Bài giảng nội khoa y học

Tầm quan trọng khám lâm sàng • Bệnh sử chi tiết và khám lâm sàng cẩn thận: 88% chẩn đoán • Thông tin không thể thay thế: – khò khè trong hen – hoặc ran nổ trong bệnh mô kẽ X quang lồng ngực • Hiệu quả: – Hiệu quả rất tốt nhờ có khác biệt về đậm độ cản quang – Phổ biến, rẻ tiền – Hình ảnh 2 chiều, kém nhạy và đặc hiệu  có thể cần nhiều tư thế khác nhau hoặc cắt lớp – Tĩnh  chiếu • Tác dụng phụ: chiếu xạ tia X, thấp (0,05mSv) 11

NỘI

Các cận lâm sàng hô hấp

Bs ThS Lê Thượng Vũ

Giảng viên BM Nội Đại học Y dược TP HCM

Phó Trưởng Khoa Phổi BV Chợ rẫy

Ủy viên Ban chấp hành Hội Hô hấp TpHCM

2/279

So sánh Khám LS và XN

Giới hạn bởi các giác quan Tăng cường, mở rộng khả

năng các giác quan

Chụp X quang?

8/279

Phim thẳng sau trước PA

• Bn đứng

• 5m

• Để phim giống như

bn đối mặt người đọc

Phim nghiêng

• Nghiêng bên nào, bên

đó sát bản phim;

• Giúp quan sát vùng sau tim

10/279

• Tác dụng phụ: chiếu xạ tia X, thấp

(0,05mSv)

Phân tích X quang lồng ngực

• Nhận diện được các cấu trúc giải phẫu

• Nhận diện được một phim X quang lồng ngực bình thường.

• Biết và nhận diện được các bất thường thường gặp

12/279

Hình X quang – các đậm độ cản quang khác nhau

• Đậm độ Khí< Mỡ< Gan< Máu<Cơ<Xương<Barít< Chì.

• Khí — kém đậm đặc, hầu hết trong suốt hoặc không cản

quang, không ngăn chặn tia X nên có màu đen

– Phổi, hơi dạ dày, khí quản, chỗ chia đôi phế quản

• Mỡ — vú

• Dịch — hầu hết các cấu trúc thấy được: mạch máu, tim,

cơ hòanh, mô mềm, cấu trúc trung thất

• Kim loại — đậm đặc nhất (cản quang); thường nhất

Ca++; xương, vôi hóa động mạch chủ, mạch vành, lao củ; đạn

Giải phẫu

Silhouette Sign / Air Bronchogram

14/279

Giải phẫu tim bình thường

Giải phẫu tim bình thường (nghiêng)

Dấu xóa bờ -Silhouette Sign

• Hai vật thể cùng đậm độ, cùng mặt phẳng,

tiếp xúc nhau  xóa bờ

19/279

Cơ hòanh trái?

Viêm phổi thùy: hình ảnh phế quản hơi

22/279

Tràn khí màng phổi áp lực

24/279

Suy tim trái

Hẹp van 2 lá

26/279

Lưu ý khi đọc X quang

• Toàn diện, thứ tự, lưu ý những tiêu chuẩn

– So sánh phim cũ để thấy sự khác biệt

– Phân loại các bất thường theo đậm độ:

xương, mô mềm, dịch

• Phân tích dựa vào lâm sàng 27/279

(xương), các cơ quan di động (tim, mạch

máu, phổi)

• Chống chỉ định tương đối

– Thai kỳ, nhất là trong 3 tháng đầu

– Chống chỉ định thuốc cản quang

CT NGỰC - Hiệu quả

• Hình ảnh 3 chiều; tăng độ nhạy và chuyên

• Hiệu quả cao trên tổn thương trung thất, mạch máu, chủ mơ

• CT scan giúp định hướng nhưng khơng

phân biệt chắc chắn lành ác

1 Khớp ức-đòn

2 Tĩnh mạch thân cánh tay đầu (T)

3 Cung động mạch chủ

4 Cửa sổ phế chủ

5 Động mạch phổi (T)

6 Thân và động mạch phổi (P)

7 Nhĩ (T)

8 Các buồng tim

9 Khoang sau chân hòanh

MẶT CẮT CƠ BẢN TRUNG THẤT

Mức cung động mạch chủ

34/279

Mức động mạch phổi (T)

Mức thân và động mạch

phổi (P)

36/279

Mức nhĩ (T)

Các dạng tổn thương mô kẻ trên HRCT

Hình ảnh bình thường của rãnh liên thùy lớn và bé40/279

Một số hình ảnh bệnh lý

CT scan

Cửa

• sổ trung thất có cản quang

42/279

Chụp mạch máu phổi

• Thuyên tắc?

