Bài giảng can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân shock tim PGS TS hoàng anh tiến

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN SHOCK TIM PGS.TS.. • Can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân sốc tim không đơn thuần là vấn đề kỹ thuật can thiệp.. • Tiếp cận can thiệp động mạch ở bện

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

Ở BỆNH NHÂN SHOCK TIM

PGS.TS Hoàng Anh Tiến, FACC Phó trưởng khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Sốc tim là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong nhồi máu cơ tim.

• Can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân sốc tim không đơn thuần là vấn

đề kỹ thuật can thiệp.

• Tiếp cận can thiệp động mạch ở bệnh nhân sốc tim (cập nhật ESC 2018) tối ưu nhất hiện nay là gì?

Sốc tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim

▪Sốc tim nguyên nhân do nhồi máu cơ tim cấp: 80% trường hợp.

▪Nhồi máu cơ tim dẫn đến sốc tim 5-15% dân số: 40-50.000 bệnh nhân/năm ở Hoa Kỳ; 60-70.000 ở Châu Âu.

▪Tỉ lệ tử vong 40–50%

▪70–80% bệnh nhân có tổn thương nhiều mạch máu

Tần suất

Thiele H et al EHJ 2015; 36:1223-30

Định nghĩa sốc tim

▪ Nguyên nhân tim mạch và dấu hiệu của tình trạng sung huyết.

▪ Huyết áp tâm thu<90 mmHg trong >30 phút hoặc dùng thuốc vận mạch hoặc thuốc tăng co bóp để duy trì huyết áp tâm thu >90 mmHg kèm:

▪ Giảm tưới máu cơ quan với 1 trong các dấu hiệu sau:

(i) Giảm ý thức (ii) Lạnh, ẩm da và đầu chi (iii) Serum lactate >2.0 mmol/l

(iv) Thiểu niệu <30 ml/h (<0.5 ml/kg/min)

Tiêu chuẩn Catheter động mạch phổi

(1/3 bệnh nhân được dùng tiêu chuẩn này)

• CI < 1.8-2.2 l/min/m2; PCWPm > 18-20 mmHg

ESC 2015

Tần suất sốc tim

Ann Intern Med 149(9):618–626, 2008

Tử vong do sốc tim ở hội chứng vành cấp

Ann Intern Med 149(9):618–626, 2008

Phương pháp can thiệp ở sốc tim do nhồi máu cơ tim

Ann Intern Med 149(9):618–626, 2008

Tắc hoàn toàn LAD

Kết quả can thiệp động mạch vành

Can thiệp ở bệnh động mạch vành nhiều

nhánh có sốc tim

% Patients with MV-CAD

Tỷ lệ sốc tim ở bệnh động mạch vành nhiều nhánh

IABP-SHOCK II SHOCK TRIUMPH SHOCK Registry

50 40 30 20 10 0

100 90 80 70 60

79

87

56

79

Lựa chọn tái thông ở sốc tim

Immediate MV-PCI

CABG

Khuyến cáo ESC 2017

15

I IIa IIb III

No recommendation

Can thiệp nhiều nhánh ở sốc tim

European và American Recommendations 2018

Bệnh mạch vành đa nhánh hiện diện 80% → Tỷ lệ tử vong cao

de Waha et al Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2018;7:28-37

Can thiệp bệnh động mạch vành nhiều nhánh có sốc tim

Metaanalysis Mortality – Registry-Data

Short-term follow-up

Events 75 81 13 19 20 40 158

406

167 173 124 60 43 82 433

1082

MV-PCI Total Events

119 201 56 68 42 95 737

1318

Total 284 562 386 278 156 254 2654

4574

C-PCI

1.07 1.31 0.72 1.29 1.73 1.30 1.31

Cavender et al.

EHS-PCI NCDR

Overall

Heterogeneity: τ 2 =0.007, I 2 =31.0%, p=0.19

Test for overall effect: p=0.001 Multivessel PCI better 0.1 0.2 0.5 1 Culprit only PCI better 2 5 10

IABP-SHOCK II KAMIR Yang et al.

226

167 124 60 43 66 37 9

506

MV-PCI Total Events

149 69 85 101 82 66 26

578

Total 284 386 278 156 103 124 57

1387

C-PCI

1.04 0.72 1.14 1.15 0.70 1.12 1.71

Multivessel PCI better

2 5 10

Culprit only PCI better

PI + Coordination:

Holger Thiele Co-PI:

Uwe Zeymer Steffen Desch

National Coordinators (83 centers):

Kurt Huber Gilles Montalescot Jan Piek

Holger Thiele Pranas Serpytis Janina Stepinska Christiaan Vrints Marko Noc

Keith Oldroyd Stefan Windecker Stefano Savonitto

Thiele et al Am Heart J 2016;172:160-169

Nghiên cứu CULPRIT-SHOCK

Investigator-initiated European multicenter trial; 1:1 randomization

CULPRIT-SHOCK Trial – Kết quả sau 30 ngày

All-cause mortality – 30 days

Thiele et al NEJM 2017; 377:2419-2432

Primary study endpoint – 30 days

All-cause mortality or renal replacement therapy

I IIa IIb III

Multivessel PCI in Shock - Guideline Evolution

ESC STEMI Guidelines 2017 → Revascularization Guidelines 2018

2018

I IIa IIb III

Ibanez et al Eur Heart J 2018;39:119-177 Neumann et al Eur Heart J 2018;epub 25.08.2018

