Các thuốc sử dụng trong HSCC tim mạch

- Thuốc kháng đông : heparin và kháng Vit K Warfarin, Dicoumarol - Thuốc tăng co cơ tim và thuốc vận mạch - Thuốc chống loạn nhịp... HẠN CHẾ CỦA HEPARIN Gắn kết vào protein huyết - Hiệu

CÁC THUỐC SỬ DỤNG

TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU

TIM MẠCH

- Thuốc kháng đông : heparin và kháng Vit K

(Warfarin, Dicoumarol)

- Thuốc tăng co cơ tim và thuốc vận mạch

- Thuốc chống loạn nhịp

TƯƠNG TÁC GIỮA CÁC THÀNH PHẦN

CHÍNH CỦA CẦM MÁU

Thành mạch

Tiểu cầu

Protein huyết tương (yếu tố đông máu và yếu tố tiêu sợi huyết)

TL : Heart Disease WB Saunders 6 th ed 2001, p 2099

HAI ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NỘI SINH VÀ NGOẠI SINH

TF = Tissue factor : yếu tố mô

PK = Prekallikrein HMWK = High molecular weight kininogen

PL = Phospholipid

PT = Prothrombin

Th = Thrombin

TL : Heart Disease, WB Saunder 6th ed 2001,

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA 4 ĐƯỜNG CHỐNG HUYẾT KHỐI SINH LÝ : AT III, TFPI, PROTEIN C VÀ PROTEIN S

AT III = Antithrombin III TFPI = Tissue factor pathway inhibitor

PA = Plasminogen activator

CÁC THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

+ Hiệu quả xảy ra qua gắn kết vào antithrombin III

(AT III)+ Phức hợp heparin/AT III ức chế thrombin IIa,

Xa, XIIa và IXa

- Heparin trọng lượng phân tử thấp : có khoảng 5

disaccharide

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA HEPARIN

TL : Hematology ; Cambridge, MIT Press 5th ed 1991, p 507-542

ỨC CHẾ THROMBIN CẦN PHÂN TỬ HEPARIN DÀI TRONG KHI ỨC CHẾ Xa CHỈ CẦN HEPARIN NGẮN

(HEPARIN TLPTP)

TL : Cardiac intensive care, WB Saunders Co 1998, p 534

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN

Phòng ngừa huyết khối 5000 đv Tdd mỗi 8-12 giờthuyên tắc

Điều trị huyết khối thuyên tắc, 5000 đv (80 đv/kg) TM, tiếp CĐTNKOĐ, NMCT cấp không theo 32 000 đv/24 giờ

sử dụng tiêu sợi huyết (18 đv/kg/giờ) TTM

NMCT cấp đã có thuốc tiêu 5000 đv (80 đv/kg) TM, tiếp

ĐIỀU CHỈNH LIỀU LƯỢNG HEPARIN THEO aPPT

(TCA, TCK)

aPTT Liều nạp Ngưng TTM Thay đổi vận tốc TTM Thời điểm

của bn lập lại (phút) ML/giờ ( đơn vị/24 giờ) thử lại aPTT

- Liều khởi đầu : 5000 đv Tm, sau đó 32000 đv/24 giờ

+ Mức bình thường của aPTT = 27-35 giây + 40 đv/ml Thử aPTT 6 giờ sau liều bolus

- Mức aPTT điều trị 60-85 giây

HẠN CHẾ CỦA HEPARIN

Gắn kết vào protein huyết - Hiệu quả thay đổi theo b/n

- Cơ chế đào thải thay đổi

theo liều lượng

- Tạo hiện tượng kháng Heparin Không tác dụng được vào - Bất hoạt không hoàn toàn

yếu tố IIa và Xa gắn vào bề Thrombin gắn vào fibrin

Gắn vào tiều cầu và ức chế chức - Nguy cơ chảy máu

năng tiểu cầu

SO SÁNH DƯỢC TÍNH CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN

VỚI HEPARIN TLPT THẤP (1)

Kích thước

Dạng chống đông

với chống IIa

SO SÁNH DƯỢC TÍNH CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN

VỚI HEPARIN TLPT THẤP (2)

Đặc điểm gắn kết

- Proteins huyết tương +++ +

- Proteins matrix thành mạch +++ +

- Đại thực bào và tế bào nội ++ +

mạc

- Gắn kết vào tiểu cầu ++ +

Xuất huyết vi mạch +++ +

trên thực nghiệm

Hiệu quả chống đông +++ ++

CÁC HEPARIN TTPT THẤP

- Dalteparin (Fragmin )

