BỆNH NHÂN LAO TẦNG

Bệnh lao da có thể được cho ngoại sinh hoặc nội sinh và hiện tại như vô số hình thái khác nhau trên lâm sàng Chẩn đoán dựa vào các tổn thương nhiều thể khó khăn, vì nó có nhiều thể l

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN LAO TẦNG (SCROFULODERMA)

BS VÕ BÉ BA

1 Tóm tắt

Bệnh lao da là thể lao ít gặp, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh lao chung tại Việt Nam tăng cao hàng năm trong đó loại

Bệnh lao da có thể được cho ngoại sinh hoặc nội sinh và hiện tại như

vô số hình thái khác nhau trên lâm

sàng

Chẩn đoán dựa vào các tổn thương nhiều thể

khó khăn, vì nó có nhiều thể lao da khác nhau,

đa dạng trên lâm sàng Hơn nữa, việc chẩn đoán dựa vào các cận lâm sàng, vi sinh, mô học

chưa xác định rõ ràng là một vấn đề còn tranh cải, mặc dù tiến bộ khoa học, chẳng hạn như

việc sử dụng phản ứng chuỗi polymerase[1,4]

2 Giới thiệu

Nguyên nhân có thể do sử dụng các thuốc

ức chế miễn dịch ngày càng nhiều, đại

dịch HIV/AIDS ngày càng tăng và sự phát triển du lịch, di cư, nhập cư

Tuy nhiên lao da là một bệnh

không phổ biến và khó chẩn đoán nên nhiều trường hợp bệnh không

Chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp bệnh nhân Scrofuloderma được chẩn đoán muộn nhưng đáp ứng tốt với các thuốc chống lao.

3 Mô tả trường hợp bệnh

Bệnh nhân TRANG X, nam 33 tuổi, nghề nghiệp làm rẫy trồng khóm Bệnh diễn biến trên 20 năm

nay

có màu đỏ hồng đến màu đỏ

nâu, đôi khi tiết vẩy trắng

nhiều sẩn tập trung lại thành mảng da rối loạn sắc tố, tổn thương da nhô cao hơn

bề mặt da quằn quèo, ranh giới rõ

vị trí: mặt trước cẳng chân( P) Thương tổn về sau nung mủ,

chảy dịch, mủ vàng, một thời gian khoảng 4 -7 tuần tự lành, khi lành không để lại sẹo nhăn nhúm, mà da vùng thương tổn chỉ thay đổi sắc tố.(hình a,b)

a b

Nguồn: Nguyễn Trung Hậu

Sau đó xuất hiện thêm nhiều thương tổn

mới lân cận cách tổn thương cũ 1- 2

cm( mặt ngoài cẳng chân P) với các tính chất và diễn biến tương tự, tạo thành lỗ loét lớn 1 x 2 mm chảy dịch mủ ( Hình a)

Một năm nay( 2013) xuất hiện thêm thương tổn ở khớp gối(P) làm hạn chế vận động chân( P)

Bệnh nhân tự mua kháng sinh uống trên 10 ngày giảm chảy dịch, tổn thương không

lành, có uống kháng sinh không rõ loại

uống trong 14 ngày, bệnh không giảm,

Tiền Sử: Bản thân mắc viêm khớp hơn 5 năm, không có tiền sử chấn thương, không sốt, không ho kéo dài, không hút thuốc lá, không

nghiện chất, không sử dụng các

thuốc ức chế miễn dịch?

• Khám lâm sàng

Thương tổn cơ bản: Da cẳng chân P thay đổi sắc tố da, có

nhiều sẹo lành

Thương tổn là một sẩn viêm chắc quanh nang lông, có màu đỏ đến màu đỏ nâu, đôi khi tiết vẩy trắng, nhiều sẩn tập trung lại thành mảng da rối loạn sắc tố,

tổn thương da nhô cao hơn bề mặt da quằn quèo, ranh giới rõ

Vị trí: mặt trước cẳng chân P

• Loét kích thước 1 x 1cm ở khớp gối P và khoảng 0,5 ở mặt ngoài cẳng chân (P)

đang chảy dịch lượng ít, nhiều vảy tiết vàng, khô/ hoặc ướt, chảy mủ trắng vàng khi nắn ấn xuống.

