Bão điện vào nhịp nhanh thất liên hồi

Định nghĩa: Bão điện là trạng thái tim không ổn định về điện học đặc trưng bằng nhiều cơn RLN THẤT VT hoặc VF trong phạm vi thời gian tương đối ngắn, thường 24h.. ● BN không ICD, định ng

BÃO ĐIỆN VÀ NHỊP NHANH THẤT LIÊN HỒI

TS Phạm Hữu Văn

Định nghĩa: Bão điện là trạng thái tim không ổn định về điện học đặc trưng bằng nhiều cơn RLN THẤT (VT hoặc VF) trong phạm vi thời gian tương đối ngắn, thường 24h. Định nghĩa

LS bão điện khác nhau, có một chút tùy ý, lý do tranh cãi tiếp tục

● BN không ICD, định nghĩa thay đổi:

• Xuất hiện ≥ 2 cơn nhịp nhanh thất ổn định về HĐ trong vòng 24h

• VT tái phát sớm (phạm vi 5 phút) sau khi cắt cơn

• VT dai dẳng và tạm thời do toàn bộ số các nhịp ngoại vị thất lớn hơn nhịp xoang trong thời gian 24h

● BN ICD, khi điều trị phù hợp ≥ 3 cơn VT gồm ATP hoặc sốc phạm vi 24h không toàn diện do không đầy đủ khi:

• VT chậm hơn tần số phát hiện của ICD đã được lập trình

• VT thất bại với ICD điều trị phù hợp và bệnh nhân cũng không nhận thấy

• VT tái phát sớm ngay sau điều trị thành công (5phút) được bao gồm chỉ theo một số tác giả

Trong khi bão điện định nghĩa là các cơn loạn nhịp thất tái phát hoặc điều trị ICD tái hồi,VT liên hồi (incessant) được coi là các VT ổn định huyết động kéo dái hơn 1h

• Cơn bão điện: cơn bão loạn nhịp, các RLN thất tái phát

trong một khoảng thời gian ngắn Hầu hết là VT đơn hình, nhưng VT đa hình và VF cũng có thể dẫn đến cơn bão điện

• Các RLN tim có thể tự chấm dứt nhưng thường phải sử

dụng thuốc chống loạn nhịp hoặc liệu pháp thiết bị

Tỷ lệ — Rất khác nhau: phụ thuộc định nghĩa, quần thể NC, lập trình ICD, phân tích ECG buồng tim, ICD tiên hay thứ phát và bệnh tim thực thể hơn cấu trúc bình

thường (BrS, LQTS)

• Bão điện khi > 2 cơn VT/VF cần ICD can thiệp qua 24 h, tỷ lệ khoảng 2 to 10% năm

theo dõi ở các BN ICD:

● Phân tích 457 BN trong NC AVID, ICD ngừa thứ phát / 31 tháng, 20% ít nhất 1 cơn bão điện (7.8%/năm)

● Phân tích 719 BN MADIT II ICD dự phòng thứ phát theo dõi 21 tháng, 4% bão điện (2.3%/năm)

● NC thuần tập trung tâm đơn 955 BN ICD (81% dự phòng tiên phát) theo dõi 4.5 năm, 6.6% bão điện (1.5%/năm)

Israel CW Electrical storm in patients with an implanted defibrillator: a matter of definition Ann Noninvasive Electrocardiol 2007

Exner DV Electrical storm presages nonsudden death: the antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) trial Circulation 2001

Sesselberg HW Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications: a MADIT-II substudy Heart Rhythm 2007

Bänsch D Clusters of ventricular tachycardias signify impaired survival in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and implantable cardioverter defibrillators J

Am Coll Cardiol 2000

Streitner F, Kuschyk J, Veltmann C, et al Predictors of electrical storm recurrences in patients with implantable cardioverter-defibrillators Europace 2011

Các yếu tối khởi kích bão điện

- Đa số bệnh thực thể nặng, Các NC cho thấy yếu tố kích động chỉ có một số ít BN với cơn bão điện Một số NN có thể ĐT, gồm:

● Drug toxicity

● Electrolyte disturbances (hypokalemia and hypomagnesemia)

● New or worsened heart failure

● Acute myocardial ischemia

● QT prolongation (may be related to drug toxicity, electrolyte

imbalance, or an underlying syndrome such as long QT syndrome)

Các khởi kích thay đổi → làm nổi bật sự tương tác phức tạp giữa nền giải phẫu, trương lực tự trị và môi trường tế bào, dẫn đến cơn bão

Zipes DP ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society Circulation 2006

Biểu hiện lâm sàng — Rất khác nhau, rất hiếm khi không t/c Triệu chứng: Phụ thuộc TS thất, bệnh tim nền, LVEF, có hay

không ICD

● BN không ICD, các biểu hiện LS kéo dài từ t/c tương đối nhỏ như cơn lặp đi lặp lại, đánh trống ngực, gần ngất, ngất, nếu

BN vẫn HĐ ổn định Không ổn định về HĐ có thể dẫn đến ngừng tim

LS (tt)

● c ó ICD, cơn bão điện biểu hiện với nhiều điều trị ICD (ATP hoặc

Shock) Nếu ICD không phát hiện và ĐT sẽ có biểu hiện như BN không ICD

Hiếm khi khi BN có VT liên hồi ở tần số chậm hơn (<150 b/m), có thể

không t/c và ổn định HĐ trong vài ngày hoặc dài hơn

Trong các trường hợp như vậy, biểu hiện khởi đầu có thể là t/c HF, gợi ý

VT liên hồi có bệnh cơ tim do nhịp nhanh

Theo dõi ECG

• Bão điện và VT liên hồi đều không có khả năng bắt được

trên 12 chuyển đạo chuẩn, cũng như ECG 10s Cần ECG liêu tục hoặc nhờ bộ ghi trong các ICD

• Đặc điểm ECG phù hợp với VT gồm QRS rộng, đều ở tần số

> 100 b/m kết hợp với một hay nhiều đặc điểm ECG khác (AV dissociation, fusion beats, capture beats…)

Theo dõi ECG

• Bão điện và VT liên hồi đều không có khả năng bắt được

trên 12 chuyển đạo chuẩn, cũng như ECG 10s Cần ECG liên tục hoặc nhờ bộ ghi trong các ICD

• Đặc điểm ECG phù hợp với VT gồm QRS rộng, đều ở tần số

> 100 b/m kết hợp với một hay nhiều đặc điểm ECG khác (AV dissociation, fusion beats, capture beats…)

Các loại rối loạn nhịp thất — Phân tích ECG / ICD cho thấy:

● Monomorphic VT – 86 to 97%

● Primary VF – 1 to 21%

● Mixed VT/VF – 3 to 14%

● Polymorphic VT – 2 to 8%

Ở BN có RLN thất chứng minh bằng tư liệu có VT dai dẳng trước cấy ICD, còn mối

tương quan giữa loạn nhịp khởi đầu và ghi nhận trong quá trình bão điện Các BN

có bệnh sử VT trước nhiều khả năng trải qua bão VT và tương quan tương từ như

VF

Hohnloser SH Electrical storm in patients with an implantable defibrillator: incidence, features, and preventive

therapy: insights from a randomized trial Eur Heart J 2006

Verma A Prevalence, predictors, and mortality significance of the causative arrhythmia in patients with electrical

storm J Cardiovasc Electrophysiol 2004

Brigadeau F Clinical predictors and prognostic significance of electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillators Eur Heart J 2006

Sesselberg HW Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications: a MADIT-II substudy Heart Rhythm 2007

● Chẩn đoán VT liên hồi được khảng định khi VT liên tục hơn 1h

● Hiếm khi BN có VT liên hồi TS chậm (<150 b / m), còn không có t/c và HĐ ổn định, T/C khởi đầu có thể liên quan đến bệnh cơ tim nhịp nhanh

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT — Phụ thuộc có ICD hay không:

● Không ICD, phân biệt gồm các NN thường của nhịp nhanh QRS rộng

● Có ICD có shock ICD, chẩn đoán phân biệt gồm nhịp nhanh QRS rộng cũng như khả năng rối loạn chức năng ICD (eg, electrical noise, oversensing,

lead fracture, etc)

● Phân biệt SVT dẫn truyền lệch hướng với VT: nhận biết sóng P trước mỗi QRS ngược lại phân ly AV trong VT trên ECG bề mặt hoặc hoạt động của nhĩ trước mỗi hoạt động thất trên ECG trong buồng tim

