Khái niệm về tăng tiểu cầu tiên phát
1.1.1 Định n hĩa tăn t ểu cầu t ên phát
Tăng tiểu cầu tiên phát (TTCTP) là một bệnh thuộc Hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính (MPN), đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức của tế bào gốc vạn năng, dẫn đến tăng số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi MPN bao gồm nhiều bệnh như đa hồng cầu nguyên phát, lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt, và xơ tủy nguyên phát Các bệnh này phát sinh do tổn thương tế bào sinh máu đơn dòng hoặc đa dòng, với biểu hiện lâm sàng đa dạng nhưng thường có sự tăng sinh nhiều tế bào máu, phụ thuộc vào mức độ tổn thương và vị trí trong quá trình biệt hóa của tế bào nguồn.
1.1.2 Cơ chế bệnh s nh của tăn t ểu cầu t ên phát
Các bệnh trong MPN được xem là rối loạn dòng tế bào, xảy ra khi DNA của tế bào gốc trong tủy xương có những thay đổi Tế bào gốc tạo máu, có khả năng phát triển thành hồng cầu, bạch cầu hoặc tiểu cầu, khi bị biến đổi sẽ sinh sản liên tục và tạo ra các tế bào bất thường Những bệnh này thường tiến triển nặng theo thời gian do sự tích lũy của tế bào máu dư thừa trong tủy xương và máu ngoại vi Nguyên nhân gây biến đổi tế bào gốc thường không được xác định, nhưng một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa các bất thường gen và bệnh MPN Các đột biến có thể do yếu tố môi trường hoặc xảy ra trong quá trình phân chia tế bào, và cơ chế bệnh sinh của tặng tiểu cầu tiên phát cũng liên quan đến các bệnh khác trong MPN.
Hội chứng tăng sinh tủy (HUPH) là một tình trạng mà nhiều bệnh nhân có thể chuyển đổi giữa các dạng khác nhau trong quá trình điều trị.
Hầu hết các trường hợp tăng tiểu cầu tiên phát (TTCTP) liên quan đến đột biến gen mắc phải ở tế bào gốc tạo máu, dẫn đến sản xuất quá nhiều tế bào tiền thân của tiểu cầu trong tủy xương Đa số các đột biến này không di truyền mà phát sinh trong đời sống của người bệnh, tuy nhiên, có những trường hợp hiếm gặp do di truyền trong gia đình, được gọi là “tăng tiểu cầu tiên phát có tính gia đình” Phần lớn bệnh nhân TTCTP có đột biến gen JAK2, MPL hoặc CALR, với tần suất đột biến JAK2 khoảng 60% và đột biến CALR từ 15-24%.
Hình 1.1 Đột biến gene liên quan đến bệnh tiểu cầu (9)
Từ năm 2005, gen JAK2 (Janus-associated kinase 2) với đột biến V617F đã được xác định có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của các bệnh máu ác tính (MPN) Đột biến JAK2 V617F xuất hiện chủ yếu ở bệnh đa hồng cầu nguyên phát, chiếm khoảng 50% ở bệnh tăng tiểu cầu tiên phát và xơ tủy Gen JAK2 bình thường tham gia vào sự phát triển của dòng tế bào máu bằng cách truyền tín hiệu từ các thụ thể cytokine và yếu tố phát triển như Interleukin 3 (IL-3), erythropoietin, GM-CSF, và thrombopoietin Tuy nhiên, đột biến V617F làm mất khả năng tự điều hòa của JAK2, dẫn đến tình trạng tăng sinh tế bào không kiểm soát.
HUPH kiểm soát các tế bào máu, trong đó gen CALR có đột biến mất 52-bp hoặc thêm 5-bp ở exon 9 Mặc dù cơ chế bệnh sinh của đột biến CALR trong bệnh TTCTP vẫn chưa được làm rõ, nhưng nó có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh Tuy nhiên, nguyên nhân tại sao một đột biến có thể dẫn đến các bệnh tăng sinh tủy ở nhiều dòng khác nhau vẫn còn là điều chưa rõ ràng.
1.1.3 Dịch tễ học v t ên lượn bệnh
TTCTP là một bệnh hiếm gặp với tần suất mắc từ 6-9/100.000 người và tỉ lệ mắc mới khoảng 1-2/100.000 dân mỗi năm Bệnh thường gặp ở độ tuổi trung bình 50-60, với tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương Gần đây, tỉ lệ mắc bệnh ở người trẻ, đặc biệt là nữ giới khoảng 30 tuổi, đang gia tăng TTCTP cũng có thể xảy ra ở trẻ em, cần phân biệt với tăng tiểu cầu di truyền và phản ứng Tuổi thọ của bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát không khác biệt nhiều so với cộng đồng, với tỷ lệ chuyển thành lơ xê mi cấp thấp chỉ từ 0,6-5% Đối với bệnh nhân trên 60 tuổi, tỷ lệ tắc mạch là 15,1% mỗi năm, và nếu có tiền sử tắc mạch, tỷ lệ này tăng lên 31,4% mỗi năm.
