bài giảng choán tim (cardiogenic shock)

1.Chẩn đoán NMCT2-Tử vong do tim với triệu chứng TMCB cơ tim, biến đổi ST-T hoặc có Bloc nhánh trái mới nhưng bệnh nhân chết trước khi xét nghiệm troponin hoặc trước khi chất này tăng t

ĐỊNH NGHĨA

Choáng (shock) là giảm tưới máu mô:

 Giảm cung cấp ô xy tới mô

 Mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ ôxy

 Giảm khả năng thải trừ các chất dị hóa

 Rối loạn thân nhiệt

 Dẫn đến suy tế bào, cơ quan và rối loạn

chức năng hệ thống và cuối cùng là tử vong.

Phân loại choáng

Loại shock CI SVR PVR SvO 2 RAP RV

HẬU QUẢ CỦA SỐC

 Tụt huyết áp

• Tuyệt đối (HA tâm thu <90mm Hg)

• Tương đối (giảm so với HATT nền

 Toan chuyển hóa lactic

 Thiểu niệu hoặc vô niệu

HUYẾT ĐỘNG HỌC CỦA SỐC

CHOÁNG TIM

1 Ðịnh nghĩa: Là tình trạng suy tuần hoàn cấp

tính kéo dài làm cung lượng tim giảm và rối loạn huyết động do suy bơm tim nguyên phát

 Choáng tim theo tiêu chuẩn huyết động học là:

1 HATT < 80-90 mmHg hoặc HATB<60mmHg

dù đã dùng thuốc vận mạch và bù dịch đầy đủ

2 Áp lực cuối tâm trương thất trái >18mmHg

Áp lực cuối tâm trương thất phải >10-15mmHg

3 Chỉ số tim giảm nặng <2,2 l/phút/m2.nếu thích nghi và <1,8 l/phút/m2 nếu không thích nghi

7

NGUYÊN NHÂN

 2.1 Giảm sức co bóp cơ tim

- Thiếu máu cục bộ cơ tim (đặc biệt là nhồi máu

cơ tim cấp)

- Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn (liên cầu, bệnh

Chagas,…), nhiễm vi rút (enterovirus, adenovirus, HIV, viêm gan C, parvovirus B19, vi rút Herpes, EBV, CMV)

- Bệnh cơ tim do miễn dịch, do chuyển hóa

- Bệnh cơ tim do nội tiết: cường hoặc suy giáp

- Bệnh cơ tim do ngộ độc

- Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn, bệnh van

2.5 Rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh, đặc

biệt là cơn nhịp nhanh thất hoặc nhịp quá chậm

do bloc nhĩ thất

10

NGUY CƠ CHOÁNG TIM

DỰ BÁO CHOÁNG TIM

 Tuổi : Cứ tăng 10 tuổi nguy cơ bị choáng tim tăng 47%

 Huyết áp tâm thu khi nhập viện càng thấp nguy

cơ choáng tim càng cao

 Tần số tim khi nhập viện: Nguy cơ thấp khi tần

số tim = 60/phút, tần số tim càng cao nguy cơ choáng tim càng cao Tần số tim chậm ở mức

<40/phút nguy cơ cũng tăng

 Độ Killip: suy tim trong NMCT, độ III > II > I

CHOÁNG TIM DO NMCT

14

X quang

Biến chứng thủng

IVS/Siêu âm Doppler sau NMCT cấp

1.Chẩn đoán NMCT

theo ESC/ACC/AHA/WHF (2012)

1-Có sự tăng và/ hoặc giảm troponin hoặc CK-MB

kèm theo ít nhất một trong những dấu chứng sau:+ Triệu chứng lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim.+ Thay đổi có ý nghĩa ST-T hoặc block nhánh trái mới xuất hiện

+ Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tim

+ Hình ảnh học cho thấy mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện

+ Có huyết khối ĐMV qua chụp mạch vành

1.Chẩn đoán NMCT

2-Tử vong do tim với triệu chứng TMCB cơ tim,

biến đổi ST-T hoặc có Bloc nhánh trái mới nhưng bệnh nhân chết trước khi xét nghiệm troponin

hoặc trước khi chất này tăng trong máu

3-NMCT liên quan đến can thiệp mạch vành qua da

khi có troponin gấp >5 lần bình thường hoặc tăng trên 20% ở bệnh nhân trước đó ổn định hoặc

giảm Kèm theo: có triệu chứng TMCB, biến đổi trên ECG, hoặc chụp mạch vành có biến chứng

do thủ thuật hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện hoặc mất vùng cơ tim còn sống mới

