bài giảng bệnh béo phì

Béo phì liên quan đến nhiều bệnh lý: đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh lý cơ xương khớp, vấn đề tâm lý... Béo phì: bệnh dịch toàn cầu.Béo phì liên quan đến nhiều

1980s = X generation

1990s = Y generation

2000s = XXL generation

ĐẠI CƯƠNG

Béo phì: bệnh dịch toàn cầu.

Béo phì liên quan đến nhiều bệnh lý: đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh lý cơ xương khớp, vấn đề tâm lý.

Béo phì: BMI ≥ 25

Béo phì: tỉ lệ chất béo

> 25% ở nam

> 35% ở nữ

Béo phì: bệnh dịch toàn cầu.

Béo phì liên quan đến nhiều bệnh lý: đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh lý cơ xương khớp, vấn đề tâm lý.

• WHO 2005: người trưởng thành trên TG:

Nam: 30t: 6-8% BP

40-44t: 12% BPNữ: > 30t: 10% BP

> 40t: 16,6%

Học sinh thừa cân TP HCM: 16,6% cao hơn Hà Nội 1,5 lần, Hải Phòng 3 lần

• Điều tra của Viện Dinh dưỡng 2006, trên 17.245 người trưởng thành (25-64 tuổi):

16,8% người thừa cân, béo phì

• BP nhiều nhất: > 45 tuổi (20,12%)

• Ở thành phố: 32,5%, ở nông thôn: 13,8%

- Do thầy thuốc

Sử dụng các thuốc làm tăng cân

Phẫu thuật vùng dưới đồi

Nhóm thuốc Gây tăng cân Gây tăng cân ±

Chống loạn thần

Thông thường Thioridazine Haloperidol

Không điển hình Olanzapine, Clozapine, Quetiapine,

Khác Mirtazapine Bupropion, Nefazadone

Các thuốc gây tăng cân

Nhóm thuốc Gây tăng cân Gây tăng cân ±

Thuốc điều trị động kinh Valproate, Carbamazepine, Gabapentin Topiramate, Lamotrigine,

Zonisamide Thuốc điều trị ĐTĐ Insulin, Sulfonylureas, Metiglinide, TZDs Metformin, AGI

Chất đối vận histamin và serotonin Pizotifen

Kháng histamin Cyproheptidine

Thuốc chẹn beta adrenergic Propranolol, Atenolol, Metoprolol

Hormon steroid Glucocorticoids, Progestins: Megestrol,

Medroxyprogesterone

BỆNH NGUYÊN

- Do chế độ ăn

+ Nuôi dưỡng thời kỳ sơ sinh

Nuôi con bằng sữa mẹ: nhất là trong 3 tháng đầu làm giảm nguy cơ thừa cân

Kết quả NC (> 11.000 học sinh lớp 1): trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ: tỉ lệ BP 4,5%, trẻ được nuôi bằng sữa mẹ ≥ 12 tháng: tỉ lệ BP 0,8%.

- Do chế độ ăn

+ Béo phì do tăng số lượng tế bào mỡ

Một người bình thường có 40 tỉ TB mỡ, mỗi TB mỡ có 0,5 mcg TG.Một người BP có thể có 120 tỉ TB mỡ, 1,2 mcg TG/tế bào

BỆNH NGUYÊN

- Do chế độ ăn

+ Ăn nhiều bữa

+ Ăn nhiều chất béo

+ Ăn quá nhiều

Tổng năng lượng tiêu hao

= 70 % năng lượng tiêu hao lúc nghỉ + 10% năng lượng cho tiêu hóa

+ 20% hoạt động thể lực

- Do bệnh lý nội tiết-thần kinh

Thiếu hormon tăng trưởng

Giả suy phó giáp

Bị hạn chế ăn (Restrained eaters)

Hội chứng ăn ban đêm (Night eating syndrome)

Rối loạn ăn nhiều không kiểm soát được (Binge-eating disorder)

BỆNH NGUYÊN

- Do di truyền

69% người BP có bố hoặc mẹ BP; 18% cả bố lẫn mẹ đều BP, chỉ có 7% là

có tiền sử gia đình không ai BP

- Do di truyền

40% khối lượng cơ thể do DTr quyết định

Đột biến gen leptin, thụ thể leptin, prohormon convertase 1, opiomelanocortin, thụ thể melanocortin 4, SIM 1

pro-Một số HC di truyền có béo phì: Prader Willi, Bardet-Biedl, Alström

TRIỆU CHỨNG

Thông thường bệnh nhân:

không đến thầy thuốc vì béo phì

đến vì các bệnh lý liên quan đến béo phì

 không nhận ra béo phì là nguyên nhân chính

BIẾN CHỨNG

- Thần kinh: tăng áp lực nội sọ vô căn, đột quỵ

- Hô hấp: ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn, HC giảm thông khí, HPQ, khó thở

- Tim mạch: BMV, THA, tăng áp phổi, huyết khối tĩnh mạch

- DD-ruột: trào ngược DD-thực quản, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, sỏi mật, viêm tụy

- Nội tiết: rối loạn lipid máu (tăng TG, giảm HDL-C), ĐTĐ typ 2, HC buồng trứng đa nang

- Cơ xương khớp: thoái hóa khớp (gối, háng), đau thắt lưng, gout

- Hỏi bệnh: tiền sử GĐ béo phì, sử dụng thuốc, tuổi khởi phát, tiết thực, vận động; các yếu tố thúc đẩy ăn nhiều, yếu tố stress, hút thuốc lá, điều kiện kinh tế-xã hội.