43/279

Vieâm phoåi do sieâu vi

44/279

Vieâm phoåi

(pneumonia)

Xô phoåi voâ caên

46/279

Ct/cxr

• Chỉ định:

– Các tổn thương nghi ung thư: tại phổi, trung thất kèm hoặc không tổn thương ngoài lồng ngực

– Cần lưu ý vai trò y học chứng cứ

• Chống chỉ định

– Gồm cả chống chỉ định CT và y học hạt nhân: chiếu xạ và cản quang

– Đường huyết cao

• Phương pháp thực hiện 50/279

– PET: Positron Emission Tomography với fluoro–2–

deoxy glucose đánh dấu đồng vị phóng xạ  phát hiện hoạt động chuyển hóa cao

– CT: hình ảnh 3 chiều

– PET phối hợp CT cung cấp thông tin về giãi phẫu

và chức năng của thương tổn

Giá trị PET-CT cho nốt phổi

NHƯỢC ĐIỂM CT VÀ PET CT

– Giá trị tiên đoán âm: 98%

– (+) giả: bệnh tăng sinh mô hạt.

Gould et al: Ann Intern Med 2003

Kamiyoshihara, J Cardiovasc Surg 2001

Pieterman, NEJM 2000

Xạ hình tưới máu

 Chỉ định: đánh giá chức năng phổi sau phẫu thuật

 Chống chỉ định: thiếu oxy nặng, tím

tái, luồng thông phải-trái

 Phương pháp thực hiện: tiêm albumin trọng lượng phân tử lớn (MAA) gắn

Technitium

Xạ hình tưới máu

 Hiệu quả: thấy tưới máu ở các mao

mạch phổi; đánh giá chức năng

 Tác dụng phụ: liều chiếu xạ 0,5mSv

 Phân tích kết quả: tưới máu 2 phổi, và 1/3 trên, giữa, dưới

56/279

Tưới máu định lượng: lượng giá chức năng sau phẫu thuật

 Quantitative perfusion scan

Xạ hình thông khí tưới máu

 Chỉ định: nghi thuyên tắc phổi, ở nơi

có phương tiện, phụ nữ có thai, suy thận

 Chống chỉ định: thiếu oxy nặng, tím tái, khó thở nặng, luồng thông phải- trái

 Phương pháp thực hiện: thêm xạ hình tưới máu với Xenon

58/279

Xạ hình thông khí tưới máu

 Hiệu quả: giúp chẩn đoán nếu xạ hình bình thường hay nguy cơ cao (30% bn)

Xạ hình phổi nguy cơ cao thuyên tắc phổi

© Current Medicine, Inc

60/279

 Hiệu quả

– Ưu thế cho mô mềm: xâm lấn thành ngực,

cột sống, động mạch chủ

– MRI dựa vào tín hiệu của dòng chảy (flow

signal) để chụp mạch máu (không cần bơm thuốc), tuy nhiên thuốc cản từ cho phép đạt hình ảnh đẹp hơn.

 Tác dụng phụ:

– Xơ hóa toàn thân nếu chụp cản từ/suy thận

64/279

SIÊU ÂM PHỔI-The BLUE Protocol

66/279

Các thăm dò chức năng hô hấp

Hô

• hấp ký (spirometry) và các xét nghiệm liên quan

Chỉ định hô hấp ký

American Thoracic Society 1994

1 Chẩn đoán: lượng giá các triệu chứng, dấu hiệu

lâm sàng hay các xét nghiệm cận lâm sàng bất thường

– Triệu chứng: Khó thở, khò khè, ngồi thở, ho, đàm,

đau ngực– Dấu hiệu lâm sàng: giảm âm thở, lồng ngực phình,

thở ra chậm, tím tái, dị dạng lồng ngực, ran nổ khônggiải thích được

– Xét nghiệm cận lâm sàng: Giảm Oxy máu, tăng CO2

máu, đa hồng cầu, X-quang lồng ngực bất thường

68/279

Chỉ định hô hấp ký

American Thoracic Society 1994

2 Đo ảnh hưởng của bệnh lên chức năng hô hấp

3 Khám phát hiện trên đối tượng có nguy cơ cao

– Người hút thuốc

– Người làm việc nơi có chất độc hại

– Khám sức khỏe định kỳ

4 Lượng giá nguy cơ trước khi phẫu thuật

5 Xác định tiên lượng (ghép phổi …)

6 Lượng giá sức khỏe trước khi tập luyện

+ Các cas khác (kháng sinh trong cystic fibrosis)– Diễn tiến bệnh ảnh hưởng lên chức năng phổi

+ Bệnh phổi: bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí mạn tính, bệnh mô kẽ phổi

+ Bệnh tim: Suy tim ứ huyết+ Bệnh cơ thần kinh: Hội chứng Guillain-Barré– Theo dõi người làm việc nơi có chất độc hại

– Theo dõi thuốc có tác dụng độc hại với phổi 70/279

– giá nguy cơ trong bảo hiểm

Lượng

– giá cá thể trong giám định y khoa

+ Bảo hiểm xã hội+ Lượng giá thương tậtSức

Chống chỉ định hô hấp ký

1 Ho ra máu không rõ nguồn gốc: thủ thuật FVC có thể làm tình

trạng này nặng hơn

2 Tràn khí màng phổi

3 Tình trạng tim mạch không ổn định, mới bị nhồi máu cơ tim

hay thuyên tắc phổi: thủ thuật FVC có thể làm cơn đau thắtngực xấu hơn và làm thay đổi huyết áp

4 Túi phồng động mạch thành ngực, bụng hay não: nguy cơ vỡ

mạch lựu do tăng áp lồng ngực

5 Mới phẫu thuật mắt: áp lực nhãn cầu gia tăng trong thủ thuật

FVC

6 Những rối loạn cấp làm ảnh hưởng đến việc thực hiện test

như nôn, buồn nôn

7 Mới phẫu thuật bụng hay lồng ngực

72/279

Máy CNHH

kinh điển

Máy CNHH kinh điển

74/279

Các lọai lưu lượng đỉnh kế

Máy CNHH cao cấp

76/279

Máy CNHH cao cấp

THỰC HiỆN ĐO HÔ HẤP KÝ

78/279

Hiệu quả CNHH

 Chẩn đoán, đánh giá độ nặng, theo dõi tiến triển , hướng dẫn và đánh giá kết quả điều trị

 Các bệnh tắc nghẽn như Hen/COPD, tắc nghẽn đường thở vào…

 Các bệnh hạn chế do nguyên nhân thần kinh cơ, cột sống, khung xương thành ngực…

 Các bệnh phỗi mô kẽ gây rối loạn khuyếch tán…

 …

 Lượng giá CNHH hậu phẫu

 So sánh với các kết quả trước

 Trả lời câu hỏi lâm sàng

82/279

Flow-Volume Loops

(Rudolph and Rudolph, 2003)

Acceptable and Unacceptable Spirograms

(from ATS, 1994)

84/279

 So sánh với các kết quả trước

 Trả lời câu hỏi lâm sàng

No specific set of equations can

be recommended

86/279

 So sánh với các kết quả trước

 Trả lời câu hỏi lâm sàng

Guide to Interpreting Pulmonary

Function Tests

Eur Respir J 2005; 26: 948-968 88/279

 So sánh với các kết quả trước

 Trả lời câu hỏi lâm sàng

FEV1/FVC trước dãn phế quản

<0.7 hoặc < LLN

FEV1/FVC sau dản phế quản < 0,7 hoặc LLN; FEV1 tăng 200ml và > 12%

Dựa vào bệnh sử giúp phân biệt hen/COPD

FEV1/FVC sau dản phế quản > 0,7 và LLN; FEV1 tăng 200ml và > 12%

12% sau dản phế quản

Hen

FVC giảm < 80%; FEV1 giảm

Hội chứng hạn chế

90/279

CNHH

Kq Nội soi: liệt 2 dây thanh

98/279

Nữ, 50tuổi, thuốc lá thụ động với

các vấn đề:

