II- Chẩn Đoán Lúc Vào: - Tây y: Đâu Dây Thần Kinh Tọa - Đông y: Chứng Tọa Cốt Phong Thể Can Thận Hư + Phong Hàn Thấp.. Lý Do Đến Khám: Bệnh nhân đau lưng, đau lan xuống mông đùi, mệt mỏ
Trang 1BỘ Y TẾ (6 điểm) TRƯƠNG Y DƯỢC DÂN TỘC BỆNH ÁN
BỆNH VIỆN Y HỌC DÂN TỘC
I- Họ Và Tên Bệnh Nhân: Võ Thanh H…
- Tuổi: 58 Giới: Nam Ngày vào viện 08/07/1996
- Nghề Nghiệp:………Thời gian điều trị: 08 ngày
- Bật lương:………… Địa chỉ: Ninh Xim – Ninh Hòa – Khánh Hòa
II- Chẩn Đoán Lúc Vào: - Tây y: Đâu Dây Thần Kinh Tọa
- Đông y: Chứng Tọa Cốt Phong Thể Can Thận Hư + Phong Hàn Thấp
III- Hỏi Bệnh:
1 Lý Do Đến Khám: Bệnh nhân đau lưng, đau lan xuống mông đùi, mệt mỏi gầy sút.
2 Quá Trình Bệnh Lý:
- Bệnh khởi phát cách đây lâu rồi cách đây khoảng nữa năm
- Lúc đầu bệnh nhân thấy người mệt mỏi, kém ăn mất ngủ, gầy sút, sau đó thì đau lưng, đau tê lan xuống mặt sau mông đùi trái, đau day dưa kéo dài, khó vận động, đau tăng khi trời lạnh
- Bệnh nhân có dung thuốc nam(cỏ mực, sài đất, rể mắc cở), nhưng không khỏi, mà ngày càng mệt mỏi, gày sút, đau nhức, nên mới dến phòng khám để điều trị
3 Hiện Tại: Đau tê nhức mỏi vùng lưng lan xuống mông và đùi chân trái Người mệt mỏi kén ăn,
mất ngủ, gầy sút, khó vận động, chất lưỡi nhợt nhạt, rêu lưỡi trắng dầy, đại tiện phân nhão, tiểu tiện hơi vàng Mạch Trầm Hoản Vô Lực
4 Tiền Căn Cá Nhân: Không có bệnh di truyền, truyền nhiễm.
5 Tiền Căn Gia Đình: Không có bệnh truyền nhiễm.
1- Vọng Chẩn:
- Ánh mắt: Tinh, Không tinh
- Người gầy, trung bình, béo
- Cử động nhanh, linh hoạt, chậm chạp
- Sắc mặt: Hồng, trắng tái xanh
- Trạch : Tươi hay nhuận
- Nệm mạc mắt: Hồng, nhạt
- Lưỡi: - Chắc , bệu
- Khô nhuận, nhớt
- Teo, nhỏ, dầy, bình thường
- Run, cứng, cử động linh hoạt
- Hồng, đỏ, nhợt
- Rêu Lưỡi: - Có rêu không
- Dày, mỏng
- Khô, ướt
- Trắng, vàng
- Vị trí rêu lưỡi (điền vào hình)
- Môi: - Hồng, nhợt, xạm
- Khô, nhuận
- Móng: - Nhuận, khô
Không tinh Người gầy Chậm chạp Trắng tái Nhuận Nhạt Bệu Nhớt Dầy Run Nhợt Có Dầy Ướt Trắng
Xạm Khô Khô
Trang 2- Trắng, tái, hồng, tím
- Phân:
2- Văn Chẩn:
- Tiếng nói: - To, nhỏ
- Đủ hơi, thiếu hơi
- Mùi phân:
- Mùi nước tiểu:
- Mùi mồ hôi:
3- Thiết Chẩn:
- Mạch: - Phù, trầm
- Trì,sát
- Hữu lực, vô lực
- Lòng bàn tay: - Nóng, ấm, lạnh
- Khô, ẩm
- Điểm đau: Cự án, thiện án
- Kinh lạc chẩn:
- Đường kinh:
Trắng Nhão
Nhỏ Thiếu hơi
Trầm Hoản
Vô lực Lạnh vừa ẩm Thiện án
IV- Phần Khám Tây Y:
- Huyết áp: 140/70mm Hg
- Mạch: 80lần/1 phút
- Nhịp thở: 17lần/1 phút
1- Khám phần mắc bệnh chính:
- Đau nhức vùng lưng, đau tê vùng tọa cốt lan xuống mặt sau đùi chân trái người mệt mỏi, kén ăn, mất ngủ, gầy sút
- Cử động khó khăn, đau tăng khi lạnh Đại tiện nhão, tiểu tiện vàng vừa
2- Khám hô hấp:
- Mũi không viêm đau Lông ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Nghe: - Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường
- Không nghe Rale rít bệnh lý
3- Khám tim mạch:
- Vùng trước tim không có dấu bất thường
- Mạch nhanh vừa 80 /1 phút
- Nghe: T,T2 tiến rõ, không âm thổi bệnh lý
- Huyết Áp bình thường
4- Khám tiêu hóa: Ăn uống kém.