S mô mỡ dưới da (nông): 144 vs 141 cm2

S mô mỡ dưới da (sâu): 126 vs 273 cm2

S mô mỡ nội tạng: 84 vs 153 cm2

Tỉ Vòng bụng/vòng mông: Béo phì ở nam khi VB/VM > 0,90 và nữ

> 0,85.

cm ở nữ.

DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry)

Đo 3 vị trí: cẳng tay, cẳng chân, thân Không đo cho người > 100 kg

• Béo phì: tỉ lệ chất béo > 25% ở nam

PHÂN LOẠI BÉO PHÌ

1 Phân loại theo tuổi

- BP ở tuổi trưởng thành (thể phì đại: hypertrophic obesity) Mỡ tập trung vùng bụng, thân Thường liên quan RL chuyển hóa: RL dung nạp glucose,

THA, RL lipid máu, BMV (do tăng IL 6, TNF α, leptin, PAI 1)

- Béo phì ở tuổi thiếu niên (thể tăng sản: hypercellular obesity) Có thể xảy ra ở người trưởng thành khi BMI > 40

2 Phân loại theo phân bố mỡ

Typ I: thừa mỡ (phân bố đều khắp cơ thể)

Typ II: BP dạng nam (mỡ tập trung vùng thân-bụng)

Typ III: BP nội tạng (mỡ tập trung chủ yếu ở nội tạng)

Typ IV: BP dạng nữ (mỡ tập trung phần dưới cơ thể: vùng mông, đùi)

Tiết thực

Duy trì trọng lượng: 22-25 kcal/kg

Vai trò của chuyên gia tâm lý, huấn luyện viên, sinh hoạt nhóm

ĐIỀU TRỊ

Tiết thực

Duy trì trọng lượng: 22-25 kcal/kg

Vai trò của chuyên gia tâm lý, huấn luyện viên, sinh hoạt nhóm

Mục tiêu: giảm ≥ 5% trọng lượng trong 6 tháng

ĐIỀU TRỊ

Hoạt động thể lực

Lưu ý bệnh kèm, tuổi, loại hoạt động, nguy cơ chấn thương…

Đi bộ 150 – 250 phút/tuần (30 phút/ngày, 5-7 ngày/tuần)  tiêu hao

700-1000 calo/tuần

Làm giảm trọng lượng ít: 0,1 kg/tuần

Một bệnh nhân tiêu thụ 100 calo/ngày khi hoạt động thể lực  cần 5 tuần để giảm 454 g mỡ

Hoạt động thể lực giúp duy trì cân nặng sau khi đã giảm cân

ĐIỀU TRỊ

Lợi ích của hoạt động thể lực

- Giảm nguy cơ tử vong sớm

- Giảm nguy cơ tử vong do bệnh tim

- Giảm nguy cơ đột quỵ

- Giảm nguy cơ THA

- Giảm nguy cơ ĐTĐ

- Giảm huyết áp ở người THA

- Giảm nguy cơ K đại tràng

- Giảm nguy cơ trầm cảm, lo âu

- Giúp kiểm soát cân nặng

- Giúp xương, cơ và khớp chắc, khỏe

- Giúp người lớn tuổi di chuyển linh hoạt hơn, giảm nguy cơ bị ngã

- Giúp cải thiện tâm lý

ĐIỀU TRỊ

Thuốc

Thuốc không chữa được béo phì

Cần cân nhắc giữa lợi và hại khi dùng thuốc

Thường dùng thuốc khi BMI > 30

Giảm > 2 kg trong tháng đầu tiên

1) Hướng dẫn bnh béo phì (BMI ≥ 30) về tiết thực, thay đổi lối sống và

mục tiêu làm giảm cân

2) Dùng thuốc khi thất bại với tiết thực và vận động

3) Thuốc lựa chọn: Orlistat (dùng lâu dài); Phentermin và Diethylpropion

(dùng ngắn hạn, 12 tuần)

ĐIỀU TRỊ

4) Phẫu thuật khi tiết thực, vận động ± thuốc thất bại ở người có BMI ≥ 40;

hoặc có bệnh lý liên quan béo phì (THA, ĐTĐ, RLDNG, RL lipid máu, ngưng thở khi ngủ)

5) Chỉ thực hiện phẫu thuật tại các trung tâm chuyên sâu

Năm Thuốc Tai biến

ĐIỀU TRỊ

Các thuốc không còn được sử dụng

1997 Fenfluramine + phentermine Hở van tim

Withdrawal of sibutramine leaves European doctors with just one obesity drug

European regulators have suspended the marketing authorisation for the weight loss drug sibutramine, and the US Food and Drug Administration has restricted its licence, amid concerns about a raised risk of heart attacks and strokes