Người bệnh thường không có triệu chứng rõ ràng, nhưng khi số lượng tiểu cầu tăng cao, có thể dẫn đến tình trạng tắc mạch hoặc xuất huyết Các biểu hiện lâm sàng bao gồm:
Tắc mạch có thể xảy ra ở cả hệ thống tĩnh mạch và động mạch, với các triệu chứng như đau buốt, dị cảm, hoại tử đầu chi và loét cẳng chân Một số bệnh nhân có thể gặp biến chứng tắc mạch ở não, võng mạc mắt, cơ tim, tĩnh mạch chi và tĩnh mạch lách Triệu chứng dị cảm kiểu rát buốt ở tay, chân có thể giảm dần khi sử dụng aspirin.
Xuất huyết ít gặp nhưng khi số lượng tiểu cầu vượt quá 1500G/L, nguy cơ xuất huyết sẽ tăng cao Những người bệnh này có biểu hiện xuất huyết tương tự như trong bệnh Von Willebrand, với các triệu chứng xuất huyết tự nhiên tại niêm mạc.
HUPH xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu sau phẫu thuật
Huyết khối động mạch thường xảy ra ở mạch não và mạch vành, dẫn đến đột quỵ do thiếu máu não cục bộ Huyết khối mạch vành có thể gây ra nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực và tổn thương van tim.
Khoảng 40% người bệnh gặp phải tình trạng lách to, trong khi một số khác có thể bị teo lách do nhồi máu Triệu chứng của lách to bao gồm đau hoặc cảm giác đầy bụng ở vùng trên bên trái, có thể lan lên vai trái, và cảm giác no ngay cả khi chỉ ăn một lượng nhỏ Tình trạng này xảy ra khi lách to chèn ép vào dạ dày Ngoài ra, người bệnh còn có thể gặp phải thiếu máu, dễ nhiễm trùng, chảy máu và thường xuyên cảm thấy mệt mỏi.
Bệnh có thể tiến triển thành xơ tủy nguyên phát hoặc lơ xê mi cấp, dẫn đến các triệu chứng như thiếu máu và xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu Xuất huyết thường xảy ra ở da và niêm mạc, trong trường hợp nặng có thể gặp xuất huyết nội tạng Bệnh nhân cũng dễ bị nhiễm trùng và thâm nhiễm.
1.1.5 Tr ệu chứn cận lâm s n
SLTC trong máu ngoại vi tăng (≥450 G/L), với sự xuất hiện của các đám tiểu cầu lớn chủ yếu ở vùng rìa lam và đuôi lam Kích thước tiểu cầu đa dạng, từ nhỏ đến không có hạt, và tiểu cầu có giả túc hiếm gặp Số lượng bạch cầu thường bình thường hoặc tăng nhẹ, với công thức bạch cầu bình thường, có thể có một số tuổi chưa trưởng thành dòng hạt nhưng hình thái vẫn bình thường Lượng huyết sắc tố và hồng cầu thường bình sắc, kích thước đều Trong trường hợp có chảy máu lâm sàng hoặc thiếu máu thiếu sắt, có thể xuất hiện thiếu máu hồng cầu nhỏ và nhược sắc với kích thước không đều, trong khi hồng cầu non và hồng cầu hình giọt nước nguyên tủy bào không thấy ở máu ngoại vi.
Hình 1.2 Hình ảnh trên tiêu bản nhuộm máu của người bệnh tăng tiểu cầu(12)
Số lượng tế bào tủy xương thường bình thường hoặc tăng, nhưng có thể giảm khi có tăng sinh xơ và dịch tủy khó hút Dòng mẫu tiểu cầu thường tăng với hình dạng bất thường, bao gồm tiểu cầu to hoặc khổng lồ, nguyên sinh chất rộng và nhân lớn Trên lam tủy, có thể thấy nhiều đám tiểu cầu lớn với hình thái rối loạn như tiểu cầu không có hạt Dòng hồng cầu có thể tăng sinh, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân có chảy máu lâm sàng, nhưng hình thái không rối loạn Dòng bạch cầu hạt hiếm khi tăng sinh, chỉ tăng nhẹ tỉ lệ bạch cầu ưa axit và bazơ mà không có rối loạn hình thái, và không có blast trong tủy xương.
Các xét nghiệm cận lâm sàng sử dụng trong đánh giá bệnh tăng tiểu cầu tiên phát tại Viện Huyết học truyền máu trung ƣơng
1.2.1 Tổn phân tích tế b o máu n oạ v (32)
Pha loãng bằng dung dịch đẳng trương
Tiếp tục pha loãng bằng dung dịch đẳng trương
Thêm dung dịch ly giải hồng cầu Tiếp tục pha loãng và chuyển hemoglobin thành cyanmethemoglobin
Buồng đếm bạch cầu (Cho biết SLBC, tỷ lệ và số lƣợng 5 loại Bạch cầu)
Buồng đếm Hồng cầu, Tiểu cầu (Cho biết SLHC, SLTC, MCV và biểu đồ phân bố)
Buồng đo hàm lƣợng hemoglobin (Bằng phương pháp đo mật độ quang)
Bộ phận xử lý kết quả (Tính toán các thông số về hồng cầu: Hct, MCHC, MCH, RDW)
Bước 1 Chuẩn bị thiết bị, dụng cụ hóa chất đầy đủ
Bước 3: Thực hiện mẫu nội kiểm hàng ngày trên máy đếm tế bào tự động Bước 4: Tiến hành xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (TBMNV) trên máy đếm tế bào tự động, chọn chế độ xét nghiệm CBC, Diff, RET.