1.Chẩn đoán NMCT

4-NMCT do huyết khối trong stent phát hiện khi

chụp ĐMV hoặc khi mổ tử thi với tăng hoặc giảm các dấu ấn sinh học ít nhất gấp 1 lần bình thường

5- NMCT liên quan đến phẫu thuật cầu nối mạch

vành ở những bệnh nhân có trị số troponin gấp 10 lần bình thường và thêm: sóng Q bệnh lý trên điện tim hoặc Bloc nhánh trái mới hoặc chụp mạch thấy tắc mới một động mạch hoặc tắc trong stent hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện hoặc mất vùng cơ tim còn sống mới

1.Chẩn đoán NMCT

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cũ:

1 Sóng Q bệnh lý có hoặc không có triệu

chứng

2 Bằng chứng hình ảnh học cho thấy cơ tim mỏng, hoặc bất thường vận động vùng

không có các nguyên nhân khác không phải

do thiếu máu cơ tim

3.Các bằng chứng bệnh học của NMCT trước đây

• Diện đục tim lớn, XQ tim to

• Siêu âm tim có dịch màng tim

2.Chèn ép tim cấp

 Siêu âm tim: rất giá trị trong TDMNT- CETC

• Cđoán : * ∆ ( + ) TDMNT

* Phân bố dịch, định lượng dịch

* Đặc điểm khoang MNT, dịch MNT

* Chiều dày MNT

* H Chứng HĐH trong TDMNT-CETC

• Cđoán nguyên nhân: gợi ý một số trường hợp

• Đ Trị: giúp hướng dẫn ch c dịch MNTọ

ECG TRÀN DỊCH MÀNG TIM

TRÀN DỊCH MÀNG TIM

2.Chèn ép tim cấp

3.Nhồi máu phổi

• Khó thở, ho ra máu

• Đau ngực

• Bệnh nguyên, yếu tố thuận lợi ???

• XQ phổi: Đám mờ, cơ hoành nâng cao…

• Chụp CTscan phổi…

NHỒI MÁU PHỔI

DỰ PHÒNG CHOÁNG TIM

1) Tái lưu thông ĐMV bị tắc sớm có thể ngừa được choáng tim: Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent ĐMV), tiêu huyết khối ở những bệnh nhân

có nguy cơ cao

2) Điều trị tích cực các rối loạn nhịp và RL dẫn truyền làm ảnh hưởng xấu đến huyết động (rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất kéo dài, bloc nhĩ thất hoàn toàn) góp phần quan trọng vào phòng ngừa choáng tim

DỰ PHÒNG CHOÁNG TIM

 Nhận biết tình trạng tiền choáng: cNhận biết tình trạng tiền choáng: ó giảm tưới máu cơ quan (đầu chi lạnh, thiểu niệu, lơ mơ), mạch nhanh, HA kẹp, xung huyết phổi

 Ở bệnh nhân tiền choáng tránh tụt HA vì tụt HA gây giảm tưới máu ĐMV

 Thận trọng khi dùng các thuốc dãn mạch như

ƯCMC, chẹn bêta, nhóm nitrate và morphin tiêm

TM (khởi đầu liều thấp và tăng dần, không dùng nếu bệnh nhân đang có thể tích tuần hoàn giảm hoặc HA tâm thu <100 mmHg),

Sốc tim và suy tim

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ

35

+Huyết áp có thể không đo được trong trường hợp choáng nặng.

36

 Ðặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu.

 Ðo điện tâm đồ

 Nhiệt, mạch, huyết áp.

 Chuyển ngay đến cấp cứu chuyên khoa.

38

TP, TCA, Fibrine.