- Bụng thon mềm, đều theo nhịp thở, Gan lách không sờ chạm, gỏ bụng âm trong, đại tiện nhão
5- Khám tiết niệu – Sinh dục: không thăm khám.
6- Khám thần kinh:
- Bệnh nhân tiếp xúc và định hướng rõ rang, bình thường
- Không rối loạn tiền đình
- Phản xạ gân cơ và cảm giác bình thường
- 12 đôi dây TK sọ não bình thường
7- Khám cơ, xương, khớp:
- Cơ không viêm đau, trường lực cơ đều 2 bên
- Cột sống không gù vẹo, xương không viêm đau
- Các khớp vận động bình thường, không viêm đau
8- Các Xét Nghiệm Cần Thiết Để Chẩn Đoán Và Theo Dõi
- Lúc Nhập Viện
9- Tóm Lược Các Triệu Chứng Để Chuẩn Đoán:
* Xác Định Lúc Nhập Viện:
Trang 3A- Chẩn Đoán Tây y: Đau lưng, đau lan xuống vùng TK tọa, lan xuống mông đùi bên trái, đau
tê, cử động khó khăn, không khom cúi được, khi lạnh đau tăng => Đây là chưng Đau Dây Thần Kinh Tọa.
B- Chẩn Đoán Đông Y(lý).
a- Chẩn Đoán Bát Cương:
- Hàn Nhiệt: - Hàn: Đau tăng khi lạnh, đại tiện phân nhão, mạch Trầm.
- Hư, Thực: - Hư: Mệt mỏi, Kén ăn, mất ngủ, gầy sút, bệnh tái diễn nhiều lần
- Biểu Lý: - Lý: Mạch Trầm.
- Âm Dương: - Âm
b- Chẩn Đoán Vị Trí Tổn Thương:
- Đường Kinh: - Túc Thái Dương Kinh
- Tạng: - Can Thận
- Khí Huyết: - Khí Huyết Lưỡng bệnh
c- Chẩn Đoán Nguyên Nhân:
- Ngoại Nhân (Phong – Hàn – Nhiệt – Thấp – Táo): Phong Hàn Thấp
- Nội Nhân (Thất Tình): Không
- Ẩm Thực: Vô chừng mực, thiếu dinh dưỡng
- Bát Nội Ngoại Nhân: Không
d- Phân Biện Chứng đông Y:
- Bệnh nhân vốn thọ bẩm cơ thể yếu, mà còn ăn uống thiếu chất bổ dưỡng(Thiên Tiên bất túc, Hậu Thiên bất điều), lại thêm lao động cực nhọc làm cho khí huyết suy kém =>Can Thận cũng suy hư, mà còn bị Phong Hàn Thấp tà xâm nhập gân cơ, phần trị không hết hẳn, nên bệnh cứ tái đi tái lại nhiều lần => Bệnh danh gọi là chứng Tọa Cốt Phong Do Can Thận Khí Huyết suy yếu + Phong Hàn Thấp ứ động kinh lạc gây nên
10- Nguyên Tắc Điều Trị (Pháp Trị):
- YHHĐ: - Giảm đau, chống viêm
- Nâng cao thể trạng
- YHDT: - Bổ Khí Huyết, Bổ Can Thận - Khu Phong, Tán Hàn, Trừ Thấp
- Pháp: Bổ Tiêu
11- Phương Thuốc, Phương Huyệt, Chế Độ Ăn Uống, Điều Trị & Tập Luyện:
- Phương Thuốc: Độc Hượt Tang Ký Sanh => Độc Hượt 6g, Tang Ký Sanh 10g, Phòng Phong
8g, Tần Giao 10g, Khương Hượt 6g, Thục Địa 14g, Bạch Thược 10g, Xuyên Khung 8g, Qui Vĩ 12g, Đảng Sâm 12g, Bạch Phục Linh 10g, Cam Thảo 4g, Tế Tân 4g, Quế Chi 8g, Đổ Trọng 8g, Ngưu Tất 6g, Oai Linh Tiên 8g, Càng Khương 4g, Đại Táo 4 quả
- Phương Huyệt: Châm bình các huyệt Đại Trường Du, Hoàn Khiêu, Mệnh Môn, Ủy Trung, Thừa Sơn(bên đau) Châm Bổ các huyệt Dương Lăng Tuyền, Túc Tam Lý, Tam Âm Giao
- Chế Độ Ăn Uống: Không nên ăn đồ ủ chua, lên men, măng, thịt gà, mực, cua Nên ăn nhiều chất
bổ dưỡng
- Chế Độ Tập Luyện: Tứ Thời, xoa chi dưới, tam giác
12- Tổng Kết Tình Hình Bệnh Nhân Lúc Ra Viện:
Ngày 10 Tháng 08 Năm 1996
Y, Bác Sĩ, Lương Y Điều Trị bệnh Nhân
Ký Tên(Ghi rõ họ tên)
Y Sỹ Lê-Sỹ-Đệ
PHIẾU ĐIỀU TRỊ
Họ và Tên: Võ Thanh H …Tuổi 58 - Giới Tính: Nam
Địa Chỉ: Ninh Xim – Ninh Hòa – Khánh Hòa
Chẩn Đoán: - Tây Y: Đau Dây Thần Kinh Tọa
Trang 4- Đông Y: Tọa Cốt Phong Do Can Thận Khí Huyết Hư + Phong Hàn Thấp.
