Tiếp cận chẩn đoán đau ngực cấp

Nội dungGiới thiệu Bệnh sử và khám lâm sàng Chẩn đoán phân biệt và CLS Những nguyên nhân đe dọa tính mạng Những nguyên nhân thường gặp khác... Các nguyên nhân gây đau ngực•TIM: •TMCB CƠ

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

ĐAU NGỰC CẤP

THS.BS.TRƯƠNG PHI HÙNG

BM NỘI ĐHYD TP.HCM

Department of Emergency Medicine

University of Pennsylvania Health System

2

The Cardiovascular System

Rachel S Natividad, RN, MSN, NP N212 Medical Surgical Nursing 1

Nội dung

Giới thiệu

Bệnh sử và khám lâm sàng

Chẩn đoán phân biệt và CLS

Những nguyên nhân đe dọa tính mạng Những nguyên nhân thường gặp khác

ĐẠI CƯƠNG

5-6 triệu bn nhập cấp cứu hàng năm vì đau ngực

Nguyên nhân từ nhẹ đến cực nặng

Chẩn đoán vẫn còn là một thử thách

Đặc điểm của đau thay

đôi: cảm giác bóp chặt,

thắt nghẹt, dao đâm nóng rát…

Vị trí đau ngực

Other Symptoms- Ask about:

– Diaphoresis– N/V

– Cold/clammy

skin

– Palpitations– Fainting

– Loss of

consciousness

Các nguyên nhân gây đau ngực

Các nguyên nhân gây đau ngực

•TIM:

•TMCB CƠ TIM

•NMCT, ĐTNKOĐ, ĐTNOĐ

•LOẠN NHỊP

•BÓC TÁCH ĐM CHỦ

•VIÊM CƠ TIM, VMNT

•PHỔI:

•VIÊM MÀNG PHỔI

•VIÊM PHỔI

•THUYÊN TẮC PHỔI

•TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

•TIÊU HÓA

•VIÊM THỰC QUẢN

•CO THẮT THỰC QUẢN

•TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

•VỠ THỰC QUẢN

•VIÊM TỤY

•LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

•VIÊM ĐƯỜNG MẬT

•VIÊM TÚI MÂT

•SỎI MẬT

•THÀNH NGỰC

•BỆNH ĐĨA ĐỆM CS

•VIÊM SỤN SƯỜN

•RỐI LOẠN TÂM TK

•RỐI LOẠN LO ÂU

•RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ

SẴN CÓ THÔNG TIN GÌ?

BỆNH SỬ

KHÁM LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH

• Gắng sức, tư thế…

– Tính chất – Vị trí

– Hướng lan – Cường độ đau

 Cơn đau ngực trước đó

 Triệu chứng đi kèm

 Nguy cơ tim mạch, yếu tố đông máu

 Tiền căn

 Xét nghiệm trước đó

ĐIỂM MẤU CHỐT ĐỂ TÌM NGUYÊN NHÂN

GÂY ĐAU NGỰC

Khám lâm sàng

Dấu hiệu sinh tồn

– B-type natriuretic peptide (BNP), NT Pro BNP

THUYEÂN TAÉC PHOÅI

– D-dimer

XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH

ECG

XQ ngực

CT Scan ngực có cản quang

– THUYÊN TẮC PHỔI

– BÓC TÁCH ĐMC

– MẠCH VÀNH

THÔNG TIM

MRI/MRA

SA TIM

CÁC NGUYÊN NHÂN ĐE DỌA TÍNH MẠNG

THUYÊN TẮC PHỔI

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

VMNT, CHÈN ÉP TIM

BÓC TÁCH ĐM CHỦ

NMCT CẤP

THUYÊN TẮC PHỔI

HUYẾT KHỐI TRONG LÒNG

TM GÂY TẮC ĐM PHỔI

HK THƯỜNG Ở CHI DƯỚI

HOẶC KHUNG CHẬU

GẦN ½ BN TTP KHÔNG ĐƯỢC

CHẨN ĐOÁN

TỬ VONG 30% NẾU KHÔNG

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

TỈ LỆ TỬ VONG GIẢM CÒN

2-8% NẾU ĐIỀU TRỊ KỊP THỜI

THUYEÂN TAÉC PHOÅI

Bệnh sử: ĐN kiểu màng phổi, khởi phát đột ngột, khó thở, quá trình nằm lâu, có tiền căn huyết khối chi dưới,

or đau /sưng chân

Khám: ral rít ở phổi, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp,

SpO2 thường bình thường, phù chân thường 1 bên

Xét nghiệm: D-dimer, V/Q scan, CT scan ngực

Điều trị:kháng đông; xét chỉ định sử dụng tiêu sợi huyết

or phẫu thuật lấy huyết khối nếu thuyên tắc phổi nặng

THUYEÂN TAÉC PHOÅI

www.meddean.luc.edu

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Do khí tràn vào khoang màng phổi

Gây suy hô hấp và trụy tim mạch

Chẩn đoán lâm sàng: khó thở khởi

phát đột ngột, HA thấp, và nhịp

tim nhanh; nghe phổi: mất rì rào

phế nang; rung thanh giảm, gỏ

vang; thường gặp ở BN trẻ

Điều trị: chọc giảm áp, dẫn lưu

tràn khí màng phổi

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

www.ctsnet.org www.scientific-com.com

VMNT CÓ CHÈN ÉP TIM CẤP

VMNT là tình trạng nhiễm trùng mô xung quanh màng ngoài tim.