 ĐTĐ không ổn do nhiễm trùng và corticoid

toàn thân

 Khó thở ra, đáp ứng lâm sàng với dãn phế

quản/ TC hen 2 năm đang dùng ICS/LABA

 Khó thở theo tư thế

 Nhiễm trùng hô hấp tái phát

 Ho máu

CNHH trước và sau nội soi

Nội soi phế quản

Nội soi phế quản

Các thăm dò chức năng hô hấp

• Hô hấp ký (spirometry) và các xét nghiệm liên quan

• Khí máu động mạch

– Chỉ định: Suy hô hấp, Rối loạn kiềm toan

– Chống chỉ định: rối loạn đông cầm máu,

nhiễm trùng tại chỗ

104/279

Hiệu quả

Thông số Kết quả bình thường Ghi chú

pH 7,35-7,45

PaCO2 35-45 mmHg Áp suất phần CO2 trong máu ĐM

PaO2 80-100 mmHg Áp suất phần O2 trong máu ĐM

HCO3 - 22-26mEq/L Nồng độ HCO3 - trong huyết tương

SaO2 94-100% Độ bảo hòa O2 của Hb trong máu

SBC 22-26mEq/L Nồng độ HCO3 - trong điều kiện chuẩn

(T= 37 o C, PaCO2 = 40 mmHg) tCO2 24-28mEq/L Nồng độ toàn phần của CO2

ctO2 15,8-22,2 V% (ml/L) Tổng lượng O2 chuyên chở trong máu

ABE (BBE) -2_+2 mEq/L Kiềm dư trong máu

SBE (BEecf) -2_+2 mEq/L Kiềm dư trong dịch ngoại bào

AaDO2 <10-60 mmHg Khuynh áp O2 phế nang và mao mạch

MetHb <2%

COHb <3%

106/279

Dàn bài

Kiểm tra-Đối chiếu

Phân tích kết quả quá trình oxy hoá

máu

Phân tích rối loạn kiềm toan

Phân tích Oxy hoá máu

108/279

Phân tích rối loạn kiềm toan

Phân tích rối loạn kiềm toan

Kiềm HH

0,003 ΔpH/ΔpCO2 0,008toan CHhh mãn cấp/mãn cấp kiềmCHhh

Các phương pháp lấy mẫu và

Lấy mẫu hệ hô hấp

Lấy mẫu hệ hô hấp dưới

o Hút đàm mù

o Qua nội soi phế quản

o Rửa: dịch hút phế quản/ dịch rửa phế quản phế nang

o Qua nội soi thực quản: sinh thiết hạch trung thất

o Qua nội soi trung thất

o Qua nội soi lồng ngực/màng phổi

Tìm vi khuẩn AFB

 nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu

đỏ tươi nổi bật trên nền xanh

 kính hiển vi huỳnh quang và phép

nhuộm auramine-rhodamine

116/279

Chọn đường vào nào?

Sinh thiết lõi xuyên ngực

CT sau sinh thiết cho thấy đường kim

Kết quả sơ bộ sinh thiết xuyên ngực dưới hướng dẫn CT sử dụng kim đồng trục STERICUT (dữ liệu chưa công bố)

