Tiếp cận chẩn đoán khó thở cấp ths văn đức hạnh

Các nguyên nhân do đường hô hấp dưới • Dị vật thanh quản: thường gặp do thức ăn, xương, thuốc … • Phù mạch: phù nhiều ở môi, lưỡi, sau họng è phù thanh quản sau vài phút – vài giờ, c

ĐẠI CƯƠNG KHÓ THỞ

•   Là cảm giác không thoải mái khi thở

•   Cảm giác mang tính chủ quan của người bệnh

•   Gồm: khó thở cấp và khó thở mạn tính

•   Bài này nói về khó thở cấp tại các khoa cấp cứu

•   Các nhóm nguyên nhân gây khó thở cấp hay gặp : do tim, phổi, hệ thần kinh, ngộ độc, nguyên nhân khác…

Tiêu chuẩn chẩn đoán khó thở đơn giản

•   Cảm giác khó thở

•   Dấu hiệu suy hô hấp:

–   Tần số thở >25 chu kì / phút

–   SpO2 < 93%

Viêm phỏi Tràn khí màng phổi Tràn dịch màng phổi Chấn thương phổi

Cổ trướng

Có thai Béo phì Phù mạch Sốc phản vệ Nhiễm trùng sâu vùng cổ

Chấn thương cổ Gãy xương sườn

Các nguyên nhân do đường hô hấp dưới

•  Dị vật thanh quản: thường gặp do thức ăn, xương,

thuốc …

•  Phù mạch: phù nhiều ở môi, lưỡi, sau họng è phù

thanh quản sau vài phút – vài giờ, có thể tiến triển

thành khó thở dữ dội Da vùng phù màu đỏ hoặc màu sắc bình thường, thường không ngứa Nguyên nhân do

dị ứng NSAIDs, ƯCMC…

•  Sốc phản vệ: khởi phát do thức ăn, côn trùng đốt,

đường hô hấp dưới BN khó thở, nghe phổi có tiếng

ran rít; tụt huyết áp, nhịp chậm, ngất; đau bụng, nôn

•  Chấn thương đường hô hấp

•  Nhồi máu phổi: BN có yếu tố nguy cơ: huyết khối tĩnh

mạch sâu, tiền sử NMP, nằm bất động kéo dài, có thai, đột quỵ…

•  COPD đợt cấp: sau nhiễm virus hoặc vi khuẩn

•  Hen phế quản đợt cấp

•  Tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất: sau chấn

thương hoặc đặt catheter TM trung tâm Các yếu tố nguy

cơ mắc TKMP gồm: hút thuốc, HC Marfan, COPD, lao…

•  Viêm phổi

•  Xuất huyết phổi: sau chấn thương hoặc lao…

Các nguyên nhân do phổi

Các nguyên nhân từ tim

•  Hội chứng vành cấp: khó thở không kèm theo đau thắt ngực thường gặp ở người cao tuổi mắc HC vành cấp

Các nguyên nhân của hệ thần kinh

•  Đột quỵ: khó thở không phải là triệu chứng thường gặp trong đột quỵ Chỉ gặp khi diện tổn thương não rộng hoặc tổn thương não

chi phối hô hấp

•  Bệnh thần kinh cơ: như xơ hóa nhiều cơ, Hội chứng Guillain-Barre…

Các nguyên nhân gây ngộ độc hoặc RL chuyển hóa

•  Nhiễm độc salicylate: tăng thông khí, toan hô hấp, toan chuyển hóa, đôi khi gặp phù phổi cấp

•  Ngộ độc CO

•  Nhiễm toan ceton ở BN ĐTĐ

•  Sepsis

•  Thiếu máu

Các nguyên nhân hay gặp nhất

•  Hội chứng động mạch vành cấp

•  Suy tim cấp

•  Rối loạn nhịp tim

•  Tràn dịch màng ngoài tim có ép tim

•  Nhồi máu phổi

Khai thác tiền sử

suy tim…

–   Suy tim mất bù: chế độ ăn, nhiễm trùng, thuốc…

–   Hen: tiếp xúc thức ăn lạ, lạnh

–   NMP: yếu tố nguy cơ

NKQ thì nguy cơ Suy hô hấp nặng

Các triệu chứng nguy hiểm

–  Lơ mơ

–  Không có khả năng duy trì nỗ lực hô hấp

–  Tím

–  Co kéo cơ hô hấp phụ (hõm ức, x sườn, dưới

sườn…) gợi ý mệt cơ hô hấp

–  Nói câu rời rạc

–  Không nằm đầu bằng được

–  Vã mồ hôi nhiều, da sẫm

–  Kích động hoặc rối loạn tâm thần khác

thường (nhồi máu phổi)