Viêm gây ra ứ dịch trong khoang màng ngoài tim Bệnh sử: đau ngực dữ dội khởi phát gần đây, giảm đau khi nghiêng người về trước, khó thở.

khám: nhịp tim nhanh, HA thấp, cọ màng tim

XN: ST chênh lên lan tỏa trên ECG, XQ NGỰC,

SA tim, CT SCAN ngực

Điều trị: điều trị nguyên nhân nền, NSAIDS, chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim.

Viêm màng ngoài tim

Pericarditis

Cheøn eùp tim

BÓC TÁCH ĐM CHỦ

1/100.000, nếu không

chẩn đoán đúng tỷ lệ tử

vong 90%

ĐM lớn có 3 lớp

– Máu chảy từ trong lớp

nội mạc vào lớp áo giữa

– ĐM có thể vỡ ra và bóc

tách lan rộng

– Giảm tưới máu đến các

cơ quan bị ảnh hưởng

BÓC TÁCH ĐM CHỦ

Bệnh sử: đau ngực dữ dội lan ra sau l ng, có thể ư

định vị được vị trí đau, tuổi trung niên, THA,

bệnh động mạch

Khám : dấu hiệu mất máu(HA thấp, nhịp tim

nhanh), HA cao, thiếu máu , tiếng thổi mới (h ở

Bóc tách ĐM chủ

dcmrc.mc.duke.edu

Aortic Dissection

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

- > 500,000 tử vong do bệnh lý mạch vành

– Là chẩn đoán nên đặt ra trước tiên

– Trong tất cả BN đau ngực tuổi trên 30

• Tỷ lệ NMCT cấp 10%

• ĐTNKOĐ 25%

ACUTE CORONARY SYNDROMES

DEFINITION

“constellation of symptoms manifesting

as a result of acute myocardial ischemia”

Spectrum of disease:

Pollack et.al 41(3), 2003

Các giai đoạn tiến triển của xơ vữa động mạch

PHÂN LOẠI HC MẠCH VÀNH CẤP

Nội mô

Lỏi giàu lipid

Lòng mạch

MI = myocardial infarction.

Adapted with permission from Falk E, et al Circulation 1995;92:657-671.

Tiểu cầu

What Types of Atherothrombotic

Lesions Cause MI?

Huyết khối

THIẾU MÁU CƠ TIM

Thiếu máu có tính chất diễn tiến liên tục

Huyết khối gây giảm tưới máu

Thiếu máu cơ tim

Hoại tử cơ tim

ACUTE CORONARY SYNDROMES

Decreased oxygen delivery (e.g anemia,hypotension)

Increased oxygen consumption (e.g sepsis,

thyrotoxicosis)

ACUTE CORONARY SYNDROMES

ACUTE CORONARY SYNDROMES

ACUTE CORONARY SYNDROMES

Stable Angina

Does not predict acute events

Marker of established coronary artery disease (CAD)

– Fixed lesion / partially occluded vessel

– Mismatch in oxygen supply and demand

ACUTE CORONARY SYNDROMES

Atypical Presentations:

– Up to 30%

– Female, Elderly, Diabetic patients

ACUTE CORONARY SYNDROMES

Unstable Angina

Clinical Presentation:

I New Onset Angina

II Crescendo Angina

frequent, severe, prolonged, easily induced or less

responsive to nitroglycerine

III Rest Angina

minutes

ACUTE CORONARY SYNDROMES

Unstable Angina/NSTEMI

UA/NSTEMI

– Patent culprit artery, ulcerated plaque and associated

thrombus

– Significant risk of of thrombotic reocclusion

Unstable Angina = ACS without abnormal levels

of serum biomarkers for myocardial necrosis

(Ti,Tt,CK-MB)

NSTEMI = ACS with positive markers

ACUTE CORONARY SYNDROMES

STEMI

STEMI

– Complete thrombotic occlusion of a major epicardial artery

Presentation:

– Characteristic symptoms of cardiac ischemia

– Specific EKG changes on serial EKGs

– Elevation of serum markers for cardiac injury

WHO definition of AMI

CHẨN ĐOÁN HCMVC

Chẩn đoán vẫn phải theo quy trình 3 bước: (1) Lâm sàng (chủ yếu dựa vào phân tích các đặc điểm của đau ngực)

(2) Điện tâm đồ (ĐTĐ)

(3) Xét nghiệm men tim

Và phối hợp với các xét nghiệm hình ảnh:

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt