- Phản xạ: phản xạ gân gối , gân gótgiảm nếu tổn thương rễ tk s1 2 bên đều nhau, phản xạ da bụng bình thường - 12 dây thần kinh sọ chưa ghi nhận tổn thương - Không dấu thần kinh khu trú
Trang 1BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA
(YÊU THỐNG)
- Họ và tên BN……… Nam/Nữ………… tuổi
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
-Ngày vào viện:
- Lý do vào viện: đau ngang thắt lưng
II BỆNH SỬ, TIỀN SỬ
1. Bệnh sử:
- Quá trình bệnh lý
- Tình trạng vào viện
- Diễn tiến bệnh phòng: qua ngày điều trị
- Tình trạng hiện tại
2. Tiền sử
- Bản thân: + ….
+ Có chấn thương trước đó không???
- Gia đình III KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN (khám lâm sàng lúc giờ phút, ngày…/12/2014)
1. Theo YHHĐ
1.1 Khám và tóm tắt bệnh án:
a Tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Thể trạng…… (BMI= )
- Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết
- Lông, tóc , móng không dễ gãy rụng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Sinh hiệu :
b Khám cơ-xương-khớp:
- Cột sống :
Trang 2+ Gù vẹo hay mất đường cong sinh lý?
+ Tầm vận động:
ưỡn ngửa: (bt) 300 nghiêng (bt) 300
xoay: (bt) 300
+ Vuốt dọc cột sống thắt lưng không thấy lồi lõm bất thường
+ Có co cơ cạnh cột sống không?
+ Các điểm đau cột sống
+ Điểm đau cạnh sống
+ Nghiệm pháp Schober: …/10 cm
+ Động tác cúi: cách đất…cm (bình thường 0-5cm)
- Cơ không teo, khớp không biến dạng, không sung nóng đỏ
c Khám thần kinh:
- Chức năng cao cấp của vỏ não : bệnh nhân tỉnh táo, định hướng lực đúng, không mất ngôn ngữ
- Vận động:
+ Tư thế dáng bộ: dáng đi khập khiễng , tư thế chống đau sang (bên đau)… + Cơ không teo, không phì đại, sức cơ 2 bên 5/5, trương lực cơ chắc đều 2 bên
- Cảm giác: tê hay dị cảm… cảm giác sâu?
- Phản xạ: phản xạ gân gối , gân gót(giảm nếu tổn thương rễ tk s1) 2 bên đều nhau, phản xạ da bụng bình thường
- 12 dây thần kinh sọ chưa ghi nhận tổn thương
- Không dấu thần kinh khu trú
- Dấu hiệu kích thích màng não: dấu hiệu cổ cứng (-), Kernig (-),Brudzinski (-)
- Dấu hiệu tổn thương rễ thần kinh:
*Nghiệm pháp Lasegue chân (P) độ, chân (T) độ
* Dấu hiệu chuông bấm
* Dấu hiệu Déjerine (ho gây đau)
* Nghiệm pháp Bonnet:
* Tổn thương rễ L5: không đi bằng gót được
* Tổn thương rễ S1 : không đi bằng mũi chân được
Trang 3* Dấu ấn chuông:
* Thống điểm Valleix:
* Nghiệm pháp Néri:
d Tuần hoàn
_Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái
_Nhịp tim đều tần số 75 lần/phút
_Tiếng tim T1,T2 đều rõ, không âm thổi bất thường
_Các mạch máu ngoại vi chưa ghi nhận tổn thương
e/ Khám hô hấp
_Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng
_Rung thanh đều 2 bên
_Gõ trong
_Nghe rì rào phế nang 2 bên êm dịu, không rales
f/ Khám tiêu hóa
_Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở
_Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
_Nhu động ruột 10 lần/p, không âm thổi ĐM chủ bụng, không âm thổi ĐM thận _Gan lách sờ không chạm
g/ Khám thận tiết niệu:
_Hai hố thận không căng, không đỏ
_Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận (-)
_Ấn điểm đau niệu quản trên và giữa 2 bên không đau
h/ Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
Trang 4i Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam/nữ… tuổi, vào viện vì đau ngang thắt lưng Qua hỏi bệnh sử, tiền
sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
*Hội chứng cột sống:
- Cơ năng:
Đau nhói vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông (P), đau tăng khi trời lạnh, vận động
- Thực thể:
giảm tầm vận động
chỉ số Schober 13/10cm
co cứng cơ cạnh sống L4-L5
ấn điểm đau cạnh sống (P) L3-S1
tư thế chống đau sang (P)
*Tiền sử:
1.2/ Chẩn đoán sơ bộ: đau lưng cấp nghĩ do thoái hóa cột sống thắt lưng
Chẩn đoán phân biệt: hội chứng đau thần kinh tọa nghĩ do thoát
vị đĩa đệm
1.3/ Biện luận chẩn đoán:
Bệnh cảnh khởi phát với cơn đau cấp tính vùng thắt lưng sau khi khiêng vật nặng với tư thế cột sống đang khum và xoay người lại, đau tăng khi vận động, thay đổi tư thế, khiến ta có thể nghĩ đến cả 2 bệnh cảnh: đau lưng cấp nghĩ do thoái hóa cột sống thắt lưng và hội chứng đau thần kinh tọa nghĩ do thoát vị đĩa đệm Tiền sử chụp phim XQuang tại bệnh viện huyện được chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng giúp khẳng định bệnh cảnh liên quan đến thoái hóa cột sống Cột sống giảm tầm vận động, chỉ số Schober 13/10cm, co cứng cơ cạnh sống L4-L5, ấn điểm đau cạnh sống (P) L3-S1, tư thế chống đau sang (P) khiến ta nghĩ nhiều đến cơn đau lưng cấp do thoái hóa cột sống hơn Tuy nhiên vẫn chưa thể loại trừ hội chứng đau
Trang 5thần kinh tọa do trên bệnh nhân này có thống điểm Valleix (điểm giữa ụ ngồi – mấu chuyển, điểm giữa nếp lằn mông), ngoài ra nghĩ đến nguyên nhân hàng đầu gây đau thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm do bệnh nhân có động tác khiêng vật nặng trong tư thế không đúng, trên nền thoái hóa cột sống sẽ rất dễ gây thoát vị đĩa đệm
1.4 Đề nghị CLS:
_CLS thường quy: công thức máu (xem tốc độ lắng máu, tình trạng viêm nhiễm), sinh hóa máu (ure, creatinine, glucose, điện giải, chức năng gan thận), siêu âm bụng tổng quát, tổng phân tích nước tiểu (chức năng thận)
_CLS giúp chẩn đoán: X-Quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng, MRI cột sống thắt lưng
2. Theo YHCT
2.1. Vọng chẩn:
- Bệnh nhân người cân đối, còn thần, cử động linh hoạt
- Sắc mặt bình thường, trạch tươi nhuận
- Thể trạng trung bình, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không run, không đi bằng gót chân được
- Chất lưỡi nhạt, lưỡi không gầy, không bệu , cử động linh hoạt , không lệch, không run
- Rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt, không có dấu răng, không có điểm ứ huyết
2.2 Văn chẩn:
- Tiếng nói rõ, có lực, không ngắt quảng
- Không khó thở, hơi thở không hôi, không mùi cơ thể
- Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn
2.3 Vấn chẩn:
- Hàn nhiệt: Sợ lạnh, không sốt
- Mồ hôi: Không tự hãn, không đạo hãn
- Đau vùng cột sống thắt lưng … (trái, lan xuống mông, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau tăng khi về đêm, khi trời lạnh)
- Không đau ngực, không đau bụng
- Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, không ù tai
- Ăn ngon miệng, không khát, thích thức ăn nóng
- Không khó ngủ, không mất ngủ hoặc hay bị thức giấc vì đau lưng
Trang 6- Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm
- Đại tiện không táo, không lỏng, không máu, mủ hay mót rặn (hay ghi “bình thường thôi)????