( Hình c)

Xung quanh là các sẹo màu đỏ tím, không

có dấu hiệu co kéo da lành

• Ở giữa còn vùng da lành

• Không có các lupome

Thương tổn với tính chất tương tự ở mặt sau cẩng chân P ( Hình d) Hạch bẹn hai bên to khoảng 1 x 1cm, ấn đau, di động, không mủ

C d

Nguồn: Nguyễn Trung Hậu

Toàn thân

Thể trạng gầy (39kg) với các xét nghiệm:

Thương tổn là các đám loét, chảy

mủ trắng, nhiều vảy tiết dày, dịch vàng, khi lành không để lại sẹo Nhiều ổ rò mủ từ dưới lên khi sờ nắn Hạch bẹn hai bên to nhẹ, ấn

không đau, di động.

* Nhuộm soi không thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB)

Giải phẫu bệnh: Hiện diện tăng

sinh tế bào sợi, tăng sinh mạch

máu nhỏ thăm nhập lympho bào và

tương bào

*Soi tươi nấm: không có nấm sâu

*Nuôi cấy vi khuẩn không thực hiện

*Xét nghiệm tìm BH da- thương tổn : Không thấy BH tại thương tổn

* Máu lắng:

- 1 giờ: 45mm

- 2 giờ: 67mm

• X-quang tim phổi: lồng ngực cân đối, hai

phế trường sáng đều, không có hình ảnh lao xương, lao phổi

* Huyết học: Hc 43 (40-5,8 x1012/l ; TC 319

*Tổng phân tích nước tiểu trong

giới hạn bình thường

Với lâm sàng và cận lâm sàng đã có chúng tôi đặt ra các chẩn đoán là: bệnh nấm

actinomyces, viêm da mủ hoại thư, Bệnh

da M avium , bệnh ấu trùng di chuyển, lao

tầng (Scrofuloderma)

1/ Actinomycose:

Vị trí thương tổn cẳng chân, thương tổn cơ bản: loét, chảy mủ vàng, có máu Hạch

bẹn to, công thức máu có khi thay đổi

Nhuộm soi và nuôi cấy không thấy nấm sâu

2/ Viêm da mủ hoại thư

Thương tổn đặc trưng vết loét, hoại tử tiến triển nhanh, chảy máu, mủ, đau nhiều

Không có bờ màu tím điển hình của hoại thư xét nghiệm không thấy nấm, vi khuẩn Chưa loại trừ được hết các nguyên nhân khác như mycobacterium

3/ Bệnh da M avium

Tính chất của thương tổn lan tỏa dạng loét thứ phát, thâm nhiễm hồng ban ở đầu chi, mụn mủ, và sưng mô mềm Xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch

đa dạng Các vị trí phổ biến nhất thường hay gặp nhất là bàn chân, khe ngón chân, ngón chân tay, đầu gối và mông.( hình e)

5/ Lao tầng( Scrofuloderma)

Vị trí thương tổn Tiến triển của thương tổn

là sẩn chắc quanh lổ nang lông có màu đỏ nâu, tróc vẩy, bề mặt gồ ghề

Vị trí thương tổn thường gặp ở thân mình

Mô bệnh học có thể thấy u hạt quanh lổ

nang lông Phản ứng PCR lao âm tính,

nuôi cấy âm tính

4 Bàn luận

Lao da là một bệnh ít gặp, với tỷ lệ 3,5% trong số các bệnh nhân lao nội tạng [5] Lao tầng (Scrofuloderma) là thể lao da phổ biến nhất, hầu hết có nguồn gốc từ lao

xương, khớp, hạch [2]

nguồn gốc lao hạch vì ban đầu có nhiều thương tổn tái đi tái lại nhiều lần tập trung cẳng chân P kèm theo

