Biến chứng vi mạch đái tháo đường

Giai đoạn không tăng sinh: biểu hiệu sớm của tổn thương võng mạc ĐTĐ • Dấu căng thành mạch máu: + Dãn mao mạch tại chổ hoặc lan phía cực sau.. BỆNH LÝ VI MẠCH THẬN HAY BỆNH LÝ THẬN ĐTĐ:

BI N CH NG Ế Ứ VI MẠCH

ĐTĐ

BIẾN CHỨNG VI MẠCH MẮT

ĐTĐ

BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐTĐ

 Nguyên nhân chính gây mù

 50% có b/c sau 10 năm tiến triển

 Có một khoảng thời gian dài không có tr/chứng cơ năng,

kỳ tuổi nào và týp nào:

soi đáy mắt,

BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐTĐ (tt)

1 Giai đoạn không tăng sinh: biểu hiệu sớm của tổn thương võng mạc ĐTĐ

• Dấu căng thành mạch máu:

+ Dãn mao mạch tại chổ hoặc lan phía cực sau.

+ Phình vi mạch ưu thế ở cực sau.

• Dấu nghẽn mao mạch: vùng không được tưới máu tốt

thấy được nhờ chụp nhuộm bằng Fluorescence

• Xuất huyết võng mạc chấm nhỏ

• Phù võng mạc (do tăng tính thấm mao mạch)

• Xuất tiết

BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐTĐ (tt)

2 Giai đoạn tăng sinh:

 Tân sinh mạch máu:

BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐTĐ (tt)

• Dấu tăng tính thấm:

+ Xuất huyết võng mạc.

+ Phù võng mạc, hoàng điểm do tăng tính thấm mao mạch

+ Phình vi mạch, tĩnh mạch, hay do tân sinh mạch máu, có thể định vị ở vùng Macula.

+ Xuất tiết khô.

có cơn tiến triển.

NGOÀI BIẾN CHỨNG VI MẠCH VÕNG MẠC, TẠI MẮT CÒN CÓ CÁC BIẾN CHỨNG SAU:

• Rối loạn chiết quang:

NGOÀI BIẾN CHỨNG VI MẠCH VÕNG MẠC, TẠI MẮT CÒN CÓ CÁC

NGOÀI BIẾN CHỨNG VI MẠCH VÕNG MẠC, TẠI MẮT CÒN CÓ

 Triệu chứng: đau nhức mắt, thị lực giảm, thị trường

co hẹp, ấn nhãn cầu đau Giác mạc phù và đỏ rìa quanh giác mạc, đồng tử giãn, phản xạ đồng tử mất Đo nhãn áp tăng cao >25 mmHg

II BỆNH LÝ VI MẠCH THẬN (HAY BỆNH LÝ THẬN ĐTĐ):

• Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc,

• Nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến triển,

• Tr/chứng ưu thế ở gđ sớm là protein niệu

• Xuất hiện sau 10-15 năm khởi bệnh ĐTĐ

• Biểu hiệu pha đầu là albumin-niệu vi thể

 Nếu cân bằng glucose máu tốt và điều chỉnh HA (nếu có)

thì sự bất thường này còn đang ở giai đoạn chức năng biến mất rất nhanh

II BỆNH LÝ VI MẠCH THẬN (HAY BỆNH LÝ THẬN

ĐTĐ) (tt)

• Tử suất do suy thận hay bệnh tim mạch gia tăng

theo protein niệu lâm sàng

• Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, albumin

niệu vi thể có giá trị tiên đoán là sẽ có protein niệu lâm sàng trong vòng 10 năm sau đó, tuy nhiên, giá trị tiên đoán này thấp hơn ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 Mặc khác, nồng độ albumin niệu >30 µ/ml thường phối hợp với nguy cơ gia tăng tử suất sau 10 năm trong đó bệnh tim mạch là nguyên nhân chính

II BỆNH LÝ VI MẠCH THẬN (HAY BỆNH LÝ THẬN

ĐTĐ) (tt)

• Tuỳ theo thể ĐTĐ, tính thay đổi tiết albumin niệu là

quan trọng và albumin niệu vi thể không nhất thiết đưa đến tổn thương thận

• Một số nghiên cứu đã phân tích sự liên quan giữa

albumin niệu vi thể với bệnh cầu thận ở bn ĐTĐ týp 2: những đặc trưng của giai đoạn bệnh thận khởi đầu không thấy có ở bệnh nhân týp 2 này