- Sau khi kết quả đƣợc phân tích trên máy đếm tế bào, mẫu sẽ chuyển sang hệ thống máy làm tiêu bản tự động
Bước 5 Sau khi phân tích máy đếm tế bào sẽ tự động cập nhật kết quả về phần mềm Labconn → in kết quả xét nghiệm ra bản nháp
Bước 6 - Duyệt kết quả xét nghiệm
Kiểm tra và đánh giá kết quả của tất cả các chỉ số trong máy đếm tế bào phân tích, bao gồm SLBC, công thức bạch cầu, SLHC, và các chỉ số hồng cầu như HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, RDW, HCCN, SLTC và RET.
- Phân tích kết quả trên tiêu bản nhuộm giemsa
- Đánh máy kết quả xét nghiệm đã đƣợc phân tích lên phần mềm Labconn
- Báo cáo kết quả xét nghiệm
- Lưu kết quả trên phần mềm Labconn
- In và ký duyệt kết quả
Bước 7 Kết thúc bao gồm việc trả kết quả xét nghiệm và lưu mẫu theo quy định Tất cả các dòng máy đều là máy tự động thế hệ mới nhất, mang lại kết quả với độ chính xác cao Tuy nhiên, có thể xảy ra sai lệch về kết quả giữa các dòng máy, đặc biệt khi tiểu cầu bị kết cụm thành đám lớn.
1.2.2 Kỹ thuật đọc hu ết đồ (32)
Huyết đồ là một xét nghiệm quan trọng nhằm đánh giá số lượng và hình thái của các tế bào máu ngoại vi, từ đó giúp xác định tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý của cơ thể.
Xét nghiệm HUPH là phương pháp đánh giá số lượng và hình thái tế bào máu ngoại vi, từ đó cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý của cơ thể.
Kiểm tra đối chiếu thông tin giữa giấy xét nghiệm và tiêu bản nhuộm giemsa
Xem xét, nhận định kết quả phân tích chỉ số xét nghiệm từ máy đếm tế bào
Phân tích SLHC và các chỉ số của hồng cầu
Phân tích SLBC và công thức bạch cầu
Phân tích SLTC và các chỉ số của tiểu cầu
Phân tích số lượng hồng cầu lưới
Đánh giá chung tiêu bản bằng vật kính 10
Bao quát đƣợc toàn bộ từng loại tế bào cũng nhƣ mức độ phân bố tế bào trên tiêu bản
Chất lƣợng tiêu bản quan sát trên kính hiển vi phải đảm bảo:
Tiêu bản sạch, không rách, bong tróc làm mất tế bào
Nhân và nguyên sinh chất của tế bào bắt màu đẹp, hình ảnh rõ nét
Tế bào không bị nát
Tế bào phân bố đồng đều trên tiêu bản
Phân tích tiêu bản ở vật kính dầu 100:
Xác định tỷ lệ và hình thái tế bào dòng hồng cầu
Xác định tỷ lệ và hình thái tế bào dòng bạch cầu Tỷ lệ và hình thái các loại tế bào bất thường (nếu có)
Xác định số lƣợng và độ tập trung, hình thái tiểu cầu
Phát hiện các bất thường khác (nếu có): ký sinh trùng sốt rét, ấu trùng giun chỉ, ung thƣ di căn…
Nếu bệnh nhân có hiện tượng HCCN và máy đếm tế bào không chính xác, cần lập lại công thức bạch cầu để tính toán số lượng HCCN và số lượng bạch cầu thực tế của bệnh nhân.
Tính số lƣợng tế bào có nhân (G/L) = tổng SLBC máy đếm tế bào chạy ra (G/L) và số lƣợng HCCN máy chạy ra (G/L)
Số lƣợng HCCN của bệnh nhân = tích số lƣợng tế bào có nhân (G/L) và tỷ lệ phần trăm số lƣợng HCCN đếm đƣợc trên tiêu bản nhuộm giemsa
SLBC thực tế của bệnh nhân = hiệu số lƣợng tế bào có nhân (G/L) và số lƣợng HCCN (G/L)
Kỹ thuật lập lại công thức bạch cầu giúp kiểm tra chính xác số lượng tiểu cầu, đặc biệt trong trường hợp tiểu cầu bị kết cụm thành đám lớn Mặc dù hầu hết các kỹ thuật viên đều có kinh nghiệm trong việc đọc kết quả, nhưng độ chính xác của kỹ thuật này vẫn phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm của người đọc.
1.2.3 Kỹ thuật xét n h ệm d tru ền
Nguyên tắc của phản ứng PCR
PCR là phương pháp khuếch đại ADN đặc hiệu in vitro, sử dụng enzyme ADN polymerase để thực hiện quá trình này Quá trình khuếch đại diễn ra thông qua các chu trình nhiệt lặp lại, bao gồm các bước đun nóng ở 95 độ C, làm nguội từ 37 đến 65 độ C, và ủ lâu để hoàn tất phản ứng.