hạch to, không chảy mủ

Trên phim chụp tim phổi không thấy thương tổn lao ở xương, phổi

Mặc dù xét nghiệm nuôi cấy vi

khuẩn không thực hiện tại cơ sở chúng tôi, nhưng phản ứng PCR với lao âm tính lâm sàng đưa ra

nhiều chẩn đoán khác nhau nhưng chẩn đoán lao tầng là phù hợp nhất

vì hình ảnh lâm sàng khá điển hình,

hình ảnh mô bệnh học không phản ứng

Trong khi đó bệnh nhân này đáp ứng rất tốt với các thuốc chống lao

Mặc dù nuôi cấy lao dương tính là tiêu

chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao, PCR

có thể có độ nhạy cao hơn nuôi cấy Một

ưu điểm khác của PCR là cho phép chẩn đoán sớm và xây dựng phác đồ điều trị

cho những bệnh nhân này

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Liên so sánh độ nhạy của

xét nghiệm PCR

• với nhuộm soi thông thường bằng

Ziehl-Neelsen (ZN), nuôi cấy trên môi trường Lowenstein - Jensen cho thấy sự khác

biệt có ý nghĩa về độ nhạy như sau:

PCR 74,4%; nhuộm soi ZN 33,79%; nuôi cấy 48,9%

kết quả PCR âm tính trong một lần xét

nghiệm, điều này một phần có thể do

bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc

kháng sinh phổ rộng hoặc thuốc chống lao trước đó hoặc lấy mẫu bệnh phẩm không chính xác

Các tác giả ở Singapore cho rằng khi nghi ngờ thương tổn lao ít vi

khuẩn

PCR âm tính không loại trừ được chẩn đoán lao da, nhưng khi kết quả dương tính có

thể củng cố thêm chẩn đoán lao da và

bệnh nhân nên được điều trị bằng thuốc

Một nghiên cứu khác cho thấy

chỉ có 1 trong 3 bệnh nhân scrofuloderma

có kết quả PCR dương tính và bệnh nhân

đó cũng có kết quả dương tính khi nhuộm soi và nuôi cấy M tuberculosis [2]

Sau 1 tháng điều trị bằng thuốc

chống lao kết hợp độ ăn uống, nghĩ

ngơi

toàn trạng của bệnh nhân được cải thiện,

chất lượng cuộc sống tốt hơn, xét nghiệm chức năng gan thận trong giới hạn bình

không có biểu hiện dị ứng với

thuốc chống lao

Hiện tại bệnh nhân vẫn tiếp tục uống thuốc chống lao với ba loại Rifamicine,

Pyrazinamid và isoniazid theo phác đồ

điều trị lao da

5 Kết luận

Lao tầng là một thể lao da ít gặp, các xét nghiệm để chẩn đoán thường ít khi cho kết quả dương tính

chẩn đoán trở nên khó khăn

hơn

Khi triệu chứng lâm sàng gợi ý lao tầng và

có xét nghiệm củng cố chẩn đoán, bệnh nhân nên được điều trị kịp thời bằng các thuốc chống lao

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Thị Huyền (2010) “ Bài giảng sau đại

học” Bệnh Da Liểu Trung Ương

2 Ngô Thanh Bình, Đinh Minh Lộc(2013),” Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và các thể chẩn đoán bệnh lao trên

bệnh nhân lao/HIV tại tỉnh Đồng Tháp”,

Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh,tập 17, số

3 Nguyễn Văn Út(2005),” Lao da ”, Bài giảng bệnh da liễu, 267-277.

4 Nhà xuất bản y học(2010),” Lao

da và các trực khuẩn không điển hình”, Cập nhật da liễu , tập 6, số 3, 23-35.

5 Nguyễn Thị Bích Liên, Nguyễn Tất Thắng(2012),” Xác

định tỷ lệ dương tính của Mycobacterium Tuberculosis

và Mycobacterium khác Mycobacterium Tuberculosis

trong các trường hợp lao da bằng phản ứng chuỗi

Polymerase(Polymerase Chain Reaction)” Tạp chí y học

TP Hồ Chí Minh,tập 16, số 1 tr 198-205.

Xin chân thành cám ơn!