều tâm thất gây tăng gánh nhĩ làm cho

thành thất dày và giãn Thất dày làm tăng số tb cơ tim gây tăng ion qua màng tăng quá trình khử cực gây tăng biên độ QRS đồng thời kéo giãn và ép bó His gây Bloc nhẹ

 tăng gánh thất trái:

+ V5,V6: biên độ R cao (>25mm)

+ Biểu hiện trong bệnh:

 tăng gánh thất phải:

+ V3R,V1:biên độ R cao (>7mm)

+ Biểu hiện trong bệnh:

 tăng gánh 2 thất:

+ biên độ R cao và SST âm tại V1, V5, V6

+ hay biên độ RS rất cao (>50mm) tại V3, V4

+ Biểu hiện trong bệnh:

3 BLoc nhánh: nguyên nhân do rối loạn dẫn truyền xung dộng trong một

nhánh của bó his, xung động từ nhĩ truyền xuống thất phải đi vào nhánh bên kia rồi khử cực thất bên đó sau đó mới khử cực thất bị bloc, việc khử cực quanh

co chậm chạm gây cho QRS giãn rộng, có móc

Tuỳ theo bị bloc nhánh trái hay phải của bó his ta có BNP hay BNT

 BLoc nhánh trái

khoảng 90% BNT là do thực tổn dày thất trái nh: THA, bệnh mạch vành, hẹp

hở chủ, bệnh cơ tim vì vậy tiên lợng bệnh không tốt

− BLoc nhánh trái hoàn toàn:

+ dấu hiệu quan trọng nhất là QRS giãn rộng > 0,12s tức 3ô nhỏ

( bt: 0,07-0,10s)

+ V5-V6: QRS chỉ có sóng R giãn rộng có móc sóng Q và S biến mất + V1-V2: dạng rS có móc (hình ảnh gián tiếp)

− BLoc nhánh trái không hoàn toàn: QRS giãn ít hơn 0,09-0,11s, R có móc nhẹ, Q có nhỏ hay không

 BLoc nhánh phải:

Đa số BNP khôngb kèm theo bệnh tim thực tổn nào nên tiên lợng bệnh tốt

− BLoc nhánh phải hoàn toàn

+ dấu hiệu quan trọng nhất là QRS giãn rộng > 0,11s tức 3ô nhỏ

( bt: 0,07-0,10s)

+ V1, V3R: dạng 3 pha rsR có R giãn rộng

− BLoc nhánh phải không hoàn toàn:

+ V1, V3R: QRS giãn rộng từ 0,08- 0,10s