- Enoxaparin (Lovenox )

- Nadroparin (Fraxiparine )

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA HEPARIN

- Giảm tiểu cầu

* vào ngày 5-15 sau khởi đầu heparin

* hậu quả : huyết khối động mạch, tĩnh mạch

- Loãng xương, hoại tử da, rụng tóc phản ứng quá mẫn,

giảm aldosterone máu

THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI THAY THẾ KHI BỊ GIẢM TIỂU CẦU DO HEPARIN

Ancrod

Liều khởi đầu : 70 đv (1 lọ) pha 250 ml Nacl 9‰ TTM 6 giờ

Liều tiếp theo tùy theo nồng độ Fibrinogen thử vào 6 giờ sau liều khởi đầu

THUỐC CHỐNG ĐÔNG DẠNG UỐNG

Các dẫn xuất của dicoumarol

* Warfarin : tác dụng dài

* Acenocoumarol (Sintrom) : tác dụng ngắn

* Ethylbiscoumacetate (Tromexane)

CHU KỲ VITAMIN K VÀ SỰ ỨC CHẾ

BẰNG WARFARIN

Warfarin ức chế Vit k epoxide reductase và Vit K quinone

reductase, do đó ngăn cản chuyển đổi Vit K thành Vit KH2 Vit KH2 cần thiết cho hoạt hóa yếu tố II, VII, IX, X

QUÁ TRÌNH TẠO CỤC MÁU ĐÔNG VÀ CÁC VỊ TRÍ

TÁC DỤNG CỦA THUỐC CHỐNG ĐÔNG

TL : Drugs for the heart, WB Saunders Co 5th ed 2001, p 291

THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ KHÁC LÀM THAY ĐỔI ĐÁP ỨNG

KHÁNG ĐÔNG CỦA DICOUMAROL

Kéo dài thời gian Prothrombin Giảm thời gian Prothrombin

Cơ chế dược động học

Tăng nồng độ Warfarin Giảm nồng độ Warfarin

THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ KHÁC LÀM THAY ĐỔI ĐÁP ỨNG KHÁNG ĐÔNG CỦA DICOUMAROLKéo dài thời gian Prothrombin Giảm thời gian Prothrombin

Các thuốc có khả năng tăng hiệu quả chống đông của dicoumarol bằng cách ngăn cản các đường đông máu khác

Hiệu quả chống tiểu cầu

Aspirin Thuốc kháng viêm không steroid Ticlopidine

Moxalactam Carbenicillin

Hiệu quả chống Thrombin gián tiếp

Heparins

Hiệu quả chống Thrombin trực tiếp

Hirudin Hirulog

Hiệu quả tiêu sợi huyết hệ thống

Streptokinase Ancrod

THEO DÕI QUÁ TRÌNH CHỐNG ĐÔNG

BẰNG THUỐC UỐNG

- Thời gian prothrombine (PT)

- INR = International normalized ratio

PT chứng ISI = International Sensitivity Index : chỉ số nhậy cảm của lô thromboplastine so sánh với ISI chuẩn của WHO là 1

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG VITAMIN K

- Cần 5-7 ngày để có tác dụng

- Trường hợp thuyên tắc phổi : heparin +

thuốc chống Vit K trong 5-7 ngày đầu

- Kiểm tra lại INR mỗi 4 tuần lễ

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG UỐNG

VÀ MỨC INR CẦN ĐẠT KHI

Nhồi máu cơ tim

(aspirin chống chỉ định)

Bệnh van 2 lá hậu thấp (nhĩ trái > 55mm) 2-3

Van sinh học

* không biến chứng (kháng đông 3 tháng) 2-3

* Có biến chứng (kháng đông suốt đời) 2-3

PHỐI HỢP KHÁNG ĐÔNG UỐNG VÀ ASPIRIN

- Trước kia : xuất huyết

- Nay : aspirin 100 mg/ngày + kháng đông

uống (INR 3-4) giảm biến cố huyết khối ở van nhân tạo

THUỐC TĂNG CO BÓP CƠ TIM VÀ THUỐC VẬN MẠCH SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC TIM MẠCH

- Chất chống giao cảm :

* Dopamine ; Dobutamine ; Isoproterenol

* Epinephrine ; Nor-epinephrine

- Chất ức chế men phosphodiesterase

* Amrinone ; Milrinone

- Thuốc dãn mạch :