+Ðiện tâm đồ, X quang phổi, siêu âm tim, thăm dò mạch máu tại giường nếu có thể

39

CHOÁNG TIM

3.3 Chẩn đoán theo cơ chế choáng

Cần phải nhanh chóng xác định cơ chế và nguyên nhân choáng Hướng chẩn đoán phải bắt đầu từ đánh giá huyết động

3.3.1.Ðánh giá các tạng

 Thận: lượng nước tiểu để phát hiện sớm suy thận

 Tim: Thiếu máu hay NMCT trên ECG

 Gan: Tăng men gan và giảm TP

 Rối loạn đông máu: CIVD, giảm tiểu cầu ở giai đoạn sau

 Phổi: Phù phổi cấp do tim 40

CHOÁNG TIM

3.3.2 Chẩn đoán nguyên nhân

 Nghĩ đến choáng do tim nếu có tiền căn tim mạch, đau ngực kéo dài

 Hai xét nghiệm cần làm ngay: điện tim và X quang phổi tại giường đã cho hướng chẩn đoán: NMCT, rối loạn nhịp tim, phù phổi cấp, thuyên tắc phổi

 Choáng kèm suy tim phải cần nghĩ đến: thuyên tắc phổi, chèn ép tim cấp, nhồi máu cơ tim thất phải

 Choáng xảy ra sau một đau ngực dữ dội, đo điện tim không có NMCT phải nghĩ đến phình bóc tách

ĐIỀU TRỊ

42

Cập nhật các Guidelines

 Thuốc co mạnh ưu tiên là noradrenaline

 Inotrope khi có giảm co bóp gây giảm cung

lượng tim

•Dobutamine

•Milrinone, Levosimendan nếu không đáp

ứng với dobutamin hoặc bn có dùng chẹn Beta •Dùng thuốc với thời gian ngắn nhất và liều thấp nhất có thể

 Truyền dịch đảm bảo tiền gánh

43

TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 2015

 Nâng HATB >65-70 mmHg và đảm bảo tuần hoàn

Đảm bảo thể tích lòng mạch: truyền dịch

Liều thấp nhất và thời gian ngắn nhất có thể

Khuyến cáo dùng Noradrenaline (+ Dobutamine)

Nên dùng sớm Noradrenaline nếu HA thấp

Không nên dùng Dopamine trong sốc tim

Thuốc vận mạch chỉ là một trong các biện pháp HS

Đảm bảo huyết động để có thời gian chờ các biện pháp điều trị căn bản phát huy tác dụng

Cải thiện HA và các chỉ số huyết động chung

Điều trị hồi sức phối hợp: hô hấp, lọc máu…và điều trị bệnh gốc và điều trị nguyên nhân 44

ĐIỀU TRỊ

45

Biện pháp chung

 Xác định nhanh shock tim? BN được nằm tại đơn vị chăm sóc tim mạch tăng cường

 O2 (sonde mũi, NKQ, thở máy)

 Đặt đường truyền TM, CVP, Swan-Ganz (CI,

PAWP), TD SaO2, nước tiểu/24h

 Đảm bảo thể tích tuần hoàn (RAP 10-14mmHg,

PAWP 18-20mmHg)

 Kiểm soát RLN (NNT→shock điện, bloc AV→PM)

 Kiểm soát RL toan-kiềm, thuốc vận mạch

 Hỗ trợ tuần hoàn cơ học

 TD huyết động +++

THUỐC VẬN MẠCH

 Dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tối đa trên 90mmHg (hoặc HATB >70mmHg) Ưu tiên dùng noradrenalin hơn dopamin vì khả năng ít

gây rối loạn nhịp ở bệnh nhân sốc tim

 Dobutamin được chỉ định trong các trường hợp sốc tim do tổn thương cơ tim

ĐIỀU TRỊ NMCT CÓ CHOÁNG

1) Điều trị nâng đỡ

2) Thuốc tiêu huyết khối trong NMCT cấp

với ST chênh lên

3) Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ 4) Tái thông ĐMV bị tắc trong hội chứng

mạch vành cấp

5) Điều trị suy thất phải

6) Điều trị các biến chứng cơ học của NMCT cấp (hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất)

ĐiỀU TRỊ CHOÁNG TIM

1 Nếu HA hạ >70mmHg, dobutamin là thuốc đầu

tiên được chọn liều 2,5-15 µg/kg/phút

– Dobutamine làm cải thiện co bóp cơ tim, tăng

lưu lượng máu mạch vành thì tâm trương mà không gây nhịp nhanh

2 Nếu HA <70mmHg: dopamin 2,5-5 µg/kg/phút Duy trì liều dopamin thấp nhất vì dopamin gây nhịp nhanh, loạn nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim

3 Có thể phối hợp dobutamin và dopamin

THUỐC TĂNG CO BÓP CƠ TIM

4 Nếu huyết động không cải thiện: bóng bơm đối xung trong động mạch chủ hoặc phối hợp Adrenalin hay Noradrenalin để duy trì huyết áp

5 Nghiệm pháp truyền dịch: nếu không có xung huyết phổi, áp lực đổ đầy không cao: Truyền dịch

để nâng áp lực ĐMP bít lên 15-16 mmHg hoặc áp lực TMTT lên 10-12 mmHg Ngược lại, nếu bệnh nhân có xung huyết phổi hoặc áp lực ĐMP bít

>18 mmHg, dùng lợi tiểu furosemid

6 Thở oxy qua sonde mũi, qua mặt nạ hoặc đặt nội khí quản thở máy

CHOÁNG TIM

2 Ðiều trị nguyên nhân

 Sốc điện, thuốc chống loạn nhịp nếu rối loạn nhịp nặng

 Máy tạo nhịp nếu block nhĩ thất hoàn toàn

 Ngưng ngay các thuốc inotrope âm (chẹn bêta)

 Ðiều trị nhồi máu cơ tim, điều trị phẫu thuật biến chứng cơ học, can thiệp mạch vành

 Thuốc tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi rộng

 Dẫn lưu màng tim nếu chèn ép tim cấp

51

CHOÁNG TIM

3 Theo dõi tình trạng choáng (tt)

 Khí máu động mạch, lactat máu

 Nghe tim phổi, đánh giá tình trạng lâm sàng

 Biểu đồ nhiệt, mạch, huyết áp động mạch, cân nặng, bilan xuất-nhập nước và điện giải

 Công thức máu, tốc độ lắng máu, ion đồ, bilan thận, bilan gan, chức năng đông máu

 Ðiện tâm đồ, X quang ngực, siêu âm tim

 Theo dõi khác: kiểm soát đường máu, phòng ngừa huyết khối, điều trị loét dạ dày - tá tràng

52

X TRÍ TI P THEO Ử Ế

 Aspirine- Clopidogrel

 Chẹn bê ta (n u khong ch ng C )ế ố Đ

 Nitrate

 UCMC (trong 24g đ u n u HATT>100mmHg)ầ ế

 Statin (trong vong 72g đ u)ầ

 Dd GIK

 Điều trị tái tưới máu

* Can thiệp cứu vãn (rescue PCI)

* Can thiệp theo chương trình (selective PCI)

XỬ TRÍ NMCT CÓ CHOÁNG

56

NGUYÊN LÝ BÓNG BƠM

58

ĐIỀU TRỊ NMCT

CÓ BIẾN CHỨNG

1.Hở van 2 lá cấp và thủng IVS thường xảy ra trong tuần đầu sau NMCT Choáng tim do các biến chứng

cơ học thường xảy ra muộn hơn so với choáng tim

do suy thất trái Chẩn đoán: Siêu âm tim

 Điều trị: Bóng BĐXTĐMC +Thuốc tăng co bóp +Thuốc dãn mạch để giảm hậu tải (nitroprusside truyền TM)

2.Nếu hở van 2 lá cấp do đứt cơ trụ, nên mổ c/c để sửa hoặc thay van 2 lá, làm cầu nối ĐMV Tử vong phẫu thuật cao (khoảng 20%) nhưng vẫn thấp hơn so với

tử vong khi điều trị nội khoa đơn thuần

ĐIỀU TRỊ NMCT CÓ

BIẾN CHỨNG

3.Điều trị thủng vách liên thất : cần được phẫu thuật sớm để đóng lỗ thủng + làm cầu nối ĐMV Tử vong phẫu thuật của những BN này rất cao nhưng vẫn thấp hơn so với tử vong khi điều trị nội khoa (Trong nghiên cứu GUSTO-I, tử vong phẫu thuật là 47% và tử vong khi điều trị nội khoa là 94%)

 Duy trì nhịp sinh lý và đồng bộ nhĩ thất: Nếu nhịp chậm có triệu chứng, dùng atropin hoặc đặt máy tạo nhịp tạm thời để tăng tần số tim Đối với

BN bloc nhĩ thất hoàn toàn, tạo nhịp 2 buồng thất tốt hơn tạo nhịp 1 buồng VVI

nhĩ-Cầu nối ĐMV

Điều trị nguyên nhân khác

dịch MT