Mẫu BA tọa cốt phong

Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng đau thần kinh tọa do thoái hóa cột sống thắt lưng/ thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ dây thần kinh … 1.3.. Biện luận chẩn đoán: Vd: Em nghĩ bệnh nhân này bị đau thần

BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA

(TỌA CỐT PHONG)

- Họ và tên BN……… Nam/Nữ………… tuổi

- Nghề nghiệp:

- Địa chỉ:

-Ngày vào viện:

- Lý do vào viện:

II BỆNH SỬ, TIỀN SỬ

1. Bệnh sử:

- Quá trình bệnh lý

- Tình trạng vào viện

- Diễn tiến bệnh phòng: qua ngày điều trị

- Tình trạng hiện tại

2. Tiền sử

- Bản thân: + ….

+ Có chấn thương trước đó không???

- Gia đình III KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN (khám lâm sàng lúc giờ phút, ngày…/12/2014)

1. Theo YHHĐ

1.1 Khám và tóm tắt bệnh án:

a Tổng quát:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Thể trạng…… (BMI= )

- Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết

- Lông, tóc , móng không dễ gãy rụng

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Sinh hiệu :

b Khám thần kinh:

- Chức năng cao cấp của vỏ não : bệnh nhân tỉnh táo, định hướng lực đúng, không mất ngôn ngữ

- Vận động:

+ Tư thế dáng bộ: dáng đi khập khiễng , tư thế chống đau sang (bên đau)…

+ Cơ không teo, không phì đại, sức cơ 2 bên 5/5, trương lực cơ chắc đều 2 bên

( có co cứng cơ cạnh sống không), phối hợp vận động bình thường

- Cảm giác: tê hay dị cảm… cảm giác sâu?

- Phản xạ: phản xạ gân gối , gân gót(giảm nếu tổn thương rễ tk s1) 2 bên đều nhau, phản xạ da bụng bình thường

- 12 dây thần kinh sọ chưa ghi nhận tổn thương

- Không dấu thần kinh khu trú

- Dấu hiệu kích thích màng não: dấu hiệu cổ cứng (-), Kernig (-),Brudzinski (-)

- Dấu hiệu tổn thương rễ thần kinh:

*Nghiệm pháp Lasegue chân (P) độ, chân (T) độ

* Dấu hiệu chuông bấm

* Dấu hiệu Déjerine (ho gây đau)

* Nghiệm pháp Bonnet:

* Tổn thương rễ L5: không đi bằng gót được

* Tổn thương rễ S1 : không đi bằng mũi chân được

* Dấu ấn chuông:

* Thống điểm Valleix:

* Nghiệm pháp Néri:

c Khám cơ-xương-khớp:

- Cột sống :

+ Gù vẹo hay mất đường cong sinh lý?

+ Tầm vận động:

ưỡn ngửa: (bt) 300 nghiêng (bt) 300

xoay: (bt) 300

+ Vuốt dọc cột sống thắt lưng không thấy lồi lõm bất thường

+ Có co cơ cạnh cột sống không?

+ Các điểm đau cột sống???

+ Điểm đau cạnh sống

+ Nghiệm pháp Schober: …/10 cm

+ Động tác cúi: cách đất…cm (bình thường 0-5cm)

- Cơ không teo, khớp không biến dạng, không sung nóng đỏ

d Tuần hoàn

_Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái

_Nhịp tim đều tần số 75 lần/phút

_Tiếng tim T1,T2 đều rõ, không âm thổi bất thường

_Các mạch máu ngoại vi chưa ghi nhận tổn thương

e/ Khám hô hấp

_Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng

_Rung thanh đều 2 bên

_Gõ trong

_Nghe rì rào phế nang 2 bên êm dịu, không rales

f/ Khám tiêu hóa

_Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở

_Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

_Nhu động ruột 10 lần/p, không âm thổi ĐM chủ bụng, không âm thổi ĐM thận _Gan lách sờ không chạm

g/ Khám thận tiết niệu:

_Hai hố thận không căng, không đỏ

_Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận (-)

_Ấn điểm đau niệu quản trên và giữa 2 bên không đau

h/ Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

i Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam/nữ… tuổi, vào viện vì đau thắt lưng lan xuống 1 hay2 chân Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

*Hội chứng đau thần kinh tọa (T) hay (P):

- Cơ năng:

 Đau thắt lưng bên…(T/P) lan xuống mông và mặt bên đùi…(T/P) , dọc theo mặt ngoài cẳng chân (đến mu bàn chân và tận cùng ở ngón cái??)

 Đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi ngồi xổm, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích

 Tê/dị cảm……

- Thực thể:

 Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ…L…-L…

 Lasegue trái/phải độ,

 Neri …,

 thống điểm Valleix trái/phải

 Bonnet (+)/(-)

 Không đi bằng gót được/ không đi bằng mũi chân trái/phải

 Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót trái/ phải…

 Dấu ấn chuông:

 Ân đau cạnh cột sống thắt lưng….L -L ???

*Tiền sử:

1.2 Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng đau thần kinh tọa do thoái hóa cột sống thắt lưng/ thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ dây thần kinh …

1.3 Biện luận chẩn đoán:

Vd: Em nghĩ bệnh nhân này bị đau thần kinh tọa trái/phải vì bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng bên trái/phải lan xuống mông và mặt bên đùi trái/phải, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi ngồi xổm, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích Đồng thời hướng lan của triệu chứng đau ở bệnh nhân này lại là biểu hiện của tổn thương rễ

Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5 Lasegue trái (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex trái (+), không đi được bằng gót chân Với hướng lan từ thắt lưng

xuống mông và mặt bên đùi trái, kèm với biểu hiện không đi bằng gót được ta có

thể biết được đau thần kinh tọa ở đây là thể L5 bên trái.Bệnh nhân 52 tuổi, tiền sử đau mạn tính cùng cột sống thắt lưng, nay với biểu hiện như trên kèm x-quang cho thấy hình ảnh thoái hóa cột sống: gai cột sống L3-L5 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân thoái hóa cột sống

Ta không nghĩ trên bệnh nhân này là một tình trạng viêm cột sống thắt lưng hay lao cột sống hay viêm cơ đáy chậu vì bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng, không có sốt, vùng cột sống thắt lưng không sưng nóng đỏ đau, thể trạng bệnh nhân thì bình thường, khỏe mạnh, không sốt, không ho, không đau phía trong bẹn

mà mặt trong đùi

Ta cũng loại trừ nguyên nhân viêm khớp cùng chậu vì bệnh cảnh viêm khớp cùng chậu thì đau nhưng không lan, đau tại chỗ khớp cùng chậu Để bệnh nhân nằm sấp vừa ấn vào khớp cùng chậu, vừa ấn vừa nhấc cẳng chân ngược ra sau sẽ gây đau nhức thêm Nhưng trên bệnh nhân thì triệu chứng lại khác hẳn

Ta cũng không nghĩ đến nguyên nhân chấn thương do bệnh nhân không bị chấn thương vùng cột sống thắt lưng Còn nguyên nhân thoát vị đĩa đệm thì triệu chứng đau phải là dữ dội tại một điểm, thăm khám thì có điểm đau trội cố định, sờ vào đau tăng, bệnh nhân sẽ rất hạn chế vận động, mặc dù triệu chứng đau của bệnh nhân này là đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ vật, nằm thì

đỡ đau, x-quang có hình ảnh thoái hóa, điều này cũng có thể cho ta nghĩ đến

nguyên nhân thoát vị đĩa đệm vì tình trạng thoái hóa có thể dẫn đến thoát vị đĩa đệm nhưng chưa đủ vì vậy cần chụp thêm MRI để xác định rõ hơn

1.4 Đề nghị CLS:

_CLS thường quy: công thức máu (xem tốc độ lắng máu, tình trạng viêm nhiễm), sinh hóa máu (ure, creatinine, glucose, điện giải, chức năng gan thận), siêu âm bụng tổng quát, tổng phân tích nước tiểu (chức năng thận)

_CLS giúp chẩn đoán: X-Quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng, MRI cột sống thắt lưng

2. Theo YHCT

2.1. Vọng chẩn:

- Bệnh nhân người cân đối, còn thần, cử động linh hoạt

- Sắc mặt bình thường, trạch tươi nhuận

- Thể trạng trung bình, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không run, không đi bằng gót chân được

- Chất lưỡi nhạt, lưỡi không gầy, không bệu , cử động linh hoạt , không lệch, không run

- Rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt, không có dấu răng, không có điểm ứ huyết

2.2 Văn chẩn:

- Tiếng nói rõ, có lực, không ngắt quảng

- Không khó thở, hơi thở không hôi, không mùi cơ thể

- Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn

2.3 Vấn chẩn:

- Hàn nhiệt: Sợ lạnh, không sốt

- Mồ hôi: Không tự hãn, không đạo hãn

- Đau vùng cột sống thắt lưng … (trái, lan xuống mông, mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau tăng khi về đêm, khi trời lạnh)

- Không đau ngực, không đau bụng

- Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, không ù tai

- Ăn ngon miệng, không khát, thích thức ăn nóng

- Không khó ngủ, không mất ngủ hoặc hay bị thức giấc vì đau lưng

- Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm

- Đại tiện không táo, không lỏng, không máu, mủ hay mót rặn (hay ghi “bình thường thôi)????