The European Medicines Agency recommended on Thursday 21 January that doctors stop using the drug because the risks outweigh the benefits Its recommendation came after the agency’s committee for medicinal products for human use finalised a safety review, prompted by unpublished data from the sibutramine cardiovascular outcomes trial (SCOUT) This six year trial of 10 000   mostly European patients, which began in December 2002, showed a 16% rise in the risk of …

ĐIỀU TRỊ

Các thuốc đang được sử dụng

Thuốc Kg giảm FDA chấp thuận

Thuốc Kg giảm FDA chấp thuận

-ĐIỀU TRỊ

Orlistat (XENICAL)

Ức chế lipase của tụy  chất béo của thức ăn (30%) không được thủy phân

hoàn toàn thành các acid béo và glycerol  thải qua phân

Viên nang 120 mg

Liều: 3 viên/ngày

1% được hấp thu

Không ảnh hưởng hấp thu digoxin, glyburide, furosemide, captopril,

nifedipine, atenolol

Orlistat: tác dụng phụ

Giảm hấp thu Vit A, Vit D, Vit E và beta caroten

Tổn thương gan: ít gặp Lưu ý khi có ngứa, vàng da, chán ăn, phân nhạt

màu

ĐIỀU TRỊ

Orlistat: gây tổn thương tụy và thận

- 47 viêm tụy cấp

- 73 sỏi thận

Thuốc tương tự giao cảm

Phóng thích và ức chế tái thu nhận norepinephrine tại đầu tận cùng thần kinh

Điều trị ngắn hạn (12 tuần)

Có nguy cơ gây nghiện

ĐIỀU TRỊ

Thuốc tương tự giao cảm

Phentermin (BD: ADIPEX-P, OBENIX, OBY-TRIM)

15-37,5 mg trước ăn sáng 1h

Thuốc tương tự giao cảm

Diethypropion (BD: Tenuate 25, 75 mg)

25 mg x 3 v/ngày, 1h trước ăn

75 mg x 1 v/ngày, giữa buổi sáng

ĐIỀU TRỊ

Chống trầm cảm

Ức chế tái thu nhận serotonin chọn lọc

CĐ chính: điều trị trầm cảm

Chống trầm cảm

Sertraline (BD: Zoloft, Sertraline)

Điều trị trầm cảm bằng Sertraline trong 8-16 tuần  giảm 0,45-0,91 kg

ĐIỀU TRỊ

Chống trầm cảm

Fluoxetine điều trị béo phì: 60 mg/ngày (gấp 3 liều chống trầm cảm):

Tháng thứ 6: giảm cân 4,8kg vs 2,2kg

Sau 1 năm: giảm 2,4kg vs 1,8kg.

Tăng cân trở lại từ tháng thứ 6  không dùng dài hạn.

Không nên dùng.

Thuốc điều trị ĐTĐ

Metformin

Giảm 2,5% trọng lượng sau điều trị 2,8 năm.

Phù hợp cho bệnh nhân thừa cân có nguy cơ cao mắc ĐTĐ.

ĐIỀU TRỊ

Thuốc điều trị ĐTĐ

Pramlintide (BD: Symlin)

Chất tương tự Amylin người.

Làm chậm vơi dạ dày, giảm G máu sau ăn, cải thiện HbA1c Tiêm dưới da.

Giảm cân vừa phải: 0.4 kg.

Thuốc điều trị ĐTĐ

Exenatide (BD: Byetta)

Chất đồng vận thụ thể GLP-1.

GLP-1 và GIP kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose.

GLP-1 ức chế phóng thích glucagon và làm chậm vơi dạ dày TDD 2 lần/ngày.Giảm 4,5 kg/18 tháng.

ĐIỀU TRỊ

Thuốc điều trị ĐTĐ

Liraglutide (BD: Victoza)

Chất tương tự GLP-1 tác dụng dài Điều trị ĐTĐ 2 tại Hoa Kỳ, châu Âu TDD 1 lần/ngày.

Giảm cân 2,8 kg.

Phẫu thuật

-Phẫu thuật Roux-en-Y

-Dải thắt dạ dày có thể điều chỉnh được

-Cắt dạ dày hình ống tay áo (Sleeve gastrectomy) -Nối tắt mật tụy

-Đặt bóng trong dạ dày

-Chỉnh hình dạ dày bằng kẹp dọc

-Nối thông tá-hỗng tràng

Chỉ định:

- BMI > 35 phối hợp bệnh kèm (ĐTĐ, bệnh cơ tim do béo phì,

bệnh lý khớp mức độ nặng, ngưng thở lúc ngủ).

- BMI > 40

ĐIỀU TRỊ

Chống chỉ định:

- Trầm cảm hay loạn thần chưa được điều trị.

- Rối loạn ăn nhiều không kiểm soát được.

- Nghiện rượu.

- Bệnh tim nặng.

Chống chỉ định:

- Rối loạn đông máu nặng.

- Không tuân thủ được yêu cầu dinh dưỡng bao gồm thay thế

vitamin dài hạn.

-Tuổi > 65, hay < 18 ???