II BỆNH LÝ VI MẠCH THẬN (HAY BỆNH LÝ THẬN ĐTĐ) (tt)

 Sinh lý và SLB của tiết albumin niệu ở bn ĐTĐ 2 còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

 Lãnh vực nghiên cứu,

 Sự hiểu biết về các yếu tố ảnh hưởng

 Sự xác định sự hiện hiện của albumin niệu vi thể còn chưa chính xác

II BỆNH LÝ VI MẠCH THẬN (HAY BỆNH LÝ THẬN ĐTĐ) (tt)

 Dày màng đáy cầu thận chỉ nhìn thấy bằng kính hiển vi điện tử

• Thường rối loạn ống thận xuất hiện đầu tiên đi

trước rối loạn cầu thận

• Tăng HA là dấu chứng rất quan trọng và hầu như

hằng định của tổn thương cầu thận và làm trầm trọng thêm tổn thương mạch máu;

• Cuối cùng là tổn thương mô kẻ cùng với tăng sinh

màng đáy (mesangial) tổn thương này có tính đặc thù vì có giá trị tiên lượng

Giải phẩu bệnh lý thận

II BỆNH LÝ VI MẠCH THẬN (HAY BỆNH LÝ THẬN ĐTĐ) (tt)

• Bệnh lý thận ĐTĐ một biến chứng rất trầm trọng

• Vì bệnh lý cầu thận tăng tử suất bn ĐTĐ:

 hoặc trực tiếp nếu không có khả năng điều trị thay thế chức năng thận

 hoặc gián tiếp, làm dễ cho xuất hiện các biến chứng khác như bệnh mạch vành,

 30 - 40% ĐTĐ týp 1 và 10 - 20% ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận

• Suy thận ĐTĐ được chạy thận nhân tạo hoặc

ghép thận, và thường ở giai đoạn này có phối

II BỆNH LÝ VI MẠCH THẬN (HAY BỆNH LÝ THẬN ĐTĐ) (tt)

• Một nghiên cứu gần đây, trên 80% trung tâm chạy thận

nhân tạo tại Pháp và 12093 được chạy thận nhân tạo, thi

có 6,8% là ĐTĐ

• Tỉ lệ này là thấp hơn so với các nước phát triển khác

• Tại phía Nam châu Âu khoảng 9%

• Bắc Âu 16%

• Đức 34%

• Phần lan; Úc 17%;

• Nhật 19%, ở Mỹ 27%

• Bệnh lý thận ĐTĐ ở Mễ tây cơ và Algérie là rất cao

• Các bệnh thận-cầu thận khác như bệnh m/m thận hay

viêm thận bể thận mạn có thể thêm vào hoặc tiến triển

Dịch tể học:

3 Những giai đoạn tiến triển theo Mog ensen:

• Mogensen đã xác định rõ bc thận xảy ra sau ĐTĐ

týp 1

• Xuất hiện albumin niệu vi thể cho phép thăm dò

sớm giai đoạn III (bệnh thận mới phát),

• Người ta chưa biết nhiều cái gì đã xảy ra trong

giai đoạn sớm ở ĐTĐ týp 2, là týp rất khó khăn xác định ngày bị bệnh ĐTĐ, nhưng khi bệnh thận biểu hiện, thì thường nó tiến triển cùng một tiến trình như ĐTĐ týp 1

• Cũng như ĐTĐ týp 1, Albumin niệu vi thể ở ĐTĐ

týp 2 là dấu chỉ điểm của tiến triển về phía bệnh thận rồi tăng uré máu

3 Những giai đoạn tiến triển theo Mog ensen (tt):

• Giai đoạn có albumin-niệu vi thể :

 Sinh thiết thận sẽ thấy dày màng đáy mao mạch

 Lắng đọng lan toả trong lớp gian mạch cầu thận

 Khi các lắng đọng này có dạng nốt, được gọi là xơ hoá cầu thận dạng nốt Kimmelstiel và Wilson ; (ít thường gặp), nhưng đã bị lạm dụng trong vấn đề gọi tên với tất cả bệnh thận

3 Những giai đoạn tiến triển (tt):

• Giai đoạn III là chủ yếu, bởi vì tất cả bệnh nhân

ĐTĐ đều trải qua giai đoạn I và II, chỉ có 30-40% ĐTĐ týp 1 là trải qua giai đoạn III với albumin niệu

vi thể, và hầu như tất cả bệnh nhân ĐTĐ týp 1 đều

bị bệnh thận đái glucose và tăng urê máu Phần in đậm: rất đặc trưng cho giai đoạn tương ứng