Ngày
Tháng
Biện Chứng Luận Trị
Pháp Điều Trị
Phương Thuốc( Ghi rõ từng
vị thuốc, liều dùng, cách sắc của bài thuốc đang sử dụng)
Tiết Chế
31/07/1996 Bệnh nhân đau
nhức tê mỏi vùng
lưng, tê lan xuống
vùng cốt tọa,
xuống đùi trái,
mệt mỏi kén ăn,
mất ngủ, gầy sút,
đại tiện nhão, tiểu
tiện hơi vàng
Mạch trầm hoản
vô lực => Tọa
Cốt Phong Do Can
Thận Khí Huyết
Hư + Phong Hàn
Thấp
Bổ Khí Huyết,
Bổ Can Thận - Khu Phong, Tán Hàn, Trừ Thấp
Độc Hượt Tang Ký Sanh
=> Độc Hượt 6g, Tang Ký Sanh 10g, Phòng Phong 8g, Tần Giao 10g, Khương Hượt 6g, Thục Địa 14g, Bạch Thược 10g, Xuyên Khung 8g, Qui Vĩ 12g, Đảng Sâm 12g, Bạch Phục Linh 10g, Cam Thảo 4g, Tế Tân 4g, Quế Chi 8g, Đổ Trọng 8g, Ngưu Tất 6g, Oai Linh Tiên 8g, Càng Khương 4g, Đại Táo 4 quả
Cho 3 thang, dùng 3 ngày
Cách sắc:
Nước 1: 3 chén còn 1 chén Nước 2: 2 chén còn 0,5 chén
Uống lúc còn ấm ấm
Châm bình các huyệt Đại Trường
Du, Hoàn Khiêu, Mệnh Môn,
Ủy Trung, Thừa Sơn(bên đau) Châm
Bổ các huyệt Dương Lăng Tuyền, Túc Tam Lý, Tam Âm Giao
- Không nên
ăn đồ ủ chua, lên men, măng, thịt gà, mực, cua
- Tứ Thời, xoa chi dưới, tam giác
03/08/1996 Bệnh nhân vẫn
chưa thiên giảm,
nhưng tiếp tục
dung phương pháp
nầy tiếp
Dùng tiếp phương pháp điều trị trên, cho uống 7 ngày 7 thang nữa
08/08/1996 Bệnh nhân thấy có
giảm đau lưng, tê
mỏi hơn, người
thấy khỏe hơn,
tiểu tiện hết vàng,
đại tiện hết nhão,
khom cúi dễ dàng
hơn Mạch đi hơi
có lực trở lại
Dùng tiếp phương pháp điều trị trên, cho uống 5 ngày 5 thang nữa
15/08/1996 Bệnh nhân thấy
khỏe hơn, hết còn
đau lưng, nhức
mỏi, khom cúi vận
động dễ dàng,
nhưng người còn
yếu, ăn chưa ngon,
ngủ còn ít
Vì dung thuốc trị bệnh nên phần khí huyết có tổn thương
Nên dung bài bát Trân Hoàn
để điều dưỡng tiếp vài thang nữa là khỏe luôn
- Tứ thời có
kê mông, dơ chân, tam giác, ưỡn mông
HS Phân Công Người Điều Trị Bệnh Nhân Ký Tên Theo Dõi Ký Tên(ghi rõ họ tên)
Y Sỹ Lê-Sỹ-Đệ