LAO RUỘT TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI ppsx

Ngoài ra, trên X-quang khung đại tràng có cản quang, chủ yếu là tổn thương lao vùng hồi – manh tràng 87,5%, thường gặp các dấu hiệu Stierlin, hình ảnh hẹp hoặc loét thành ruột... Vì vậy,

LAO RUỘT TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định chẩn đoán và điều trị lao ruột trên bệnh nhân lao phổi Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang phân tích

Kết quả: Từ 01/2003 đến 12/2006, 48 trường hợp lao ruột trên bệnh nhân lao

phổi (41 nam và 7 nữ) Tuổi trung bình là 40,3 tuổi (ranh giới tuổi, 27 – 63) Phần lớn có thời gian khởi bệnh kéo dài trên 1 tháng (89,58%), và đã khám nhiều lần tại khoa ngoại hoặc nội tiêu hóa trước đó Tất cả trường hợp có rối loạn tiêu hóa (đau bụng, tiêu chảy và/hoặc táo bón); 64,58% sờ thấy khối u hố chậu phải; 87,5% dấu Koenig dương tính; và 5 trường hợp có lỗ dò ra da vùng hố chậu phải Đa số (75%) có các triệu chứng hô hấp (ho, đau ngực…) Ngoài ra, trên X-quang khung đại tràng có cản quang, chủ yếu là tổn thương lao vùng hồi – manh tràng (87,5%), thường gặp các dấu hiệu Stierlin, hình ảnh hẹp hoặc loét thành ruột Siêu âm bụng cũng cho thấy hình ảnh phì đại hồi – manh tràng, khối

u hố chậu phải và hạch ổ bụng (87,5%; 70,33% và 35,42%) Qua nội soi khung đại tràng phát hiện các sang thương đại thể: dạng loét thành ruột là 31,25%; dạng phì đại, xơ sẹo là 35,42%; và dạng phì đại, xơ sẹo kèm loét là 33,33% Về kết quả giải phẫu bệnh lý, 58,33% là sang thương lao Có 9,09% soi AFB dương

tính và 40,91% cấy BK dương tính trong phân Mặc khác, 48 trường hợp đều có sang thương trên X-quang phổi, chủ yếu là dạng thâm nhiễm (77,08%), một bên nhiều hơn hai bên (70,83% so với 29,17%) Soi AFB/đàm dương tính thấp (12,5%); phản ứng lao tố trong da dương tính mạnh (81,25%); số lượng bạch cầu tăng (56,25%); và tốc độ lắng máu tăng trung bình Sau 6 – 9 tháng điều trị lao, tất cả các trường hợp đều được điều trị thành công

Kết luận: Xác định chẩn đoán đúng, sớm lao ruột nhằm có hướng điều trị kịp

thời trên bệnh nhân lao phổi

ABSTRACT

Objective: to determine the diagnosis and treatment of internal tuberculosis

in pulmonary tuberculosis patients

Method: analytical crossed sectional study

Results: From 01/2003 to 12/2006, 48 cases of intestinal tuberculosis in

pulmonary tuberculosis patients (41 male and 7 female patients) The average age was 40.3 (range, 27 to 63) Most of them had the incident time over 1 month (89.58%), and had been treated many times in surgical wards

or intestinal wards previously All cases had digestive troubles (abdominal pain, diarrhea, and/or constipation); 64.58% of palpable massess in the right iliac fossa; 87.5% of positive Koenig’s signs; and 5 cases of fistula in the

right iliac fossa Many cases had respiratory symptoms (chest pain, cough…) On the orther hand, there were mainly tuberculous lesions in ileocecal area (87.5%) on the colonic radiography with barium, often Stierlin’s sign, lumen stenosis and ulcerative form Abdominal echo also showed ileocecal hypertrophy, mass in the right iliac fossa, and adenopathy (87.5%; 70.33% và 35.42%) On gross pathologic examination, they were the ulcerative forms (31.25%); fibrous hypertrophic forms (35.42%) and ulcerohypertrophic forms (33.33%) About pathologic results of biopsies, they were tuberculous lesions (58.33%) There were 9.09% of positive AFB smear and 40.91% of positive BK culture in faece Alternatively, 48 cases had lesions on the chest X-rays, especially in nodullar infiltration (77.08%), unilateral lung more than bilateral lung (70.83% versus 29.17%) Positive AFB sputum smear was low (12.5%); 81.25% of cases had positive tuberculin test; WBC level was high (56.25%); and the sedimentation increased in average level After a 6 – 9 month antituberculosis therapy, all

of cases had been successful

Conclusion: Determination of diagnosis of internal tuberculosis was

correctlly and early due to treat antituberculosis drugs timely in pulmonary tuberculosis patients