Quá trình khuếch đại ADN diễn ra ở nhiệt độ 72°C trong dung dịch chứa các đoạn mồi P1 và P2, mỗi đoạn mồi sẽ bắt cặp bổ sung với đầu mạch đơn tương ứng Nhờ vào ADN polymerase, một mạch kép ADN được hình thành và có khả năng thực hiện chu trình khuếch đại mới theo cấp số nhân Phản ứng này được thực hiện trong ống nghiệm nhựa nhỏ, bao gồm mẫu ADN, primer và ADN polymerase, và được gắn vào hệ thống nung nóng theo chu kỳ được lập trình sẵn, gọi là thermocycle, chính là máy PCR.
Các ứng dụng chủ yếu của kỹ thuật PCR
PCR được sử dụng để tách dòng gen, xây dựng ngân hàng gen, lập bản đồ gen và giải trình tự gen Phương pháp này cũng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán sớm các bệnh do virus, vi khuẩn và các đột biến di truyền gây ra.
PCR là công nghệ quan trọng trong việc tạo đột biến in vitro và chuyển gen, giúp phát triển giống cây trồng, vật nuôi và vi sinh vật mới Mặc dù phương pháp này có khả năng xác định các đột biến hiếm gặp, nhưng chi phí thực hiện lại khá cao.
1.2.4 M t số kỹ thuật PCR cả t ến dùn tron học
RT - PCR (phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược) là kỹ thuật PCR dùng để nhân các đoạn ADN từ mRNA và RNA Kỹ thuật này bao gồm hai giai đoạn: phiên mã ngược từ RNA tạo cADN và khuếch đại đoạn ADN Trong giai đoạn đầu, enzyme phiên mã ngược được sử dụng để tạo ra các đoạn cADN mạch kép tương ứng với mRNA hoặc RNA Giai đoạn hai thực hiện phản ứng PCR chuẩn để nhân đoạn cADN, tạo ra số lượng bản sao ADN cần thiết.
Kỹ thuật Multiplex PCR là phương pháp cho phép nhân nhiều đoạn ADN khác nhau cùng một lúc bằng cách sử dụng nhiều cặp mồi đặc hiệu Phương pháp này thường được áp dụng để nhân các exon của gen trong sinh vật bậc cao Các bước thực hiện Multiplex PCR tương tự như kỹ thuật PCR chuẩn, nhưng yêu cầu tính toán tỷ lệ các cặp mồi, lượng dNTP và enzyme ADN polymerase phù hợp để đạt hiệu quả tối ưu.
Real-time PCR là kỹ thuật PCR tiên tiến, cho phép hiển thị kết quả khuếch đại ADN ngay sau mỗi chu kỳ phản ứng Kỹ thuật này không chỉ giống như PCR truyền thống mà còn có khả năng đếm số lượng bản gốc ADN trước khi nhân bản nhờ vào hệ thống quang học phát hiện phản ứng trong ống nghiệm Ngoài các thành phần cơ bản của phản ứng PCR, Real-time PCR còn sử dụng chất phát huỳnh quang, phát huỳnh quang khi có sản phẩm khuếch đại ADN đích và không phát huỳnh quang nếu không có sản phẩm này trong ống.
Kỹ thuật PCR đặc hiệu theo alen sử dụng primer được thiết kế với trình tự khác biệt ở đầu 3’ so với nucleotide đặc hiệu, nhằm ngăn cản enzyme Taq polymerase kéo dài chuỗi ADN trong quá trình PCR.
Một số nghiên cứu về tăng tiểu cầu tiên phát
Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về TTCTP Cụ thể, một số nghiên cứu nhƣ:
Năm 2006, tác giả Pardanani, A D và cộng sự nghiên cứu trên 1182 bệnh nhân TTCTP cho thấy, JAK2V617F là đột biến phổ biến nhất, chiếm khoảng 60%
Nghiên cứu của Richard T Silver và cộng sự năm 2019 về “Phân biệt bệnh TTCTP JAK2V617F với bệnh đa hồng cầu” cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân nam và nữ lần lượt là 53,5 và 51,0 tuổi Đối với nhóm nam có JAK2V617F, HCT trung bình là 43,5 ± 4,4%, Hgb trung bình 15,4 ± 1,6 g/dL và số lượng hồng cầu trung bình 4,9 ± 0,8x10^12/L Trong khi đó, nhóm nữ có JAK2V617F có HCT trung bình 42,8 ± 2,2%, Hgb trung bình 14,4 ± 0,8 g/dL và số lượng hồng cầu trung bình 4,8 ± 0,4x10^12/L.
Năm 2020, nghiên cứu của tác giả Witold Prejzner và cộng sự trên 171 bệnh nhân TTCTP cho thấy 112 người có đột biến JAK2V617F, 36 người có đột biến CALR, 5 người có đột biến MPL, và 18 người âm tính với cả ba đột biến Nhóm bệnh nhân có đột biến CALR chủ yếu là nam giới, với số lượng tế bào trung bình cao hơn (1002,3 G/L) so với nhóm có đột biến JAK2 (933,6 G/L), nhóm có đột biến MPL (940,8 G/L) và nhóm không có ba đột biến (822,6 G/L), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0035).