● Cần kiểm tra bằng máy lập trình xem shock có phù hợp và không phù hợp

● Chẩn đoán VT liên hồi thương tự với bất kỳ nhịp nhanh QRS rộng nào

Thông thường nhất: AT hoặc AFL có dẫn truyền lệch hướng, cả hai đều gây

ra SVT dai dẳng

ĐIỀU TRỊ

Khởi đầu điều trị đều dựa trên cơ sở HĐ ổn định hay không

● Không ổn định về HĐ, cần thực hiện ngay chuyển nhịp bằng điện theo thể thức ACLS

● Ổn định HĐ do bão điện hoặc VT liên hồi:

- Intravenous amiodarone như một thuốc khởi đầu

- Do ↑ adrenergic kết hợp nên cần cùng lúc sử dụng chặn beta (metoprolol vừa tiêm vừa uống)

● Đối với BN có cơn bão điện hoặc VT liên hồi ở người TMCTCB

hoạt động được cảm nhận là một yếu tố bổ xung, cần thực hiện tái thông mạch vành khẩn cấp

Điều chỉnh khởi đầu (tt)

• Các BN đã được hồi sức thành công do ngừng tim với loạn nhịp thất thường được điều trị với điều trị chống loạn nhịp tiếp theo

• Zipes DP ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines

(writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart

Rhythm Association and the Heart Rhythm Society Circulation 2006

• 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death

Amiodarone đã cải thiện sống sót đáng kể do ngừng tim, giảm tần số VT:

resuscitated following three or more external shocks and who were randomized to either

IV amiodarone (300 mg) or placebo, patients who received amiodarone were significantly more like to survive to hospital admission (odds ratio 1.6; 95% CI 1.1-2.4)

● In a randomized, double-blind dose ranging trial of 342 patients with electrical storm who received one of

150 mg IV doses as needed for recurrent VF/VT), patients in the 1000 mg group had an 88 percent

reduction in ventricular arrhythmias in the initial 24 hours of therapy (compared with the 24 hours

preceding therapy with amiodarone)

and bretylium who received amiodarone , 40 percent survived for 24 hours without any recurrent

hemodynamically significant ventricular arrhythmias

Có sự khác biệt chút ít so với các khuyến cáo 2006

procainamide or amiodarone là thuốc lựa chọn hàng đầu Ngày nay amiodarone như là thuốc khởi đầu cho đa số do hiệu quả hơn hẳn của nó do cắt phần lớn VT

- Có bằng chứng rộng lớn về hiệu quả của beta blockers trong các trạng thái tim khác nhau: HF với giảm LVEF, thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và hoặc MI do làm giảm ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm

- BN có bão điện hay VT liên hồi, đặc biệt có nhiều khử rung sẽ tăng hoạt động hệ giao cảm có thể thúc đẩy loạn nhịp thêm, nên cần ĐT beta blocker cùng với thuốc chống loạn nhip

- Hiệu quả đã được so sánh với các thuốc chống loạn nhịp truyền thống ở 49 BN có bão điện sau AMI trên 50 ngày

Các bn được điều trị ức chế giao cảm có tử suất thấp hơn so với BN điều trị thuốc

chống loạn nhịp truyền thống trong cả 1 tuần (22 versus 82%) và cả 1 năm (33

versus 95%)

Gorenek B Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force Europace 2014

Tái tuần hoàn mạch vành

BN bão điện hoặc VT liên hồi có cơ tim hoạt hóa

được cảm nhận là yếu tố bổ xung, tái tuần hoàn

mạch vành nên được thực hiện tái thông, khôi phục tưới máu có thể đủ để giải quyết VT

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial

Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of

Cardio-Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) Eur Heart J 2014

Điều chỉnh tiếp sau

• Triệt phá qua Catheter — ĐT quan trọng và hiệu qua cho bão điện và VT liên tục

Với bão điện dai dẳng hoặc tái phát mặc dù đã được ĐT nội tối ưu

băng amiodarone và beta blocker VT đã được kiểm soát bằng thuốc nhưng BN khó dung nạp do tác dụng phụ

• Phân lớn thông báo dưới dạng ca LS hoặc các NC thuần tập trung tâm đơn nhỏ

• Một phân tích gộp 471 BN từ 39 công bố đã có kết quả ban đầu cao cho tất cả loạn nhịp thất (72%) với tần số tử suất can thiệp thấp (0.6%) và tần số tái phát thấp 6% qua 61 tuần theo dõi