RenalReplacementTherapy(%)

344 PCI

179 149

174 149

171 145

167 142

165 139

142 122

100908070

Days since randomization

Immediate multivessel PCI Culprit-lesion-only PCI

Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm

Liệu pháp thay thế thận suy

Relative Risk (95% CI) 0.87 (0.76-0.99); P=0.048

59.5%

52.0%

Thiele et al NEJM 2018;epub ahead of print 25.08.2018

AnyCause(%)

20100

80706050

40

30

Multivessel PCI Culprit-lesion-only PCI

Relative Risk (95% CI) 1.08 (0.60-1.93); P=0.86

Thiele et al NEJM 2018;epub ahead of print 25.08.2018

Điều trị sốc tim/can thiệp động mạch vành

DRUG TYPE CLINICAL ACTION DOSAGE

Β1, Β2agonist

Β1,α1/Β2agonist

Β,α, dopaminergicagonist

Α1, Β1agonist

Vasodilation, positive inotropic

Positive chronotropic, (pulmonaryvasodilatation)

Β2mediated vasodilation, positiveinotropic, chronotronic,

Peripheral vasodilation (e.g, splanchnic,renal)

Positive chronotropic, positive inotropicVasoconstriction at high doses

Vasconstriction, positive inotropic

0.375 μg/kg/min,titrate toeffect; range: 0.25 to 0.75

μg kg−1min−1

0.5-5 (0.25-2.5 mL of a1:250,000 dilution)infusion

2-20 μg/kg/min

4 μg/kg/min4-8 μg/kg/min

>8 μg/kg/min0,05 μg/kg/min titrate toeffect

Survival probability

Thuốc vận mạch ở sốc tim

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2

0.0

Days post randomization

De Backer et al NEJM 2010;362:779-789

Subgroup of 280 cardiogenic shock patients

P=0.03

Norepinephrine Dopamine

SOAP-II

Thuốc vận mạch ở sốc tim

Levy et al JACC 2018;72:173–182

Epinephrine vs norepinephrine in cardiogenic shock

Các phương pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học

HeartMate PHP

Thiele et al Eur Heart J 2015;36:1223-1230 Blumenstein et al EuroIntervention 2016;12:Suppl X.X61-X67

Hệ thống ECMO

ESC Guidelines 2012-2018

IABP ở bệnh nhân sốc tim

ESC

Class IC → IIb B → III

Roffi et al Eur Heart J 2016;37:267-315 Windecker et al Eur Heart J 2014;35:2541-2619 Ponikowski et al Eur Heart J.2016;37:2129–2200 Ibanez et al Eur Heart J 2018;39:119-177

Neumann et al Eur Heart J 2018;epub

IABP + Các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học

Sandhu et al Circulation 2015;132:1243-1251

No mechanical support

IABP

Mechanical support

Cath PCI US Registry: 76474 patients with PCI and cardiogenic shock

Shah et al Clin Res Cardiol 2018;107:287-303

US Registry: 144.254 patients with cardiogenic shock

IABP + Các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học

Sử dụng ECMO ở Đức

Karagiannidis et al Intensive Care Med.2016;42:889–896

Thiele et al Eur Heart J 2017;38:3523-3531

Actual Metaanalysis MCS

Summary Effects

Peripheral Perfusion 

Death

Hypoxemia

LVEDP Lung edemaCardiac Output 

Stroke Volume 

VasoconstrictionFluid retention

Hypotension

Coronaryperfusion 

SIRS

eNOSiNOS

NO Peroxynitrite IL-6 TNF-α 

SVR Pro-InflammationCatecholamine sensitivity 

Contractility

Progressive LV-Dysfunction Ischemia

ĐIỀU TRỊ THEO CƠ CHẾ

Dự báo tử vong tại bệnh viện:

CardShock risk score

Proportion of population Mortality

Risk score 1 1 1 1 1

Variable Age > 75 years Confusion Previous MI or CABG ACS etiology

LVEF <40%

Blood lactate

1 2 1 2 9

2-4 mml/L

> 4 mmol/L eGFRCKD-EPI

30-60ml/min

<30 ml/min

Harjola V, Lassus J, et al Eur J Heart Fail 2015; 17: 501-9 Maximum points

PCI hoặc CABG ở bệnh động mạch vành nhiều nhánh

Mục tiêu điều trị sốc tim

Rudiger A Eur J Heart Fail 2015;17:466-467

Khuyến cáo ESC

2018 về can thiệp động mạch vành ở

bệnh sốc tim

Support

(Flow 2-7 l/min)

Prevention of device-complications

(device malfunction, limb ischemia, hemolysis, bleeding, infection/inflammation)

Zeymer and Thiele JACC 2017;69:288-290

Mechanical support device?

Optimal timing

(early versus late, futile situation?)

MODS prevention/

therapy

Dự phòng suy đa phủ tạng như thế nào?

KẾT LUẬN

• Can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân sốc tim được quan tâm đặc biệt

do nguy cơ tử vong cao.

• Chỉ can thiệp động mạch thủ phạm ở bệnh nhân sốc tim (ESC 2018)

• Không khuyến cáo dùng bóng đối xung động mạch chủ IABP trong hỗ trợ tuần hoàn cơ học ở bệnh nhân sốc tim.

• Noadrenalin được ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân sốc tim.

Chân thành cảm ơn sự quan tâm theo dõi của

quý vị đại biểu!