HUPH có nguy cơ huyết khối động mạch và tĩnh mạch thấp hơn (3% và 5,6%) so với nhóm có đột biến JAK2 (7,2%), với p = 0,9210 (31)
Nghiên cứu của Cenk Sunu và cộng sự năm 2020 đánh giá tỷ lệ huyết khối ở 119 bệnh nhân TTCTP cho thấy nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn (60,5% so với 39,5%), với tuổi trung bình là 54,93 ± 14,21 và 56,3% có đột biến JAK2 Kết quả không cho thấy sự khác biệt giữa hai nhóm có và không có đột biến JAK2 về tiền sử huyết khối, tuổi trung bình, số lượng bạch cầu (SLBC) và số lượng tiểu cầu (SLTC) với p > 0,05 Thêm vào đó, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ huyết khối giữa hai nhóm có SLTC trên và dưới ngưỡng 1500 G/L.
Năm 2021, nghiên cứu của A-Jin Lee và cộng sự đã khảo sát 127 bệnh nhân JAK2 dương tính, trong đó có 66 bệnh nhân mắc TTCTP, với độ tuổi trung bình là 69 (từ 27 đến 86) Tỷ lệ nữ chiếm 66,7% Các chỉ số trung bình được ghi nhận bao gồm SLBC 12,3 G/L (4,2–45,0), Hgb 13 g/dL (8–17), HCT 39% (24–54), SLTC 930 G/L (465–1934), LDH 464 U/L (205–929), và tỷ lệ đột biến JAK2 là 30% (5–100), trong khi tỷ lệ huyết khối là 34%.
Năm 2021, Abdulraheem Yacoub và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 1234 bệnh nhân TTCTP tại Mỹ từ tháng 11/2016 đến tháng 12/2018, trong đó 1207 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để phân tích Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 70, với 79% trên 60 tuổi và 65% là nữ giới Trong số 1207 bệnh nhân, 94% có SLTC trên 450 G/L, 53% đã thực hiện sinh thiết tủy xương, và 78% có kết quả xét nghiệm đột biến Tiền sử biến cố huyết khối cũng được ghi nhận trong nghiên cứu.
Trong số 333 người bệnh, có 917 người (76%) có kết quả xét nghiệm đột biến trước khi nhập viện Cụ thể, 732 người được xét nghiệm đột biến JAK2, trong đó 528 người (72%) dương tính; 158 người xét nghiệm đột biến CALR, với 94 người (59,5%) dương tính; 125 người xét nghiệm đột biến MPL, có 24 người (19%) dương tính Có 44 người âm tính với cả ba đột biến, trong đó 14 người âm tính ba lần Tại thời điểm nhập viện, 31% người bệnh có mức HCT dưới bình thường, 30% có Hgb dưới mức bình thường, và 77% có số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường.
1.3.2 Tạ V ệt Nam Ở Việt Nam tuy chƣa có nhiều nghiên cứu về bệnh TTCTP nhƣng đã có một số nghiên cứu nhƣ:
Năm 2010, nghiên cứu của Nguyễn Vũ Bảo Anh về "Đặc điểm lâm sàng, huyết học và đột biến gen Janus Kinase (JAK2V617F)" đã khảo sát 59 bệnh nhân, cho thấy nhóm đa hồng cầu nguyên phát chiếm tỷ lệ cao nhất với 40.7%, tiếp theo là TTCTP với 32.2%, trong khi xơ tủy nguyên phát có tỷ lệ thấp nhất là 27.1%.
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Dũng năm 2011 về đặc điểm tế bào máu ngoại vi, tổ chức học tủy xương và đột biến gen JAK2 trên 59 bệnh nhân TTCTP cho thấy tuổi trung bình là 59, với độ tuổi nhỏ nhất là 26 và lớn nhất là 85 Tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 50,8%, và tỷ lệ nam/nữ là 0,51/1 Số lượng tế bào máu trung bình là 1453±476x10^9/L, trong khi tỷ lệ phát hiện đột biến JAK2 đạt 52,5%.
Năm 2017, Vũ Hoàng Anh và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về mối liên quan lâm sàng và huyết học của các đột biến JAK2V617F, CALR, và MPL.
Nghiên cứu đầu tiên về hồ sơ người bệnh tăng tiểu cầu tiên phát tại Việt Nam đã ghi nhận 395 trường hợp Kết quả cho thấy 84,8% bệnh nhân mang các đột biến JAK2, CALR hoặc MPL, nhấn mạnh tầm quan trọng của xét nghiệm di truyền trong chẩn đoán Đột biến JAK2V617F là phổ biến nhất với tỷ lệ 56,2%, tiếp theo là đột biến CALR với 27,6%.
Năm 2019, Đường Thị Hồng Diệp và Nguyễn Thị Lan Hương đã thực hiện khảo sát về mối tương quan giữa đột biến gen JAK2 và các chỉ số huyết học ở 81 bệnh nhân được chẩn đoán TTCTP theo tiêu chuẩn WHO 2008 tại khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 12/2015 đến tháng 11/2018 Kết quả cho thấy có 44/81 trường hợp TTCTP dương tính với đột biến gen JAK2V617F, với giá trị định lượng trung vị là 1,8% Tần suất xuất hiện đột biến gen JAK2V617F ở bệnh nhân TTCTP đạt 54,3%, tương ứng với kết quả định lượng đột biến gen là 1,84%.