• Tần số tái phát cao hơn có ý nghĩa đối với VT đơn hình so với VF hoặc VT đa hình với bệnh cơ tim nền (odds ratio 3.8; 95% CI 1.7-8.6)

Tan VH Catheter ablation of ventricular fibrillation triggers and electrical storm Europace 2012

Nayyar S Venturing into ventricular arrhythmia storm: a systematic review and meta-analysis Eur Heart J 2013

Điều trị tiếp sau (tt)

• Ảnh hưởng của triệt phá qua catheter lên tử suất còn chưa xác định rõ

• Hồi cứu trung tâm đơn 52 BN cơ cơn bão điện đầu tiên từ 1995 và 2011:

29 Đt thuốc khởi đầu đơn thuần hoặc 23 triệt phá qua catheter Nguy cơ bão điện tái phát giảm một cách có ý nghĩa, nhưng không có sự khác

biệt có ý nghĩa trong sống sót sau 28 tháng theo dõi

• Thiếu lợi ích tử suất nhiều khả năng liên quan đến mức độ nặng của

bệnh tim mạch nền

• Vai trò triệt phá qua catheter dự phòng cho ngăn ngừa tiên phát bão

điện ở BN nguy cơ cao là một chuyên đề lớn

Izquierdo M Ablation or conservative management of electrical storm due to monomorphic ventricular tachycardia: differences in

outcome Europace 2012

Điều trị thuốc chống loạn nhịp duy trì

Ở các BN sau:

● Đã được triệt phá qua catheter, cho đến khi có bằng chứng

không tái phát Khi đó xem xét ngừng thuốc

● Không thực hiện triệt phá qua catheter ablation khi ngừng thuốc chống loạn nhịp sẽ đặt họ vào nguy cơ loạn nhịp tim tái phát

Đây sẽ là một chuyên đề lớn

Các điều trị chung khác — Sau giai đoạn cấp tính ổn định, trọng tâm nên đánh giá và điều trị các biến đổi của bệnh lý nền kết hợp với các biến cố

● Phần lớn có bệnh cơ tim: điều trị HF phù hợp, đặc biệt beta-blockers

và ACE-inhibitors cần cho và chuẩn liều khi chịu đựng được

● Bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cục bộ là yếu tố thúc đẩy và đã tái tuần hoàn, chống huyết khối và thiếu máu cục bộ cần được điều trị tối ưu

● Chỉnh sửa bất kỳ các yếu tối thúc đẩy đã được xác định Như các

thuốc gây QT dài, rối loạn điện giải Đầy bụng rối loạn tiêu hóa

Điều trị các trạng thái đặc biệt

Trong khi các phương pháp chung là phù hợp cho đa

số BN, điều trị nhằm mục tiêu được chỉ định trong một số trạng thái đặc biệt

Với TdP phụ thuộc khoảng ngừng có thể điều trị có hiệu quả bằng Pacing

BrS có thể ĐT quinidine hoặc isoproterenol

Điêu trị các trường hợp kháng trị — Hiếm gặp, khi các phương pháp điều trị khác

đã không thành công, gồm:

● Phẫu thuật phình thất trái

● Bơm bóng nội động mạch chủ (intraaortic balloon pump) hoặc dụng cụ hỗ trợ thất trái

Tiên lượng - Tiên lượng xấu

● NC AVID: yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa, không đột tử (relative risk 2.4), thường gặp nhất trong 3 tháng đầu

● NC MADIT II nguy cơ cao 7.4 tử vong so với không, tăng 17.8 lần nguy cơ tử vong trong 3 tháng đầu

- Còn chưa rõ: Các VT hoặc shock ICD → tử suất tim hoặc do thoái hóa tim thứ phát

- Các NC: VF tái phát → ↑ canxi nội bào có thể bổ xung ↓ LVEF

- Shock → NN tổn thương cơ tim → viêm và xơ hóa

- Cuối cùng tổn thương cơ tim hoặc choáng váng do khử rung → hoạt hóa hormone →

HF và tử suất tim mạch xấu đi

- Các có NC tiếp theo làm sáng tỏ vấn đề này

● Bão điện, các shocks khử rung làm căng thẳng tâm thần ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

Exner DV Electrical storm presages nonsudden death: the antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) trial Circulation 2001

Sears SE Understanding implantable cardioverter defibrillator shocks and storms: medical and psychosocial considerations for research and clinical care Clin Cardiol 2003