•  SpO2 : bình thường SpO2 ≥ 95%, người cao tuổi hoặc người hút thuốc SpO2 92 – 95%,

người bị bệnh phổi mạn tính SpO2 <92%

Các tiếng ran phổi

–  Thì hít vào: gợi ý tắc nghẽn trên dây thanh âm (dị vật, phù mạch, viêm nắp dây thanh)

–  Thì thở ra hoặc hỗn hợp: tắc nghẽn dưới dây thanh

âm (viêm thanh quản, khí quản, dị vật)

vệ, dị vật, ADHF, u)

ran nổ không loại trừ được viêm phổi, ADHF, xơ phổi

nặng, Hen nặng,TKMP…

Các triệu chứng tim mạch

•  Rối loạn nhịp tim: do bệnh lý (NMP gây tim nhanh xoang) hoặc là nguyên nhân gây ra khó thở (rung nhĩ làm nặng thêm suy tim)

•  Tiếng thổi ở tim

•  Tiếng ngựa phi biểu hiện suy tim cấp (cơn THA, hẹp chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh tim thiếu máu cục bộ, HoHL

cấp)

•  Tiếng tim mờ xa xăm: ép tim cấp

•  Tăng áp lực TM cổ: ADHF hoặc ép tim cấp

•  Mạch nghịch thường > 10 mmHg: Hen PQ nặng, NMP, ép tim cấp

•  Phù ngoại vi: ADHF

KHÓ THỞ DO TIM

•   Đặc điểm khó thở do tim:

–   Khó thở khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi

–   Nằm khó thở hơn khi ngồi

–   Ban đêm khó thở nên ban ngày

–   NYHA III: khó thở khi gắng sức ít

–   NYHA IV: khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi

CÁC KIỂU THỞ

–  Giai đoạn cuối của truỵ tim mạch, giảm tưới máu não

–  Cần đặt NKQ ngay và thông khí nhân tạo

–  Thường gặp do rối loạn chuyển hoá

–  Không cần phải can thiệp hô hấp

CÁC KIỂU THỞ

•  Các kiểu thở

–   Cluster (từng cơn, từng đợt), đoạn ngừng thở (apneustic), thất điều (ataxic) do rối loạn giải phẫu hoặc rối loạn chuyển hoá trung tâm hô hấp

–   Cần theo dõi sát để can thiệp hô hấp

–   Toan hô hấp nặng (đáp ứng hô hấp bù trừ)

–   Dễ bị nhầm là do nguyên nhân tim mạch hoặc phổi

CÁC KIỂU THỞ

X quang tim phổi thẳng

•   Monitor theo dõi

•   Đánh giá đường hô hấp (răng giả), hút đờm rãi…

Mục tiêu xử trí ban đầu

•  Tối ưu hoá oxy máu động mạch: thở oxy

hoặc thở không xâm nhập, thở máy xâm

XỬ TRÍ

•   Tiếp cận bệnh nhân theo các bước ABCD

•   Tư thế bệnh nhân: ngồi hoặc nằm đầu cao nếu không có tụt huyết áp

•   Thở oxi: tuỳ theo mức độ thiếu oxi:

KẾT LUẬN

Viêm phỏi Tràn khí màng phổi Tràn dịch màng phổi Chấn thương phổi

Cổ trướng

Có thai Béo phì Phù mạch Sốc phản vệ Nhiễm trùng sâu vùng cổ

Chấn thương cổ Gãy xương sườn

Các nguyên nhân hay gặp nhất

•  Hội chứng động mạch vành cấp

•  Suy tim cấp

•  Rối loạn nhịp tim

•  Tràn dịch màng ngoài tim có ép tim

•  Nhồi máu phổi

Các triệu chứng nguy hiểm

–  Lơ mơ

–  Không có khả năng duy trì nỗ lực hô hấp

–  Tím

–  Co kéo cơ hô hấp phụ (hõm ức, x sườn, dưới

sườn…) gợi ý mệt cơ hô hấp

–  Nói câu rời rạc

–  Không nằm đầu bằng được

–  Vã mồ hôi nhiều, da sẫm

–  Kích động hoặc rối loạn tâm thần khác

XỬ TRÍ

XIN CẢM ƠN!