tiếp cận chẩn đoán nhịp nhanh đều với qrs hẹp

1 Tiếp cận chẩn đoán nhịp nhanh đều với QRS hẹp Ths BS Nguyễn Hữu Khoa Nguyên Bộ môn Nội - ĐHYD...  Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất Nhịp nhanh bộ nối Nhịp nhanh không đều  Rung nhĩ đáp ứn

1

Tiếp cận chẩn đoán nhịp nhanh đều với QRS hẹp

Ths BS Nguyễn Hữu Khoa Nguyên

Bộ môn Nội - ĐHYD

2

 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

 Nhịp nhanh bộ nối

Nhịp nhanh không đều

 Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

 Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất thay đổi

 Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

4

Nhịp nhanh đều với QRS hẹp

Sóng P và mối liên hệ với QRS (P đi trước, lẫn vào hay đi sau QRS) là

chìa khóa để chẩn đoán

5

Nhịp nhanh xoang

 Cơ chế: tăng tự động tính

 P xoang: dương ở I, II, III, aVF; hai phases +/P xoang: dương ở I, II, III, aVF; hai phases +/ ở V1)ở V1)

 P đi trước QRS (RP dài), với PR 0.12 P đi trước QRS (RP dài), với PR 0.12 –– 0.20s0.20s

 Tần số: > 100 l/p, thường 100 Tần số: > 100 l/p, thường 100 160, max: 220 160, max: 220 –– tuổi, tuổi,

 Khởi phát từ từ với “warmKhởi phát từ từ với “warm up”, up”, khôngkhông khởi phát bởi khởi phát bởi ngoại tâm thu

6

Nhòp nhanh xoang

7

Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ

 Cơ chế: tăng tự động tính,

vòng vào lại hoặc khởi kích

 Sóng P: khác với P xoang

(nhọn hơn, thời gian ngắn

hơn), tùy vị trí ổ phát nhịp

 P đi trước QRS (RP dài)

 PR PR >> 0.12 s (khác với nhịp 0.12 s (khác với nhịp

nhanh bộ nối)

 Tần số nhĩ: 150 Tần số nhĩ: 150 –– 250 l/p250 l/p

8

Nhịp nhanh nhĩ đơn o å

Hình dạng sóng P nhĩ theo vị trí ổ phát nhịp

Ổ phát nhịp gần nút xoang: khó phân biệt với P xoang

9

10

Nhòp nhanh nhó ñôn oå

11

Nhịp nhanh bộ nối gia tốc

 Ít gặp, cơ chế: tăng tự động tính

 Tần số thất: 100 – 140

 Sóng P do dẫn truyền ngược lên nhĩ: P âm ở II, III, aVF;

dương ở V1 và aVR

 Sóng P do dẫn truyền ngược có thể đi trước (PR < 0.12 s),

lẫn vào hoặc đi sau QRS

12

Nhịp nhanh bộ nối gia tốc

13

Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

AtrioVentricular Nodal Reentrant Tachycardia: AVNRT

 Thường gặp

 Vòng vào lại tại nút

nhĩ thất

 P do dẫn truyền ngược

lên nhĩ (âm ở II, III,

aVF)

 Liên hệ với QRS tùy

theo hướng dẫn truyền

qua vòng vào lại

 Khởi phát đột ngột bởi

ngoại tâm thu nhĩ

 tần số: 150tần số: 150 250 l/p250 l/p

14

15

16

17

18

Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT)

 Vòng vào lại qua nút nhĩ thất và đường dẫn truyền phụ

 Khởi phát đột ngột bởi ngoại tâm thu nhĩ

 P do dẫn truyền ngược lên nhĩ, đi sau QRS với RP do dẫn truyền ngược lên nhĩ, đi sau QRS với R P > 80 msP > 80 ms

 Tần số 150Tần số 150 250 l/p250 l/p

19

Kích thích sớm qua đường dẫn truyền phụ

 Type A

Delta dương ở các

chuyển đạo V, với R/S

> 1

 Type B

Delta âm ở V1, V2

20

Kích thích sớm

Sóng delta

21

Kích thích sớm

22

Hội chứng Wolf

Hội chứng Wolf Parkinson Parkinson White White

 Ngoài cơn nhịp nhanh: biểu hiện kích thích sớm

PR ngắn, sóng delta, QRS rộng

 Cơn nhịp nhanh: Cơn nhịp nhanh: nhịp nhanh vào lại nhĩ thất nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