- Kinh nguyệt…

2.4 Thiết chẩn:

- Mạch phù, trì/sác/ hòa hoãn, hữu lực

- Tay chân lạnh, da tươi nhuận, không phù

- Bụng không đau, không u cục

- Ấn đau…

2.5 Chẩn đoán

- Bệnh danh: Tọa cốt phong

- Bát cương: Biểu thực hàn

- Biện luận chẩn đoán

Biểu chứng

+ Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp: đau cột sống thắt lưng

+ Mạch phù

Thực chứng

+ Người khỏe mạnh: Bệnh nhân thể trạng trung bình, còn thần, sắc mặt bình thường, trạch tươi nhuận

+ Tiếng nói to rõ, có lực

+ Mạch hoàn hoãn/trì , có lực

+ Ấn đau

Hàn chứng:

+ Bệnh nhân sợ lạnh, không khát, thích thức ăn nóng, tay chân lạnh

+ Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt

+ Tiểu trong, nhiều

+ Đau tăng về đêm, khi trời lạnh

IV ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc điều trị:

- YHHD: Giảm đau, dãn cơ, bồi bổ thần kinh

- YHCT: Sơ phong, tán hàn, táo thấp, hành khí hoạt huyết

2 Điều trị cụ thể:

- Thuốc tân dược:

+ Eperisone 50mg 1 viên x 3 lần uống/ngày

+ Meloxicam 15mg/ngày tiêm bắp trong 2 ngày đầu sau đó chuyển sang dùng Meloxicam 7,5mg uống 2 viên/ ngày sau khi ăn no

+ Omeprazol 20mg 1 viên/ngày

+ Trivit B 1 viên x 2 lần uống/ngày

-Bài thuốc : Can khương thương truật thang gia giảm

Can khương 8g

Phục linh 12g

Cam thảo 6g

Xuyên khung 12g

Thương truật 8g

Ý dĩ 12g

Quế chi 8g

- Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm

Độc hoạt 10g

Đương quy 10g Xuyên khung 10g Ngưu tất 10g Phòng phong 10g

Đỗ trọng 10g Quế chi 10g Tang ký sinh 10g

Tế tân 5g Thục địa 10g Tần giao 10g Bạch thược 10g Đảng sâm 10g Phục linh 10g Cam thảo 5g

- Công thức huyệt: châm tả lưu kim 15 phút (bị bên nào ghi bên đó)

Thận Du, Đại Trường Du, Hoàn khiêu, Thừa phù: huyệt tại chỗ

Ủy trung, Dương lăng tuyền: huyệt đặc hiệu

Phong thị: khu phong

- Vật lý trị liệu: tập gồng cơ mông và cơ tứ đầu đùi, chiếu hồng ngoại 15 phút Xoa bóp: xoa nắn day ấn các huyệt: Thận du, Đại trường du, Hoàn khiêu, Thừa phù, Phong thị, Huyết hải, Ủy trung, Côn lôn, Tam âm giao, Thái khê

Dưỡng sinh: hướng dẫn bệnh nhân tập các động tác tam giác, tam giác biến thể, chào mặt trời, vặn cột sống và cổ ngược chiều, thở bốn thời

- Chăm sóc:

+ Chế độ ăn: đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng, không kiêng cử

+ Chế độ vận động: nghỉ ngơi hợp lý tại giường, tránh ẩm lạnh Không mang vác vật nặng > 5kg Hạn chế làm việc quá sức Không làm việc trong môi trường ẩm lạnh thường xuyên Người bệnh cần nằm trên giường phẳng và cứng, nằm ngửa, hông và gối hơi gấp, nếu đau nhiều có thể nằm co chân

V TIÊN LƯỢNG, DỰ PHÒNG:

1 Tiên lượng:

Gần: khá do có đáp ứng tốt với điều trị

Xa: trung bình vì dễ tái phát, cần tìm và điều trị nguyên nhân

2 Dự phòng:

- Dụng cụ làm việc phù hợp vóc dáng và cơ thể

- Giữ ấm, dinh dưỡng tốt

- Để phòng thoái hóa cột sống tiến triển cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực, áp dụng các bài tập tăng cường sự dẻo dai, khỏe mạnh của các khối cơ lưng cạnh cột sống, cơ bụng và tăng sự mềm mại của cột sống và bơi lội

- Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất

- Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo

- Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật nặng

ở tư thế cúi lom khom, cần đeo đai khi cần

- Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng Để tránh khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không quá cao hoặc bàn viết không quá thấp Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên và làm các động tác thể dục giữa giờ

- Phát hiện và điều trị sớm khi tái phát