* Nitroprusside ; Nitroglycerine ; Hydralazine

* Enalaprinat

LỰA CHỌN THUỐC TIÊM MẠCH TÙY THEO ÁP LỰC ĐỔ ĐẦY THẤT TRÁI CAO

VÀ CUNG LƯỢNG TIM THẤP

Thuốc lựa chọn đầu tiên Nitroprusside Nitroprusside Dopamine

Nitroglycerine Milrinone

Dobutamine/

Nitroprusside

- Tiền chất của epinephrine và norepinephrine

- Liều thấp (1-3 migrogram/kg/phút) : dãn mạch

thận và mạch mạc treo -> tăng nước tiểu và bài tiết natri

- Liều trung bình (3-8 microgram/kg/phút) : kích hoạt thụ thể bêta 1 cơ tim

- Liều cao (10-20 microgram/kg/phút) : kích hoạt thụ thể alpha -> co mạch

HOẠT TÍNH TRÊN THỤ THỂ CỦA VÀI

THUỐC GIỐNG GIAO CẢM

1/ 2 1 2 Có tác dụng dopaminergic

Tác dụng Dopaminergic : tăng tưới máu thận và mạch mạc treo

- Amine giống giao cảm tổng hợp, có tác dụng trực tiếp lên thụ thể giao cảm 1,2, .

- Ái lực chọn lọc lên 1 cơ tim

- Hoạt tính : * Tăng co bóp cơ tim -> tăng cung lượng tim

* Ít tăng tần số tim

* Giảm nhẹ sức cản mạch hệ thống

* Không dãn mạch thận

- Liều khởi đầu 2,5 microgram/kg/phút

- Hoạt tính tối đa ở liều 15 microgram/kg/phút

- Dobutamine +Dopamine ở b/n huyết áp còn thấp với

dobutamine

- Dobutamine + Nitroglycerine : ở bệnh nhân có sức cản mạch hệ thống cao

SO SÁNH CÁC HIỆU QUẢ TRÊN HUYẾT ĐỘNG

CỦA MỘT VÀI THUỐC TĂNG CO CƠ TIM

+dP/dt Áp lực Sức cản Cung

bít MMP mạch hệ thống lượng tim

phosphodiestrerase

- Chất giống giao cảm tổng hợp

- Tăng hoạt tính giao cảm bêta không chọn lọc ; rất ít hoặc không tác dụng trên alpha

- Hoạt tính : * Tăng co cơ tim

* Tăng tần số tim

* Tăng dẫn truyền nhĩ thất

* Dãn mạch phổi và mạch máu ở cơ xương

* Tăng cung lượng tim kèm giảm sức cản mạch

hệ thống và mạch phổi

- Liều lượng : TTM 0,5 -> 5 microgram/ph

- Liều cao bị hạn chế bởi tăng tần số tim, tăng thiếu máu cơ

- Kích hoạt thụ thể 1, 2 cơ tim -> * tăng co bóp cơ tim

* tăng tần số tim

- Kích hoạt thụ thể alpha mạch máu -> co ĐM và TM

- Liều lượng : 0,5-1 microgram/ph

Tăng đến 10 microgram/ph khi cầnLiều cao bị hạn chế bởi tim nhanh, loạn nhịp, thiếu máu cơ tim và thiểu niệu

- Chỉ định : * Cung lượng tim thấp sau mổ tim, ghép tim

* Ngưng tim

* Nhịp chậm không đáp ứng với atropine, trong khi chờ tạo nhịp tạm thời - Liều lượng 2-10 microgram/ph

- Hoạt tính tương tự epinephrine, ngoaị trừ ít kích thích thụ thể

2 mạch máu => co mạch mạnh

- Chỉ định : * HA thấp (sau phẫu thuật tim hoặc sốc tim do NMCT, thuyên tắc phổi)

- Liều lượng : 2-10 microgram/ph

Liều cao bị hạn chế bởi loạn nhịp, TMCB cơ tim, tổn thương thận, hoại tử mô chỗ tiêm

THUỐC ỨC CHẾ MEN PHOSPHODIESTERASE (PDE-I)

- Hai chất : amrinone và milrinone

- Hiệu quả : tăng AMP vòng do đó

* tăng co cơ tim

* tăng vận tốc thư dãn cơ tim

* dãn mạch hệ thống và mạch phổi

HIỆU QUẢ TRÊN HUYẾT ĐỘNG MỘT SỐ THUỐC DÃN MẠCH

PCWP : áp lực bít mao mạch phổi CO : cung lượng tim

- Amrinone :