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lao ruột là một dạng thường gặp của lao hệ thống tiêu hóa, thường là thể lao thứ phát, xuất hiện sau lao phổi và là một bệnh lý đáng quan tâm ở nhiều nước kém phát triển Lao ruột chiếm 1,8 – 3 % các trường hợp lao ngoài phổi Tuy nhiên, khoảng 20 – 25% các trường hợp lao ruột kèm theo sang thương lao trên X-quang phổi Đặc biệt, sang thương lao vùng hồi – manh tràng thường gặp trong lao ruột (chiếm 80 – 90%) Ngoài ra, do tình trạng bùng phát đại dịch HIV/AIDS làm cho sang thương lao ở ruột ngày càng nhiều Biểu hiện lâm sàng của lao ruột (chủ yếu là rối loạn tiêu hóa như đau bụng, tiêu chảy, khối u hố chậu phải…) dễ lầm với các bệnh lý khác như viêm ruột thừa, viêm đại tràng mãn, ung thư manh – đại tràng… làm cho vấn

đề chẩn đoán và điều trị trở nên khó khăn Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định chẩn đoán bằng các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết và điều trị kịp thời các trường hợp lao ruột trên bệnh nhân lao phổi

PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang phân tích

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tiêu hóa (đau bụng, tiêu chảy, khối u hố chậu phải…) kèm sang thương lao trên X-quang phổi đến khám và điều trị tại phòng khám phổi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

từ 01/2003 – 12/2006 đều được đưa vào nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh như sau:

Lâm sàng

Triệu chứng nhiễm lao chung: sốt về chiều, mệt mỏi, ăn kém, sụt cân

Triệu chứng rối loạn tiêu hóa: đau bụng từng cơn kèm những cơn gò thành bụng nhất là vùng hố chậu phải, đôi khi đau dữ dội dễ lầm với bụng ngoại khoa hoặc đau âm ỉ, kéo dài, khu trú hoặc lan tỏa khắp bụng; tiêu chảy thường phân lỏng có thể kèm đàm nhớt hoặc máu, thỉnh thoảng tiêu chảy xen lẫn với táo bón

Khám bụng: phát hiện dấu hiệu Koenig ở vùng hố chậu phải (một khối nổi

gồ lên làm bệnh nhân rất đau nhất là khi có cơn nhu động ruột, kèm theo tiếng hơi di động qua chỗ hẹp, lúc đó khối gồ xẹp từ từ và bệnh nhân bớt đau) hoặc có thể sờ thấy khối u vùng hố chậu phải, chắc di động không đau

Có thể phát hiện lỗ dò ra da kèm chảy mủ vàng, hôi thối, ở vùng hố chậu phải

Triệu chứng hô hấp: ho khan, ho ra máu, đau ngực, khó thở…

Cân lâm sàng

Chụp X-quang khung đại tràng có cản quang: cho thấy hình ảnh điển hình vùng hồi manh tràng bị teo hẹp; hoặc hình ảnh loét hoặc hẹp thành đại tràng Nội soi khung đại tràng phát hiện sang thương viêm phù nề, loét, biến dạng hẹp van vùng hồi – manh tràng… kèm sinh thiết sang thương nhất là vùng hồi manh tràng xác định lao qua giải phẫu bệnh lý

X-quang phổi thẳng: có sang thương nhu mô phổi (thâm nhiễm, nốt, hình hang,…)

Các xét nghiệm tầm soát nhiễm lao: Công thức máu (bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, chủ yếu là tăng lympho bào); tốc độ lắng máu tăng; phản ứng lao tố trong da dương tính hoặc âm tính; soi, cấy tìm vi trùng lao trong đàm, trong phân

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc bỏ trị, không tái khám theo lịch hẹn trong suốt thời gian điều trị

* Phân tích sang thương lao trên X-quang phổi dựa theo phân loại của Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS, 1990) như sau:

Sang thương lao mức độ nhẹ (kí hiệu I): Sang thương không có hang, tổng diện tích sang thương một hoặc hai bên phổi không vượt quá một phân thùy phổi

Sang thương lao mức độ trung bình (kí hiệu II): Sang thương một hoặc cả hai bên phổi, tổng diện tích sang thương không vượt quá giới hạn một thùy phổi và tổng đường kính các hang lao không quá 4 cm

Sang thương lao mức độ nặng (kí hiệu III): Sang thương nặng hơn ở mức độ trung bình (II), nghĩa là tổng diện tích sang thương một hoặc hai bên phổi vượt qua một thùy phổi hoặc chiếm cả một bên phổi và tổng đường kính các hang trên 4 cm

Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Tiến hành chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên Bệnh nhân sẽ được giải thích rõ, khám bệnh, và làm một số xét nghiệm cần thiết (X-quang phổi; soi AFB, cấy tìm vi trùng lao trong đàm; phản ứng lao tố trong da; siêu âm bụng tổng quát; soi AFB, cấy tìm vi trùng lao trong phân; và các xét nghiệm khác: công thức máu, đường máu, BUN, creatinin, SGOT, SGPT…) giúp chẩn đoán xác định và điều trị Chúng tôi áp dụng điều trị lao theo phác đồ chương trình chống lao của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC)

Thống kê và xử lý số liệu

Dùng phần mềm EXCEL 2003 và STATA phiên bản 6.0 để nhập và xử lý số liệu thu dung được Giá trị p > 0,05 có ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2003 đến 12/2006, có 48 trường hợp lao ruột trên bệnh nhân lao phổi được chẩn đoán và điều trị tại BV Đại học Y

Dược TP Hồ Chí Minh Trong đó, có 41 bệnh nhân nam (85,42%) và 7 bệnh

nhân nữ (14,58%) Tuổi trung bình là 40,3 tuổi; tuổi nhỏ nhất là 27, và tuổi lớn

và đại tràng phải

- 29 trường hợp (60,42%) khám điều trị nội tiêu hóa vì tiêu chảy kéo dài (nghĩ do viêm đại tràng mạn tính)

Ngoài ra, có 6 trường hợp (12,5%) kèm bệnh đái tháo đường týp 2 (gồm 4 trường hợp chưa điều trị và 2 trường hợp đang điều trị thuốc hạ đường huyết uống nhưng

chưa được kiểm soát tốt)

Bảng 1: Phân bố lứa tuổi

Bảng 2: Thời gian khởi bệnh:

Thời gian khởi

* Đặc điểm triệu chứng lâm sàng Bảng 3: Biểu hiện triệu chứng lâm sàng

đàm và/hoặc đau ngực

* Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng:

Bảng 4: Kết quả vi trùng lao trong đàm, phản ứng lao tố và số lượng bạch

Bảng 6: Kết quả đường máu

Loét thành đại tràng phải 14 (29,17%)

Bảng 11: Đặc điểm sang thương qua nội soi khung đại tràng

Đặc điểm sang thương n (%)

Hẹp hoặc tắc nghẽn do phì

đại xơ sẹo

thành ruột ở van hồi manh

tràng

4 (8,33%)

Hẹp hoặc tắc nghẽn do phì

đại xơ sẹo ở

van hồi manh tràng và kèm

theo loét

8 (16,67%)

Loét van hồi manh tràng 9

Phì đại xơ sẹo thành ruột làm

hẹp lòng

manh tràng và đại tràng phải,

kèm loét

8 (16,67%)

Loét thành đại tràng phải đơn

thuần

6 (12,5%)

Như vậy, qua nội soi khung đại tràng, sang thương lao thường gặp nhất là vùng hồi manh tràng (42 trường hợp) và sang thương đại tràng phải đơn thuần chỉ có 6 trường hợp

Bảng 12: Kết quả giải phẫu bệnh của sinh thiết sang thương qua nội soi khung đại

tràng hoặc sau phẫu thuật

Am tính 40 (91,91%)

Dương tính 18 (40,91%) Cấy tìm vi

trùng lao

Am tính 26 (59,09%)

Hiệu quả điều trị với phác đồ điều trị lao

48 trường hợp (100%) đáp ứng tốt với điều trị lao sau 6 – 9 tháng Sau thời gian điều trị lao 1/2 – 2 tháng trong giai đoạn tấn công, Bệnh nhân cải thiện tốt về triệu chứng lâm sàng (hết đau bụng, hết tiêu chảy, hết táo bón, hết ho

và đau ngực…), và cận lâm sàng (sang thương lao trên X-quang phổi thu hẹp diện tích, có khuynh hướng xơ hóa, vôi hóa…; AFB/đàm âm tính; bạch

cầu trở về bình thường) Sau đó bệnh nhân tiếp tục được điều trị cho đủ thời gian trong vòng 6 – 9 tháng