(AtrioVentricular Reentrant Tachycardia: AVRT)

Orthodromic AVRT: dẫn truyền xuống thất qua nút AV và

dẫn truyền ngược lên nhĩ qua đường phụ

dẫn truyền ngược lên nhĩ qua đường phụ 

nhịp nhanh với QRS hẹp

Antidromic AVRT: ít gặp hơn, dẫn truyền xuống thất qua

đường phụ và dẫn truyền ngược lên nhĩ qua nút AV

đường phụ và dẫn truyền ngược lên nhĩ qua nút AV 

nhịp nhanh với QRS rộng

23

Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

25

Orthodromic AVRT

27

 Sóng F (Flutter) “răng cưa”

(II, III, aVF, V1): saw(II, III, aVF, V1): saw tooth tooth baseline

 Dẫn truyền nhĩ thất

 2:1 2:1   tần số thất 150 l/p tần số thất 150 l/p

 3:1, 4:1 (do dùng thuốc)

 1:1 1:1   rối loạn huyết động rối loạn huyết động

 Dẫn truyền nhĩ thất thay đổi:

nhịp thất không đều

29

30

Cuoàng nhó

31

Phương pháp chẩn đoán phân biệt

nhịp nhanh đều với QRS hẹp

32

Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh đều với

QRS hẹp

 Tần số thất (lần/phút)

 100100 140: nhanh xoang (100140: nhanh xoang (100 160 l/p), 160 l/p), nhanh bộ nối gia tốc (100

nhanh bộ nối gia tốc (100 140 l/p)140 l/p)

 140140 160: cuồng nhĩ với dẫn truyền 2:1160: cuồng nhĩ với dẫn truyền 2:1

 150150 250: AVNRT, AVRT, nhanh nhĩ250: AVNRT, AVRT, nhanh nhĩ

33

Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh đều với

QRS hẹp

 Sóng P và mối liên hệ với QRS:

 Không P hoặc P lẫn vào QRS

 Nhanh bộ nối gia tốc (100 Nhanh bộ nối gia tốc (100 140 l/p) 140 l/p)

 AVNRT (r’ giả ở V1 và s giả ở II, 150 AVNRT (r’ giả ở V1 và s giả ở II, 150 250 l/p) 250 l/p)

 P trước QRS

 Nhanh xoang (P xoang với PR bình thường, 100 Nhanh xoang (P xoang với PR bình thường, 100 160 l/p) 160 l/p)

 Nhanh bộ nối gia tốc (Không phải P xoang, PR<0.12s, 100 Nhanh bộ nối gia tốc (Không phải P xoang, PR<0.12s, 100 140 l/p) 140 l/p)

 Nhanh nhĩ (Không phải P xoang, PR > 0.12s, 150 Nhanh nhĩ (Không phải P xoang, PR > 0.12s, 150 250 l/p) 250 l/p)

 Fast Fast slow AVNRT (150 slow AVNRT (150 250 l/p) 250 l/p)

 P sau QRS

 Nhanh bộ nối gia tốc (100 Nhanh bộ nối gia tốc (100 140 l/p) 140 l/p)

 AVRT (P đi sau QRS một khoảng > 0.08s, 150 AVRT (P đi sau QRS một khoảng > 0.08s, 150 250 l/p) 250 l/p)

 Slow Slow slow AVNRT (150 slow AVNRT (150 250 l/p) 250 l/p)

 Sóng răng cưa với tần số 300 l/pSóng răng cưa với tần số 300 l/p: cuồng nhĩ: cuồng nhĩ

34

 Junctional Tachycardia

 Atrial Tachycardia

 Fast Fast slow slow AVNRT

 P buried in QRS

 Typcial AVNRT

 Junctional Tachycardia

36

Bài tập

37

ECG 1

38

ECG 2

39

ECG 3

40

ECG 4

41

ECG 5

42

ECG 6

43

ECG 7

45

The End