•42 ca/ năm vừa qua

•Hiệu quả: khả năng chẩn đoán bệnh ác tính

90%; đủ mô cho xn hoá mô miễn dịch và

Sinh thiêt xuyên ngực bằng kim

 Chẩn đoán ~ 90% tổn thương ác tính

 Chẩn đoán < 50% tổn thương lành tính

 Sinh thiết lõi thường tốt hơn chọc hút bằng kim nhỏ

ở những tổn thương lành tính

Chỉ định nội soi PQ lấy mẫu

 Ung thư phế quản phổi

Nôi soi phế quản

 Chống chỉ định: suy hô hấp, rối loạn đông cầm

máu

 Phương pháp thực hiện

 Hiệu quả: Tiếp cận các thương tổn trung tâm

 Tác dụng phụ: giảm oxy máu, co thắt phế quản,

viêm phổi

 Phân tích kết quả: Hình ảnh học và Lấy mẫu

Nội soi phế quản: hiệu quả

Các kỹ thuật sinh thiết qua phế quản

 Trần văn Ngọc , Vai trò của soi PQ ống mềm và sinh thiết trong chẩn

đoán ung thư phế quản Y học TP Hồ Chí Minh ,1999

 Trần Văn Ngọc Sinh thiết phổi xuyên phế quản dưới sự hướng dẫn của

X quang trong chẩn đoán bệnh lý hô hấp Y Học TP Hồ Chí Minh

2000;4(phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa):62

 Trần Văn Ngọc Vai trò của soi phế quản ống mềm và sinh thiết trong chẩn đoán ung thư phế quản Y Học TP Hồ Chí Minh 2000;4(phụ bản

số 1, chuyên đề nội khoa):132

 Ngô Thế Hoàng, Phạm thị Vân Thanh, Lê Thượng Vũ, Trần Văn Ngọc Nghiên cứu vai trò sinh thiết phổi xuyên phế quản dưới hướng dẫn X quang trong chẩn đoán u phổi ngoại biên Y Học TP Hồ Chí Minh

2010;14(phụ bản số 1, chuyên đề nôi khoa):119

BI 127

Fluoroscopy can be performed using

C-arm with patient supine or sitting

124/279

TBNA : TRANSBRONCHIAL NODULE

ASPIRATION

126/279

Siêu âm qua nội soi phế quản: ứng dụng lâm sàng

 Hướng dẫn sinh thiết hạch trung thất

 Đánh giá thành phế quản

Kết luận

 NSPQ cung cấp một phương pháp tiếp cận

chẩn đoán ít xâm lấn/có nhiều ưu điểm

 Cần xem xét các cách lấy mẫu trong tổng thể:

bệnh nhân, phương tiện và thầy thuốc

128/279

Tiếp cận dịch màng phổi

• Sinh thiết mù màng phổi

• Nội soi màng phổi sinh thiết

Chọc dịch màng phổi

• Chỉ định:

– Chẩn đoán: nghi TDMF dịch tiết

– Điều trị: dẫn lưu dịch giúp giảm khó thở

• Chống chỉ định:

– Nhiễm trùng tại chỗ

• Thực hiện:

• Hiệu quả: >1cm có thể lấy được

• Tác dụng phụ: nhiễm trùng, chảy máu,

lan rộng K

• Kết quả: quan sát đại thể + xét nghiệm130/279

• Suy dinh dưỡng

– Nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi không kèm

tràn dịch đa màng (thường là dịch tiết)