* Liều khởi đầu : 0,5-0,75 mg/kg/TMC 2-3 ph

* Sau đó : TTM 5-10 mg/kg/ph - Tăng dần để đạt kết quả

* Tác dụng phụ :

+ Nhịp nhanh+ Loạn nhịp nhĩ, loạn nhịp thất+ Hạ HA

+ Tiểu cầu giảm nhẹ (5-10% b/n)

- Milrinone :

* 15-20 lần mạnh hơn amrinone

* Liều khởi đầu 25-50 microgram/kg TMC trong 10 phút

* Sau đó : TTM 0,25-0,75 microgram/kg/ph

* Tác dụng phụ :

+ nhịp nhanh+ loạn nhịp

* Có thể phối hợp với Dobutamine hay Nitroprusside

- Có tác dụng ngay : thời gian bán hủy 1-4 phút

- Hiệu quả :

* liều thấp : dãn TM

* liều cao : + dãn cả ĐM

+ giảm sức cản mạch phổi và sức cản mạch hệ thống

- Liều khởi đầu :

* 20-30 microgram/ph - Tăng 10-20 microgram mỗi 5-10 phút đến khi đáp ứng

* Liều cao có thể dùng : 400 microgram/ph

- Tác dụng phụ : * hạ HA

* nhức đầu, phừng mặt, toát mồ hôi

- Có thể lờn thuốc

PHÂN LOẠI THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

Loại Hiệu quả trên kênh Thời gian tái cực Tên thuốc

(một vài thí dụ)

Procainamide

Phenytoin Mexiletine Tocainide

Moricizine

II Kênh calci : giai đoạn không thay đổi -Blockers (sotalol also

III Dòng tái cực Kali kéo dài đáng kể Amiodarone

Sotalol Bretylium

PHÂN TÍCH GỘP VỀ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRÊN TỬ VONG

Nguy cơ tương đối

LIDOCAINE (XYLOCAINE , XYLOCARD)

- Thuộc nhóm IB : * Ức chế kênh Natri

* Làm ngắn điện thế hoạt động

- Hiệu quả : * Điều trị loạn nhịp thất trên b/n NMCT cấp

sau phẫu thuật tim

* Tác động cao trên cơ tim thiếu máu, môi trường ngoại bào có Kali cao (do đó cần điều chỉnh nếu kali máu thấp)

- Chuyển hóa ở gan => Giảm liều ở người già, b/n suy tim, b/n đang sử dụng chẹn bêta, cimetidine

- Liều lượng :

* Liều nạp : 1mg/kg TMC, sau đó 0,5 mg/kg mỗi

10 phút ; tổng liều 3 mg/kg

* liều duy trì : 1-4 mg/phút

* Người già hoặc suy tim : giảm 50% liều lượng

- Dấu ngộ độc :

* Dấu TKTU : co giật, lẫn lộn, lơ mơ, ngưng thở

- Không nên dùng ở b/n có nhịp chậm

* Hiệu quả cao ở b/n sau NMCT, suy tim

- Chuyển hóa ở gan ; tác dụng chậm (thời gian bán hủy

25-110 ngày)

- Liều lượng điều trị cấp cứu :

* Tiêm mạch : - Loạn nhịp thất nặng : 150 mg/10 ph - sau đó 360 mg/6 giờ - sau đó 540 mg/18 giờ

- Rung nhĩ/NMCT : 5 mg/kg/20 ph

PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG AMIODARONE PHÒNG NGỪA RUNG THẤT HOẶC NNT TÁI PHÁT

TL : Cardiac Intensive Care, WB Saunders 1998, p 578

Truyền liều nạp Nồng độ Liều lượng

Truyền nhanh 1,5 mg/mL (150 mg 15 mg/phút trong 10 phút

trong 100 mL D5W) Truyền chậm 1,8 mg/mL (900mg 1mg/phút (33,3 mL/giờ)

trong 500 mL D5W) 6 giờ sau

(16,6 mL/giờ) duy trì trong 18 giờ

* Thuốc uống :

+ 30 mg/kg/ngày đầu+ 15 mg/kg/ngày 2+ 400 mg/ngày hoặc 200 mg/ngày : các ngày kế tiếp

- Chống chỉ định :

* Suy chức năng nút xoang nặng

* Blốc NT độ 2 hoặc 3

* Sốc tim

VERAPAMIL (ISOPTIN)