Giới thiệu về địa điểm nghiên cứu Khoa Tế bào – tổ chức học, Viện Huyết học – truyền máu TW
Viện Huyết học và Truyền máu trực thuộc Bệnh viện Bạch Mai được thành lập vào năm 1984, đã có hơn 30 năm phát triển và đạt nhiều thành tựu lớn trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân Viện xứng đáng là cơ sở chuyên khoa đầu ngành, ngang tầm khu vực và quốc tế, với 1 Viện trưởng và 3 Phó Viện trưởng cùng 36 đơn vị trực thuộc, chia thành 4 khối: hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng và truyền máu Viện là tuyến cao nhất trong khám bệnh, chữa bệnh và phòng bệnh về huyết học, đồng thời thực hiện nghiên cứu khoa học, ứng dụng công nghệ, đào tạo nhân lực y tế, chỉ đạo tuyến và hợp tác quốc tế trong lĩnh vực huyết học và truyền máu.
Giới thiệu về Khoa Tế bào – tổ chức học
Phòng Tế bào được thành lập vào năm 1984, ngay sau khi Viện Huyết học và Truyền máu ra đời, và đã được đổi tên thành Khoa Tế bào - Tổ chức học vào năm 2004 Khoa này bao gồm nhiều nhóm xét nghiệm chuyên sâu như tế bào máu ngoại vi, tế bào học tủy xương và mô bệnh học tủy xương Hiện tại, Khoa Tế bào - Tổ chức học có 42 nhân viên, bao gồm 1 Trưởng khoa, 1 Phó trưởng khoa phụ trách quản lý chất lượng, 1 Phó trưởng khoa phụ trách chuyên môn và 1 kỹ thuật viên trưởng.
Các kỹ thuật xét nghiệm: Hiện tại Khoa đang áp dụng triển khai 26 KTXN gồm:
STT Tên danh mục xét nghiệm
1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
2 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng hệ thống tự động hoàn toàn)
3 Huyết đồ (sử dụng máy đếm tự động)
4 Huyết đồ bằng hệ thống tự động hoàn toàn (có nhuộm lam)
5 Máu lắng (bằng máy tự động)
6 Nhuộm hồng cầu lưới trên máy tự động
7 Nhuộm hồng cầu sắt (Nhuộm Perls)
8 Nhuộm Periodic Acide Schiff (PAS)
11 Tìm hồng cầu có chấm ƣa base (bằng máy)
12 Tìm ký sinh trùng sốt rét trong máu bằng phương pháp thủ công
13 Tìm mảnh vỡ hồng cầu (bằng máy)
15 Tế bào cặn nước tiểu
16 Xét nghiệm các loại dịch, nhuộm và chẩn đoán tế bào học
18 Xét nghiệm mô bệnh học tủy xương
19 Xét nghiệm tế bào hạch
20 Xét nghiệm tế bào học tủy xương
21 Xét nghiệm và chẩn đoán hoá mô miễn dịch cho một dấu ấn (Marker) chƣa bao gồm kháng thể 2 và hóa chất bộc lộ kháng nguyên
22 Xét nghiệm và chẩn đoán hóa mô miễn dịch tủy xương cho một dấu ấn (marker) trên máy nhuộm tự động
23 Xét nghiệm và chẩn đoán mô bệnh học bằng phương pháp nhuộm Giem sa
24 Xét nghiệm và chẩn đoán mô bệnh học bằng pp nhuộm Hemtoxylin Eosin
25 Xét nghiệm và chẩn đoán mô bệnh học bằng phương pháp nhuộm PAS
26 Xét nghiệm và chẩn đoán mô bệnh học bằng phương pháp nhuộm Gomori
Các kỹ thuật xét nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu này bao gồm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng hệ thống tự động và xét nghiệm huyết đồ.
Đối tƣợng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của người bệnh điều trị nội/ngoại trú lần đầu tại viện Huyết học
- Truyền máu trung ƣơng từ tháng 01/2020 đến tháng 12/2021, đƣợc chẩn đoán xác định tăng tiểu cầu tiên phát có đột biến gen JAK2, CALR tuổi từ 16 trở lên
Hồ sơ bệnh án của người bệnh được chẩn đoán TTCTP theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế Giới năm 2016 (28), bao gồm:
Sinh thiết tủy xương cho thấy sự tăng sinh chủ yếu của dòng mẫu tiểu cầu, với sự gia tăng số lượng tiểu cầu trưởng thành có kích thước lớn và nhân nhiều thùy Đồng thời, không có biểu hiện "chuyển trái" đáng kể ở dòng bạch cầu hạt hoặc dòng hồng cầu, và có sự tăng sinh xơ reticulin ở mức độ 1.
- Có đột biến gen JAK2, CALR
T êu chuẩn loạ trừ đố tượn
- Người bệnh tăng tiểu cầu phản ứng, tăng tiểu cầu thứ phát
- Người bệnh các bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy khác
Không đủ tiêu chuẩn của WHO để phân loại Lơ xê mi kinh dòng hạt có gen BCR/ABL1 (+), đa hồng cầu nguyên phát, xơ tủy, hoặc các bệnh lý ác tính khác liên quan đến dòng tủy.
Chẩn đoán TTCTP đò hỏ phả đạt được cả t êu chuẩn chính v t êu chuẩn loạ trừ.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2022 đến 10/2022 Địa điểm nghiên cứu: Viện Huyết học Truyền máu Trung ƣơng
Thiết kế nghiên cứu
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
Cỡ mẫu
Trong giai đoạn 2020 – 2021, Viện Huyết học Truyền máu Trung ương đã ghi nhận hồ sơ bệnh án của 264 bệnh nhân TTCTP có gen JAK2 dương tính và 38 bệnh nhân TTCTP có gen CALR dương tính.