• Viêm: siêu vi, vi trùng (do viêm phổi kế cận), lao…

• Ung thư phổi hay màng phổi

• Bệnh lý tự miễn: lupus, viêm đa khớp dạng thấp

• Viêm tụy

• Thuyên tắc động mạch

thấm-Dịch tiết- Một trong các tiêu chuẩn sau

Đạm dịch màng phổi Đạm dịch màng phổi/Đạm máu LDH dịch màng phổi

LOÉT DẠ DÀY/ LOÉT TÁ TRÀNG

Võ Thị Mỹ Dung

vodung@ump.edu.vn

1 Trình bày nguyên nhân gây loét dạ

dày/ loét tá tràng

2 Trình bày triệu chứng lâm sàng của

loét dạ dày/ loét tá tràng

3 Trình bày cận lâm sàng chẩn đoán

I Đại cương

II Nguyên nhân

III Biểu hiện lâm sàng

IV Chẩn đoán phân biệt

V Cận lâm sàng

VI Biến chứng

NỘI DUNG

ĐẠI CƯƠNG

136/279

Tỉ lệ bệnh LDD/LTT

● ~ 4,5 triệu người Mỹ bị LDD/LTT mỗi năm

● Tỉ lệ mới bị LTT  trong 3-4 thập niên qua

● Tỉ lệ LDD không có biến chứng 

● Tỉ lệ LDD có biến chứng không đổi

● Tỉ lệ bệnh trước đây ♂ >> ♀, hiện: ♂ # ♀

● Tỉ lệ bệnh suốt đời ♂ 11-14%, ♀ 8-11%

● Nhiễm H.pylori (+), tỉ lệ bệnh suốt đời 20%

● Tỉ lệ nhiễm H.p ngày càng tăng theo tuổi

DỊCH TỄ

138/279

NGUYÊN NHÂN

BỆNH SINH

PEPSINOGEN

MUCUS

140/279

YẾU TỐ BẢO VỆ - YẾU TỐ PHÁ HỦY

1910 Schwarz DK – No acid, no ulcer

1955 Davenport H, Code C, Scholer J

Gastric mucosal barrier

1970s Vane JR, Robert A, Jacobson E

PGs & gastric cytoprotection

1983 Warren R, Marshall B

The discovery of H pylori in gastric mucosa

2005 Nobel Prize in Medicine



YẾU TỐ BẢO VỆ - YẾU TỐ PHÁ HỦY

142/279

A-XÍT DẠ DÀY

• 1/3 bệnh nhân loét tá tràng tăng BAO & MAO

• BAO tăng  tỉ số chênh 3,5

• MAO tăng  tỉ số chênh 7 đối với loét tá tràng

• BAO > 15 mEq/giờ: nguy cơ cao

 xoắn trùng hình que gram âm

 định cư ở niêm mạc dạ dày

 khoảng một nửa số dân số thế giới.1

 95% bệnh nhân loét tá tràng và

 70% bệnh nhân loét dạ dày.2

 lây truyền qua đường miệng trong thời thơ

ấu và tồn tại trong nhiều chục năm

 căn nguyên của loét dạ dày và loét tá tràng3

 yếu tố nguy cơ của lymphoma dạng MALT & ung thư biểu mô tuyến dạ dày.4,5

H pylori

144/279

Nhiễm trùng H.pylori ở dạ dày

• 85% người nhiễm không có triệu chứng

• Viêm dạ dày hoạt động

• 10-20% loét dạ dày/ loét tá tràng

• 1-2% ung thư biểu mô tuyến dạ dày

NHIỄM H.pylori

● nồng độ gastrin tăng

● nồng độ pepsinogen tăng

● nồng độ somatostatin giảm

● tá tràng tăng tiếp xúc với a-xít

● giảm tiết bicarbonate tá tràng

148/279

KHÁNG VIÊM NONSTEROID (NSAID)

- Phá vỡ hàng rào thấm của niêm mạc

- Tổn thương tại chỗ do bản chất a-xít

- G ây loét dạ dày nhiều hơn tá tràng

KHÁNG VIÊM NONSTEROIDS (NSAIDs)

- Những yếu tố đi kèm làm tăng nguy cơ

 tuổi cao

 nữ

 nhiễm H.pylori

 NSAID liều cao

 phối hợp nhiều loại NSAID

 sử dụng NSAID lâu dài

Bệnh nhân có nguy cơ bị tổn thương đường tiêu hóa do NSAID

High risk: nguy cơ cao

1 Tiền căn loét có biến chứng, nhất là mới xảy ra

2 Nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ

Moderate risk (1 – 2 yếu tố nguy cơ)

1 Tuổi >65

2 Điều trị NSAID liều cao

3 Tiền căn bị loét không có biến chứng

4 Dùng đồng thời aspirin, corticosteroids, kháng đông

Low risk: nguy cơ thấp

Không có yếu tố nguy cơ

H pylori is an independent and additive risk factor 151/279

KHÁNG VIÊM NONSTEROIDS

BƯỚU TIẾT GASTRIN Hội chứng Zollinger-Ellison 1955

ECL Cell: enterochromaffin like cell

• Loét dạ dày/ loét tá tràng (nhiều ổ)

• Tiết a-xít dạ dày lượng lớn

• Bướu tế bào sản xuất gastrin

- ở tụy chiếm tỉ lệ ~ 50%

- ở tá tràng ~ 20%

- nơi khác: dạ dày, gan, buồng trứng

hạch bạch huyết quanh tụy mạc treo ruột non

156/279