- Kinh nguyệt…
2.4 Thiết chẩn:
- Mạch phù, trì/sác/ hòa hoãn, hữu lực
- Tay chân lạnh, da tươi nhuận, không phù
- Bụng không đau, không u cục
- Ấn đau…
2.5 Chẩn đoán
- Bệnh danh: Yêu thống
- Bát cương: Biểu thực hàn
- Biện luận chẩn đoán
Biểu chứng
+ Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp: đau cột sống thắt lưng
+ Mạch phù
Thực chứng
+ Người khỏe mạnh: Bệnh nhân thể trạng trung bình, còn thần, sắc mặt bình thường, trạch tươi nhuận
+ Tiếng nói to rõ, có lực
+ Mạch hoàn hoãn/trì , có lực
+ Ấn đau
Hàn chứng:
+ Bệnh nhân sợ lạnh, không khát, thích thức ăn nóng, tay chân lạnh
+ Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt
+ Tiểu trong, nhiều
+ Đau tăng về đêm, khi trời lạnh
IV ĐIỀU TRỊ:
Trang 71. Nguyên tắc điều trị:
- YHHD: Giảm đau, dãn cơ
- YHCT: Khu phong, tán hàn, trừ thấp, hành khí hoạt huyết, thông kinh lạc
2 Điều trị cụ thể:
- Thuốc tân dược:
+ Eperisone 50mg 1 viên x 3 lần uống/ngày
+ Meloxicam 15mg/ngày tiêm bắp trong 2 ngày đầu sau đó chuyển sang dùng Meloxicam 7,5mg uống 2 viên/ ngày sau khi ăn no
+ Omeprazol 20mg 1 viên/ngày
- Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm
Độc hoạt 10g Đương quy 10g Xuyên khung 10g Ngưu tất 10g Phòng phong 10g
Đỗ trọng 10g Quế chi 10g Tang ký sinh 10g
Tế tân 5g Thục địa 10g Tần giao 10g Bạch thược 10g Đảng sâm 10g Phục linh 10g
Trang 8Cam thảo 5g Một thang sắc còn 200ml chia làm 2 lần uống
- Công thức huyệt: châm tả lưu kim 15 phút (nếu đau 1 bên thì ghi bên đó)
Thận Du, Đại Trường Du, A thị huyệt, giáp tích L -L : huyệt tại chỗ
Ủy trung: huyệt đặc hiệu
Hoàn khiêu: huyệt theo đường kinh
- Vật lý trị liệu: tập gồng cơ mông và cơ tứ đầu đùi, chiếu hồng ngoại 15 phút Xoa bóp: xoa nắn day ấn các huyệt: Thận du, Đại trường du, Hoàn khiêu
Dưỡng sinh: hướng dẫn bệnh nhân tập các động tác tam giác, tam giác biến thể, chào mặt trời, vặn cột sống và cổ ngược chiều, thở bốn thời
- Chăm sóc:
+ Chế độ ăn: đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng, không kiêng cử
+ Chế độ vận động: nghỉ ngơi hợp lý tại giường, tránh ẩm lạnh Không mang vác vật nặng > 5kg Hạn chế làm việc quá sức Không làm việc trong môi trường ẩm lạnh thường xuyên Người bệnh cần nằm trên giường phẳng và cứng, nằm ngửa, hông và gối hơi gấp, nếu đau nhiều có thể nằm co chân
V TIÊN LƯỢNG, DỰ PHÒNG:
1 Tiên lượng:
Gần: khá do có đáp ứng tốt với điều trị
Xa: trung bình vì dễ tái phát, cần tìm và điều trị nguyên nhân
2 Dự phòng:
- Dụng cụ làm việc phù hợp vóc dáng và cơ thể
- Giữ ấm, dinh dưỡng tốt
- Để phòng thoái hóa cột sống tiến triển cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực, áp dụng các bài tập tăng cường sự dẻo dai, khỏe mạnh của các khối cơ lưng cạnh cột sống, cơ bụng và tăng sự mềm mại của cột sống và bơi lội
Trang 9- Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất.
- Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo
- Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật nặng
ở tư thế cúi lom khom, cần đeo đai khi cần
- Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng Để tránh khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không quá cao hoặc bàn viết không quá thấp Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên và làm các động tác thể dục giữa giờ
- Phát hiện và điều trị sớm khi tái phát