Người bệnh được chẩn đoán tăng tiểu cầu tiên phát theo tiêu chuẩn WHO 2016
Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu
Thu thập giá trị chỉ số tế bào máu, huyết đồ của BN có gen
Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm hồng cầu và bạch cầu ở người bệnh TTCTP có gen JAK2 hoặc gen CALR dương tính
Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm tiểu cầu ở người bệnh TTCTP có gen JAK2 dương tính và gen CALR dương tính
Thu thập giá trị chỉ số tế bào máu, huyết đồ của BN có gen CALR dương tính
Phương pháp chọn mẫu
Nghiên cứu này tập trung vào việc chọn mẫu toàn bộ bệnh nhân mắc bệnh Thalassemia có gen JAK2 hoặc gen CALR dương tính, đang được điều trị tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương trong giai đoạn 2020-2021.
Phương pháp thu thập số liệu
Hồi cứu số liệu thứ cấp từ hồ sơ bệnh án được thực hiện bởi điều tra viên, là nghiên cứu viên chính của đề tài, người trực tiếp thu thập số liệu Nghiên cứu viên chính cũng tham gia vào quá trình xét nghiệm các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân TTCTP có gen JAK2 hoặc gen CALR dương tính đang điều trị tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương.
Các bước thu thập thông tin gồm 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1 của nghiên cứu được thực hiện bởi nghiên cứu viên chính, trong đó thu thập số liệu hồi cứu từ tháng 1/2020 đến tháng 12/2021 Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc TTCTP có gen JAK2 hoặc gen CALR dương tính đã được thực hiện đầy đủ các xét nghiệm công thức máu, huyết đồ và gen.
Trong giai đoạn 2, từ tháng 05/2022 đến tháng 07/2022, nghiên cứu viên tiến hành thu thập các thông số theo mẫu nghiên cứu, điền thông tin vào phiếu thu thập dữ liệu, và xử lý số liệu để hoàn thành luận văn.
2.7 Các biến số nghiên cứu
STT Tên biến Định nghĩa biến Loại biến
Phương pháp thu thập số liệu
1 Tuổi Là lấy năm hiện tại trừ năm sinh
Rời rạc Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
2 Giới tính Giới tính nam nữ thật trong căn cước công dân Định danh
Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
Người bệnh TTCTP gen JAK2 dương tính/gen CALR dương tính Định danh
Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
4 Hình thái Mô tả đặc điểm hình thái của từng loại tế bào máu Định danh
Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
Là số lƣợng hồng cầu có trong 1 đơn vị máu toàn phần
Rời rạc Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
6 Lƣợng huyết sắc tố (Hgb)
Là lƣợng huyết sắc tố có trong một lít máu toàn phần
Rời rạc Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
7 Thể tích khối hồng cầu
Là tỷ lệ thể tích giữa khối hồng cầu trong máu toàn phần
Liên tục Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
8 Thể tích trung bình hồng cầu
Là thể tích của một hồng cầu đƣợc tính trung bình
Liên tục Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
STT Tên biến Định nghĩa biến Loại biến
Phương pháp thu thập số liệu
9 Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu(MCHC)
Là lƣợng huyết sắc tố chứa đựng trong một lít hồng cầu
Liên tục Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
10 Lƣợng huyết sắc tố trung bình hồng cầu
Là lƣợng huyết sắc tố trung bình chứa đựng trong một hồng cầu
Rời rạc Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
Dải phân bố kích thước hồng cầu
Liên tục Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
12 Tỷ lệ hồng cầu lưới (%RET:
Số lượng hồng cầu lưới có trong 100 hồng cầu trưởng thành
Liên tục Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
Số lƣợng bạch cầu có trong
Rời rạc Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
Là tỷ lệ bạch cầu trưởng thành
Liên tục Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
Là tỷ lệ bạch cầu lympho Liên tục Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
STT Tên biến Định nghĩa biến Loại biến
Phương pháp thu thập số liệu
Là tỷ lệ bạch cầu mono Liên tục Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
17 Bạch cầu ƣa acid(EOS)
Là tỷ lệ bạch cầu đoạn ƣa acid
Liên tục Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
18 Bạch cầu ƣa base (BASO)
Là tỷ lệ bạch cầu đoạn ƣa baso
Liên tục Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
19 Số lƣợng tiểu cầu(SLTC)
Số lƣợng tiểu cầu trong 1 thể tích máu
Rời rạc Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
20 Thể tích trung bình tiểu cầu
(MPV) Đường kính tiểu cầu Liên tục Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
21 Dải phân bố kích thước tiểu cầu
Giá trị của hệ số biến thiên giữa kích thước tiểu cầu trung bình với số lƣợng tiểu cầu
Liên tục Hồi cứu số liệu thứ cấp qua hồ sơ bệnh án
2.8 Đánh giá kết quả xét nghiệm
2.8.1 Các thôn số hồn cầu (38) a Số lượng hồng cầu
SLHC đƣợc tính theo đơn vị là Tera/lít (T/l) = 10 12 /l Khoảng tham chiếu: Đối tƣợng Khoảng tham chiếu
Nữ : 3,9 – 5,03 T/l b Lượng huyết sắc tố
Là lƣợng huyết sắc tố (tính theo đơn vị gam/lít) trong một lít máu toàn phần Khoảng tham chiếu của Hgb: Đối tƣợng Khoảng tham chiếu
Nữ: 120 – 155 (g/l) c Thể tích khối hồng cầu (hematocrit)
Thể tích hồng cầu là tỷ lệ giữa thể tích của toàn bộ khối tế bào máu, chủ yếu là hồng cầu, so với thể tích máu toàn phần Đơn vị đo lường được sử dụng là Lít/Lít (L/L), với khoảng tham chiếu cụ thể.