• Albumin niệu vi thể ở giai đoạn III được chẩn đoán

khi tỉ tiết albumin (AER-= Albumin excretion rate)

>20 và <200 µg/phút

• Ở bệnh nhân ĐTĐ nếu có albumin niệu vi thể

trường diên, sẽ là dấu chỉ điểm nguy cơ không chỉ bệnh thận, mà còn có bệnh võng mạc phồn thực

4 Tố tính có sẳn:

• Tiền sử THA gia đình: thường là cái nền cho bệnh

thận ĐTĐ Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ týp 1 có tiền sử tăng HA có biến chứng thận ĐTĐ cao hơn so với bệnh nhân ĐTĐ có cùng lứa tuổi

và cùng thời gian mắc bệnh mà không có tiền sử THA

• Di truyền thật sự đóng một vai trò đáng kể

trong sự làm dễ xuất hiện bệnh thận ĐTĐ Người

ta biết rằng những người da đen ở Mỹ phải tra íchi phí cho bệnh thận ĐTĐ cao hơn người da trắng, và những yếu tố kinh tế-xã hội chỉ đóng vai trò phụ trong sự khác nhau này

 Trái lại, bệnh thận giai đoạn sớm (gđ III) là phụ thuộc rõ ràng vào cân bằng glucose máu.

• Cung cấp nhiều protein:

 làm dễ cho bệnh thận

 dễ tăng tính lọc cầu thận và tổn thương chức năng thận,

 ngược lại thức ăn hạn chế protid bình thường hoá được tính lọc cầu thận và giảm albumin niệu.

• Thuốc lá làm tăng nhiễm độc thận.

7 Đi u tr :ề ị

7.1 Kiểm soát chuyển hoá:

• GĐ III: (tiểu albumin niệu vi thể) tăng cường kiểm soát glucose máu bằng bơm (pompe) hoặc tiêm insulin nhiều mũi trong ngày điều chỉnh được tính thấm lọc và giảm được albumin niệu vi thể.

• GĐ IV: (tiểu protein): sự điều trị này không ngăn chận được tiến trình suy thận.

Chỉ định dùng thuốc:

• Khi có suy thận:

 chống chỉ định dùng biguanides.

 S.U được sử dụng thật cẩn thận ở bn có bệnh thận ĐTĐ,

và không cho khi créatinine máu vượt quá 180 (mol/l.

 Khi thận suy, giảm nhu cầu insulin hàng ngày, trong chừng mực nào đó thận phụ trách chuyển hoá 1/3 insulin toàn thể, vì thế phải giảm liều insulin theo chức năng thận

• 7.2 Các phương tiện không dùng thuốc:

• Ngừng hút thuốc lá

• Tập thể dục cũng được chỉ định vì cải thiện được

hiệu quả của insulin và giảm đề kháng mạch máu ngoại biên

• Tiết thực hạn chế hydrat carbone, protein động

vật, và lipide

 giảm protein từ 84 xuống 46 g/ngày,

 giảm lipide từ 97 xuống 70 g/ngày

 Để duy trì cân bằng năng lượng, phải cung cấp glucide tăng khoảng 15% với điều kiện không có rối loạn glucose máu nhiều

 Theo Cordonnier, hạn chế protein 0.6-0.9 g/kg/ngày khả dĩ cải thiện nhiều tiêu chuẩn như

7.3 Điều trị tăng HA:

• THA là yếu tố làm dễ đầu tiên, điều trị HA tốt sẽ cải thiên tiến triển tự nhiên bệnh thận ĐTĐ

 Thử nghiệm đầu tiên đã dùng bêta bloqueur và lợi tiểu

 Lợi tiểu Thiazide có tác dụng tổn hại đến tính nhạy cảm của insulin đặc biệt là ở ĐTĐ týp 2, vì thế chỉ có lợi tiểu quai là có thể dùng.

• Theo Bakris thuốc ức chế men chuyển giảm được protein niệu mà không ảnh hưởng đến cân bằng glucose máu

• Bakris là người đầu tiên chứng minh thuốc IC (Diltiazem) cũng có tác dụng điều trị THA và giảm protein niệu hiệu quả như IEC (Lisinopril).

• Những phương tiện điều trị khác như thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu, thuốc ức chế Aldo-réductase cũng được chỉ định trong bệnh thận ĐTĐ đã rõ hay mới bắt đầu