Bảng 14: Thời gian cải thiện hết sang thương lao trên X-quang phổi

Trong thời gian nghiên cứu (từ 01/2003 đến 12/2006), chúng tôi thu dung 48

trường hợp lao ruột trên bệnh nhân lao phổi được chẩn đoán và điều trị tại

Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Theo y văn, hiện nay chưa có một tỉ lệ tổng quan về lao ruột vì chưa có những cuộc điều tra dịch tễ học ngẫu nhiên tại nhiều vùng dân cư, nhưng cũng đã ghi nhận một tỉ lệ bệnh nhất định theo một vài số liệu thống kê tại một số bệnh viện Theo Archane M.I et al, báo cáo vào 1983, trong vòng 6 năm tại bệnh viện Rabat có 21 trường hợp lao hồi-manh tràng (1,8%) trong số 1.172 trường hợp lao ngoài phổi Theo Trần Hà, báo cáo năm 1985 tại Viện lao và bệnh phổi, có 16 trường hợp lao ruột (3%) trong số 558 trường hợp lao ngoài phổi Ngoài ra, chúng tôi chưa có một tỉ lệ chính xác lao ruột có kèm theo lao phổi nhưng tất

cả 12 trường hợp lao ruột này đều kèm sang thương lao phổi So với các nghiên cứu khác, Mahesh K.N.A et al, khoảng 20 – 25% lao ruột kèm sang thương lao phổi Theo Mitchell R et al, khoảng 30,5% lao ruột kèm sang thương lao phổi từ mức độ nhẹ đến nặng Trong 48 trường hợp lao ruột, có

42 trường hợp có sang thương lao vùng hồi – manh tràng so với sang thương lao ở đại tràng (chiếm 87,5% so với 29,17%) Điều này cũng phù hợp với y văn, sang thương lao vùng hồi – manh tràng thường gặp trong lao ruột (chiếm 80 – 90%)

Mặt khác, đa số các trường hợp xảy ra chủ yếu trong lứa tuổi từ 31 – 50 (chiếm 68,75%), và có thời gian khởi bệnh kéo dài trên 1 tháng (chiếm 89,58%) Đồng thời, tất cả 48 trường hợp này đều đã đến khám nhiều lần tại khoa ngoại tiêu hóa hoặc nội tiêu hóa trước đó với các triệu chứng nổi bật của rối loạn tiêu hóa và được điều trị không đúng cách do chẩn đoán ban đầu không chính xác (trong đó, có 4 trường hợp đã được mổ cắt nửa đại tràng phải nhưng kết quả giải phẫu bệnh là sang thương lao manh tràng và đại tràng phải và 15 trường hợp chuẩn bị mổ với chẩn đoán trước mổ theo dõi u manh tràng – đại tràng phải; và 29 trường hợp được điều trị nội khoa kéo dài như tình trạng viêm đại tràng mãn tính) Do đó, sai lầm trong chẩn đoán xác định sẽ dẫn đến việc điều trị không đúng và hậu quả là bệnh nhân phải gắnh chịu về thể chất và tinh thần

lẫn phân thoát ra ngoài, trong đó có 3 trường hợp đã được mổ cắt manh tràng

và ½ đại tràng phải với chẩn đoán u manh tràng – đại tràng phải nhưng kết quả là lao manh tràng và không được điều trị lao kịp thời sau mổ trong một thời gian dài nên sang thương lao ruột vẫn tiến triển và vết mổ là điều kiện thuận lợi thúc đẩy nhanh hình thành đường dò ra da; và 2 trường hợp còn lại

có thời gian khởi bệnh kéo dài trên 6 tháng và được điều trị nội khoa kéo dài như một viêm đại tràng mạn tính Theo Shirish K.B., khả năng lao manh tràng chiếm 75% trường hợp nếu phát hiện một khối u ở vùng manh tràng Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận có trên 80% các trường hợp bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng nhiễm lao chung (như sốt về chiều, mệt mỏi ăn kém, sụt cân, ăn kém) và 75% trường hợp có biểu hiện các triệu chứng hô hấp như

ho khan, hoặc ho khạc đàm và/hoặc đau ngực… nhưng không được quan tâm chẩn đoán bệnh lý về đường hô hấp một cách đúng mức trước đó

Về đặc điểm cận lâm sàng

48 trường hợp lao ruột được chụp X-quang khung đại tràng có cản quang đều cho thấy có hình ảnh sang thương, chủ yếu là sang thương vùng hồi – manh tràng qua dấu hiệu Stierlin (64,58%), kế đến là hẹp lòng manh tràng

và đại tràng phải (43,75%) và chỉ có 14% trường hợp có ổ loét thành đại tràng phải (ứ động chất cản quang thành ruột) Qua siêu âm bụng tổng quát, phát hiện đa số trường hợp có biểu hiện phì đại hồi tràng, manh tràng