+ Nữ: 0.37-0.42 L/L d Thể tích trung bình hồng cầu (MCV)
Thể tích trung bình của một hồng cầu, được đo bằng femtolit (fl), tương đương với 10^{-15} lít, có khoảng tham chiếu từ 85 đến 95 fl Lượng huyết sắc tố trung bình trong hồng cầu (MCH) cũng là một chỉ số quan trọng trong xét nghiệm máu.
Là lượng huyết sắc tố trung bình trong một hồng cầu, được đo bằng picogam (pg), tương đương với 10^{-12} gam Thông số này được tính gián tiếp thông qua tỷ lệ giữa nồng độ huyết sắc tố và số lượng hồng cầu, với khoảng tham chiếu là 28 – 32 pg.
Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC)
Lượng huyết sắc tố trong một lít hồng cầu được đo bằng đơn vị g/L và được tính gián tiếp thông qua tỷ số giữa nồng độ huyết sắc tố và giá trị hematocrit Giá trị tham chiếu cho chỉ số này dao động từ 320 đến 360 g/L.
Dải phân bố đường kính hồng cầu (RDW) là hệ số biến thiên (RDW-CV), được tính bằng tỷ số giữa độ lệch chuẩn (SD) và thể tích trung bình hồng cầu (MCV) Chỉ số này phản ánh mức độ đồng đều về kích thước của các hồng cầu trong mẫu máu Giá trị bình thường của RDW nằm trong khoảng từ 11 đến 14%, cho thấy kích thước hồng cầu khá đồng đều Khi giá trị RDW vượt quá 14%, điều này cho thấy sự không đồng đều về kích thước của các hồng cầu.
2.8.2 Các thôn số bạch cầu (38) a Số lượng bạch cầu
SLBC đƣợc tính theo đơn vị là Giga/lít (G/l) = 10 9 /l Khoảng tham chiếu: Đối tƣợng Khoảng tham chiếu
>16 tuổi 3,5 – 10,5 (G/l) b Bạch cầu hạt trung tính
Bạch cầu hạt trung tính là loại bạch cầu trưởng thành, chiếm từ 55 đến 70% tổng số bạch cầu trong máu ngoại vi của người trưởng thành, tương đương với 2.8 đến 5.5 G/L Tỷ lệ này có thể thay đổi tùy thuộc vào nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau.
Giá trị bình thường: 4 - 8% (0.16 – 0.8 G/l) Số lượng bạch cầu hạt ưa a xít có thể thay đổi trong một số bệnh lý khác nhau d Bạch cầu ưa ba zơ
Giá trị bình thường: 0,1 – 1,2 % (0.01 – 0.12 G/l) e Lymphocyte
Trong điều kiện bình thường, các lym phô chiếm tỷ lệ từ 25 đến 40% các bạch cầu ở máu ngoại vi, tương đương với số lượng tuyệt đối từ 1.2 đến 3.0 G/L f Monocyte
2.8.3 Số lượn t ểu cầu v các chỉ số t ểu cầu (38) a Số lượng tiểu cầu
Số lƣợng tiểu cầu (PLT) đƣợc tính theo đơn vị là Giga/lít (G/l) = 10 9 /l Khoảng tham chiếu của chỉ số tiểu cầu: Đối tƣợng Khoảng tham chiếu
Người lớn và trẻ em có mức tiểu cầu từ 150 – 450 G/l Thể tích trung bình tiểu cầu (MPV) thường dao động từ 7 đến 11 fL, được tính toán dựa trên đường kính của tiểu cầu Thể tích khối tiểu cầu (PCT) cũng là một chỉ số quan trọng trong xét nghiệm máu.
Thể tích khối tiểu cầu là thể tích mà toàn bộ tiểu cầu chiếm trong một lít máu toàn phần, được đo bằng đơn vị L/L Chỉ số này thường dao động từ 0.005 đến 0.019 L/L.
Dải phân bố kích thước tiểu cầu (PDW) là hệ số biến thiên giữa kích thước tiểu cầu trung bình và số lượng tiểu cầu Giá trị PDW bình thường dao động từ 10% đến 18%.
Phân tích và sử lý số liệu
- Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của người bệnh
- Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0
+ Các biến số định lƣợng đƣợc trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn X ± SD
+ Các biến định tính đƣợc trình bày theo tỷ lệ phần trăm
- Đánh giá sự khác biệt:
+ So sánh giá trị trung bình của hai nhóm độc lập:
Sử dụng kiểm định t không ghép cặp; các giả định là các quan sát độc lập, phương sai đồng nhất và phân bố chuẩn
Sử dụng kiểm định Mann-Whitney; các giả định các quan sát độc lập, phương sai đồng nhất, không có phân bố chuẩn
Giá trị p