- Liều lượng : 5-10 mg TM trong 2-3 phút có thể lập lại sau 15-30 phút nếu cần

- Độc tính : * Nhịp chậm

* Blốc nhĩ thất độ cao

* Vô tâm thu

- Chống chỉ định : hội chứng Wolf-Pakinson-White và rung nhĩ

ADENOSINE HOẶC ATP

- Không thuộc 4 nhóm trên

- Hiệu quả :

* Ức chế tự động tính nút xoang

* Giảm mạnh dẫn truyền nút nhĩ thất

* Kéo dài thời kỳ trơ nút nhĩ thất

* Làm ngắn thời kỳ trơ của nhĩ

- Chỉ định :

* Nhịp nhanh trên thất do vào lại

* Làm phân ly nhĩ thất tạm thời giúp chẩn đoán nhịp nhanh QRS hẹp và nhịp nhanh QRS rộng

ADENOSINE HOẶC ATP

- Liều lượng :

* 6 mg TM kèm 10-10 ml nước muối

* Có thể tiêm thêm 12 mg đến 18 mg

* Chỉ tiêm 3 mg nếu qua đường TM trung tâm

HIỆU QUẢ ĐIỆN SINH LÝ LÂM SÀNG CỦA

ADENOSINE VÀ ỨC CHẾ CALCI

nút nhĩ thất

- Dạng thuốc tiêm mạch

- Chỉ định : * Kiểm soát nhịp thất trên b/n rung nhĩ hay cuồng

nhĩ có kèm suy tim

* Có thể phối hợp với chẹn bêta, verapamil

- Liều lượng : * 0,5 mg TM

* Tổng liều : 1-1,5 mg/24 giờ

- Cẩn thận : loại trừ rung nhĩ do ngộ độc digoxin trước

- Có tác dụng giống ức chế calci

- Thiếu Mg++ -> Điện bất ổn cơ tâm nhĩ và tâm thất, do đó dễ loạn nhịp

- Thuốc chọn lọc điều trị xoắn đỉnh

- Liều nạp : * 2g-3g TM trong 1-2 phút

* Có thể lặp lại trong 15 phút

- Liều duy trì : 3-20 mg/ph/48 giờ

THUỐC CHẸN BÊTA

Giảm tử vong ở :

* Giai đoạn sớm của NMCT cấp

* Hội chứng QT dài bẩm sinh

* Suy tim

DƯỢC ĐỘNG HỌC MỘT SỐ THUỐC CHẸN BÊTA

Liều duy trì Tính chọn lọc Tỷ suất hoạt tính 1 Thời gian Đào thải Tính tan (liều khởi đầu thường dùng) tương đối 1 (Propranolol =1) bán hủy chính trong mỡ

NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP

Phân tích kỹ ECG ; tìm hiều nguyên nhân ; tim bệnh hay tim bình thường ; hậu quả của loạn nhịp trên bệnh nhân

1 Ảnh hưởng của loạn nhịp trên bệnh nhân: hậu quả

của NNTT 200 nhát/phút trên tim bình thường khác với tim suy hay hẹp 2 lá

2 Xác định bản chất của loạn nhịp ; tìm nguyên nhân

điều trị được TD : rối loạn chất điện giải, thiếu máu cục bộ cơ tim, suy tim

3 Lượng định lợi điểm và nguy cơ của biện pháp điều

PHÁC ĐỒ KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT

TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

Kiểm soát tần

số thất trên

Verapamil hoặc Diltiazem Chẹn bêta Digoxin

Verapamil hay Diltiazem hay Esmolol

Verapamil hay Diltiazem Chẹn bêta Digoxin

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC SAU CHUYỂN NHỊP RUNG NHĨ

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC SAU SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP RUNG NHĨ

(lượng định trước sốc điện)

KHÔNG TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG CÓ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

SUY TIM VÀ/HOẶC PXTM THẤP

PXTM > 40%

Tiền sử NMCT hoặc bệnh tim nặng

Không tiền sử NMCT hoặc bệnh tim nặng

Amiodarone Sotalol

Amiodarone Disopyramide Profafenone Không điều trị bằng thuốc Amiodarone

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RUNG THẤT HOẶC NHỊP NHANH THẤT NẶNG

TL : Cardiac Intensive Care,

WB Saunders

1998, p 585

Chẩn đoán NNT hoặc Rung

thất có QT bình thường

Sốc điện đồng bộ 100J-360J

Liều nạp Procainamide + TTM